Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

Для тех случаев, когда обследование пациента не представл я- ется возможным и нет возможности выполнения лабораторн ых исследований, ВОЗ разработала алгоритм лечения влагалищ - ных выделений (см. рис. 6)18. Иногда влагалищные выделения могут быть результатом инфицирования шейки матки хламидиями или гонококками. Серьезным их последствием при отсутствии лечения может быть цервицит. Признаки и симптом ы цервикальных инфекций неспецифичны и было обнаружено, ч то наиболее точным прогностическим критерием для цервицит а является оценка риска.

Лечение этих специфических инфекций подробно описано в руководстве лечения каждой конкретной инфекции.

Список литературы

1.Centers for Disease Control. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RR-1):1–116

2.Berg AO, Heidrich FE, Fihn SD, et al. Establishing the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice:comparison of clinical examination and comprehensive microbiology. JAMA 1984;251:620–5

3.Hay P. National guideline for the management of bacterial vaginosis. Sex Trans Inf 1999;75(suppl 1):S16-S18

4.Daniels D, Forster G. National guideline for the management of vulvovaginal candidiasis. Sex Trans Inf 1999;75(suppl 1):S19-S20

5.Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, el al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiological associations. Am J Med 1983;74:14

6.Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardised method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297

7.Fouts AC, Kraus SJ. Trichomonas vaginalis: re-evaluation of its clinical presentation and laboratory diagnosis. J Infect Dis 1980;141:137–143

8.Bickley LS, Krisher KY, Punsalang A, et al. Comparison of (direct-fluorescent antibody, acridine orange, wet mount and culture for detection of Trichomonas vaginalis in women attending a public sexually transmitted disease clinic. Sex Transm Dis 1989;16:127–31

9.Kreiger JN, Tam MR, Stevens CE, et al. Diagnosis of trichomoniasis: comparison of conventional wet-mount examination with cytological studies, cultures, and monoclonal antibody staining of direct specimens. JAMA 1988;259:1223–7

10.Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896–1903

11.Emmerson J, Gunputrao A, Hawkswell J, et al. Sampling for vaginal candidosis: how good is it? Int J STD AIDS 1994;5:356–8

12.Sherrard J. National guideline for the management of Trichomonas vaginalis. Sex Trans Inf 1999;75(suppl 1): S21-S23

13.Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322–7

14.Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179–82

212Диагностика и лечение отдельных синдромов

15.Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, et al. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:525–9

16.Kurohara ML, Kwong FK, Lebherz TB, Klaustermeyer WB. Metronidazole hypersensitivity and desensitization. J Allergy Clin Immunol 1991;88:279–80

17.Pearlman MD, Yashar C, Ernst S, Solomon W. An incremental dosing protocol for women with severe vaginal trichomoniasis and adverse reactions to metronidazole. Am J Obstet Gynecol 1996;174:934–6

18.WHO. Model Prescribing Information. Drugs used in Sexually Transmitted Diseases and HIV Infection. Geneva: World Health Organization, 1995

214Диагностика и лечение отдельных синдромов

†Шанкроид распространен в нескольких районах мира, вклю- чая страны Африки, Карибского бассейна и Юго-Западной Азии. В Кении, Гамбии и Зимбабве шанкроид считается наиболее частой причиной изъязвления гениталий.

†В Европейских странах могут иметь место ограниченные эпи - демии, и их источник часто обнаруживают среди лиц, имеющих отношение к коммерческому сексу.

Диагностика

Клиническая диагностика

†В течение или по прошествии периода от 3 дней до 2-х недель после контакта с возбудителем в месте его проникновения возникает небольшая воспалительная папула или пусту - ла. В течение нескольких дней очаг эрозируется, превращая сь в чрезвычайно болезненную глубокую язву.

†В типичных случаях язва мягкая, рыхлая, без уплотнения с неровными и нечеткими краями, имеет неприятный запах, желтовато-серую экссудативную поверхность и окружена эритемой. У одного больного может быть одновременно несколько язв.

†В течение 1–2 недель у 30–60% пациентов развивается болезненный паховый лимфаденит, чаще всего односторонний.

†Приблизительно у 25% пациентов лимфаденит прогрессирует в гнойный бубон, который может спонтанно вскрыться.

†Может иметь место аутоинокуляция, в результате которой возникают классические противолежащие изъязвления, так называемые «целующиеся» язвы1.

