Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

Инфекции, вызванные вирусами гепатита B и C 161

132.National Institute of Health Consensus Development Panel. National Institutes of Health consensus development conference panel statement: management of hepatitis C. Hepatology 1997;26(suppl 1):2S-10S

133.Expert Perspectives Panel. Strategies for the management of HIV/HCV coinfection [www.projectsinknowledge. com/hiv-hcv/index.html]

134.Vogel W, Graziadei I, Datz C, et al. High-dose interferon-alpha 2b treatment prevents chronicity in acute hepatitis C: a pilot study. Dig Dis Sci 1996; 41(suppl 12):81S-85S

135.Oketani M, Higashi T, Yamasaki M, et al. Complete response to twice-a-day interferon-beta with standard interferon-alpha therapy in acute hepatitis C after a needle-stick. J Clin Gastroenterol 1999;28:49–51

136.Takagi H, Uehara M, Kakizaki S, et al. Accidental transmission of HCV and treatment with interferon. J Gastroenterol Hepatol 1998;13;238–43

137.Farrell GC, Bacon BR, Goldin RD. Lymphoblastoid interferon alfa-n1 improves the long-term response to a 6-month course of treatment in chronic hepatitis C compared with recombinant interferon alfa-2b: results of an international randomized controlled trial. Clinical Advisory Group for the Hepatitis C Comparative Study. Hepatology 1998;27:1121–7

138.Davis GL, Lau JYN. Factors predictive of a beneficial response to therapy of hepatitis C. Hepatology 1997;26(suppl 1):122S-127S

139.Schalm SW, Hansen BE, Chemello L, et al. Ribavirin enhances the efficacy but not the adverse effects of interferon in chronic hepatitis C. Meta-analysis of individual patient data from European centres. J Hepatol 1997;26:961–6

140.Bardelli F, Messori A, Rampazzo R, et al. Effect of recombinant or lymphoblastoid interferon-alpha on alanine aininotransferase in patients with chronic hepatitis C or chronic non-A non-B hepatitis: a meta-analysis. Drug Invest 1995;9:239–54 [Reviewed in the Cochrane Library]

141.Poynard T, Leroy V, Cohard M, et al. Meta-analysis of interferon randomized trials in the treatment of viral hepatitis C: effects of dose and duration. Hepatology 1996;24:778–89 [Reviewed in the Cochrane Library]

142.Neiderau C, Heintges T, Haussinger D. et al. Treatment of chronic hepatitis C with alpha-interferon: an analysis of the literature. Hepatol Gastroenterol 1996;43:1544–50 [Reviewed in the Cochrane Library]

143.Reichard O, Norkrans G, Fryden A, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of interferon alpha-2b with and without ribavirin for chronic hepatitis C. The Swedish Study Group. Lancet 1998;351:83–7

144.Reichard O, Norkrans G, Fryden A, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of interferon alpha2b with and without ribavirin for chronic hepatitis C. 153 Lancet 1998;51:83–7

145.McHutchison JG, Gordon SC, Schiff ER, et al. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998;339:1485–92

146.Poynard T, Marcellin P, Lee SS, et al. Randomized trial of interferon alpha2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon alpha2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitis C virus. Lancet 1998;352:1426–32

147.Sherman KE, Sjogren M, Creager RI, et al. Combination therapy with thymosin alpha1 and interferon for the treatment of chronic hepatitis C infection: a randomized placebo-controlled double-blind trial. Hepatology 1998;27:1128–35

162Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

148.Davis GL, Esteban-Mur R, Rustgi V, et al. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin for the treatment of relapse of chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998;339:1493–9

149.Martinot-Peignoux M, Boyer N, Pouteau M, et al. Predictors of sustained response to alpha interferon therapy in chronic hepatitis C. J Hepatol 1998;29:214–23

150.Brouwer JT, Nevens F, Kleteer B, et al. Efficacy of interferon dose and prediction of response in chronic hepatitis C. Benelux study in 336 patients. J Hepatol 1998;28:951–9

