Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

Приложение

Синдромное лечение ЯЗГ (при отсутствии возможности проведения полноценной лабораторной диагностики)

В западноевропейских странах, как правило, имеются лабора - торные средства для скрининга и определения микроорган измов, вызывающих ЯЗГ. Однако в некоторых случаях этих возможностей может и не быть. Возможна также ситуация, когда пациенту с симптомами ЯЗГ требуется начать лечение до л а- бораторного подтверждения диагноза. В таких случаях вра ч может положиться на точно собранный анамнез и тщательн ость физикального осмотра. Алгоритм на рис. 7 представляет инструкцию по синдромному лечению ЯЗГ, т.е. немедленного на- чала лечения на основании анамнеза и клинического осмо тра уже во время первого посещения больного, что не исключает сбора материала для проведения диагностических анализо в. Подобные алгоритмы, разработанные рядом других авторов, тоже успешно применяются в клинической практике27–30.

На рис. 7 представлены варианты лечения А-D.

Вариант лечения А (лечение генитального герпеса)

† Валацикловир по 500 мг перорально два раза в день в течение 5 дней èëè

† Фамцикловир по 250 мг перорально 3 раза в день в течение 5 дней.

Вариант лечения В (лечение раннего сифилиса)

†Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД в/м (в виде инъекций — 1,2 млн ЕД в каждую ягодицу). Инъекции могут быть болезненными, поэтому к раствору пенициллина часто добавляют раствор лидокаина или другого анестезирующего средства) ïëþñ

†Лечение венерической лимфогранулемы и шанкроида: эритромицин основание или стеарат по 500 мг 4 раза в день, перорально, в течение 2–4 недель.

Вариант лечения С (лечение раннего сифилиса)

†Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД в/м ïëþñ

†Лечение шанкроида:

•азитромицин 1000 мг перорально однократно èëè

•цефтриаксон 250 мг внутримышечно, èëè

•эритромицин основание или стеарат по 500 мг 4 раза в день перорально в течение 7 дней, èëè

Диагностика и лечение язвенных заболеваний гениталий 223

• цифпрофлоксацин по 500 мг перорально два раза в день в течение 3 дней.

Вариант D

†Консультативная поддержка больного/ профилактическая информация.

†Рекомендовать использование презервативов /снабдить пр е- зервативами.

Примечание. Для уменьшения болезненности и дискомфорта, вызванных ЯЗГ, в частности, при наличии очагов генитально го герпеса могут быть полезными солевые ванны.

Список литературы

1.Brown TJ, Yen-Moore A, Tyring SK. An overview of sexually transmitted diseases. Part I. J Am Acad Dermatol 1999;41:511–32

2.Lewis DA. Diagnostic tests for chancroid. Sex Transm Inf 2000;76:137–41

3.Sturm AW, Stolting GJ, Cormane RH, Zanen HC. Clinical and microbiological evaluation of 46 episodes of genital ulceration. Genitourin Med 1987;63: 98–101

4.Taylor DN, Duangmani C, Suvongse C, et al. The role of Haemophilus ducreyi in penile ulcers in Bangkok, Thailand. Sex Transm Dis 1984;11:148–51

5.Nsanze H, Fast MV, D’Costa LJ, Tukei P, Curran J, Ronald A. Genital ulcers in Kenya. Clinical and laboratory study. Br J Vener Dis 1981;57:378–81

6.Albritton WL. Biology of Haemophilus ducreyi. Microbiol Rev 1989;53:377–89

7.Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi. Clin Microbiol Rev 1989;2: 137–57

8.Nsanze H, Plummer FA, Maggwa AB, et al. Comparison of media for the primary isolation of Haemophilus ducreyi. Sex Transm Dis 1984;11:6–9

9.Dangor Y, Miller SD, Koornhof HJ, Ballard RC. A simple medium for the primary isolation of Haemophilus ducreyi. Eur J Clin Microbiol Infect Dis

1992;11:930–4

10.Lockett AE, Dance DA, Mabey DC, Drasar BS. Serum-free media for isolation of Haemophilus ducreyi [Letter]. Lancet 19991;338:326

