Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

Орхоэпидидимит и острое воспаление мошонки 241

установления диагноза и пересмотреть назначенную терап ию. Пересмотр диагноза необходим в том случае, если опухоль и болезненность сохраняются после завершения антимикробной терапии, хотя в некоторых случаях для исчезновения симптом ов необходимо более длительное время. В таких случаях хирур ги- ческое вмешательство может быть оправданным41, 42.

Дифференциальные диагнозы, рассматриваемые в таких обстоятельствах, включают следующие1:

†Ишемия/инфаркт яичек.

†Первоначальный диагноз инфекционной этиологии был неверным; например предполагалась энтеробактериальная ин - фекция, а у больного фактически была ИППП и, следовательно, лечение было назначено неправильно.

†Энтеробактериальный возбудитель устойчив к терапии три - метопримом или офлоксацином.

†Формирование абсцесса и/или фиксация мошонки.

†Опухоль яичек или придатков.

†Паротитный орхоэпидимит.

†Туберкулезный эпидидимит.

†Грибковый эпидидимит.

†Гонококковая инфекция, резистентная к фторхинолонам и тетрациклину.

Если поставлен диагноз орхоэпидимита, вторичного по отн о- шению к гонококковому или негонококковому уретриту, вкл ю- чая уретрит хламидийной этиологии, то последующий контр оль пациентов должен проводитьсяв соответствии с рекоменда циями, приведенными в руководстве по лечению уретрита, с ко нтрольным обследованием через 2 недели22.

Алгоритм лечения острого отека мошонки

Основными заболеваниями при синдроме острого отека мошонки являются орхоэпидимит, перекрут семенного канатик а, травма и опухоль яичек или придатков. Дифференцировать э ти заболевания без обращения к диагностическим методам до статочно сложно. Перекрут семенного канатика является наибо - лее серьезным, на что необходимо обращать внимание при ди ф- ференциальной диагностике. Это состояние требует неотло ж- ного хирургического вмешательства. Наличие такого состо яния следует исключить у всех пациентов в первую очередь пот ому, что с потерей времени спасение яичка становится менее ве роятным. Рис. 9 детализирует синдромное обследование и лече- ние острого отека мошонки.

Орхоэпидидимит и острое воспаление мошонки 243

Важным в лечении этого состояния является синдромная диагностика уретрита. Если имеется уретрит, то наиболее в е- роятно, что орхоэпидидимит вторичен по отношению к гоно - кокковому или негонококковому уретриту, включая уретрит , вызванный Ñ. trachomatis. Диагностика уретрита подробно описана в руководстве по лечению уретрита22, и несколько обобщенно приводится ниже. В клинической диагностике заболе - вания целесообразно использование измерительных стержн ей, содержащих нитриты, вследствие их специфичности для опре - деления инфекции мочевых путей (см. выше).

Клиническая диагностика уретрита

†Мужчин следует осмотреть на наличие выделений из уретр ы. Если таковые не наблюдаются, уретру следует осторожно промассировать от вентральной части полового члена по направлению к наружному отверстию мочеиспускательного канала. Это может сделать сам пациент.

†Отсутствие выделений их уретры не исключает уретрита.

†При гонококковой инфекции выделения обычно гнойные и более обильные, чем при негонококковой. Однако степень тяжести уретрита не может помочь надежно разграничить гонококковый и негонококковый уретриты.

Обследование

При наличии микроскопа

†См. руководство по лечению уретрита22.

†Окрашивание по Граму на грамотрицательные диплококки для исключения гонореи. В опытных руках метод имеет чувствительность свыше 90%.

