Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

производится с помощью зеркала маленького размера (расш и- рителя) или отоскопа. Примерно в 5% случаев для точного определения проксимальной границы поражений требуется ур етроскопия. Проксимальный отдел уретры, как правило, не поражается в том случае, если в наружном отверстии мочеи с- пускательного канала бородавки ранее не наблюдались и н е обнаруживаются в момент осмотра.

Аноскопия

У трети пациентов с остроконечными кондиломами генитал ий одновременно наблюдаются поражения в промежности и пер и- анальной области, поэтому эти участки необходимо обследо - вать. При наличии анальных бородавок проводят аноскопию до зубчатой линии.

Проба с уксусной кислотой16

После обработки 5%-ным раствором уксусной кислоты поражения, вызванные ВПЧ, на несколько минут становятся серо- вато-белыми. Поскольку этот метод обладает низкой специфичностью, его рекомендуется использовать только в спец иализированных учреждениях, где есть возможность кольпоскоп ии, но он не подходит для скрининга. Однако, он может быть полезен для определения места прицельной биопсии и уточ нения границ поражения при оперативном лечении. Ложноположительные результаты обычно являются следствием воспалительного процесса (например, при склероатрофическом лишае, красном плоском лишае, псориазе, баланопостите и вульвовагините, экземе, генитальном герпесе, микротрав - мах). При этом края пятен рваные и неровные и белесоватог о цвета. Имеет место гиперемия различной степени и отсутст вует капиллярный рисунок, характерный для поражений, вызванных ВПЧ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика включает целый ряд дермат о- логических состояний, в том числе контагиозный моллюск, фиброэпителиальную папиллому и себорейный кератоз8, 9, 16. Однако наиболее часто за остроконечные кондиломы у муж чин принимают физиологическое состояние, называемое папуле з- ным ожерельем полового члена. Оно развивается у подростк ов, и представляет собой 1–3 ряда отдельных, не сливающихся папул, размером 1–2 мм, локализованных по окружности полового члена и/или симметрично около уздечки крайней плоти.

122 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

Папулы маленькие, с гладкой поверхностью; они не сливаютс я

èне имеют характерного для кондилом сосудистого рисунк а. У женщин необходимо исключить представляющие собой физиологический вариант нормы небольшие, не сливающиеся выросты правильной формы, которые чаще всего симметрично расположены на внутренней поверхности малых половых гу б

èв области преддверия влагалища («микропапилломатоз половых губ»). Сальные железы в области крайней плоти и вульв ы у здоровых лиц часто имеют вид множественных, отдельных, серовато-желтых, неуплотненных высыпаний на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губ.

Гистологическое исследование

При появлении новых множественных остроконечных элемен - тов биопсия необязательна (см. табл. 2). Однако она может быть рекомендована для дифференциальной диагностики при ати - пичных проявлениях и во всех случаях, когда доброкачест венная природа папулезных или пятнистых поражений вызывает сомнение, например, при подозрении на БП, ББ и гигантскую кондилому.

Биопсию производят под местной инфильтрационной анестезией через 10 мин после наружного применения обезболивающих средств. Используется пункционная, инцизионная биопсия или биопсия с применением специальных щипцов.

Лечение

Общие принципы

Цель лечения — добиться исчезновения бородавок или, по к - райней мере, длительной ремиссии симптомов. Принципиальным недостатком современных терапевтических методик яв - ляется то, что ни одной из них не удается полностью излечи ть бородавки, сохранить длительную ремиссию и устранить ви рус. Частота рецидивов, включая появление новых очагов на том месте, где проводилось лечение, или же на новых удаленных от него участках, часто составляет 20–30%. Кроме того, все имеющиеся способы лечения вызывают местные реакции на коже, включая зуд, жжение, эрозии и боль. Некоторые схемы требуют многократных посещений врача, что не всегда уд обно для пациента.

Òàáë. 2. Диагностика: ключевые положения

1.При появлении новых множественных остроконечных бородавок у лиц моложе 35 лет проводить гистологическое исследование не обязательно

2.Дифференциальная диагностика проводится при папулезных и пятнистых поражениях, а также при бородавках у пациенто в старше 35-40 лет; в этом случае показано проведение биопсии

3.Определение типа ВПЧ при аногенитальных бородавках не имеет практического значения

4.Проба с уксусной кислотой помогает определить границы очага поражения перед проведением биопсии и хирургического ле чения

Рекомендуемые схемы лечения

При составлении данного руководства были проанализиров аны рекомендации, принятые недавно в Великобритании и США17, 18. Была также проведена оценка степени значимости доказательств, подтверждающих данные рекомендации по лечению , с использованием шкалы, разработанной Управлением здра воохранения и научных исследований (Agency for Нealth Care Policy and Research, AHCPR) (см. табл. 3 и 4)19. Рекомендации данной группы авторов представлены ниже.