151.Bellobueno A, Mondazzi L, Tempini S, et al. Should patients with early loss of HCV-RNA during alpha interferon therapy for chronic hepatitis C be treated for 6 or 12 months? J Hepatol 1999;30:8–13

152.Kagawa T, Hosoi K, Takashimuzi S, et al. Comparison of two interferon alfa treatment regimens characterized by an early virological response in patients with chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 1998;93:192–6

153.Montalto G, Soresi M, Carroccio A, et al. Comparative responses to three different types of interferon-alpha in patients with chronic hepatitis C. Curr Med Res Opin 1998;14:235–41

154.Soriano V, Gacia-Samaniego J, Bravo R, et al. Efficacy and safety of alphainterferon for chronic hepatitis C in HIV-infected patients. HIV-hepatitis Spanish study group. J Infect 1995;31:9–13

155.Mauss S, Klinker H, Ulmer A, et al. Response to treatment of chronic hepatitis C with interferon alpha in patients infected with HIV-1 is associated with Higher CD4+ cell count. Infection 1998;26:16–19

156.Sangiovanni A, Morales R, Spinzi G, et al. Interferon alfa treatment of HCVRNA carriers with persistently normal transaminase levels: a pilot randomized controlled study. Hepatology 1998;27:853–6

157.Mathurin P, Moussali J, Cadranel JF, et al. Slow progression rate of fibrosis in hepatitis C virus patients with persistently normal alanine transaminase activity. Hepatology 1998;27:914–19

158.Polywka S, Schroter M, Feucht HH, Zollner B, Laufs R. Low risk of vertical transmission of hepatitis C virus by breast milk. Clin Infect Dis 1999;29:1327–9

159.Kumar RM, Shahul S. Role of breast-feeding in transmission of hepatitis C virus to infants of HCV-infected mothers. J Hepatol 1998;29:191–7

164 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

Типичные места поражения — поверхности между пальцами рук, боковые поверхности ладоней и ступней, запястья, раз - гибательная поверхность локтя, соски у женщин, половой член и мошонка, передняя подмышечная складка.

†Папулы и узлы, возникшие в результате зуда, часто локализуются в области гениталий.

†Клинические проявления коркообразующей чесотки описаны ниже.

Показания к обследованию

Очень важно сначала обследовать, по крайней мере, зарегис т- рированного пациента (индекс-пациента), прежде чем проводить далеко идущие эпидемиологические мероприятия, напр и- мер, при эпидемии в каком-либо учреждении. Рекомендуется провести следующие мероприятия:

†Прямое исследование под микроскопом образца поверхностного слоя эпидермиса, взятого скальпелем с конца клещевого хода, обработанного гидроокисью калия.

†Опытные клиницисты могут попробовать взять материал для прямого исследования под микроскопом непосредственно из клещевого хода с помощью иглы.

†Описано также прямое исследование кожи на наличие клещей с использованием эпилюминисцентного стереомикроскопа1.

Лечение

Показания к рутинному обследованию на ЗППП

† Рискованное в отношении ЗППП поведение в анамнезе у сексуально активного пациента с чесоткой.

Показания к назначению лечения

†Характерные клинические проявления.

†Высокая степень рискованных контактов: лица с длительны ми или частыми контактами непосредственно через кожу (например, через руки) должны получать лечение независимо от наличия симптомов.

†Низкая степень рискованных контактов: лица с непрямыми контактами (например, через постельное белье) требуют ле- чения только в случае коркообразующей чесотки (см. ниже).