При отсутствии микроскопа

†Наличие слизисто-гнойных или гнойных выделений èëè

†Положительный тест на лейкоцитарную эстеразу при анали - зе первой порции мочи èëè

†Положительная двустаканная проба. Крайнюю плоть полностью оттягивают и просят пациента помочиться в два чи с- тых сосуда для анализа, первые 10–20 мл в один сосуд, остальное — во второй. Если моча мутная, добавляют достаточное количество 5%-ной уксусной кислоты для растворения кристалов фосфата, которые вызывают помутнение. Если в дистальном отделе уретры имеется инфекция, моча в первом сосуде останется мутной из-за наличия гноя, ните й

244 Диагностика и лечение отдельных синдромов

или частиц, а во втором будет прозрачной. Если патологи- ческая моча обнаруживается в двух сосудах, — инфицирова - ны также проксимальный отдел уретры, мочевой пузырь или почки. Это с наибольшей долей вероятности указывает наналичие бактериальной инфекции мочевыводящих путей, но может свидетельствовать также о тяжелом уретрите, ча с- то являющемся следствием перенесенной гонореи, или же следствием того, что пациент забыл помочиться в два сосуд а и просто перелил мочу из первого сосуда во второй.

Как тест на лейкоцитную эстеразу, так и двухстаканная пр оба имеют меньшую чувствительность по сравнению с микроско - пией при диагностике уретрита и не рекомендуются для под - тверждения диагноза негонококкового уретрита при налич ии микроскопа.

Лечение

Оно определено в карте обследования и лечения (рис. 9). Если для установления диагноза уретрита использовался микро скоп, которым пользовался опытный специалист, прием 500 мг ципрофлоксацина в схеме лечения можно опустить: следует исп ользовать доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 14 дней плюс ципрофлоксацин 500 мг одномоментно, как указано для лечения орхоэпидимита вторичного к ИППП. Резистентная гонококковая инфекция является большей проблемой в стр анах, где широко используется синдромное лечение ИППП43. Альтернативы лечению, основанному на приеме 500 мг ципрофлоксацина, приведены в списке литературы22, 39.

Последующий контроль должен проводиться через 3 дня или раньше, если улучшения нет. Он является существенной частью лечения. Дифференциальная диагностика заболевания у пациентов, не реагирующих на терапию, описана ранее. Од - нако, чаще причиной неэффективности лечения может быть наличие резистентной гонококковой инфекции; причины это го уже обсуждались выше.

Список литературы

1.Clinical Effectiveness Group. National guideline for the management of epididymo-orchitis. Sex Trans Inf 1999;75(suppl 1):S51–3

2.Centers for Disease Control and Prevention. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:1–112

3.Van Voorst Vader PC, Van der Meijden WI, Cairo I, et al., eds. Sexually Transmitted Diseases: Netherlands Diagnosis and Therapy Guidelines 1997.

Utrecht: Stichting SOA-bestrijding, 1997 [http://www.soa.nl]

Орхоэпидидимит и острое воспаление мошонки 245

4.Krieger JN. New sexually transmitted diseases treatment guidelines. J Urol 1995;154:209–13

5.Berger RE, Alexander ER, Harnisch JP, et al. Etiology, manifestations and therapy of acute epididymitis: prospective study of 50 patients. J Urol 1979;121:750–4

6.Harnish JP, Berger RE, Alexander ER, Monda GD, Holmes KK. Aetiology of acute epididymitis. Lancet 1977;i:819–21

7.Berger RE, Alexander ER, Monda GA, Ansell J, McCormick G, Holmes KK. Chlamydia trachomatis as a cause of acute “idiopathic” epididymitis. N Engl J Med 1978;298:301

8.Kristensen JK, Scheibel JH. Etiology of acute epididymitis presenting in a venereal disease clinic. Sex Trans Dis 1984;11:32–3

9.Melekos MD, Asbach HW. Epididymitis: aspects concerning etiology and treatment. J Urol 1987;138:83–6

10.Hawkins DA, Taylor-Robinson D, Thomas BJ, Harris JR. Microbiological survey of acute epididymitis. Genitourin Med 1986;62:342–4

11.Mulcahy FM, Bignell CJ, Rajakumar R, et al. Prevalence of chlamydial infection in acute epididymo-orchitis. Genitourin Med 1987;63:16–18

12.Grant JB, Costello CB, Sequeira PJ, Blacklock NJ. The role of Chlamydia trachomatis in epididymitis. Br J Urol 1987;60:355–9