Òàáë. 3. Степень значимости доказательств

124 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

Òàáë. 4. Классификация рекомендаций

Лечение в домашних условиях

†Подофиллотоксин (0,15% крем или 0,5% раствор).

†Имиквимод (5% крем).

Лечение в медицинском учреждении

†Электрокоагуляция/лазерная терапия/выскабливание/иссеч е- ние ножницами.

†Криотерапия.

†Трихлоруксусная кислота.

Врач, который лечит больных с аногенитальными бородавка - ми, должен владеть, как минимум, одним методом, который можно применять в домашних условиях, и одним методом, который используется в медицинском учреждении. Выбор мето да лечения зависит от морфологической характеристики и ра спространенности бородавок и должен быть сделан после сог ласования рекомендаций врача и пожеланий пациента. Обычно у пациента имеется небольшое количество бородавок, для у даления которых подходит большинство методов лечения. Если бородавок мало (1–5), применяют наиболее простой метод, осуществляемый в медицинском учреждении. У некоторых п а- циентов бородавки могут исчезнуть сами собой, поэтому луч ше не проводить никакого лечения независимо от места их рас положения.

Лечение в домашних условиях

†Подофиллотоксин (0,5% раствор или 0,15% крем) (степень значимости 1b, класс А – см. табл. 3, 4).

Препарат представляет собой очищенный экстракт из раст ения рода Podоphillum. Подофиллотоксин связывается с микротрубочками клеток, подавляет их митотическую активность и в ы- зывает некроз кондилом, достигающий максимума через 3– 5 дней после применения препарата. При этом возникают неглубокие эрозии, которые заживают за несколько суток20, 21.

В течение одного курса лечения подофиллотоксином пациент самостоятельно наносит препарат на бородавки 2 раза в день в течение 3 дней, затем делает перерыв на 4–7 дней. При бородавках полового члена удобнее применять 0,5% раствор подофиллотоксина. При бородавках в области вульвы и ануса уд обнее и эффективнее применение 0,15% крема (пациенту легче нащупать и обработать бородавки пальцем, смазанным крем ом).

У мужчин с необрезанной крайней плотью 70–90% остроконечных кондилом полового члена исчезают после 1–2 курсов применения 0,5% раствора подофиллотоксина; 60–80% пациентов освобождаются от бородавок после 1–4 курсов 20, 22. Эффективность раствора подофиллотоксина ниже у женщин и у мужчин с обрезанной крайней плотью; в этих случаях и зле- чение достигается менее, чем в 50% случаев23, 25. Применение 0,15% крема подофиллотоксина эффективно при бородавках вульвы и анальных бородавках в 60–80% случаев после 1–4 курсов лечения26–28. Частота рецидивов после применения подофиллотоксина составляет 7–38%23, 25. Если после 4 курсов лече- ния бородавки остаются, следует применить альтернативны е методики. Устойчивыми к лечению подофиллолтоксином час - то остаются бородавки наружного отверстия мочеиспускат ельного канала и бородавки, расположенные на ороговевших у ча- стках кожи22.

До 50–60% больных, применяющих подофиллотоксин, отмечают преходящее умеренное жжение, болезненность, эрите - му и/или образование эрозий в течение нескольких дней, ко гда происходит некроз бородавок21–22. Побочные эффекты обычно возникают лишь во время первого курса лечения22. У мужчин с необрезанной крайней плотью во время лечения подофил лотоксином возможны болезненные ощущения при натягивании крайней плоти на головку полового члена21.

† Имиквимод (5% крем) (степень значимости 1b, класс А). Имиквимод (имидазолхинолинамин) — вещество типа нуклеозида, который при нанесении на бородавки действует как

126 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

модулятор иммунного ответа, вызывая местное образование альфа- и гамма-интерферона и активизацию иммунных клето к, включая СD4+ Т-лимфоциты. Этот процесс может приводить к иммуноиндуцированному регрессу бородавок и сопровож даться снижением количества ДНК ВПЧ29, 30.