11.Morse SA, Trees DL, Htun Y, et al. Comparison of clinical diagnosis and standard laboratory and molecular methods for the diagnosis of genital ulcer disease in Lesotho: association with human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1997;175:583–9

12.Orle KA, Gates CA, Martin DH, Body BA, Weiss JB. Simultaneous PCR detection of Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and herpes simplex virus types 1 and 2 from genital ulcers. J Clin Microbiol 1996;34:49–54

13.Mayaud P. National guideline for the management of chancroid. In: Radcliffe K, et al eds. UK national guidelines on sexually transmitted infections and closely related conditions. Sex Transm Inf 1999;75(suppl 1):S43–5

14.Joseph AK, Rosen T. Laboratory techniques used in the diagnosis of chancroid, granuloma inguinale, and lympho-granuloma venereum. Dermatol Clin 1994;12:1–8

224Диагностика и лечение отдельных синдромов

15.Van Dyck E, Piot P. Laboratory techniques in the investigation of chancroid, lymphogranuloma venereum and donovanosis. Genitourin Med 1992;68: 30–3

16.Buntin DM, Rosen T, Lesher JL Jr, Plotnick H, Brademas ME, Berger TG. Sexually transmitted diseases: bacterial infections. Committee on Sexually Transmitted Diseases of the American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1991;25:287–99

17.Mittal A, Sachdeva KG. Monoclonal antibody for the diagnosis of lymphogranuloma venereum: a preliminary report. Br J Biomed Sci 1993;50:3–7

18.Stephens RS, Kuo CC, Tarn MR. Sensitivity of immuno-fluorescence with monoclonal antibodies for detection of Chlamydia trachomatis inclusion in cell culture. J Clin Microbiol 1982;16:4–7

19.Meijer A, Kwakkel GJ, de Vries A, Schouls LM, Ossewaarde JM. Species identification of Chlamydia isolates by analyzing restriction fragment length polymorphism of the 16S-23S rRNA spacer region. J Clin Microbiol 1997;35:1178–83

20.Mayaud P. National guideline for the management of lymphogranuloma venereum. In: Radcliffe K, et al eds. UK national guidelines on sexually transmitted infections and closely related conditions. Sex Transm Inf 1999;75(suppl 1):S40–2

21.Hart G. Donovanosis. Clin Infect Dis 1997;25;24–30

22.Kharsany AB, Hoosen AA, Kiepiela P, Kirby R, Sturm AW. Phylogenetic analysis of Calymmalobacterium granulomatis based on 16S rRNA gene sequences. J Med Microbiol 1999;48:841–7

23.Carter J, Hutton S, Sriprakash KS, et al. Culture of the causative organism of donovanosis (Calymmatobacterium granulomatis) in HEp-2 cells. J Clin Microbiol 1997;35:2915–7

24.Paterson DL. Disseminated donovanosis (granuloma inguinale) causing spinal cord compression: case report and review of donovanosis involving bone.

Clin Infect Dis 1998;26:379–83

25.Carter JS, Kemp DJ. A colorimetric detection system for Calymmatobacterium granulomatis. Sex Transm Inf2000;76:134–6

26.Richens J. National guideline for the management of donovanosis (granuloma inguinale). In: Radcliffe K, et al eds. UK national guidelines on sexually transmitted infections and closely related conditions. Sex Transm Inf 1999;75(suppl 1):S38–9

27.Ballard R, Htun Y, Fehler G, Neilsen G. The Diagnosis and Management of Sexually Transmitted Infections in Southern Africa, 3rd Edn. Johannesburg, South Africa: Reference Centre for STD’s, South African Institute for Medical Research, 2000

28.Htun Y, Morse SA, Dangor Y, et al. Comparison of clinically directed, disease specific, and syndromic protocols for the management of genital ulcer disease in Lesotho. Sex Transm Inf 1998;74(suppl 1):S23-S28

29.Pettifor A, Walsh J, Wilkins V, Raghunathan P. How effective is syndromic management of STDs? Sex Transm Dis 2000;27:371–85

30.World Health Organization. Management of Sexually Transmitted Diseases.