13.DeJong Z, Pontonnier F, Plante P, et al. The frequency of Chlamydia trachomatis in acute epididymitis. Br J Urol 1988;62:76–8

14.Hoosen AA, O’Farrell N, Van den Ende J. Microbiology of acute epididymitis in a developing country. Genitourin Med 1993;69:361–3

15.Berger R, Kessler D, Holmes KK. Etiology and manifestations of epididymitis in young men: correlations with sexual orientation. J Infect Dis 1987;155: 1341–3

16.Barnes R, Daifuku R, Roddy R, Stamm WE. Urinary tract infections in sexually active homosexual men. Lancet 1986;i:171–3

17.Berger RE, Holmes KK, Mayo ME, Reed R. The clinical use of epididymal aspiration cultures in the management of selected patients with acute epididymitis. J Urol 1980;124:60–1

18.Humphreys H, Speller DC. Acute epididymo-orchitis caused by Pseudomonas aeruginosa and treated with cipro-floxacin. J Infect 1989;19:257–61

19.Mittemeyer BT, Lennox KW, Borski AA. Epididymitis: a review of 610 cases. J Urol 1966;95:390–2

20.Beck AD, Taylor DE. Post-prostatectomy epididymitis. A bacteriological and clinical study. J Urol 1970;104:143–5

21.Bullock KM, Hunt JM. The intravenous urogram in acute epididymo-orchitis. Br J Urol 1981;53:47–9

22.Horner PJ. European guideline for the management of urethritis. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):63–7

23.Horner JP, Coker RJ. The diagnosis and management of urethral discharge in males. In: Barton SE, Hay PE eds. Handbook of Genitourinary Medicine.

London: Arnold, 1999

24.Clinical Effectiveness Group. National guideline for the management of nongonococcal urethritis. Sex Trans Inf 1999;75(suppl 1):S9-S12

25.Patrick DM, Rekart ML, Knowles L. Unsatisfactory performance of the leukocyte esterase test of first voided urine for rapid diagnosis of urethritis. Genitourin Med 1994;70:187–90

246Диагностика и лечение отдельных синдромов

26.Fraser PA, Teasdale J, Gan KS, Eglin R, Scott SC, Lacey CJ. Neutrophil enzymes in urine for the detection of urethral infection in men. Genitourin Med 1995;71:176–9

27.Benjamin ID. Urinary tract infections in general practice. In: Brumfitt W, Hamilton Miller JMT, Bailey RR eds. Urinary Tract Infections. London: Chapman & Hall Medical,1998:155–73

28.Herbener TE. Ultrasound in the assessment of the acute scrotum. J Clin Ultrasound 1996;24:405–21

29.al Mufti RA, Ogedegbe AK, Lafferty K. The use of Doppler ultrasound in the clinical management of acute testicular pain. Br J Urol 1995;76:625–7

30.Wilbert DM, Schaerfe CW, Stern WD, Strohmaier WL, Bichler KH. Evaluation of the acute scrotum by colour-coded Doppler ultrasonography. J Urol 1993;149:1475–7

31.Middleton WD, Siegel BA, Melson GL, Yates CK, Andriole GL. Acute scrotal disorders: prospective comparison of colour Doppler ultrasound and testicular scintography. Radioogy 1990;177:177–81

32.Williamson RCN. Torsion of the testis and allied conditions. Br J Surg 1976;63:465–7

33.Knight PJ, Vassey LE. The diagnosis and treatment of the acute scrotum in children and adolescents. Ann Surg 1984;200:664–73

34.Lapides J, Herwig KR, Andeson EC, Lovegrove RH, Correa RJ Jr, Sloan JB. Oxyphenbutazone therapy for mumps orchitis, acute epididymitis and oseitis pubis. J Urol 1967;98:528–30

35.Herwig KR, Lapides J, Maclean TA. Response of acute epididymitis to oxyphenbutazone. J Urol 1971;106:890–1

36.Weidner W, Schiefer HG, Garbe C. Acute non-gonococcal epididymitis. Aetiological and therapeutic aspects. Drugs 1987;34(suppl 1):111–17

