Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

†Анализы, проводимые в острой фазе, такие, как определение СОЭ, С-реактивного белка или вязкости плазмы крови.

†Полный анализ крови.

†Анализ мочи.

Исследования, которые часто могут быть полезны

†Функциональные пробы почек и печени.

†HLA-B27.

†Рентгенография пораженных суставов и крестцово-подвздо ш- ных сочленений.

†Электрокардиограмма.

†Эхокардиограмма.

†Офтальмологический осмотр, включая исследование с помо - щью щелевой лампы.

Исследования, которые иногда могут быть полезны

†Анализ на антитела к ВИЧ.

†Посев крови на выделение возбудителя.

†Посев фекалий (если подозревается энтеробактериальная этиология РА).

†Серологические реакции, специфичные для Ñ. trachomatis.

†Анализ синовиальной жидкости для подсчета клеток, окрашивание по Граму, обнаружение кристаллов и посев на выделение культуры возбудителя.

†Синовиальная биопсия.

†Тесты на исключение других заболеваний с ревматологиче с- кими симптомами, например, ревматоидный фактор (ревматоидный артрит), мочевина плазмы крови (подагра), рентгенография грудной клетки и уровень ангиотензин-конверти - рующего фермента в сыворотке крови (саркоидоз).

Прогноз

†У большинства лиц с РАПП болезнь носит локализованный характер со средней продолжительностью первого эпизода около 4–6 месяцев1, 16, 17, 30. Осложнения РАПП возникают, главным образом, вследствие агрессивного артрита и наиб о-

лее вероятны, если у пациента имеется ген HLA-B2711, 16.

†Примерно у 50% лиц бывают рецидивы заболевания через различные интервалы времени1, 12, 17, 28.

†Хроническое течение с симптомами, персистирующими более одного года, наблюдается примерно у 17% пациентов17

†Эрозивное поражение суставов особенно характерно для малых суставов стопы. Примерно у 12% пациентов имеются

252 Диагностика и лечение отдельных синдромов

деформации стопы, однако тяжелая деформация встречается редко1.

†Стойкая функциональная недостаточность суставов имеет место примерно у 15% пациентов, главным образом, из-за эрозивного поражения с деформацией метатарсофаланговы х, голеностопных и коленных суставов или же, как последстви е сакроилеита или спондилита11, 28. Точной оценки распространенности анкилозирующего спондилита нет, однако он описан у 23% пациентов с тяжелой формой заболевания29. Не выяснено, является ли развитие анкилозирующего спондилита осложнением РА или же оба этих состояния развиваются независимо друг от друга в одной и той же, генетически к этому предрасположенной, популяции.

†При отсутствии лечения или рецидивирующем характере заболевания острый передний увеит может быстро привести к развитию катаракты, а у некоторых больных — к сле-

ïîòå11–13, 28.

Лечение

Общие принципы

†Принципы лечения вытекают из локализованного характера РАПП у большинства пациентов.

†Скрининг на ЗППП существенно важен, а пациентам следует порекомендовать воздержание от половых контактов без средств защиты, пока они и их партнеры не завершат лече- ние и не пройдут последующий контроль по поводу любой из обнаруженных генитальных инфекций, или же не завершат лечения по эпидемиологическим показаниям, если таковое требуется.

†Лечение направлено на несколько определенных элементов

заболевания, и дерматовенерологам рекомендуется регуля рно консультироваться с специалистами в других областях ме дицины, включая ревматологов и офтальмологов, и направлят ь к ним больных во всех случаях значительного поражения экстрагенитальных систем. В частности, рекомендуется, чт о- бы все пациенты с РАПП направлялись на консультацию

к офтальмологу для осмотра с помощью щелевой лампы.

†Пациентам следует дать подробное разъяснение их состоян ия с особым акцентом на долговременные осложнения для здо - ровья, как их самих, так и их партнеров. Это разъяснение сле - дует дополнить ясной и четкой информацией в письменном виде.

Симптоматическое лечение

†Покой.

†Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП).

Генитальная инфекция

Антимикробная терапия любой обнаруженной генитальной инфекции проводится как при неосложненной инфекции. Рекомендуется обратиться к руководству по лечению соотве тствующей инфекции. Вопрос о том, влияет ли краткосрочный курс лечения антибиотиками острой генитальной инфекции на э к- страгенитальные симптомы РАПП, остается противоречивым.

Считается вероятным, что если артрит уже развился, то так ое влияние не проявляется16, 30, 32–34.

Артрит

Резюме по лечению см. рис. 10.

Терапия первой линии

†Покой с ограничением физической активности, особенно по поднятию тяжестей, когда задействованы суставы ног. Сбалансировать с физиотерпией для предотвращения засто я

ìûøö18, 35–37.

†Физиотерапия с применением холодных примочек для об-

легчения боли в суставах и уменьшения отека18, 35–37.

†Нестероидные противовоспалительные препараты хорошо зарекомендовали себя в качестве эффективных препаратов при многих формах воспалительных артритов и являются основой консервативного лечения. Для достижения максимального противовоспалительного эффекта важно, чтобы они применялись регулярно. Какого-либо одного наиболее эффективного препарата не имеется18, 35–40.