WHO/GPA/TEM/94,1 Rev.l. Geneva: World Health Organization/UNAIDS, 1997

226Диагностика и лечение отдельных синдромов

†Процедура оплодотворения in vitro.

†Эндометрит.

†Бактериальный вагиноз.

†Недавно появившийся новый половой партнер (в течение предыдущих 3 месяцев).

Диагностика

Клиническая диагностика

Воспалительные заболевания органов малого таза могут пр отекать с клиническими проявлениями или без них. Даже при наличии клинических проявлений их чувствительность и с пецифичность как критериев диагностики невысока (прогност и- ческое значение положительного клинического диагноза с оставляет 65–90% по сравнению с лапароскопическим диагнозом)1, 3, 4. Диагностическими признаками ВЗОМТ считаются следую-

щие симптомы1, 3–6:

†Боль в нижней части живота.

†Диспареуния.

†Аномальное кровотечение.

†Необычные выделения из влагалища и шейки матки.

Сопутствующие ВЗОМТ симптомы:

†Напряженность и болезненность при пальпации нижней ча- сти живота.

†Напряженность и болезненность при пальпации яичников п ри бимануальном исследовании влагалища.

†Болезненность при смещении шейки матки при бимануальном исследовании влагалища.

†Повышение температуры (выше 38 °C).

Дифференциальный диагноз при болях в нижней части живот а у молодых женщин проводится со следующими состояниями/ заболеваниями:

†Внематочная беременность.

†Острый аппендицит.

†Эндометриоз.

†Осложненная киста яичника.

†Функциональные боли (боли неизвестного происхождения).

Показания к обследованию

Наличие клинических признаков и/или симптомов, перечисленных выше, является основанием для подозрения на налич ие

228 Диагностика и лечение отдельных синдромов

Лабораторная диагностика

При клинической диагностике ВЗОМТ рекомендуется исследование на гонорею и хламидии материала, полученног о из нижних половых путей; положительный результат тестир о- вания является дополнительным подтверждением диагноза ВЗОМТ. Отсутствие инфекции в канале шейки матки или уретре не исключает ВЗОМТ1, 3–5.

†Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или уровня С-реактивного белка подтверждает диагноз7.

†Достаточно надежно можно подтвердить диагноз ВЗОМТ с помощью лапароскопии, но ее применение в повседневно й практике затруднено из-за высокой стоимости операции и возможных трудностей при обнаружении слабого воспале - ния в фаллопиевой трубе или эндометрита1, 3, 4.

†При затруднениях в установлении диагноза могут помочь биопсия эндометрия и ультразвуковое сканирование, одна - ко, пока еще имеется мало данных, свидетельствующих в пользу применения этих методов в повседневной практи ке.

Лечение

Общие положения

Лекарственная терапия, которая была бы одновременно эффективна против инфекций, вызываемых N. gonorrhoeae, C. trachomatis и анаэробной инфекции должна включать антибиотики широкого спектра действия1–3. Доказательств долгосрочной эффективности предотвращения отдаленных осложнений ВЗО МТ в настоящее время недостаточно. Данных по применению пе - роральных схем лечения меньше, чем по парентеральному вв е- дению антибиотиков.

На выбор соответствующей схемы лечения могут повлиять:

†Хорошо документированные сведения о чувствительности микроорганизмов, типичных для данной местности, к применяемым лекарственным препаратам.

†Хорошо документированные сведения об эпидемиологии спе - цифических инфекций в данной местности.

†Стоимость лечения.

†Предпочтение пациентом той или иной рекомендуемой схемы лечения и точность соблюдения им предписанного режима лечения.

†Тяжесть заболевания.

Общие рекомендации включают:

†Покой для пациентов с тяжелым течением заболевания.

†Если есть основания подозревать беременность, следует пр о- вести тест на беременность.

†Назначение обезболивающих препаратов.

†Для пациенток с более тяжелым клиническим течением заболевания рекомендуется внутривенное введение препаратов.