37.Weidner W, Garbe C, Weissbach L, et al. Initial therapy of acute unilateral epididymitis using ofloxacin. I: clinical and microbiological findings (in German) [Abstract]. Urologe-AusgabeA 1999;29:272–6

38.Stary A. European guideline for the management of chlamydial infection. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3): 30–3

39.Bignell CJ. European guideline for the management of gonorrhoea. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):27–9

40.Singh G, Blackwell A. Morbidity in male partners of women who have chlamydial infection before termination of pregnancy. Lancet 1994;344:1438

41.Witherington R, Harper WM IV. Surgical management of acute bacterial epididymitis with emphasis on epididymotomy. J Urol 1982;128:722–5

42.Krieger JN. Epididymitis, orchitis and related conditions. Sex Trans Dis 1984;11:173–81

248Диагностика и лечение отдельных синдромов

èвирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), несмотря на то,

что такая связь ранее предполагалась4, 5.

Точные механизмы связи инфекционных агентов с РАПП нясны; таким образом, связи со специфическими микроорганизмами являются частично спекулятивными.

† Chlamidia trachomatis, наиболее распространенный этиологический фактор негонококкового уретрита, является микроорга - низмом, наиболее тесно связанным с РАПП; с помощью МАНК этот возбудитель выявляется в 35–69% случаев 2, 6–9.

†Neisseria gonorrhoeae обнаруживается в 16% случаев заболевания, что существенно отличается от ее роли в этиологии септического гонококкового артрита1, 10–13. Роль этого микроорганизма в этиологии РАПП остается неизвестной.

†Ureaplasma urealyticum выявлялась в небольшом числе случа- ев и этот возбудитель может быть этиологическим агентом

РАПП у небольшого числа больных14, 15.

†Этиологическая роль других непосредственных патогенных возбудителей инфекций половых путей или комменсалов в настоящее время выяснена в недостаточной степени.

Механизмы патогенеза РАПП неизвестны, но очевидно имеет значение иммунный ответ мочеполовой системы на инфицирование микроорганизмами.

РАПП в 10 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин, хотя, вероятно, у женщин он не всегда распознается1, 13, 16, 17. Наличие гена HNL-Â27 усиливает риск заболеваемости РАПП примерно в 50 раз2, 7, 11, 16, 18.

ДНК и/или поверхностные антигены C. trachomatis8, 19–25, U. Urealyticum24, 26 и других микоплазм27 могут выявляться в одном материале от лиц с РАПП. Возможно, что наличие жизнеспособных микроорганизмов внутри суставов является важным фактором, способствующим возникновению и персистирован ию артрита.

Диагностика

Диагноз РАПП включает три главных компонента: наличие урогенитальной инфекции, типичные клинические признаки спондилоартропатии и экстрагенитальных проявлений, а т акже данные лабораторных исследований.

Клиническая диагностика урогенитальной инфекции

†Половой контакт, обычно с новым партнером, за 3 месяца до проявления артрита2, 7, 16.

Диагностика и лечение реактивного артрита 249

† Выделения из уретры и/или дизурия в анамнезе примерно у 80% мужчин с РАПП, хотя количество женщин, обращающихся с наличием симптомов, значительно меньше7, 9, 12, 13, 16.

†Генитальная инфекция у мужчин клинически может проявляться в виде уретрита, выделений из уретры, дизурии и/ил и орхоэпидидимита, а у женщин — слизисто-гнойным цервицитом с легко возникающим цервикальным кровотечением

или без него, и/или болью в животе. Инфекция может быть бессимптомной, особенно у женщин7, 9, 12, 13, 16.

†Обратитесь к соответствующему руководству по лечению уретрита, инфекции, вызванной C. trachomatis, и гонореи.

Клиническая диагностика спондилоартропатии и экстрагенитальных проявлений

†В истории болезни или в семейном анамнезе возможно указание на перенесенный спондилоартрит или ирит1, 12, 17, 18, 28.