†Внутрисуставные инъекции кортикостероидов особенно эффективны для единичных беспокоящих суставов. Они могут также использоваться для воспаленных крестцовоподвздошных сочленений. Эффективность их доказана и при других воспалительных процессах в суставах; в лит е- ратуре имеется описание нерандомизированных исследований с плацебо контролем по применению этих препара-

òîâ ïðè ÐÀÏÏ18, 35, 37, 41–44.

Терапия второй линии (умеренные или тяжелые симптомы артрита/ неэффективность терапии первой линии)

Все вышеуказанное плюс:

†Системное применение кортикостероидов. При этом необходимо проводить профилактику остеопороза. Кортикостероиды эффективны при краткосрочном применении. Начи- нают обычно с дозы в 10–25 мг перорально ежедневно, когда имеется тяжелое поражение нескольких суставов, часто при наличии симптомов основного заболевания. При ревматоидном артрите кортикостероиды подавляют воспаление, однако отсутствуют рандомизированные исследования с пла-

цебо-контролем по их применению при РАПП18, 35, 45–47.

†Сульфасалазин. Показан, если симптомы дисфункции персистируют в течение 3 или более месяцев, или же имеются эрозивные поражения суставов. Препарат оказывает максимальный эффект при поражении периферических суставов. Сульфасалазин уменьшает продолжительность активного синовита, но, вероятно, не влияет на окончательное выздоровление. Высокие дозы (3,0 г в день) ассоциируются со зна- чительной токсичностью, особенно для желудочно-кишеч-

ного тракта, что может вызвать необходимость прекращения лечения, в то время как прием 2,0 г препарата в день оказывает такой же эффект и переносится лучше18, 35, 48–51.

†Метотрексат. Показан, если симптомы дисфункции суставов персистируют в течение 3 или более месяцев, или же имеются эрозивные поражения суставов. Дозы варьируют от 7,5 до

15 мг перорально однократно раз в неделю. Следует принимать внутрь и фолиевую кислоту в виде однократной дозы 5 мг раз в неделю вместе с приемом метотрексата или на следующий день после его приема. Многие врачи предпочитают метотрексат из-за удобства его однократного применения р аз в неделю и благоприятного воздействия, наблюдаемого пр и ревматоидных заболеваниях и псориатическом артрите.

О результатах его применения при РАПП имеются только единичные сообщения18, 35, 36, 52.

†Азатиоприн. Показан, если симптомы дисфункции суставов персистируют в течение 3 или более месяцев или же имеют-

ся эрозивные поражения суставов. Применяются дозы в 1- 4 мг на кг веса тела в день18, 35, 53.

†Соли золота и D-пеницилламин. Эти лекарства иногда применяются при персистирующем полиартрите. Однако, опубликованных данных о нерандомизированных исследованиях по их применению с плацебо контролем при РАПП нет18, 35.

256Диагностика и лечение отдельных синдромов

†Антибиотики. Краткосрочная антибиотикотерапия, применяющаяся при лечении сопутствующей урогенитальной инфекции, может ослабить риск развития рецидивирующего артрита у лиц с РА в анамнезе, в остальном свидетельств в ее пользу относительно лечения артрита мало16, 30, 32–34. Изуча- лась и долгосрочная антибиотикотерапия. Однако численность больных во многих исследованиях по РАПП была мала, испытываемым антибиотиком часто был ципрофлоксацин, препарат, малоэффективный при хламидийной инфекции, и в большинстве случаев антибиотикотерапия начиналась , когда артрит уже развился. Антибиотики могут также обладать антиколлагенолитическими свойствами54. В одном из исследований были получены противоречивые результаты: незначительное улучшение в течении РАПП отмечено после 3-х месячного лечения ципрофлоксацином по сравнению с группой, получавшей плацебо, однако, после 12-месячного лечения эффект был менее выраженным55–57. В одном исследовании было показано, что лимециклин после 3-х месяцев применения уменьшает длительность артрита при РАПП, вызванном Ñ. trachomatis, но такого эффекта не наблюдалось в сравнительном исследовании 2-х недельной и 4-х месяч- ной терапии доксициклином58, 59. Роль долгосрочной антимикробной терапии, в частности, при РАПП нехламидийной этиологии пока не установлена.

†Нехирургическая синовэктомия с использованием иттрия-9 0, осмиевой кислоты или самария-153 при хроническом моноартикулярном синовите дает кратковременный эффект. Ка- ких-либо преимуществ по сравнению с внутрисуставной ин ъ- екцией кортикостероидов не установлено42, 62.

†Оперативное лечение. В исключительных случаях показано оперативное лечение (синовэктомия и артропластика)35.

Энтезит

(Патология мышц травматического происхождения, при которой в месте прикрепления мышц возникает воспалительный процесс с тенденцией к развитию фиброза и обызвествлен ия).

Резюме по лечению см. рис. 11.

†Покой18.