Лабораторная диагностика

†Прямая микроскопия: были описаны различные морфологические формы Í. ducreyi, напоминающие «косяк рыбок», «железнодорожные рельсы» и «отпечатки пальцев»2. Хотя прямая микроскопия с окрашиванием по Граму в некоторых случаях позволяет быстро идентифицировать Í. ducreyi, но по данным большинства исследований больше преимуществ имеют метод выделения культуры возбудителя или уста-

новление диагноза на основании клинических симптомов3–5. Поэтому при установлении окончательного диагноза шанкр о- ида не следует полагаться на прямую микроскопию, хотя в некоторых случаях во время первого посещения врача он а может дать определенную информацию о заболевании пацие нта6.

†Культивирование in vitro. Хотя в различных питательных средах чувствительность этого метода может меняться, он ос-

тается главной опорой при диагностике шанкроида, если нет возможности применить тест на амплификацию ДНК. Разработаны и описаны различные среды для выделения культуры Í. ducreyi. В литературе опубликован сравнительный обзор этих сред7. Некоторые авторы сообщают об увеличении чувствительности метода выделения культуры путем испол ь- зования комбинации сред8–10. Хотя посев более чем на одну среду повышает чувствительность метода выделения культ у- ры, в большинстве лечебных учреждений, специализирующихся на диагностике и лечении ЗППП, этот вариант не используют.

†Методы амплификации ДНК: ПЦР по чувствительности превосходит методику выделения бактериальной культуры. Был разработан целый ряд праймеров для выявления (амплификации) специфических последовательностей РНК или ДНК Í. ducreyi2. Чувствительность метода выделения культуры Í. ducreyi по сравнению с ДНК-ПЦР составила примерно 75% по данным двух опубликованных работ, в которых исследовались мазки из гениталий11, 12. В настоящее время нет коммерческих ПЦР-методик для диагностики инфекции Í. ducreyi. Однако из-зи более высокой чувствительности ПЦР можно ожидать скорого появления этого теста для использования вместо методов, основанных на выделении культуры, или в дополнение к ним.

Лечение 1, 13

†Азитромицин 1,0 г перорально (однократно) или цефтриаксон 250 мг внутримышечно (однократно).

†Эритромицин основание /стеарат по 500 мг 4 раза в день, перорально, в течение 7 дней.

†Ципрофлоксацин по 500 мг два раза в день в течение 3 дней.

В мировой литературе отмечены несколько случаев устойчи вости Í. ducreyi как к ципрофлоксацину, так и к эритромицину.

Особые замечания

†Беременность: в отношении безопасности азитромицина дл я беременных и кормящих женщин определенных данных нет. Ципрофлоксацин противопоказан беременным и кормящим, а также лицам младше 18 лет. Таким образом, для лечения беременных и кормящих женщин следует предпочесть цефтриаксон или эритромицин.

216 Диагностика и лечение отдельных синдромов

Венерическая лимфогранулема

Введение

†Возбудителем заболевания является Chlamydia trachomatis типов L1, L2, L3.

†Широкого распространения венерической лимфогранулемы (ВЛГ) в мире нет, хотя это заболевание в 2–10% является причиной язвенной болезни гениталий (ЯБГ) в Индии и Афри ке.

†Мужчины чаще обращаются с острой формой ВЛГ, в то время как женщины — с осложнениями поздней стадии заболевания.

†Ни степень инфекционности заболевания, ни резервуар этой инфекции четко не определены, но считается, что передача ее осуществляется, главным образом, бессимптомными носителями женского пола.

Диагностика

Клиническая диагностика

Заболевание протекает в виде трех отдельных стадий.

После инкубационного периода, составляющего от 3 до 30 дней от момента заражения, появляется маленькая безболезненная папула или пустула, которая может эрозироватьс я, образуя небольшую герпетиформную язвочку. Этот очаг обыч - но заживает в течение недели, и больные часто его не заме ча- ют. На данном этапе могут присутствовать слизисто-гнойные выделения, как следствие вовлечения в процесс уретры у м уж- чин и шейки матки у женщин.

