Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

Пациент с иммунодефицитом и активными очагами, вызванными, как предполагается, ставшим ацикловиррезистентным ВПГ, (стандартная противовирусная терапия неэффективна) или же ранее устойчивым к ацикловиру штаммом ВПГ

Выделить культуру возбудителя

Если новые очаги все еще образуются через 3–5 дней, увеличить дозу ацикловира до 800 мг 5 раз в день, повторить культивирование вируса, исследовать его чувствительность

Ðèñ. 1. Алгоритм лечения герпеса у пациентов с иммунодефицитом.

партнера, чтобы помочь полноценно провести консультацию . Вопрос об извещении партнера и роли инфекции при береме н- ности обсуждается ниже.

При консультировании пациентов необходимо учесть следу - ющие моменты

†Главную роль в передаче герпетической инфекции играет б ессимптомное распространение вируса.

†Извещение партнера в совокупности с проведением тестирования на специфические антитела является эффективным способом выявления бессимптомно протекающей инфекции22.

†В результате консультирования до 50% сероположительных женщин с бессимптомным течением инфекции ВПГ-2 могут быть обучены распознаванию рецидивов генитального герпеса. Можно даже предотвратить передачу инфекции, обу- чив пациентов распознавать симптоматику рецидивов23.

†Нет доказательств того, что взятие материала для выделени я вируса в момент родов имеет какие-либо преимущества для выявления бессимптомной репликации вируса.

Лечение женщин с поражением гениталий в момент начала родов

†Есть данные, что риск для плода при нормальных родах незначителен, поэтому его следует сопоставлять с риском ке - сарева сечения для матери26.

Примечание. Ни один из противовирусных препаратов не лицензирован для применения во время беременности. Больше всего накоплено опыта по применению ацикловира, который при наличии клинических показаний предпочитают фамцикл о- виру и валацикловиру.

Профилактика инфицирования

В любом случае в мероприятиях по профилактике герпеса у новорожденного должны участвовать оба родителя.

†Всех беременных женщин во время первого посещения ими гинеколога следует опросить, был ли у них или их партнеро в когда-либо генитальный герпес.

†Женщинам-партнерам мужчин с генитальным герпесом, не имевшим эпизодов генитального герпеса в анамнезе, следу ет настоятельно рекомендовать воздерживаться от половых к онтактов во время очагового рецидива заболевания. Примене - ние презервативов во время беременности может снизить р иск заражения.

†Беременных женщин следует предупредить о риске заражения ВПГ-1 в результате орогенитальных контактов.

†Каких-либо исследований по выявлению степени чувствите льности женщин к инфекции в зависимости от наличия типос - пецифических антител не проводилось.

†Не только женщинам с генитальным герпесом в анамнезе, но и всем остальным необходимо тщательно осматривать наружные половые органы к моменту начала родов с целью исключения клинических признаков герпетической инфекции.

†Матери, обслуживающий персонал, родственники и друзья с активными оральными очагами должны быть предупреждены о риске потенциальной передачи вирусной инфекции в постнатальном периоде.

114 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

Лечение новорожденных

Дети, рожденные от матерей с первым клиническим эпизодо м генитального герпеса к моменту начала родов

†Провести выделение культуры ВПГ из проб мочи, стула, из ротоглотки, глаз и отдельных мест поверхности тела дл я своевременного выявления инфицированных новорожденных .

†Следует рассмотреть целесообразность и риск внутривенн о- го применения ацикловира до получения результатов тест ов на выделение культуры вируса.

†Если лечение ацикловиром не начато немедленно, за новорожденным необходимо внимательно наблюдать на предмет обнаружения признаков летаргии, лихорадки, наличия проблем при кормлении или очагов поражений.

Дети, рожденные от матерей с рецидивом генитального гер песа к моменту начала родов

†Раннему обнаружению инфекции может помочь забор одного комплекта материала на выделение вирусной культуры после родов.

†Родителей следует предупредить о необходимости обратит ь- ся к врачу при появлении ранних признаков инфекции (летаргия, лихорадка, сложности с кормлением или наличие очагов поражений).