Диагностика и лечение чесотки 165

Рекомендуемые схемы лечения

Выбор специфической терапии зависит от ее эффективност и, переносимости и стоимости. Сравнительных исследований, касающихся преимуществ того или иного вида лечения, проведе - но относительно немного2, 3. В обзоре Cochrane4 в одном крупном и одном небольшом исследовании не выявлено разницы в степени клинического выздоровления при лечении местн о перметрином и линданом, хотя перметрин оказался более эф - фективным по данным двух других небольших исследований . Данные по местному лечению бензилбензоатом, кротамитон ом, аллетрином, малатионом (и ивермектином) довольно ограни- чены. Оценивался пероральный прием ивермектина5–10, но при этом наблюдались смертельные исходы11–13. Ивермектин для лечения чесотки у человека не лицензирован ни в одной ст ране и поэтому может рассматриваться только для лечения ко р- кообразующей чесотки (см. ниже), а также в тех случаях, ког да невозможно провести местное лечение.

† Перметрин (5% крем, однократно на 8–12 ч) эффективен и хорошо переносится14–16, его недостатком является высокая стоимость. В некоторых странах 2,5%-ный перметрин применяют у детей младше 5 лет17, но данных о более широком использовании этого препарата для лечения детей та - кого возраста в литературе нет.

†Линдан (1% крем, лосьон - однократно на 8–12 ч) эффективен18, но может вызвать побочные неврологические действия из-за его абсорбции через кожу15, 16, 19. В Европе этого препарата в наличии нет. В руководстве, разработанном CDC (США), не рекомендуется применять линдан для ле- чения детей младше 2 лет20. В руководстве, разработанном в Голландии, рекомендуется избегать лечения линданом 21: а) недоношенных детей, б) детей, с замедленным приростом массы тела (ниже 10 перцентилей), в) детей с эпилепсией, г) детей с генерализованными дерматозами (например , экземой).

†Бензилбензоат (25%-ный раствор, наносится 24 ч, ежедневно в течение трех дней) эффективен, но требует применения в течение трех дней подряд22. В одном из исследований, где бензилбензоат 22,5% применялся в комбинации с 2% дисульфирамом, было продемонстрировано излечение после однократного применения23. В некоторых странах рекомендуется использование 10% бензилбензоата для лечения детей17, 22 . Бензилбензоат может вызывать раздражение кожи типа дерматита22.

166Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

†Ñåðà (6–33%) в различных видах препаратов может давать антискабиозный эффект24. Она эффективна, очень дешева

и безопасна, но окрашивает одежду и требует применения в течение 3-х дней последовательно, чтобы обеспечить воздействие в течение 24 ч каждый день.

†Другие варианты: а) кротамитон 10%, однако он менее эффективен, чем перметрин и линдан3, 17, 25; б) аллетрин, синтетический пиретроид17, 26, с) малатион 0,5%27–30.

Приложение по методике лечения

†Перед нанесением линдана: не мыться и не принимать душ до лечения, если только нет необходимости очистить кожу. Если пациент вымылся, до нанесения лосьона должен пройти час, чтобы кожа как следует высохла, поскольку при нанесении на влажную кожу абсорбция линдана увеличиваетс я и, следовательно, его токсическое действие усиливается.

†Инструкции по лечению: пациента необходимо снабдить инструкцией в письменном виде, в которой указывается коли - чество применяемого лекарства. Наносить лосьон/крем нужно на всю кожу от линии подбородка по направлению вниз, включая все складки, паховую область, пупок, наружные половые органы и кожу под ногтями. У детей следует обрабатывать также кожу лица и головы (передача возможна во вр е- мя контакта при грудном вскармливании). Если пациент наносит лосьон/крем сам, то после применения ему не следует мыть руки. Нужно обращать внимание на кончики пальцев и зону под ногтями (особенно при норвежской чесотке). Если лосьон/крем наносит человек, не страдающий чесоткой, он должен пользоваться одноразовыми медицинскими перчатками. Если возникает какое-либо сомнение по поводу того, применил ли пациент препарат согласно вашим указаниям или нет, рекомендуется повторное его применение по возможности сразу же после первого.

