Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

Диагностика и лечение уретрита 181

Лечение

Общие положения

Следует обсудить с пациентом следующие аспекты и дать п ациенту четкую информацию в письменной форме, включающую:

†точное объяснение того, что такое уретрит, и какие причи- ны его вызывают; особое внимание следует уделить отдаленным последствиям заболевания для здоровья самого пациента и его партнеров;

†указание на побочные эффекты лечения, на важность полного выполнения терапевтических мероприятий, а также, ка к поступать при пропуске приема дозы лекарства;

†разъяснение важности обследования и лечения половых па ртнеров;

†рекомендацию воздерживаться от половых контактов до п- роведения полного курса терапии пациента и его партнеро в;

†рекомендации по способам безопасного секса.

Лечение

До тех пор, пока диагноз гонореи не будет полностью исклю- чен лабораторными анализами, лечение пациента с уретрал ь- ными выделениями должно включать

†лечение неосложненной гонореи è

†лечение негонококкового уретрита (которое может также включать и лечение возможно присутствующей хламидийной инфекции);

†при необходимости — терапевтические мероприятия против

Ò. vaginalis.

Рекомендуемые схемы лечения неосложненной гонореи

†Ципрофлоксацин 500 мг плюс лечение негонококкового уретрита (см. ниже).

†Антибиотики, используемые при лечении гонореи, следует применять с учетом имеющихся данных о чувствительности распространенных в данной местности микроорганизмов к соответствующим препаратам.

Альтернативные схемы лечения при инфицировании N. gonorrhoeae

†Цефтриаксон 250 мг в/м.

†Спектиномицин 2,0 г в/м.

†Цефиксим 400 мг13.

Диагностика и лечение уретрита 183

показаниям. Это необходимо сделать тактично, сохраняя конфиденциальность самого обследуемого пациента. Длите льность принимаемого во внимание периода прослеживания половых контактов произвольна: при симптоматическом течен ии заболевания у мужчин целесообразно проследить контакты за 4 недели до появления симптомов, а при бессимптомном те- чении — до 6 месяцев.

Схема лечения партнеров такая же, как и для неосложненной инфекции C. trachomatis. Эта схема должна также включать лечение гонореи у партнера, если такое лечение было преду с- мотрено для данного пациента.

†Во время первого визита следует собрать подробные сведе - ния обо всех контактах. Следует также получить согласие пациента на то, чтобы при необходимости вызвать его или его партнеров, если результаты исследований на C. trachomatis è N. gonorrhoeae окажутся положительными. Этим обеспечи- вается возможность контакта с пациентом, если он не явится на повторный визит, а также возможность уведомления его партнеров медицинским учреждением.

†Женщин, контактировавших с мужчинами, больными хламидийным уретритом, необходимо лечить независимо от тог о, обнаружены у них хламидии или нет.

†Одновременное лечение половых партнеров мужчин с негонококковым и нехламидийным уретритом может содействовать эффективности лечения у некоторых пациентов, а так же, возможно, снижению заболеваемости у женщин. Имеются данные о пациентах с персистирующим или рецидивирующим уретритом, которые излечивались только после того, как их половые партнеры получили соответствующее лечение16.

†Метод диагностики, дающий 100%-ную чувствительность при выявлении C. trachomatis у мужчин с негонококковым уретритом, еще не разработан.

†Есть данные о том, что у мужчин больных «хламидиенегативным» негонококковым уретритом, половые партнеры иногда оказывались «хламидиепозитивными»17.

Последующее наблюдение

Последующее наблюдение — важная часть лечения синдрома выделений из уретры и должно проводиться через 7–14 дней после начала лечения. Однако некоторые пациенты могут на такой контроль не явиться, что увеличивает значимость первоначальной консультации. Последующий контроль имеет ря д целей:

184Диагностика и лечение отдельных синдромов

†контроль за уведомлением и лечением партнеров;

†дополнительная информация в отношении просвещения и профилактики;

†уверенность в излечении;

†оценка выполнения пациентом терапевтических мероприятий и эффективности терапии;

†возможная необходимость повторного исследования материала из уретры и анализа мочи первой порции на наличие персистирующего уретрита (тест на излеченность).