†Появление первых симптомов артрита у 88% больных в период до 30 дней после полового контакта со средним интервалом в 14 дней между появлением симптомов со стороны мочеполовой системы и артритом1, 2, 12, 16, 17.

†Боль с отеком и ригидность, поражающие почти неизменно 1–5 суставов нижних конечностей, расположенных асимметрично, особенно в коленях и стопах. Персистирующее поражение мелких суставов может быть эрозивным. Верхние

конечности при отсутствии псориаза поражаются редко12, 16–18.

† Энтезопатия: боль и ригидность с отеком или без него в области прикрепления мышц, сухожилий и связок, особенн о ахиллова сухожилия и плантарной фасции к пяточной кости, что часто ведет к затруднениям при ходьбе. Воспалител ь- ный процесс с тенденцией к развитию фиброза и обызвест в- ления. Энтезит и/или фасциит имеет место примерно у 20%

пациентов1, 11, 13, 16, 17.

†Теносиновит — напряженность сухожильной оболочки с при - пухлостью или без нее, с болью при движении и крепитацией имеет место в 30% случаев, а классический дактилит наблюдается в 16% случаев16, 17.

†Боль в нижней части спины и ригидность типичны для острого приступа, а сакроилеит с болью при надавливании на крестец наблюдается у 10% пациентов во время острого приступа, хотя следует отличать его от заболевания поясн ич- но-крестцовых дисков или другой патологии1, 11–13, 16, 17, 29, 30.

†Раздражение глаз с краснотой или без нее, фотофобия или у худшение остроты зрения и конъюнктивит имеют место у 20–25%

250 Диагностика и лечение отдельных синдромов

пациентов с РАПП, но ирит встречается реже и наблюдается только у 2–11% пациентов1, 11–13, 16, 17, 30. Для дифференцировки между ними необходим осмотр с помощью щелевой лампы.

Изредка могут наблюдаться изъязвления роговицы, кератит и внутриглазное кровоизлияние; были описаны также ретро - бульбарный неврит и задний увеит1, 11, 13, 17.

†Псориазоформные высыпания в виде типичных бляшек или каплевидный псориаз — у 12,5%12; дистрофия ногтей — у 6– 12%12, 30 или типичные псориатические очаги на половом члене или половых губах (кольцевидный баланит или вульвит) в 14– 40%1, 11, 13, 16, 17, 30; географический язык — примерно у 16%30; пустулезный псориаз на подошвах стоп (кератодерма блен-

норагическая) — до 33%1, 11–13, 16, 17, 30. Последняя иногда встре- чается на ладонях рук. Стоматит и изъязвления полости рт а выявляются примерно у 10% больных11–13, 17.

†Патология почек (протеинурия, микрогематурия и асепти- ческая пиурия) наблюдается в 50% случаев и обычно протекает бессимптомно. Гломерулонефрит и IgA-нефропатия встречаются редко18.

†Поражения сердца почти неизменно бессимптомны, хотя могут иметь место тахикардия и изредка перикардит, а так же заболевание клапана аорты. Изменения в кардиограмме, включая замедление проводимости, регистрируются у 5–14% пациентов11–13, 17.

†Изредка встречаются тромбофлебит нижних конечностей,

поражение подкожных лимфоузлов, нервной системы, вклю- чая менингоэнцефалит и паралич нервов1, 12, 13, 17.

†Общие симптомы, такие как недомогание, усталость, потеря веса и лихорадка встречаются примерно у 10% пациентов16, 18–29.

Лабораторная диагностика

Следующие исследования имеют важное значение и часто (ил и иногда) бывают полезными6, 11–13, 16–18, 28–31.

Исследования, имеющие важное значение

†Полный скрининг на ИППП, включая исследования на Ñ. trachomatis è N. gonorrhoeae.

†Микроскопическое подтверждение уретрита у мужчин иссле - дованием окрашенного по Граму материала из уретры с об - наружением наличия • 5 ПМЯЛ при большом увеличении (х1000) в поле зрения микроскопа или обнаружение • 10 ПМЯЛ при большом увеличении в поле зрения микроскопа при исследовании первой порции мочи.