Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

202 Диагностика и лечение отдельных синдромов

возраста. Заболевание характеризуется избыточным росто м во влагалище преимущественно анаэробных микроорганизм ов (видов Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mycoplasma hominis, Mobiluncus), что приводит к замещению молочнокислых бактерий и возрастанию вагинального рН3. Бактериальный вагиноз не относится к заболеваниям, передающимся половым путем. За - болевание может возникать и затухать независимо от сек суальной активности страдающих им женщин.

Вагинальный трихомониаз

Trichomonas vaginalis (TV) — жгутиковое простейшее, которое у взрослых передается почти исключительно половым путе м. Вследствие специфической локализации инфекция может ра з- виться только после внутривагинального или внутриуретр ального проникновения микроорганизма.

Кандидоз

Вульвовагинальный кандидоз вызывается видом Candida albicans у 90% женщин (остальных поражают другие виды, например, Candida glabrata). Считается, что приблизительно у 75% женщин бывает хотя бы один эпизод кандидоза в течение жизни. 10–20% женщин являются бессимптомными носителями4.

Диагностика

Клиническая диагностика

Хотя симптомы и неспецифичны, но отдельные из них более характерны для одного определенного заболевания по сра внению с другими (табл. 10).

При внешнем осмотре отмечаются характерные признаки каждой инфекции (табл. 11), но на результаты внешнего осмотра полностью полагаться нельзя, поскольку распространены а типичные проявления этих заболеваний.

Показания к обследованию

Показаниями к обследованию на вагинальные патогенные м икроорганизмы являются следующие:

204Диагностика и лечение отдельных синдромов

ñпомощью тампона (табл. 12). Тип волокна не имеет значе- ния. Прямую микроскопию можно провести непосредственно в клинике.

Критерии диагностики бактериального вагиноза

†Критерии Амсела5 (требуется наличие трех из нижеследующих критериев):

•жидкие серовато-белые гомогенные выделения (иногда пенистые);

•рН влагалищной жидкости > 4,5;

•появление «рыбного» запаха при добавлении щелочи (1% или 10% КОН);

•присутствие «ключевых клеток» при прямой микроскопии.

†Критерий Нагента6 : альтернативно используется окрашивание по Граму вагинального мазка. Критерий основывается на оценке относительной пропорции бактериальных морфотипов по десятибалльной системе. Оценка < 4 — в пределах нормы, оценка от 4 до 6 — промежуточное состояние, оценка > 6 — бактериальный вагиноз.

Òàáë. 12. Микроскопическая характеристика вагинальных выделений

Критерии диагностики вагинального трихомониаза 7–9

†Прямое обнаружение микроорганизма во влажном мазке (обычный физиологический раствор) или же в окрашенном акридиновым оранжевым красителем мазке из заднего свод а влагалища (диагноз устанавливается в 40–80% случаев).

†Иногда трихомонады обнаруживаются при цитологическом исследовании шейки матки; чувствительность этого метода составляет примерно 60%, однако доля ложноположительных результатов высока. В таких случаях надежнее подтвер - дить диагноз анализом вагинального мазка.

†Для культивирования микроорганизма существует хорошая питательная среда и посевом диагноз, как правило, подтвер - ждается в 95% случаев.

Критерии диагностики вагинального кандидоза 10, 11:

†Вагинальный рН 4–4,5.

†Отсутствие запаха (в «тесте на запах» на зеркале и в тес те на аминовый запах на предметном стекле).

†Наличие дрожжевых грибков или псевдогифов во влажном препарате вагинальных выделений (положительный результат в 40–60%).

†Дрожжевые грибки или псевдогифы при окрашивании по Граму влагалищных выделений (положительный результат в 65%).

†При посеве материала влагалищных выделений высевается один из видов дрожжевого грибка (если преобладают симптомы поражения вульвы, мазок берется из вульвы).