Персистирующий/рецидивирующий уретрит

Персистирующие или рецидивирующие симптомы заболевания или появление выделений могут возникнуть вследствие:

†Невыполнения режима лечения.

†Повторного инфицирования.

†Инфицирования устойчивым штаммом N. gonorrhoeae.

†Инфицирования T. vaginalis.

†Идиопатического уретрита, причину которого часто устано - вить не удается.

†Отсутствуют данные, которые свидетельствовали бы о том, что женщины-партнеры мужчин с персистирующим/рецидивирующим негонококковым уретритом, подвергаются большему риску воспалительных заболеваний органов малого та за, в случае, если они соответствующим образом пролечены.

†Персистирующая хламидийная инфекция редко является причиной данного состояния, если пациент и партнеры соответствующим образом соблюдали режим лечения.

Очень важно выявить персистирующую гонорейную инфекцию и соответственно пролечить ее.

Диагностика персистирующего/рецидивирующего уретрита

Начинать лабораторную диагностику в полном объеме след ует только в том случае, если:

†у пациента имются симптомы èëè

†при осмотре наблюдаются выделения;

†у пациента имеется гонококковый уретрит.

При наличии микроскопа

†Обследование такое же, как при наличии выделений из уретр ы (см. выше).

Диагностика и лечение уретрита 185

†При отсутствии объективных данных в пользу уретрита сле - дует взять материал для анализа из уретры рано утром и пр и отрицательном ответе сообщить пациенту о выздоровлении .

Без микроскопа

†Обследование такое же, как при наличии выделений из уретр ы (см. выше).

Ведение больных с персистирующим/рецидивирующим уретри том

†Следует исключить персистирующую гонорею. Если нет микроскопа, пациента следует направить на лабораторный ана лиз.

†Убедитесь, что пациент провел начальный курс терапии, а если нет, назначьте повторный курс начальной терапии.

†Убедитесь, что половые партнеры получили лечение, и что причиной не является реинфекция.

†Если пациент не имеет признаков или симптомов, а хламидии и гонорея были исключены, следует убедить пациента в изл е- ченности.

Лечение

† Эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 2-х недель с метронидазолом по 2,0 г, однократно или по 400 мг два раза в день в течение 5 дней

Некоторые авторы советуют снизить дозу эритромицина до 500 мг 2 раза в день в течение 2 недель для пациентов без симптомов

èбез наблюдаемых выделений11.

†Если имеет место гонорея, выбор антибиотика зависит от да н- ных об устойчивости к антибиотикам местных штаммов мик - роорганизмов.

†Во избежание развития устойчивости необходимо провести выделение культуры возбудителя и протестировать ее на чувствительность к антибиотикам.

†Имеется мало опубликованных данных о лечении пациентов, у которых симптомы остаются после повторного курса лечения или имеющих частые рецидивы после завершения лечения. Может помочь 3-х недельный курс эритромицина по 500 мг 4 раза в день18. Урологические исследования обыч- но в норме, если у пациента нет затруднений при мочеиспускании19. При дифференциальной диагностике следует учесть возможность хронического небактериального прост а- тита, простатодении и психосексуальных причин18–20.

186Диагностика и лечение отдельных синдромов

†Данные о том, что у пациентов, переболевших уретритом и н е имеющих признаков или симптомов заболевания после двух курсов лечения, имеется персистирующая инфекция, отсутствуют. Их следует убедить в излеченности.

†Данные о том, что повторное лечение полового партнера, ранее уже получавшего соответствующее лечение, приносит пользу при лечении мужчин с персистирующим уретритом, отсутствуют. При рецидивирующем уретрите имеются доводы в пользу повторного лечения партнеров, т.к. они могут быть источником реинфекции. Однако в клинической практике это предположение еще не исследовалось.

Список литературы

1.Flemming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Inf 1999,75:3–17

2.Stary A. European guideline for the management of chlamydial infection. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):30–3

3.Horner PJ, Coker RJ. The diagnosis and management of urethral discharge in males. In: Barton SE, Hay PE, eds. Handbook of Genitourinary Medicine.

London: Arnold, 1999;123–38

4.Schwartz MA, Hooton TM. Etiology of nongonococcal nonchlamydial urethritis.