Список литературы

1.Benedetti J, Zeh J, Selke S, Corey L. Frequency and reactivation of nongenital recurrences among patients with genital herpes simplex virus. Am J Med 1995;98:237–12

2.Mertz GJ, Bemedetto J, Ashley R, Selke SA, Corey L. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med 1992;116:197–202

3.Brown ZA, Selke S, Zeh J, et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509–15

4.Benedetti J, Corey L, Ashley R. Recurrence rates in genital herpes after symptomatic first-episode infection. Ann Intern Med 1994;121:847–54

5.Fife KH, Corey L. Herpes simplex virus. In: Holmes KK, ed. Sexually Transmitted Diseases, 2nd edn, Chap 77. New York:McGraw-Hill, 1990:941–52

6.Cone RW, Swenson PD, Hobson AC, et al. Herpes simplex virus detection from genital lesions; a comparative study using antigen detection (HerpChek) and culture. J Clin Microbiol 1993;31:1774–6

7.Kudesia G, Van Hegan A, Wake S, et al. Comparison of cell culture with an amplified enzyme immunoassay for diagnosing genital herpes simplex infection. J Clin Pathol 1991;44:778–80

8.Munday PE, Vuddamalay J, Slomka MJ, Brown DW. Role of type specific herpes simplex virus serology in the diagnosis and management of genital herpes. Sex Transm Infect 74:175–8

9.Corey L, Benedetti J, Critchlow C, et al. Treatment of primary first-episode genital herpes simplex virus infections with acyclovir: results of topical, intravenous and oral therapy. J Antimicrob Chemother 1983;12(suppl B): 79–88

10.Fife KH, Barbarash RA, Rudolph T, Degregorio B, Roth R. Valaciclovir versus acyclovir in the treatment of first-episode genital herpes infection. Results of an international, multicenter, double-blind, randomized clinical trial. The Valaciclovir International Herpes Simplex Virus Study Group. Sex Transm Dis 1997;24:481–6

11.Corey L, Mindel A, Fife KH, Sutherland S, Benedetti J, Adler MW. Risk of recurrence after treatment of first-episode genital herpes with intravenous acyclovir. Sex Transm Dis 1985;12:215–18

12.Nilsen AE, Aasen T, Halos AM, et al. Efficacy of oral acyclovir in the treatment of initial and recurrent genital herpes. Lancet 1982;ii:571–3

13.Spruance SL, Tyring SK, DeGregoria B, Miler C, Beutner K, and the Valaciclovir study group. A large-scale, placebo controlled, dose ranging trial of peroral valaciclovir for episodic treatment of recurrent herpes genitalis. Arch Intern Med 1996;156:1729–35

14.Sacks SL, Aoki FY, Diaz-Mitoma F, Sellers J, Shafran SD, for the Canadian Famiciclovir Study. Patient-initiated, twice daily oral famciclovir for early recurrent genital herpes: a randomized, double-blind multicenter trial. JAMA 1996; 276:44–9

15.Patel R, Bodsworth NJ, Wooley P, et al., and the International Valaciclovir HSV Study Group. Valaciclovir for the suppression of recurrent genital HSV infection: a placebo controlled study of once daily therapy. Genitourin Med 1997;73:105–9

16.Mertz GJ, Jones CC, Mills J, et al. Long-term acyclovir suppression of frequently recurring genital herpes simplex virus infection. A multicenter double-blind trial. JAMA 1988;260:201–6

17.Mertz GJ, Loveless MO, Levin MJ, et al. Oral famciclovir for suppression of recurrent genital herpes simplex virus infection in women. A multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Collaborative Famciclovir Genital Herpes Research Group. Arch Intern Med 1997;157:343–9

18.Wald A, Zeh J, Barnum G, Davis LG, Corey L. Suppression of subclinical shedding of herpes simplex virus type 2 with acyclovir. Ann Intern Med 1996;124:8–15

19.Koelle DM, Benedetti J, Langenberg A, Corey L. Asymptomatic reactivation of Herpes simplex virus in women after the first episode of genital herpes.

Ann Intern Med 1992;116:433–7

20.Balfour HH Jr, Benson C, Braun J, et al. Management of acyclovir-resistant herpes simplex and varicella-zoster virus infections. J Acquir Immun Defic Syndr 1994;7:254–60

21.Lalezari J, Schacker T, Feinberg J, et al. A randomised double blind placebo controlled trial of cidofovir gel for the treatment of acyclovir-unresponsive mucocutaneous herpes simplex virus infection in patients with AIDS. J Infect Dis 1997;176:892–8

22.Mertz GJ, Schmidt O, Jourdan JL, et al. Frequency of acquisition of first episode genital infection with herpes simplex virus infection from symptomatic and asymptomatic source contacts. Sex Transm Dis 1985;12:33–9

116Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

23.Langenberg A, Benedetti J, Jenkins J, Ahley R, Winter J, Corey L. Development of clinically recognizable genital lesions among women previously identified as having “asymptomatic” herpes simplex virus type 2 infection. Ann Intern Med 1989;110:882–7

24.Scott LL, Sanchez PJ, Jackson GL, Zeray F, Wendel GD. Acyclovir suppression to prevent cesarean delivery after first-episode genital herpes.

