Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

†Ñ. trachomatis — используя тетрациклины, макролиды.

†Анаэробных бактерий, используя, например, метронидазол.

Особые ситуации

†ВИЧ-инфицированные женщины могут иметь более тяжелые симптомы ВЗОМТ, однако они хорошо реагируют на лечение антибиотиками14. Рекомендуются схемы с парентеральным введением лекарств.

†Синдром Фитца-Хью-Куртиса проявляется болью в правом верхнем квадранте живота, связанной с перигепатитом, который наблюдается у 10–20% женщин с ВЗОМТ, причем боль в этой области может быть доминирующим симптомом. Хотя можно провести разделение печеночных спаек при лапароскопии, хотя данных клинических испытаний недостаточно для радикальных изменений апробированных схем, используемых при лечении ВЗОМТ.

†При беременности ВЗМОТ сочетаются с повышенным риском различной патологии у матери и плода, поэтому рекомендуется парентеральная терапия, хотя безопасность ни одной из апробированных схем лечения не является в достаточной мере доказанной.

†Данных клинических испытаний недостаточно для рекомендации специальных схем лечения для беременных женщин с ВЗОМТ, поэтому следует рассмотреть возможность применения пробного лечения препаратами, эффективными при гонорейной, хламидийной и анаэробной инфекциях, принимая во внимание чувствительность местных штаммов к ант и- биотикам (например, цефокситин по 2 г в/в три раза в день плюс эритромицин 50 мг/кг веса в/в медленно через капельницу, с возможным добавлением метронидазола 500 мг в/в три раза в день).

†Нет свидетельств о преимуществах какой-либо одной из ра с- смотренных схем лечения. Поэтому пациенток, имеющих аллергические реакции к какому-либо из предложенных пр е- паратов, следует лечить, применяя альтернативные схемы.

Обследование и лечение партнеров

†Следует установить контакт с мужчинами, которые в настоящее время являются половыми партнерами женщин с ВЗОМТ, и предложить им пройти клиническое и лабораторное обсл едование на гонорею и хламидиоз. Другим предыдущим половым

232 Диагностика и лечение отдельных синдромов

партнерам также можно предложить скрининг. Рекомендуется выявить контакты за предыдущие 6 месяцев от момента появления симптомов, однако длительность этого периода времени определяется сексуальным анамнезом.

†Партнерам следует порекомендовать воздержание от полов ых контактов, до тех пор пока они и их половые партнеры не пройдут полный курс лечения

†При обнаружении у полового партнера-мужчины гонореи, ее следует лечить соответственно рекомендуемым схемам лечения одновременно с основным пациентом

†Параллельное эмпирическое лечение хламидийной инфекции рекомендуется всем половым партнерам в связи с неод и- наковой чувствительностью имеющихся в настоящее время диагностических тестов

†Если адекватный скрининг на гонорею и хламидии у полов ого партнера (партнеров) невозможен, следует провести лече- ние этих инфекций на эмпирической основе.

В течение последующего 4-х недельного периода после окон- чания лечения рекомендуется вести наблюдение за пациен том, чтобы убедиться:

†в адекватности клинического ответа на лечение;

†в том, что пациент полностью выполнил предписанный режим лечения пероральным приемом антибиотиков;

†чтобы провести обследование и лечение половых партнеро в.

Лицам, у которых гонорейная инфекция была обнаружена в начале лечения, рекомендуется повторное обследование на гонорею после окончания лечения. Повторное обследова - ние на хламидии рекомендуется пациенткам с персистирую щими симптомами, низкой дисциплиной в отношении соблюдения схем лечения, а также, если данные наблюдения за партнера ми указывают на наличие персистирующей или рецидивирующей инфекции.

Последующее наблюдение

Рекомендуется повторное обследование через 72 ч3, особенно для пациентов с умеренным или тяжелым течением заболева - ния. При этом обследовании должно быть обнаружено значи- тельное улучшение клинических симптомов и признаков. Пр и отсутствии такого результата необходимы дальнейшие исс ледования, парентеральная терапия и/или хирургическое вмеш а- тельство.

Список литературы

1.Bevan CD, Johal BJ, Mumtaz G, Ridgway GL, Siddle NC. Clinical, laparoscopic and microbiological findings in acute salpingitis: report on a United Kingdom cohort. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:407–14

2.Anonymous. Comparative evaluation of clindamycin/ gentamicin and cefoxitin/doxycycline for treatment of pelvic inflammatory disease: a multicenter trial. The European Study Group. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71:129–34

3.Anonymous. CDC guidelines on sexually transmitted diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RR02)

4.Morcos R, Frost J, Hnat M, Petrunak A, Caldito G. Laparoscopic versus clinical diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. J Reprod Med 1993;38:53–6

5.Van Voorst Vader PC, Van der Meijden WI, Cairo I, et al., eds. Sexually Transmitted Diseases: Netherlands Diagnosis and Therapy Guidelines 1997.