Dermatol Clin 1998;16(4):727–33

5.Krieger JN, Jenny C, Verdon M, et al. Clinical manifestations of trichomoniasis in men. Ann Intern Med 1993;118:844–9

6.Grosskurth H, Mayaud P, Mosha F, et al. Asymptomatic gonorrhoea and chlamydial infection in rural Tanzanian men. BMJ 1996;312:277–80

7.Bignell CJ. European guideline for the management of gonorrhoea. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):27–9

8.Jacobs NF, Kraus SJ. Gonococcal and nongonococcal urethritis in men: clinical and laboratory differentiation. Ann Intern Med 1975;82:7–12

9.Schwartz MA, Kraus SJ, Herrmann KL, et al. Diagnosis and etiology of nongonococcal urethritis. J Infect Dis 1978;138: 445–54

10.Centers for Disease Control and Prevention. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:1–111

11.Clinical Effectiveness Group. National guideline for the management of nongonococcal urethritis. Sex Transm Inf 1999;75(suppl 1):S9-S12

12.Robinson A. The clinical examination and how to obtain specimens, In: E Barton SE, Hay PE (eds). Handbook of Genitourinary Medicine. London: Arnold, 1999:5–18

13.Hook EW 3rd, McCormack WM, Martin D, Jones RB, Bean K, Maroli AN. Comparison of single-dose oral grepafloxacin with cefixime for treatment of uncomplicated gonorrhea in men. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41:1843–5

14.Sherrard J. European guideline for the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):77–81

Диагностика и лечение уретрита 187

15.Sanson-Fisher R, Bowman J, Armstrong S. Factors affecting nonadherence with antibiotics. Diagn Microbiol Infect Dis 1992;15:103S-109S.

16.Ford DK, Henderson E. Non-gonococcal urethritis due to T-mycoplasma (Ureaplasma urealyticum) Serotype 2 in a conjugal sexual partnership. Br J Vener Dis 1976;52:341–2

17.Singh G, Blackwell A. Morbidity in male partners of women who have chlamydial infection before termination of pregnancy. Lancet 1994;344:1438

18.Hooton TM, Wong ES, Barnes RC, et al. Erythromycin for persistent or recurrent nongonococcal urethritis: a randomized, placebo controlled trial. Ann Intern Med 1990;113:9021–16

19.Krieger JN, Hooton TM, Brust PJ. Evaluation of chronic urethritis: defining the role for endoscopic procedures. Arch Intern Med 1988;148:703–7

20.Wong ES, Hooton TM, Hill CC, et al. Clinical and microbiological features of persistent or recurrent nongonococcal urethritis in men. J Infect Dis 1988;158:1098–11

190Диагностика и лечение отдельных синдромов

†Клиническая картина: пятнистая эритема с мелкими, иногда эрозированными папулами или сухими, тусклыми гиперемированными участками с глянцевой поверхностью.

Лабораторная диагностика

†Микроскопия: мазок на тампон или ленту из-под крайней плоти ± КОН-исследование.

†Выделение культуры микроорганизмов с поверхности крайней плоти.

†Анализ мочи на сахар.

Лечение

Общие положения

† Обычные промывания солевым раствором.

Показания к назначению лечения

† Симптомы кандидозного баланопостита.

Рекомендуемые схемы лечения

Все эти три препарата эквивалентны:

†Клотримазол, крем 1%3 äâà ðàçà â äåíü.

†Крем миконазол 2%4 äâà ðàçà â äåíü.

†Эконазол 1 %4 äâà ðàçà â äåíü.

Альтернативные схемы лечения

†Имидазол местно с 1% гидрокортизона два раза в день при наличии выраженного воспаления.

†Однократный пероральный прием 150 мг флюконазола в слу- чаях безответственного отношения пациента к лечению ил и при наличии диабета5.

Особые ситуации

†Нистатин (крем) 100 000 ЕД/г, если подозревается наличие резистентности или аллергической реакции на имидазол.

Лечение партнеров

Не является строго необходимым. Однако у половых партнер ов высока вероятность кандидозной инфекции, поэтому при наличии симптомов им следует предложить пройти обследован ие.

Последующее наблюдение

Не обязательно, за исключением случаев, когда симптомы и признаки заболевания особенно тяжелые, или же если есть подозрение на наличие дополнительно еще другой серьезн ой