†Гигиенические мероприятия: после завершения лечения необходимо пользоваться свежим постельным бельем и одежд ой. Потенциально зараженные одежду и белье следует выстира ть в горячей воде (при температуре выше 50îС) или же выдержать в пластиковых мешках не менее 72 ч, поскольку клещи, отделенные от человека-хозяина, за этот период времени погибают.

†В некоторых регионах Европы выбор лечения первого ряда предписывается юридическими положениями (см. табл. 9).

168 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

Особые случаи

Беременность/кормление грудью

†Применение перметрина, бензилбензоата (трехкратное) и серы (трехкратное) считается безопасным при беременно - сти, хотя данных по их использованию в таких ситуациях

опубликовано мало20, 25, 27, 31.

Коркообразующая (норвежская) чесотка

† Норвежская чесотка отмечалась у лиц с иммунодефицитным и состояниями, например, у больных СПИДом32, 33, у лиц с неврологическими расстройствами и у лиц, находившихс я

âместах длительного пребывания в условиях тесноты.

†Клинические признаки в типичных случаях состоят из наличия гиперкератинизированных/покрытых корочкой бляшек, папул и узлов, особенно на ладонях рук и подошвах, хотя могут поражаться и зоны подмышечных впадин, ягодицы и волосистая часть головы. Иногда наблюдаются псориазоформные или экзематозные очаги с тонким порошкообразным шелушением и покраснением, главным образом на сухой коже.

†Диагноз очевиден при прямой микроскопии взятого образца кожи ввиду наличия большого количества клещей и их яиц

âчешуйках.

†Наилучшим вариантом считается комбинация наружного лечения с пероральным приемом медикаментов, если в наличии имеется ивермектин (хотя эффективны и другие пероральные антипаразитарные средства: тиабендазол и флубе н- дазол3, 34). Местное лечение состоит в двукратном применении перметрина 5% или линдана 1% на всю поверхность кожи, включая кожу головы. Перметрин при необходимости можно применять более двух раз. Такое лечение можно чередовать с кератолитической терапией, например, мазями или ваннами. Пероральный прием ивермектина (всего 2–3 дозы каждые 1–2 недели) рассчитывается исходя из дозы 0,2 мг на кг веса тела.

†Èç-çà повышенного риска заражения контактирующих лиц следует соблюдать строгую изоляцию больного вплоть до и з- лечения. Необходимо внимательно отнестись к личным вещам, которыми пользуются или недавно пользовались больные. Необходимы активные эпидемиологические мероприяти я для обеспечения лечения всех контактных лиц.

†Осложнение норвежской чесотки: бактериальный сепсис.

Диагностика и лечение чесотки 169

Последующее наблюдение

†Пациентам следует объяснить, что в течение нескольких недель после лечения может оставаться некоторый зуд, особенно это касается лиц с повышенной чувствительностью кожи.

†Симптомы заболевания можно облегчить, применяя местно противозудные средства (кротамитон и/или кортикостероид ы).

†Целесообразно провести тест на излеченность (прямая мик роскопия без использования гидрохлорида кальция на налич ие живых/движущихся клещей), особенно при норвежской че- сотке.

Устойчивость

†Описаны редкие случаи устойчивости к линдану35, 36. С биологической точки зрения, устойчивость можно ожидать к любому лекарству, если оно часто применяется в данной популяции.

Обязательное уведомление

†В некоторых европейских странах заболевание чесоткой по д- лежит обязательной регистрации в системе службы общественного здравоохранения.

