Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

Список литературы

1.Convention for the Protection of Human Rights and the Dignity of the Human Being with Regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine. Oviedo: Council of Europe, 1997

2.Schachter J, Schafer MA, Young M, Ott M. Routine pelvic examinations in asymptomatic young women. N Engl J Med 1996; 335:1847–8

Конфиденциальность и консультирование до и после тест и- рования должны быть неотъемлемой частью обследования3, а перед тестированием необходимо получить информированное согласие пациента, т.е. до начала обследования на ВИЧ-инфек- цию необходимо ознакомить пациента с условиями и риско м диагностического тестирования и получить его согласие на это.

Первичными целями лабораторной диагностики ВИЧ 4 являются следующие:

†выявить ВИЧ-инфицированных лиц при клиническом обследовании или в процессе проведении скрининга;

†уменьшить риск передачи вируса, консультируя до и после обследования лиц с положительным результатом тестирова - ния на ВИЧ, а также имеющих отрицательный результат тестирования на ВИЧ, но относящихся к группам риска;

†уведомить и проконсультировать партнеров таких лиц, что - бы направить их в соответствующую службу, занимающуюся профилактической работой среди партнеров ВИЧ-инфици- рованных.

Показания к обследованию на ВИЧ

Диагностическое ВИЧ-тестирование

†Обследованию на ВИЧ подлежат лица, имеющие симптомы или клинические признаки ВИЧ-инфекции. Патогномонич- ных для ВИЧ-инфекции симптомов практически нет. Тем не менее, некоторые симптомы и данные физикального обследования должны заставить врача думать о возможном нали- чии первичной ВИЧ-инфекции. К таким симптомам отно-

сятся лихорадка, лимфаденопатия, сыпь, изъязвления слизистых оболочек, миалгия или артралгия. В такой ситуации для быстрого установления диагноза наиболее пригодны анализы крови на антиген ВИЧ р24 или РНК ВИЧ, хотя необходимо помнить, что низкий уровень РНК ВИЧ (< 10 000 копий/мл) может быть и ложноположительной реакцией. Во всех случаях показано последующее тестирование на наличие антител к ВИЧ5.

†Пациент может обратиться к врачу или быть госпитализиро - ван по поводу других симптомов. Большинство ВИЧ-инфи- цированных лиц совсем не имеют видимых симптомов заболевания.

34 Процедурные аспекты

Естественный анамнез ВИЧ-инфекции, включающий, как время до начала симптоматического заболевания, так и его приз наки

èсимптомы, будет зависеть от индивидуальных характери стик пациента (возраста, пола, наследственности, предшествова вшего заболеванию состояния здоровья, времени от момента пере да- чи инфекции, способа ее передачи и т.п.), а также от самого вируса (вирусного штамма, наличия или отсутствия у него с войства синцитиального производства, вирусной нагрузки кон кретного пациента и уровня лимфоцитов СD4, а также от того, получал ли данный пациент противовирусное лечение или нет

èò.ï.)6, 7. Точное описание всех возможных симптомов этого заболевания находится за пределами содержания данного руководства.

Добровольное обследование на ВИЧ

Обследование проводится в тех случаях, когда лица, предпо лагающие, что они могли заразиться ВИЧ-инфекцией, либо сами просят провести их обследовать, либо им это рекомендует м е- дицинский работник.

Обследование на ВИЧ следует предлагать следующим лицам :

†Лицам, имеющим нескольких половых партнеров.

†Лицам, проходящим обследование и лечение по поводу инфекций, передающихся половым путем (ИППП), в частности, если этот диагноз ассоциируется с повышенным риском инфицирования ВИЧ (например, половые контакты без применения защитных средств в анамнезе).

†Наличие необычной формы ИППП (например, хронического язвенного аногенитального герпеса).

†Неадекватная реакция на лечение другой инфекции, переда - ющейся половым путем4, 8, 9.

†Лицам, применявшим или применяющим внутривенное введение наркотиков.

†Партнерам всех вышеуказанных категорий лиц, включая парт - неров, выявленных в процессе оповещения.