Лечение

Общие принципы

Для выбора адекватной специфической терапии - а при вагинальном трихомониазе для соответствующего лечения поло - вых партнеров — важно правильно установить диагноз. Поскольку влагалищная трихомонада — это микроорганизм, передаваемый половым путем, необходим скрининг на налич ие сопутствующих инфекций. Следует порекомендовать полово е воздержание до завершения лечения всех партнеров.

206 Диагностика и лечение отдельных синдромов

Показания к назначению лечения

Бактериальный вагиноз

†Наличие симптомов.

†Положительный результат при прямой микроскопии у некоторых беременных женщин с симптомами и без них (особенно у женщин, у которых ранее были идиопатические досрочные роды или выкидыш во втором триместре).

†Женщины, подвергшиеся некоторым хирургическим операциям.

†Факультативно: положительный результат прямой микроско - пии у женщин без симптомов. У них могут наблюдаться благоприятные изменения в отношении синдрома вагинальных выделений после лечения.

Вагинальный трихомониаз

†Положительный тест на трихомониаз независимо от симптомов.

†Лечение половых партнеров по эпидемиологическим показаниям.

Кандидоз

†Женщины с наличием симптомов заболевания, у которых при прямой микроскопии или при культивировании обнаружены дрожжеподобные грибки.

†Женщинам с отсутствием симптомов лечение не требуется.

Рекомендуемые схемы лечения

Вагинальный трихомониаз и бактериальный вагиноз1, 3, 12

†Метронидазол по 400–500 мг внутрь дважды в день в течение 5–7 дней (препарат первого выбора) èëè

†Метронидазол 2 г внутрь (однократная доза).

При приеме метронидазола следует избегать употребления алкоголя из-за возможности дисульфирамоподобной (антабусн ой) реакции.

Большинство штаммов культур вагинальной трихомонады высокочувствительны к действию метронидазола и родств енной ему группы лекарств. Доля спонтанного выздоровления сост авляет примерно 20–25%. Вследствие того, что у высокого процента женщин происходит инфицирование уретры и парауре т- ральных желез, следует проводить системную химиотерапию в целях достижения стойкой излеченности. Одномоментный

прием лечебной дозы препарата имеет преимущества, поскол ь- ку это дешево и более приемлемо для больного. Однако, есть свидетельства, что однократный прием препарата чаще оказ ы- вается неэффективным, особенно если не проводится одновр е- менное лечение партнеров.

Вагинальный кандидоз 1, 4

При вагинальном кандидозе местное лечение достаточно эф - фективно. Лечение препаратами азолового ряда дает облегч е- ние симптомов и отрицательный результат посева на куль туру у 80–90% пациентов после завершения лечения, независимо от того было ли оно системным или местным. Во время беременности следует применять только препараты местного действия.

Местное лечение:

†Вагинальная таблетка клотримазола 500 мг однократно или 200 мг один раз в день в течение 3-х дней (доза в 500 г еженедельно может быть полезной при рецидивирующем кандидозе).

†Вагинальные свечи с миконазолом 1200 мг однократно или по 400 мг раз в день в течение 3 дней.

†Имеется целый ряд других препаратов.

Системное применение препаратов:

†Флуконазол 150 мг однократно;

†Итраконазол 200 мг два раза в день в течение одного дня;

†Флуконазол 100 мг в неделю при рецидивирующем кандидозе.

Альтернативные схемы лечения бактериального вагиноза

†Метронидазол (0,75% гель) внутривлагалищно один раз в день

âтечение 5 дней èëè

†Клиндамицин крем (2%) внутривлагалищно один раз в день

âтечение 7 дней, èëè

† Клиндамицин по 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.

Особые ситуации

Безопасность метронидазола для беременных окончательно не доказана; в опубликованных данных не отмечено связи его п рименения с увеличением риска тератогенности13–15. Метронидазол можно применять на всех стадиях беременности и во в ремя кормления, однако, в этих обстоятельствах лучше избегать высоких доз.