†Физиотерапия и ультразвук.

†При подошвенном фасциите — исправление деформации костей с помощью пяточной накладки.

†Местные инъекции кортикостероидов37, 42, 43.

Клинически подтверженный энтезит

Покой, особенно относительно подъема тяжестей, если поражены ноги Физиотерапия для растяжения сухожилий

Исправление деформации суставов стопы растяжением

ïëþñ

Нестероидные противовоспалительные препараты Возможны местные внутрисуставные инъекции кортикостероидов

Последующий контроль с интервалом в один месяц

Клиническое излечение В исключительных случаях рентгенотерапия, а при персистирующей инвалидизирующей боли в стопе хирургическое вмешательство, если имеются возможности выполнения этих рекомендаций

Ðèñ. 11. Лечение энтезита при РАПП.

†В исключительных случаях при продолжающейся инвалидизирующей боли в пятках применение рентгенотерапии.

†Оперативное вмешательство — в исключительных случаях.

Поражение слизистых оболочек и кожи

Резюме по лечению см. рис. 12.

†Легкие формы поражения не требуют лечения.

†При легкой и умеренной формах заболевания показано использование кератолитические препаратов (местное приме - нение салицилатов или кортикостероидов)18, 52.

†Кальципотриол крем/мазь применяют при легкой и умерен-

ной формах63.

† При тяжелой форме поражения назначают метотрексат 18, 52.

†Ретиноиды, такие как ацитретин, применяют при тяжелом поражении кожи и слизистых оболочек18, 64.

Поражения глаз

•Следует лечить консультируясь с офтальмологом. Осмотр с помощью щелевой лампы очень важен для диагностики увеита, который без лечения может привести к необратимой потере зрения. Лечение увеита состоит в применении корти - костероидных глазных капель или кортикостероидов внутрь, а также мидриатиков18.

Послевоспалительная боль и усталость

†Объяснение и терпение.

†Малые дозы трициклических антидепрессантов (амитриптилин 10–25 мг на ночь) при выраженной симптоматике.

Особые ситуации

Беременность и кормление грудью

†Избегать употребления всех лекарств во время беременно с- ти и кормления грудью, когда это возможно.

†Антибиотики. См. руководство по лечению соответствующей инфекции.

†Нестероидные противовоспалительные средства могут снизить репродуктивную способность в результате синдрома персистирования овариального фолликула65. Регулярный прием нестероидных противовоспалительных средств во время беременности может вызвать преждевременное закрытие ар - териального протока плода, олигогидроамнион, задержку начала и увеличение продолжительности родов66, 67. Рекомендации по поводу применения нестероидных противовоспали - тельных препаратов зависят от того, какое конкретно лека р- ство используется67.

†Кортикостероиды характеризуются небольшим риском побочного действия при беременности, но их длительное или повторяющееся системное применение увеличивает риск за - медления внутриматочного роста, а также адреналовой суп - рессии у плода/новорожденного. Системные эффекты при кормлении грудью маловероятны, если принимаемая матерью доза преднизолона ниже 40 мг в день67.

†Сульфасалазин теоретически дает небольшой риск побочно го действия, однако, его следует с осторожностью применять при беременности и кормлении грудью. У мужчин он может вызвать олигоспермию67, 68.

†Азатиоприн во время беременности желательно не применя ть67.

260Диагностика и лечение отдельных синдромов

†Метотрексат и ретиноиды тератогенны и противопоказаны во время беременности и кормления. И мужчины и женщины, применяющие мототрексат, должны избегать зачатия во время приема лекарства и, по крайней мере, 6 месяцев спустя после завершения лечения. Женщины, применяющие ретиноиды, такие, как ацитретин, должны использовать соответствующие меры контрацепции, по крайней мере за мес яц до начала лечения, во время лечения и в течение по мень шей мере двух лет после его завершения67.

†Следует воздерживаться от применения солей золота во в ремя беременности и кормления грудью. Женщинам следует избегать зачатия во время приема препарата и по меньшей м ере 6 месяцев после окончания его приема67.

Профилактика рецидивов

†Профилактике реактивации РАПП может способствовать предостережение пациента о необходимости избегать в бу дущем потенциальных провоцирующих инфекций, урогенитальных или энтеробактериальных. Поэтому следует обсудить меры по безопасной практике сексуальных контактов и со б- людению правил пищевой гигиены.

Уведомление и лечение партнеров

†Уведомление партнеров, их лечение и период прослеживания контактов зависят от вида обнаруженной генитальной инфекции. Обратитесь к руководству по лечению соответс твующей инфекции.

Последующее наблюдение

†Венерологический и урологический контроль зависит от в ида обнаруженной генитальной инфекции. Обратитесь к руководству по лечению соответствующей инфекции.

†Контроль за пациентом с экстрагенитальными проявления - ми должен вестись в соответствии с рекомендациями соот - ветствующего специалиста (см. рис. 10–12)

†К оценочным параметрам относятся клинические симптомы и признаки, эффективность лечения, микробиологические и/или лабораторные анализы.