†Лицам, приезжающим или возвращающимся из эндемичных для ВИЧ/СПИД регионов, которые обращаются к врачу по поводу проверки на ИППП самих себя и своих партнеров .

†Медицинским работникам и другим лицам, случайно имевшим контакт с жидкостями организма, в которых может присутствовать вирус ВИЧ, таких как кровь, жидкость, содержащая видимую кровь, или других потенциально инфекционных жидкостей или тканей, таких как сперма или влагалищное отделяемое. Такой контакт может произойти при уколе иглой

или в результате инокуляции на слизистую оболочку или п о- врежденную кожу4.

†Лицам/пациентам, ставшим жертвами уголовных преступлений, таких как изнасилование или сексуальное насилие.

†Лицам, имевшим половые контакты с ВИЧ-положительны- ми лицами, а также лицам, которым с профилактической целью назначена противовирусная терапия после ситуации возможного заражения10, 11.

†Лицам, которым переливалась кровь или ее производные

до того момента, когда кровь стали проверять на антитела

к ВИЧ (в большинстве стран до 1985 года)12–16.

†Всем беременным женщинам независимо от факторов риска, но особенно тем, у которых имеется один или несколько из перечисленных факторов риска.

Скрининг

Скрининг представляет собой проведение диагностическог о исследования у лиц без симптомов с целью ранней диагнос тики. Ранняя диагностика инфекции содействует улучшению ре - зультатов лечения и уменьшает возможность дальнейшего распространения заболевания.

С момента появления теста на ВИЧ-инфекцию в 1985 году ведущим принципом всех программ, нацеленных на уменьшение возможности заражения ВИЧ при переливании крови, стало тестирование всей донорской крови на антитела к ВИЧ. Анкеты, выдаваемые перед сдачей крови, предназначались дл я предупреждения лиц, имевших небезопасные половые контак - ты, воздержаться от сдачи крови во время инкубационного (см. ниже) периода. Это привело к резкому уменьшению случаев передачи ВИЧ-инфекции при переливании крови.

Практически скрининг на ВИЧ представляет собой система - тическое тестирование на ВИЧ следующих групп населения :

†Все доноры крови, органов, семени, грудного молока или любого другого человеческого материала должны пройти скрининг на антитела к ВИЧ.

†ВИЧ-тестирование необходимо предлагать всем беременным женщинам в как можно более ранние сроки беременности либо при осуществлении национальной программы скрининга, либо в ходе индивидуального тестирования.

†ВИЧ-тестирование следует предложить также другим целевым группам населения, которые в той или иной степени подвержены риску заражения ВИЧ.

36 Процедурные аспекты

По поводу специфических групп в докладе ВОЗ о критериях скрининговых программ по ВИЧ-инфекции указывается, что полезность таких программ следует тщательно взвесить от носительно их потенциального вредного воздействия1.

Любая скрининговая программа должна удовлетворять следующим критериям: достоверность, надежность, чувствитель - ность и специфичность теста (дающего в результате досто верные положительные и отрицательные прогностические значени я). Положительный тест на ВИЧ должен быть подтвержден, пациенту необходимо сообщить его результаты и при наличии п о- казаний предложить лечение.

Лабораторные исследования

Первый тест на ВИЧ появился после идентификации вируса в 1984 году. ВИЧ-инфекция определяется по наличию антител на вирус или при обнаружении вирусных антигенов посредс твом тестов на базе нуклеиновых кислот или посредством выдел е- ния культуры вируса18. Стандартный тест представляет собой серологическое определение антител к ВИЧ. Существует дв а типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые гомологичны по аминокислотному составу на 40–60 %. ВИЧ-1 подразделяется на 2 группы (М и О), а группа М подразделяется на подгруппы от А до I19.

Тесты на ВИЧ-антитела

†ELISA/ELA (ÈÔÀ) (enzyme-linked immunosorbent assay — твердофазный иммуноферментный анализ). Наиболее распространенным тестом для определения антител к IgG ВИЧ в сыворотке пациента является иммуноферментный анализ (ИФА). В этой реакции ВИЧ-антитела пациента связываются с антигеном ВИЧ в присутствии фермента, преобразующего бесцветный субстрат в окрашенный продукт, который затем анализируют спектрофотометрически20. Тест легко доступен коммерчески и стоит недорого. Рекомендуется подтверждение первичной реактивности образца путем повтор - ного теста с использованием вирусных антигенов и/или тест-системы иного типа, прежде чем объявить окончательный положительный результат.