Utrecht: Stichting SOA-bestrijding, 1997 [http://www.soa.nl]

6.Anonymous. Recommendations arising from the 31st Study Group: The Prevention of Pelvic Infection. In: Templeton A ed. The Prevention of Pelvic Infection. London: RCOG Press, 1996:267–70

7.Miettinen AK, Heinonen PK, Laippala P, Paavonen J. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessing the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1143–9

8.Martens MG, Gordon S, Yarborough DR, Faro S, Binder D, Berkeley A. Multicenter randomized trial of ofloxacin versus cefoxitin and doxycycline in outpatient treatment of pelvic inflammatory disease. Ambulatory PID Research Group. South Med J 1993;86:604–10

9.Walker CK, Kahn JG, Washington AE, Peterson HB, Sweet RL. Pelvic inflammatory disease: metaanalysis of antimicrobial regimen efficacy. J Infect Dis 1993;168:969–78

10.Wendel GD Jr, Cox SM, Bawdon RE, Theriot SK, Heard MC, Nobles BJ. A randomized trial of ofloxacin versus cefoxitin and doxycycline in the outpatient treatment of acute salpingitis. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1390–96

11.Witte EH, Peters AA, Smit IB, et al. A comparison of pefloxacin/metronidazole and doxycycline/metronidazole in the treatment of laparoscopically confirmed acute pelvic inflammatory disease. Euro J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;50:153–8

12. Hemsell DL, Little BB, Faro S, et al. Comparison of three regimens recommended by the Centers for Disease Control and Prevention for the treatment of women hospitalized with acute pelvic inflammatory disease.

Clin Infect Dis 1994;19:720–7

13.Heinonen PK, Teisala K, Miettinen A, Aine R, Punnonen R, Gronroos P. A comparison of ciprofloxacin with doxycycline plus metronidazole in the treatment of acute pelvic inflammatory disease. Scand J Infect Dis Supple 1989;60:66–73

14.Kamenga MC, De Cock KM, St Louis ME, et al. The impact of human immunodeficiency virus infection on pelvic inflammatory disease: a case-control study in Abidjan, Ivory Coast. Am J Obstet Gynecol 1995;172:919–25

Орхоэпидидимит и острое воспаление мошонки 235

†Среди лиц, инфицированных грамотрицательными энтеробактериями, часто встречаются анатомические аномалии мочевыводящих путей, поэтому всем таким пациентам необходимо провести дальнейшее обследование мочевыводящих путей, особенно лицам старше 50 лет1, 21.

Диагностика

Общие положения

Наличие передающихся половым путем возбудителей часто с вязано с появлением нового полового партнера или же с нали чием нескольких половых партнеров в недавнем прошлом.

Клиническая диагностика

Симптомы (обычно односторонние):

†Боль в яичках.

†Припухлость мошонки.

Симптомы уретрита (часто бессимптомный10, 11, 14):

†Выделения из уретры.

†Дизурия.

†Раздражение полового члена.

Могут присутствовать также симптомы нарушения оттока мо чи.

Симптомы, которые обычно обнаруживают при осмотре пациентов:

†Напряженность и болезненность при пальпации пораженного участка.

†Увеличение придатка яичка, обнаруживаемое при пальпации.

Кроме этого могут иметь место:

†Выделения из уретры (можно определить только при массаже уретры).

†Водянка яичка.

†Эритема и/или отек мошонки на пораженном участке.

†Ãíîé â ìî÷å.

Лабораторная диагностика

Проводятся следующие исследования1:

†Стандартное обследование на заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), как предусмотрено Европейскими

236 Диагностика и лечение отдельных синдромов

стандартами диагностики и лечения негонококкового урет - рита на наличие уретрита и/или Neisseria gonorrhoeae è/èëè

Chlamydia trachomatis 22.

†Мазок из уретры или первая порция мочи для обнаружения уретрита путем подтверждения наличия избыточного коли- чества ПМЯЛ.

†Пациентов с уретритом обследуют на наличие грамотрицательных внутриклеточных диплококков для исключения диагноза гонореи. У опытного специалиста чувствительност ь анализа определения гонококковой инфекции составляет с вы-

øå 90%.

† Окрашенный по Граму мазок из уретры, содержащий • 5 ПМЯЛ при большом увеличении (х1000) в поле зрения (в среднем просматривается 5 полей зрения) с максимальной концентрацией ПМЯЛ) è/èëè

†Идентификация • 10 ПМЯЛ при большом увеличении (х1000) в поле зрения (в среднем на 5 полей зрения с наиболее высокой концентрацией ПМЯЛ) в окрашенном по Граму препарате из образца первой порции мочи.