Имиквимод (5% крем) наносят на бородавки из одноразовых упаковок 3 раза в неделю перед сном, а утром препарат смывают с водой и мылом. Лечение продолжают до исчезновения бородавок или максимально 16 недель. При применении препарата могут быть местные реакции, и в случае необходимо сти можно прервать лечение на несколько дней.

Клинические исследования показали, что имиквимод приводит к исчезновению бородавок у 56% пациентов31. У женщин он был более эффективен (77%), чем у мужчин (40%), причем у большинства мужчин, включенных в исследование, крайня я плоть была обрезана31. Среднее время очищения от бородавок при лечении имиквимодом было меньше у женщин (8 недель), чем у мужчин (12 недель). В данном исследовании метод характеризовался относительно низким количеством рецидивов (13%)31.

Наиболее распространенным побочным эффектом при применении имиквимода являлась эритема, в основном легкой и умеренной степени, наблюдавшаяся у 67% больных участвовавших в исследовании31. Только у 1% пациентов пришлось прекратить лечение из-за выраженной кожной реакции в месте нанесения препарата31. Однако в недавно проведенном в Европе исследовании, когда препарат оказался эффективным у 62% мужчин с необрезанной крайней плотью после 13 недель лече- ния, было отмечено, что из-за побочных эффектов в 29% слу- чаев пришлось сделать перерыв (или перерывы) в лечении, а в 6% случаев — отменить препарат из-за эрозий и жжения32.

Особые ситуации

Подофиллотоксин противопоказан во время беременности. Женщины детородного возраста должны использовать надеж - ный метод контрацепции или воздерживаться от проникающ их половых контактов во время лечения подофиллотоксином. Исследований, посвященных применению имиквимода у беременных женщин, не проводилось. При изучении этого препарата на животных было показано, что препарат тератоген - ным действием не обладает.

Кожные реакции на подофиллотоксин обычно развиваются на третий день лечения, на имиквимод — через 3–4 недели после начала лечения. В большинстве случаев они само-

произвольно разрешаются в течение нескольких дней посл е отмены препаратов.

Редким, но серьезным осложнением после лечения множественных бородавок крайней плоти является затруднение н а- тягивания крайней плоти на головку полового члена из-за болезненных эрозий и отека. Необходимо рекомендовать па - циентам обращаться к врачу, если такое осложнение возник - нет. Лечение проводится в медицинском учреждении и сост оит в ежедневном промывании крайней плоти физиологическим раствором и нанесении под нее кортикостероидного крема до улучшения состояния.

Лечение в медицинском учреждении

† Оперативное лечение

Невозможно дать точные указания, какой метод оперативног о лечения следует выбрать, поскольку это зависит от распро страненности бородавок, местных традиций, а также от навык ов и опыта врача. Оперативное лечение может быть и методом первого выбора. В большинстве случаев применяется местн ая анестезия. За 10–15 мин до проведения инфильтрационной анестезии рекомендуется нанести крем с обезболивающим сре д- ством. Это позволяет значительно уменьшить неприятные ощ у- щения при обкалывании. Использование для инфильтрационной анестезии 100 мг лидокаина (5 мл 2% или 10 мл 1% раствора) дает быстрое обезболивание эпителия. Добавление в раств ор адреналина позволяет уменьшить кровоточивость, но адре налин противопоказан при бородавках, расположенных на полово м члене и клиторе. При инфильтрационной анестезии экзофит - ные бородавки приподнимаются и отделяются от подлежащи х тканей. Это облегчает их удаление, позволяет меньше травм и- ровать здоровые ткани, что способствует более быстрому за - живлению. Иссечение проводят до сосочкового слоя дермы, имеющего вид замши. Более глубокое иссечение может приводить к фиброзу и образованию рубцов. Осторожное иссечен ие дает хороший косметический результат, за исключением ра з- вития небольшой депигментации, которая может быть заметн а на пигментированной коже.

При адекватном хирургическом иссечении бородавки практически исчезают. Однако независимо от применяемого хир ургического метода у 20–30% пациентов развиваются новые поражения на границе между иссеченными и внешне здоровым и тканями и/или в других местах33, 34.

128Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

†Иссечение ножницами (степень значимости 1b, класс А), электрокоагуляция (Ib, A) и лазерная хирургия (IIa, B).

Поверхностное иссечение ножницами эффективно только

âслучае, если имеется всего лишь несколько элементов, и может быть дополнено диатермокоагуляцией для уменьшения кров о- точивости и удаления бородавок или подозрительных ткан ей, остающихся после иссечения.