†Пациенткам следует порекомендовать воздержаться от нез а- щищенных половых контактов, пока они и их партнеры не завершат курс лечения и не закончится период последующе - го наблюдения.

†Пациенткам следует подробно объяснить их состояние, уделив особое внимание возможным отдаленным осложнениям

èих влиянию на здоровье пациентки и ее партнера/партне - ров, причем эти разъяснения следует подкрепить четкой

èясной информацией в письменной форме.

Вопросы назначения парентерального лечения, наблюдения , дальнейших исследований и/или возможного хирургическог о вмешательства рекомендуется рассматривать в следующих ситуациях3:

†Неопределенность в диагнозе.

†Отсутствие эффекта при пероральной терапии.

†Выраженная тяжесть симптомов или признаком заболевания .

†Наличие тубоовариального абсцесса.

†Иммунодефицит.

†Непереносимость пероральной терапии.

†Беременность.

Всем пациенткам следует предложить обследование на ИПП П и обсудить возможность тестирования на ВИЧ.

Показания к назначению лечения

Задержка с лечением, несомненно, увеличивает риск отдале н- ных последствий, таких как внематочная беременность, бесплодие и хронические боли в области малого таза3, 5. В связи с этим и из-за отсутствия четких диагностических критер иев рекомендуется назначение пробного лечения ВЗОМТ.

Рекомендуемые схемы лечения

Приведенные схемы лечения антибиотиками разработаны в исследованиях, основанных на принципах доказательной медицины. Внутривенное введение препарата следует продолж ать

230 Диагностика и лечение отдельных синдромов

еще в течение суток после клинического улучшения, а зате м переходить к пероральным схемам. Рекомендуемые дозы мог ут потребовать незначительной коррекции в зависимости от местных правил лицензирования и от доступности определенны х лекарственных препаратов.

Схемы амбулаторного лечения

†Офлоксацин по 400 мг перорально два раза в день ïëþñ метронидазол по 500 мг перорально два раза в день в течение

14äíåé2, 8–11.

†Цефтриаксон 250 мг внутримышечно (в/м), однократно èëè цефокситин 2 г в/м однократно с пероральным приемом 1,0 г пробенецида, а затем доксициклин 100 мг перорально два раза в день ïëþñ метронидазол по 400 мг, два раза в день в течение

14äíåé2, 3, 8, 9, 12.

Схемы стационарного лечения

†Цефокситин 2 г в/в 4 раза в день (или цефотетан по 2 г в/в, два раза в день) ïëþñ доксициклин по 100 мг в/в два раза в день (при хорошей переносимости можно применять доксицик-

лин перорально), затем доксициклин по 100 мг перорально два раза в день ïëþñ метронидазол по 400 мг перорально два раза в день в течение 14 дней2, 3, 8, 9, 12.

† Клиндамицин по 900 мг в/в три раза в день ïëþñ гентамицин в/в (начальная доза 2 мг на кг, затем 1,5 мг на кг три раза в день [можно заменить одной дозой], затем либо клиндамицин по 450 мг перорально, 4 раза в день èëè доксициклин по 100 мг перорально 2 раза в день, продолжительность ле- чения — полных 14 дней, ïëþñ метронидазол по 400 мг перорально два раза в день, продолжительность лечения — полных 14 дней2, 3, 9, 12.

Альтернативные схемы лечения

†Офлоксацин по 400 мг в/в два раза в день ïëþñ метронидазол 500 мг в/в 3 раза в день в течение 14 дней3, 8–11.

†Ципрофлоксацин по 200 мг в/в два раза в день ïëþñ доксициклин по 100 мг в/в (или перорально), два раза в день ïëþñ метронидазол по 500 мг в/в три раза в день3, 8, 13.

Если лечение по указанным схемам не представляется возм ожным из-за отсутствия некоторых препаратов или по другим п ри- чинам, следует в течение 14 дней проводить лечение антибиотиками эффективными против:

†N. gonorrhoeae, используя например, фторхинолоны, цефалоспорины, пенициллин (если местные штаммы чувствительны к нему).