†Иммуноблоттинг (вестерн блоттинг). Этот тест предназначен для определения антител к ВИЧ-1. Кроме того, он позволяет путем электрофореза определить специфический антиге н,

против которого направлены антитела. Хотя точные критерии того, что является положительным результатом иммуноблоттинга противоречивы20, этот тест широко используется для подтверждения положительного теста ИФА, однако, не считается обязательно необходимым. Чувствительность и специфичность комбинации ИФА и подтверждающего его иммуноблоттинга для ИФА-положительных образцов превышает 99,9%19.

Тесты на антиген ВИЧ

†Тест на антиген ВИЧ р-24. В этом тесте измеряется количе- ство свободного вирусного белка (р-24), присутствующего в плазме или в надосадочной жидкости культуры ткани, на ранней стадии ВИЧ-инфекции, а затем снова при прогрессировании СПИДа20.

Методики получения вирусной культуры

†Мононуклеары периферической крови (PBMC — peripheral blood mononuclear cells) являются ко-культурой для выделения ВИЧ-1. Процедура выделения вируса в культуре ткани является очень дорогостоящей методикой, требующей больших затрат времени и труда при переменном успехе, поэтому для диагностики инфекции ее использовать нецелесообразно.

ПЦР (полимеразная цепная реакция)

†ПЦР была внедрена в практику в конце 80-х годов и явилась существенным прогрессом в диагностике многих заболеваний, включая ВИЧ-инфекцию. Эта высокочувствительная методика позволяет увеличить содержание целевых ДНК или РНК, существующих в очень малых количествах (даже при наличии одной копии ВИЧ на 100000 клеток) посредством серии бинарных циклов репликации.

†Однако основной проблемой амплификации при ПЦР является, как ни странно, ее невероятная чувствительность. К сожалению, неизбежное загрязнение реагентов или целевой ДНК может приводить к ложноположительным результатам. Тем не менее, при соответствующем проведении реакции в лабораториях и наличии опытного персонала, эта методика позволяет обнаружить инфекцию на ранней стадии, когда серологический ответ еще не сформировался20.

38Процедурные аспекты

†Измерение вирусной нагрузки с помощью такого количе- ственного метода, как ПЦР стало стандартной методикой определения стадий заболевания и оценки эффективности антиретровирусной терапии. ПЦР играет определенную роль и в диагностике первичной ВИЧ-инфекции, хотя здесь следует действовать с осторожностью (см. раздел «Диагности- ческое ВИЧ-тестирование»).

Точность

†Самые новые и более чувствительные тесты уменьшают период «окна» до 3–4 недель11. Несмотря на то, что точность серологических реакций на ВИЧ тоже очень высока, их результаты могут быть положительными, отрицательными

и неопределенными. Критериями положительности теста является повторно положительный ИФА с последующим положительным иммуноблоттингом. Неопределенный результат чаще всего — это положительная реакция в ИФА и наличие в иммуноблоттинге антител лишь к одному белку, обычно к р-24. Среди многих причин неопределенных результатов следует упомянуть сероконверсию и перекрес тное реагирование аллоантител или аутоантител.

†Пациенты из категорий с малым риском заражения при наличии промежуточных результатов почти никогда не оказываются инфицированными ни ÂÈ×-1, íè ÂÈ×-219, однако, неопределенный результат следует перепроверить, повтор ив тестирование через 3–12 недель.

Период «окна»

†Это период от момента инфицирования ВИЧ до сероконверсии и обычно он составляет менее 3–4 месяцев (см. выше). Лишь в редких случаях этот период может быть длиннее.

ÂÈ×-2

†ÂÈ×-2 первично был обнаружен в странах западной Африки. Обычно в коммерческих тест-системах для ИФА содержатся антигены ВИЧ-2, и , если исследуемая сыворотка взята у лица, инфицированного ВИЧ-2, реакция будет положительной.