Второй этап начинается в течение 2–6 недели после появления первичного очага. Его обычно называют паховой стади - ей, которая представлена болезненным воспалением паховы х и/или бедреных лимфатических узлов. ВЛГ прежде всего явля - ется заболеванием лимфатической системы, которое прогре с- сирует, вызывая лимфаденит. Инфицированные макрофаги переносятся в регионарные лимфоузлы. Это дает типичную картину одностороннего увеличения, развития инфекционн ого процесса и абсцесса. Болезненные лимфоузлы называются б у- бонами; у трети пациентов в них может появиться флюктуация, после чего они вскрываются. В остальных случаях они превращаются в твердые негнойные опухолевидные образов а- ния. Хотя в большинстве случаев бубоны заживают без осложнений, иногда они могут прогрессировать, образуя хрони - ческие свищи. Примерно у трети пациентов наблюдается

Диагностика и лечение язвенных заболеваний гениталий 217

«признак борозды», который развивается из-за увеличения п а- ховых узлов и бедренных узлов, находящихся соответствен но над и под пупартовой связкой. Паховая лимфаденопатия име - ет место у 20% женщин с ВЛГ. У женщин часто встречаются первичные поражения прямой кишки, влагалища, шейки матки или задней уретры, откуда инфекция распространяется в глубокие подвздошные или околопрямокишечные лимфоузлы. Результатом этого могут быть боли в нижней части живо - та или спины. У многих женщин характерная паховая лимфаденопатия не развивается; примерно треть из них обращают ся к врачу с признаками и симптомами второй стадии заболе вания, в то время как мужчины в большинстве случаев обраща - ются к врачу именно в этой стадии.

Во второй стадии заболевания часто наблюдаются такие об - щие явления, как умеренная лихорадка, озноб, недомогание, миалгии и артралгии. Наряду с этим, системное распростра нение Ñ. trachomatis иногда вызывает артрит, пневмонию и (пери)гепатит. В редких случаях наблюдаются системные ослож - нения в виде поражения сердца, асептического менингита и воспалительных заболеваний глаз.

Третью стадию заболевания ВЛГ часто называют «генитоаноректальным синдромом», и она чаще наблюдается у женщин. У пациентов вначале развивается проктоколит, за которым следуют периректальные абсцессы, свищи, стриктуры и стеноз прямой кишки, приводящие к «лимфорроидам» (похожим на геморроиды). Если хронический лимфангиит не лечить, повторное рубцевание тканей пораженного участка приводит к развитию стриктур и свищей, а в конечном ито - ге — к слоновости1.

Лабораторная диагностика

†Культуральный метод: диагноз ВЛГ может быть поставлен путем выделения культуры возбудителя и клеточного типи - рования изолята1. Материал для выделения лучше брать из пораженного лимфоузла. Можно использовать также материал из пораженной ткани. Выделение бактериальной культуры Ñ. trachomatis L1, L2 и L3 остается относительно малочувствительной методикой. Чувствительность метода вы - деления бактериальной культуры не превышает 50%, даже если используются обработанные циклогексамидом клетки Маккоя или обработанные диэтиламиноэтилом клетки HeLa14, 15.

†Cерологический метод: диагноз ВЛГ часто основывается на клинической картине и серологическом анализе, поскольку выделить Ñ. trachomatis в виде культуры довольно

218 Диагностика и лечение отдельных синдромов

трудно. Вследствие системной природы заболевания ВЛГ быстро нарастают высокие титры антител. Важно отметить, что случаются перекрестные реакции между различ- ными серотипами возбудителя, вызывающими хламидийную инфекцию. Однако при соответствующей клинической картине титр антител выше 1 : 64 в реакции связывания комплемента считается диагностическим признаком для ВЛГ14, 16. Кроме того, четырехкратное увеличение титра в реакции связывания комплемента в анализах крови, взятых с интервалом в две недели, тоже является диагности- ческим признаком ВЛГ1.

†Альтернативные диагностические лабораторные методы: были разработаны дополнительные методы для определения Ñ. trachomatis L1, L2 и L3. Они включают иммунофлуоресцентный анализ с моноклональными антителами17, 18, методики, базирующиеся на ПЦР с анализом полиморфизма длины рестрикционного фрагмента или без такого анализа14, 19. Эти методики либо еще отсутствуют в виде готовых для использования тест-систем, либо пока еще не апробированы на практике или недостаточно апробированы на больших группах пациентов, чтобы их можно было применять в повседневной практике.

Лечение1, 20

† Препарат первого выбора — доксициклин по 100 мг два раза в день перорально в течение 21 дня.

† Препарат второго выбора — эритромицин по 500 мг 4 раза в день перорально в течение 21 дня.

Донованоз (паховая гранулема)

Введение

†Патогенный возбудитель заболевания: Calymmatobacterium granulomatis (C. granulomatis), грамотрицательная облигатно аэробная внутриклеточная инкапсулированная бактерия.