Obsetet Gynecol 1996;87:69–73

25.Prober CG, Hensleigh PA, Boucher FD, Yasukawa LL, Au DA, Arvin A. Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med 1988;318:887–91

26.Prober CG, Sullender WM, Yasukawa LL, Au DA, Yeager AE, Arvin A. Low risk of herpes simplex virus infections in neonates exposed to the virus at the time of vaginal delivery to mothers with recurrent genital herpes. N Engl J Med 1987;316:240–4

118 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

от 1 до 10 мм. Элементы могут сливаться в крупные бляшки, что наиболее характерно для пациентов с ослабленной имм унной системой и больных сахарным диабетом.

У мужчин с необрезанной крайней плотью чаще всего поражается препуциальная полость (головка полового члена, ве неч- ная борозда, уздечка и внутренний листок крайней плоти), в то время как у мужчин с обрезанной крайней плотью оча ги располагаются и на теле полового члена5. Бородавки могут быть и на мошонке, в паховой области, промежности и анальной зоне. У женщин поражаются уздечка половых губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, промежность перианальная область , преддверие влагалища, вход во влагалище, девственная плева, влагалище и наружная часть шейки матки2, 3, 6. Наружное отверстие мочеиспускательного канала поражается у 20–25% муж - чин и у 4–8% женщин2, 4. Анальные бородавки редко располагаются проксимальнее зубчатой линии. Бородавки в анальн ом канале наиболее типичны для лиц, практикующих пассивные анальные половые контакты7.

Полиморфизм строения

Цвет высыпаний может быть различным — от розовато-ма- линового до оранжево-красного (некератинизированные бо родавки), серовато белым (при выраженной кератинизации)

èîò пепельно-серого до коричневато-черного (гиперпигм ентированные бородавки). Кондиломы обычно бывают непигментированными. пигментированные кондиломы чаще всего наблюдаются на пигментированной коже (большие половые губ ы, тело полового члена, лобок, паховая область, промежность

èперианальная область)8, 9

Типы поражений

Имеются три основных типа кондилом:

Остроконечные бородавки

Преимущественно локализуются на эпителии слизистых, вк лю- чая слизистую препуциальной полости, наружного отверсти я мо- чеиспускательного канала, малых половых губ, входа во вла галище, влагалища, шейки матки, ануса и анального канала, но могу т также наблюдаться и в паховой области, промежности и аналь ной области. Эти пальцеобразные выпячивания имеют сильно вас куляризированные участки, которые дают типичный точечно-пя т- нистый и/или петлеобразный рисунок за исключением тех сл уча- ев, когда сосуды скрыты из-за выраженной кератинизации.

Бородавки в виде папул

Чаще всего локализованы на кератинизированном эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и п е- рианальная область). Характерными для таких бородавок яв - ляются гиперкератоз и пигментация, они лишены пальцевид ных выпячиваний, типичных для остроконечных кондилом, и их дифференциальный диагноз представляет определенную сло ж- ность. Пигментированные, лейкоплакиеподобные и краснов атокоричневые папулы указывают на бовеноидный папулез.

Поражения в виде пятен

Обнаруживаются на слизистых в виде незначительного изменения цвета (серовато-белые, розовато-красные или красноват о- коричневые пятна).

Внутриэпителиальная неоплазия: бовеноидный папулез и болезнь Боуэна10

Бовеноидный папулез (БП) и болезнь Боуэна (ББ) проявляются видимыми поражениями кожи, связанными с онкогенными типами ВПЧ, чаще всего ВПЧ типа 16, который вызывает внутриэпителиальную неоплазию на всю толщину слизистой (INIII). Клинические проявления при этих двух состояниях различны, причем наиболее важным условием является возраст пациента. Бовеноидный папулез наблюдается у пациентов в возрасте 25–35 лет, а болезнь Боуэна — у пациентов 40–50 лет или старше. БП проявляется папулами и пятнами с гладкой барх а- тистой поверхностью, цвет элементов в местах поражения с лизистой коричневатый или оранжево-красный, серовато-белый , а поражения на коже имеют цвет от пепельно-серого до ко рич- невато-черного8, 11.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна

Это очень редкий вариант ВПЧ, ассоциированный с вирусами типов 6 и 11, который характеризуется агрессивным ростом вглубь в подлежащие структуры дермы. Гистологическая ка р- тина может быть представлена участками, характерными для доброкачественной кондиломы, вперемежку с очажками ати - пичных эпителиальных клеток или хорошо дифференцированной плоскоклеточной карциномы. Для диагностики конди - ломы Бушке–Левенштайна часто требуются многократные биопсии, компьютерная или ядерно-магнитно-резонансная то - мография 9.