Ложноположительные реакции на ВИЧ

†Административная ошибка в клинике или лаборатории (например, путаница в маркировке образцов или бланков) може т

привести к неверным результатам, сообщаемым лицам, проходящим тестирование на ВИЧ-инфекцию. Поэтому рекомендуется у всех пациентов с положительной реакцией на наличие антител к ВИЧ взять еще одну пробу крови и исследовать ее на антитела к ВИЧ по той же методике.

†Под ложноположительным тестом на ВИЧ понимают комбинацию положительного ИФА è иммуноблоттинга. При скрининге популяций с низким уровнем распространения

инфекции доля регистрируемых ложноположительных резуль - татов тестирования составляет от 0,0004 до 0,0007%22, 23.

†Наиболее распространенной причиной ложноположительног о теста является вакцинация. Однако описан один случай такого результата при заболевании системной красной волча н- кой и в терминальной стадии заболевания почек.

†При скрининге на обнаружение в плазме крови РНК ВИЧ также могут быть получены ложноположительные результаты, поэтому в таких случаях требуется их подтверждение обычными серологическими методами24.

Методика тестирования на ВИЧ

Наиболее распространенными показаниями к тестированию на наличие антител к ВИЧ являются:

†рекомендация провести такой тест со стороны медицинско - го работника;

†желание самого пациента подвергнуться такому обследова - нию. В принципе, тестирование следует проводить во всех ситуациях, когда об этом просит пациент, за исключением повторного ВИЧ-тестирования в качестве стратегии умень - шения риска25, 26;

Тестирование следует проводить на добровольной основе и предоставлять возможность для его анонимности27 (см. дополнительные возможности тестирования). При любой методике те - стирования необходимо придерживаться следующих принцип ов:

†конфиденциальность;

†информированное согласие, т. е. согласие пациента после получения детальной информации;

†консультация до и после тестирования.

Конфиденциальность

Конфиденциальность между пациентом и врачом никогда не была абсолютной, однако, что касается обследования на ВИЧ ,

40 Процедурные аспекты

конфиденциальность необходимо соблюдать в той степени, которая давала бы возможность при необходимости наблюдать и лечить больного и, в то же время, не препятствовала бы обследованию и консультированию нуждающихся в этом пациентов9, 28.

Условия конфиденциальности всегда будут зависеть от юр и- дических предпосылок в каждой конкретной стране. Их след ует обсудить с пациентом и, если пациент отказывается от тес тирования по причинам, связанным со степенью конфиденциа льности, необходимо предоставить ему возможность анонимно го обследования4.

Информированное согласие

(Ò. е. согласие пациента после получения детальной информации)

†Общим правилом является то, что согласие пациента — это существенная предпосылка консервативного лечения любого рода29. В противном случае нарушается неприкосновенность личности и происходит вмешательство в ее частную жизнь30.

†Информированное согласие следует получить до проведени я теста. Это необходимо потому, что серологическая реакция выявления ВИЧ-инфекции считается инвазивным тестом изза весомых последствий в смысле потенциальной дискрими - нации в области страхования, здравоохранения, найма на р а- боту и личных отношений19.

†Пациент должен быть информирован полностью, и его согласие должно быть вполне определенным. Согласие на ле- чение не следует трактовать как одновременное согласие на тестирование на ВИЧ-инфекцию.

†В клинической ситуации, при которой показано тестирование на ВИЧ и медицинский работник приходит к выводу, что он со своей стороны не может пренебречь ВИЧ-тестирова- нием пациента, его долгом будет объяснить ситуацию паци-

енту и постараться получить согласие на проведение тес та

в интересах самого же пациента.

†Исключением из этого правила будут лишь немногие слу- чаи, при которых согласие пациента получить невозможно. Основные обстоятельства таких исключений — это те слу- чаи, когда пациент находится без сознания и поэтому не сп о- собен дать согласие, в то время как знание ВИЧ-статуса является необходимым для защиты здоровья и жизни пациента29, 31.