Âнастоящее время электрокоагуляцию проводят с помощью монополярных систем. Манипулируют лишь одним (активным) электродом, имеющим вид шарика или петли. Второй (нейтральный) электрод подсоединяют к телу больного.

Для удаления бородавок применяют СО2-лазер с излучением

âинфракрасном спектре. Излучаемая энергия с помощью си с- тем зеркал и линз фокусируется в одной точке и активно п о- глощается тканями всех типов. Поскольку полное поглощени е

излучения СО2-лазера происходит на глубине приблизительно 0,1 мм, в небольших объемах ткани может достигаться очень высокая мощность воздействия.

При использовании электрокоагуляции и лазерной хирурги и медицинский персонал должен быть в хирургических маска х. Помещение должно быть оборудовано вытяжкой.

† Другие виды хирургического лечения

При многочисленных бородавках крайней плоти наилучшим способом лечения иногда является обрезание, так как други е методы лечения повышают вероятность развития фимоза. Мно - гочисленные внутрианальные бородавки должны, как правил о, удаляться под общей анестезией врачом проктологом. Кроме того, общая анестезия предпочтительнее хирургическом ле че- нии у детей и у пациентов с повышенной чувствительност ью при распространенных бородавках вульвы и анальной области.

† Криодеструкция (Ib, A)

Механизм действия криодеструкции заключается в некрозе эпидермиса и дермы, а также тромбозе мелких сосудов дермы. Л е- чение проводят с интервалом в 1 неделю и при каждом сеансе используют методику «замораживание–оттаивание–замора живание». При «открытом» нанесении жидкого азота (N2) применяют либо распылитель, либо ватный тампон, производя замо - раживание очага и окружающей его здоровой кожи в течени е 20 сек. Существуют закрытые аппараты, в которых циркулирует CO2, N2Î èëè N2. В таких аппаратах манипуляции осуществляют криозондом, который осторожно прижимают к поверхности, предварительно смоченной физиологическим раство ром

Диагностика и лечение аногенитальных бородавок 129

или специальным гелем, производя замораживание до появл ения вокруг обрабатываемого участка белого ободка «гало» шир и- ной в несколько миллиметров.

Криодеструкция — простой и недорогой метод, который ред ко приводит к рубцеванию и депигментации. Клинические исс ледования подтверждают его эффективность в 63–89% случаев35, 36.

Однако методику его применения трудно стандартизироват ь, и часто требуется несколько сеансов.

† Трихлоруксусная кислота (ТХУ), 80–90% раствор (Ib, A)

ТХУ является деструктивным химическим препаратом, вызывающим некроз клеток. Препарат наносят непосредственно на поверхность бородавок с помощью аппликатора с ватны м наконечником. Этот метод больше всего подходит для неболь - ших остроконечных или папулезных бородавок и является м е- нее эффективным при больших или ороговевших поражениях. Эффективность метода при первоначальном использовании составляет 70–81%, однако частота рецидивов достигает 36%17, 37, 38. Может потребоваться повторное лечение с интервалом в 1–2 недели. Однако больные плохо переносят повторение процедур , так как в течение примерно 10 мин после нанесения препарата ощущается сильное жжение. ТХУ обладает очень сильным разъедающим действием, и избыточное нанесение препарат а может вызвать значительную боль и образование глубоких язв и рубцов (см. табл. 5). Для нейтрализации ТХУ при избыточ- ном нанесении или случайном попадании на здоровую кожу необходимо использовать бикарбонат натрия. При оптималь - ном применении ТХУ образуются неглубокие эрозии, не оставляющие рубцов. ТХУ можно безопасно применять во время беременности.

Примечание. В Российской Федерации широко используется другой деструктивный препарат — Солкодерм (производимый в Швейцарии), содержащий азотную, уксусную, молочную и щавелевую кислоты. Он применяется для местного лечения аногенитальных бородавок. Хотя и имеются сообщения о не обыкновенной эффективности этого препарата, авторы и редакц ионный совет не обсуждают его применение за недостаточност ью опубликованных данных доказательств.

† Методы, не рекомендуемые для широкого применения

Из-за невысокой эффективности и токсичности интерферон ы, 5-фторурацил и подофиллин не рекомендуются для широкого применения в учреждениях первичной медико-санитарной п о- мощи. В специализированных учреждениях 5-фторурацил иног да