†Паховая гранулема, или донованоз, является эндемичным заболеванием в определенных тропических зонах, таких ка к Западная Гвинея, Юго-Восточная Индия, побережье Карибского моря и прилегающие зоны Южной Америки, Бразилия, Южная Африка, а также среди аборигенов Австралии.

Диагноз

Клиническая диагностика

†После инкубационного периода длительностью от 8 дней до 12 недель (в среднем две недели) на месте инокуляции развиваются единичные или множественные подкожные узлы или папулы. Эти очаги увеличиваются и эрозируются, образуя безболезненные изъязвления с чистым рыхлым основанием и четкими приподнятыми, сплющенными в виде валиков краями. Некоторые язвы могут сливаться, что приводит

к разрушению ткани в месте поражения.

† Аутоинокуляция встречается достаточно часто и приводит к образованию так называющихся «целующихся» очагов поражения на соседних участках кожи.

†Клинико-морфологическая диагностика донованоза достаточно сложна из-за полиморфной картины и атипичности очагов.

†Наиболее распространенный клинический вариант заболевания — язвенно-вегетативная или язвенно-гранулематозн ая форма. В этом случае образуются большие распространенные неуплотненные изъязвления с бордово-красной рыхлой грануляционной тканью, которая легко кровоточит.

†Узелковый вариант представлен мягкими красными узлами или бляшками, которые эрозируются, образуя язвы.

†Гипертрофическая, или бородавчатая, форма представляет собой поражения в виде больших сухих растениеобразных масс, напоминающих condilomata acuminata.

†При менее распространенным некротический варианте происходит обширное и быстрое разрушение тканей с выделен и- ем обильного экссудата серого цвета с неприятным запахо м.

†Рубцовая, или склеротическая, форма заболевания является редкой и состоит из сухих, некровоточащих изъязвлений, которые развиваются в бляшки с лентовидным рубцеванием. При этой форме часто имеет место лимфангиэктатический отек.

†Из подкожных гранулем, возникающих поверхностно в зоне паховых лимфоузлов, могут образовываться псевдобубоны.

Как правило, при донованозе не наблюдается системных симп - томов. Если такие симптомы все же имеют место, то можно предположить гематогенное распространение возбудителя , что может закончиться летальным исходом. Экстрагенитальные участки могут поражаться вследствие аутоинокуляции или распространения на подлежащие органы (кости, кишечник, мо- чевой пузырь)1.

220 Диагностика и лечение отдельных синдромов

Лабораторная диагностика

†Прямая микроскопия: наиболее часто применяемым методом определения C. granulomatis все еще остается прямое визуальное наблюдение биполярного окрашивания включений в клеточной цитоплазме, называемых тельцами Донована. Эт и структуры в форме булавочной головки определяются внут - ри гистиоцитов в мазке грануляционной ткани или в биопс ии из пораженного участка. Можно пользоваться окрашиванием по Райту или Гимзе, однако наиболее чувствительным методом является окраска серебрением, особенно при исследовании образцов с малым количеством телец Донована21.

†Культура возбудителя: выделить культуру C. granulomatis трудно, а часто и невозможно, однако имеется несколько сообщений об успешном выделении этого возбудителя культуральным методом22–24. Таких методик, однако, в большинстве лабораторий нет.

†Альтернативные диагностические лабораторные методы: со - общалось о наличии основанной на ПЦР методики для рутинной диагностики C. granulomati 25. Однако эта методика нуждается в дальнейшей апробации с использованием дост а- точного количества материала из различных географическ их зон, чтобы убедиться в ее эффективности для диагностики донованоза.

Лечение1, 26

†Ко-тримоксазол 2х480 мг два раза в день перорально в течение 14 дней.

†Доксициклин 100 мг два раза в день перорально в течение

14 äíåé.

†Эритромицин основной/стеарат по 500 мг 4 раза в день перорально, 2–4 недели.

†Азитромицин по 1 г один раз в неделю, перорально, в течение 4 недель или 500 мг раз в день в течение 7 дней.

†Гентамицин 1 мг/кг веса тела каждые 8 ч в/м или в/в.

Примечание. Лечение следует продолжать, пока все очаги полностью не заживут. Пациентам, у которых очаги не реаги - руют в первые несколько дней на другие препараты, в каче стве вспомогательной терапии рекомендуется гентамицин1, 26. Для лечения беременных женщин с успехом используется эритромицин.