†Наличие слизисто-гнойных/гнойных выделений из уретры также свидетельствует об уретрите2. Однако наличие таких выделений не дает возможности надежно отдифференцировать гонококковый уретрит от негонококкового, а отсут ствие выделений также не исключает уретрита.

†Посев отделяемого из уретры на Neisseria gonorrhoeae.

†Следует провести исследование на наличие Chlamydia trachomatis.

†Анализ средней порции мочи с использованием измеритель - ного стержня, содержащего лейкоцитарную эстеразу и нитриты, а также анализ на белок крови и глюкозу. Использова - ние таких стержней является обычным скрининговым тестом на бактериальные инфекции мочевых путей, однако специфи - ческая оценка для их использования в венерологической к линике не проводилась23. Наличие крови в таком анализе мочи обычно является результатом взятия мазка из уретры, а ак тивизация лейкоцитарной эстеразы может указывать на урет рит, а не на инфекцию мочевых путей. Фактически положительный анализ на лейкоцитарную эстеразу в первой порции мо чи свидетельствует об уретрите, но этот метод характеризу ется слабой чувствительностью2, 24–26. Таким образом, результаты этих анализов при постановке диагноза инфекции мочевых путей должны рассматриваться с определенной долей скеп тицизма. Однако положительный нитритный анализ высокоспецифичен, хотя его чувствительность составляет 40–80%27.

Орхоэпидидимит и острое воспаление мошонки 237

† Забор средней порции мочи для исследования под микроскопом и для выделения бактериальной культуры.

Следует учесть также, что

†При дифференциальной диагностике между орхоэпидидимитом и перекрутом семенного канатика может помочь цветное доплеровское ультразвуковое сканирование 28–31.

Дифференциальный диагноз

†Перекрут яичек.

†Вторичный орхоэпидидимит после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита, или инфекции, вызванной

C. tràchomatis.

†Вторичный орхоэпидидимит после инфицирования энтеробактериями.

†Опухоль яичек или придатков.

Диагностика перекрута семенного канатика имеет основно е значение при дифференциальной диагностике. Это состояни е требует неотложного хирургического вмешательства. Всех пациентов следует проверять на предмет перекрута семенно го канатика и исключать его в первую очередь, поскольку с п отерей времени спасение яичек становится менее вероятным32, 33. Перекрут может иметь место если:

†боль начинается внезапно;

†боль сильная;

†проведенные при первом осмотре анализы не подтверждают

наличие уретрита или инфекции мочевых путей;

† пациент моложе 20 лет (пик заболеваемости приходится на пубертатный период), но заболевание может случиться в любом возрасте32, 33.

Лечение

Общие принципы

†Всем пациентам с орхоэпидидимитом до получения результатов микробиологического анализа проводят пробное леч е- ние11. Выбор схемы приема антибиотиков определяют по результатам сразу же проведенных тестов с учетом возраста пациента, анамнеза сексуальных отношений, факта недавнего инструментального вмешательства или катетеризации и наличия любой известной аномалии мочевых путей у пациента.

238Диагностика и лечение отдельных синдромов

†Рекомендуется постельный режим, подъем и поддержка мошонки с помощью суспензория, а также аналгетики. Могут помочь нестероидные противовоспалительные средства34, 35.

•При подозрении на перекрут необходима срочная консультация уролога.

Вторичный орхоэпидидимит после гонококковой инфекции или негонококкового уретрита, включая уретрит хламидийн ой этиологии

Общие рекомендации

† См. руководство по лечению уретрита22.

Показания к назначению лечения

†Симптомы и признаки орхоэпидидимита.

†Обнаружение уретрита.

†Нет подозрения на инфекционное заболевание мочевыводящих путей.

Рекомендуемые схемы лечения

† Доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 14 дней7, 15.

† Офлоксацин 200 мг два раза в день в течение 14 дней9, 36, 37.

При орхоэпидидимите с подозрением на наличие гонококко вой инфекции следует дополнительно к доксициклину назначит ь:

† Ципрофлоксацин 500 мг однократно или цефтриаксон 250 мг внутримышечно.

Антибиотики, используемые для лечения гонореи, возможно, потребуется разнообразить в соответствии с данными по чувствительности местных штаммов микроорганизмов к антибиот и- кам. Если распространена устойчивость к тетрациклину, мо ж- но предпочесть офлоксацин.

Вторичный орхоэпидидимит энтеробактериальной этиологи и

Общие рекомендации

Необходимо обсудить с пациентом следующие моменты и пр е- доставить четкую информацию в письменном виде, включающую:

†детальное объяснение того, что такое орхоэпидидимит и что является его причиной;

†побочные эффекты лечения и важность полного соблюдения назначенного лечения, а также действия в случае пропуска приема очередной дозы лекарства.