208 Диагностика и лечение отдельных синдромов

При симптоматической трихомониазной вагинальной инфекции на ранних стадиях беременности можно применять мест - ное лечение (вагинальные суппозитории с клотримазолом 100 мг ежедневно в течение 7 дней или Aci-гель) для облегчения симптомов, однако для полной ликвидации инфекции все-таки не - обходимо системное применение препарата.

Эффективной альтернативы 5 Š-нитроимидазолам для пациентов с трихомониазным вагинозом не существует. У пацие нтов с истинной аллергией на метронидазол описано состояние потери чувствительности (десентитизация)16, 17.

Противогрибковые препараты во время беременности не сл е- дует принимать внутрь. Местное применение нистатина, явля - ющегося полиеном, дает 70–90% излечения при кандидозе, однако может быть полезным у женщин, организм которых имеет ослабленную чувствительность к препаратам азола. Доза н а суппозиторий составляет 100000 единиц. Необходимо 1–2 суппозитория на ночь в течение 14 дней.

Тяжелый или упорный кандидоз в некоторых случаях, например, у больного сахарным диабетом или инфицированного бо - лее устойчивым возбудителем (C. glabrata), может потребовать более длительного местного или системного применения пр е- паратов азоловой группы. В последнем случае определенну ю роль может сыграть нистатин.

Обследование и лечение партнеров

Кандидоз и бактериальный вагиноз

При этих инфекциях скрининг и лечение партнера(ов) мужского пола не показаны.

Трихомониаз

Необходимо обследовать партнеров на ИППП и лечить трих о- мониаз независимо от результатов тестирования. У мужчи н- партнеров с обнаруженным при скрининге «неспецифически м уретритом» следует сначала провести лечение трихомониа за, а затем, прежде чем ставить диагноз неспецифического уретрита, повторить мазок из уретры.

Последующее наблюдение

Бактериальный вагиноз

Последующее наблюдение проводится только за женщинами с персистирующими симптомами. Если лечение проводилось

во время беременности для уменьшения риска преждевреме н- ных родов, то следует повторить обследование через один м е- сяц и далее проводить лечение как при рецидивирующегм ба к- териальном вагинозе3.

Трихомониаз

Последующее наблюдение проводится в том случае, если пос - ле лечения симптомы у пациента сохраняются или появляют ся вновь.

Лечение персистирующих/рецидивирующих симптомов

†Проверьте, насколько правильно придерживался пациент схемы приема лекарственных средств и исключите возможность выведения метронидазола с рвотными массами.

†Исключите возможность повторной инфекции от новых или не получавших лечения партнеров.

Пациенты, которые не реагируют на первый курс стандартно го лечения, часто реагируют на повторный курс. Если этого не происходит, а вышеуказанные причины исключены, возьмите на микроскопию мазок из верхнего свода влагалища и про ведите эмпирическое лечение эритромицином или амоксициллином, чтобы уменьшить концентрацию b-гемолитических стрептоко к- ков перед повторным лечением метронидазолом, поскольку некоторые из присутствующих во влагалище микроорганиз мов могут взаимодействовать между собой и ослаблять эффект ивность метронидазола.

Если настойчивое лечение не приносит результата, высока в е- роятность того, что патогенный организм эволюционировал и развил способность существовать в аэробных условиях. В таких случаях гарантированного эффективного лечения не сущес твует.

Кандидоз

Последующее наблюдение проводится только за женщинами с персистирующими симптомами.

Терапия рецидивирующего кандидоза

Диагноз ставится при наличии четырех и более рецидивов с клиническими проявлениями в год:

†Задокументируйте частоту, установите диагноз и подтвер дите его выделением культуры возбудителя.

†Исключите факторы риска (например, диабет, иммунодефицит в качестве основного заболевания, применение кортикостероидов, частое применение антибиотиков).