Список литературы

1.G, Fabbrocini G, Delfino M. Epiluminescence microscopy: a new approach to in vivo detection of Sarcoptes scabiei. Arch Dermatol 1997;133:751–3

2.Brown S, Becher J, Brady W. Treatment of ectoparasitic infections, review of the English language literature 1982–1992. Clin Infect Dis 1995;20(suppl): S104–9

3.Elgart ML. A risk-benefit assessment of agents used in the treatment of scabies. Drug Safety 1996;14:386–93

4.Bigby M. A systematic review of the treatment of scabies. Arch Dermatol 2000;136:387–9

5.Meinking TL, Taplin D, Hermida JL, Pardo R, Kerdel FA. The treatment of scabies with ivermectin. N Engl J Med 1995;333:26–30

6.Youssef MY, Sadaka HA, Eissa MM, el-Ariny AF. Topical application of ivermectin for human ectoparasites. Am J Trop Med Hyg 1995;53:652–3

7.Feal-Cortizas C, Abajo P, Aragues M, Garcia-Diez A, Dauden E. Dose evaluation in the treatment of scabies with oral ivermectin. J Eur Acad Dermatol Venereol 1997;9(suppl);S191

170 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

8.Chouela EN, Abeldano AM, Pellerano G, et al. Equivalent therapeutic efficacy and safety of ivermectin and lindane in the treatment of human scabies. Arch Dermatol 1999;135:651–5

9.Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol 2000;42:236–42

10.Del Giudice P, Marty P. Ivermectin. A new therapeutic weapon in dermatology?

Arch Dermatol 1999;135:705–6

11.Barkwell R, Shields S. Deaths associated with ivermectin treatment of scabies. Lancet 1997;349:1144–5

12.Coyne PE, Addiss DG. Deaths associated with ivermectin treatment for scabies. Lancet 1997;350:215–16

13.Burkhardt CN, Burkhardt CG. Ivermectin: a few caveats are warranted before initiating therapy for scabies. Arch Dermatol 1999;135:1549–50

14.Schultz MW, Gomez M, Hansen RC, et al. Comparative study of 5% permethrin cream and 1% lindane lotion for the treatment of scabies. Arch Dermatol 1990;126:167–70

15.Meinking TL, Taplin D. Safety of permethrin vs lindane for the treatment of scabies. Arch Dermatol 1996;132:959–62

16.Franz IT, Lehman PA, Franz SF, Guin JD; Comparative percutaneous absorption of lindane and permethrin. Arch Dermatol 1996;132:901–5

17.Krause W. Epizoonosen. In: Petzoldt D, Gross G, eds. Diagnostik und Therapie sexuell ubertragbarer Krankheiten. Leitlinien 2001 der Deutschen STDGesellschaft. Berlin:Springer Verlag, 2001;19–24

18.Taplin P, Rivera A, Walker JG, Roth WI, Reno D, Meinking T. A comparative trial of three treatment schedules (2, 6 and 12–24 hours) for the eradication of scabies. J Am Acad Dermatol 1983;9:550–4

19.Rasmussen JE. Lindane. A prudent approach. Arch Dermatol 19987;123: 1008–10

20.Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47(RR-1):1–116

21.Van Voorst Vader PC, Vap der Meijden WI, et al. (eds) Sexually Transmitted Diseases: Netherlands Diagnosis and Therapy Guidelines. Utrecht: Stichting SOA-Bestrijding, 1997[http: / /www.soa.nl]

22.Haustein UF, Hiawa B. Treatment of scabies with permethrin versus lindane and benzyl benzoate. Acta Derm Venereal (Stockh) 1989;69:348–51

23.Landegren J, Borglund E, Storgards K. Treatment of scabies with disulfiram and benzyl benzoate emulsion: a controlled study. Acta Derm Venereal (Stockh) 1979;59:274–6

24.Avila-Romay A, Alvarez-Franco M, Ruiz-Maldonado R. Therapeutic efficacy, secondary effects, and patient acceptability of 10% sulfur in either pork fat or cold cream for the treatment of scabies. Pediatr Dermatol 1991;8:64

25.Folster-Holst R, Rufli T, Christophers E. Die Skabiestherapie unter besonderer Bertucksichtigung des fruhen Kindesalters, der Schwangerschaft und Stillzeit. Hautarzt 2000;51:7–13

26.Paasch U, Haustein UF. Management of endemic outbreaks of scabies with allethrin, permethrin and ivermectin. Int J Dermatol 2000;39:463–70