Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

Введение 21

пейское отделение и Европейское бюро ВОЗ. Кроме того, они доступны для чтения на сайте IUSTI (www.iusti.org) и на сайте Европейского бюро ВОЗ (www.who.dk).

Данное руководство не претендует на окончательное слов о в лечении обсуждаемых заболеваний. И, несмотря на все уси - лия, вероятно, не везде удалось избежать упущений и погре ш- ностей. Кроме того, очевидна необходимость непрерывного пересмотра руководства в свете новых знаний, для того что бы оно служило достаточно долго. Предложения по улучшению руководства, из какого бы источника они не исходили, буду т всегда приветствоваться редакционной коллегией.

В создании руководства по лечению ИППП принимали участи е

Главный редактор: Dr. K. W. Radcliffe (Бирмингем, Великобритания)

Редакционная Коллегия: Dr. P. C. van Voorst Vader (Гронинген, Нидерланды), Dr. J. D. C. Ross (Бирмингем, Великобритания), Dr. R. Patel (Саутгемптон, Великобритания), д-р. мед. наук М. А. Гомберг (Москва, Российская Федерация) и Dr. A. Poder (Тарту, Эстония).

Международный Редакционный Совет: Dr. J. S. Bingham (Президент JUSTI, Лондон, Великобритания, Dr. D. Freedman (Дублин, Ирландия), Dr. A. Gromyko (региональный советник по ВИЧ/СПИД и ИППП, Европейское бюро ВОЗ, Копенгаген, Дания), Assistant Рrofessor G. van Krogh (казначей Европейского отделения IUSTI, Стокгольм, Швеция), Dr. A. Meheus (эксперт ВОЗ по ИППП, Антверпен, Бельгия), Dr. A. Stary (Президент Европейского отделения IUSTI, Вена, Австрия) и Dr. M. A. Waugh (предыдущий президент IUSTI, Лидс, Великобритания).

Редакционная Коллегия выражает благодарность следующим уче- ным, внесшим большой вклад в разработку данного руководс тва: Prof. O. P. Bleker (Нидерланды), Dr. J-M Bohbot (Франция), Dr. M. Domeika (Швеция), Assistant-Professor G. B. Lowhagen (Швеция), Prof. Dr. A. F. Luger (Австрия), Dr. G. Luzzi (Великобритания), Prof. Dr. D. Petzold (Германия), Dr. D. Pillay (Великобритания), Prof. Dr. M. Skerlev (Хорватия), Dr. B. Schmidt (Австрия) и Dr. A-M. Worm (Дания).

Список литературы

1.Barton S. Using clinical evidence. BMJ 2001;322:503–4

2.UK national guidelines on sexually transmitted infections and closely related conditions. Sex Transm Inf 1999;75: (Suppl l)

22Введение

3.Van Voorst Vader PC, Van der Meijden WI, Cairo I, et al. (eds). Sexually Transmitted Diseases (STD): Netherlands Diagnosis and Therapy Guidelines 1997. Utrecht: Stichting SOA-bestrijding, 1997 [www.soa.nl]

4.Stary A, Tschachler E, Heller-Vitouch C, Geusau A, Stingl G, Soltz-Szots J.

Richtlinien zur Therapie der Klassischen Geschlechtskrankheiten und STDs.

Austria: Study Group for STD and Dermatological Microbiology of The Austrian Society of Dermatology and Venereology, 2000

5.Petzoldt D, Gross G, eds. Diagnostic und Therapie sexuell Ubertragbarer Krankheiten. Leitlinien 2001 der Deutschen STD-Gesellschaft. Berlin: Springer Verlag, 2001

6.Adler MW, Meheus AZ. Epidemiology of sexually transmitted infections and human immunodeficiency virus in Europe. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000;14:370–7

7.Tichonova L, Borisenko K, Ward H, Meheus A, Gromyko A, Renton A. Epidemics of syphilis in the Russian Federation: trends, origins, and priorities for control. Lancet 1997;350:210–13

8.Dehne KL. The emerging AIDS crisis in Russia: review of enabling factors and prevention needs. Int J STD AIDS 2001;12:277

9.AIDS epidemic update. Geneva: UNAIDS, 2000 [http://www.who.int/hiv_aids]

10.Dehne KL, Pokrovskiy V, Kobyshcha Y, Schwartlander B. Update on the epidemics of HIV and other sexually transmitted diseases in the newly independent states of the former Soviet Union. AIDS 2000;14(Suppl3):S75S84

11.Kalichman SC, Kelly JA, Sikkema KJ, Koslov AP, Shaboltas A, Granskaya J. The emerging AIDS crisis in Russia: review of enabling factors-and prevention needs. Int J STD AIDS 2000;11:71–5

12.Waugh MA. Task force for the urgent response to the epidemics, of sexually transmitted diseases in eastern Europe and central Asia. Int J STD AIDS 1999;10:60–2

по судебной медицине, привлечение которых может потребоваться по юридическим причинам;

†лабораторного;

†другого персонала, ответственного за выявление контакт ов, извещение партнеров, профилактическую и просветительск ую работу.

Организационные вопросы

Они включают следующие аспекты:

†Регистрация: получение и запись касающейся пациента информации и оформление его истории болезни по принятой в клинике системе для обеспечения безошибочной связи ре - зультатов обследования с конкретным пациентом (сюда относятся его фамилия и имя, дата рождения, адрес, номер телефона, фамилия постоянного лечащего врача). Конкретные детали регистрации зависят от ее организации в кажд ой отдельной клинике, а также от национальной системы здра - воохранения.

†Финансирование: лечение (включая любые назначаемые медикаменты) может быть полностью бесплатным, субсидированным или оплачиваемым из источников частного страхования. Этот аспект, несомненно, зависит от национальной системы здравоохранения.

Вопросы этики

В круг данных вопросов включаются следующие:

†Конфиденциальность — очень важна для лиц, консультирующихся по поводу подозрения на ЗППП. Лечащим врачам и всему персоналу следует строжайшим образом соблюдать конфиденциальность. Пациентов следует поставить в изве стность о любых допустимых границах конфиденциальности.

Эти границы будут различными для разных стран в зависимости от требований системы здравоохранения, юридической системы и общепринятых профессиональных этических стандартов.

†Осмотр, обследование и лечение таких лиц следует проводить только после подробного объяснения пациенту всех ас - пектов, касающихся обследования, лечения и последующего наблюдения, и получения на это согласия пациента. При это м необходимо в соответствующей форме дать пациенту инфор -

26 Процедурные аспекты

мацию о возможной пользе и риске проводимых мероприятий. Если это не представляется возможным, например, если пациент ребенок или умственно неполноценен, вмешательство врача происходит только в случае непосредственной пользы для данного лица.

Примечание

Вопросы этики, подобные перечисленным выше, неизбежно подвергнутся влиянию юридических систем различных стра н, профессиональных этических стандартов и культурных нор м. Однако многие европейские страны подписали Конвенцию Со - вета Европы по правам человека и биомедицине, которая га - рантирует право пациентов на получение их согласия (стат ьи 5 и 6) и на конфиденциальность (статья 10), признавая одновременно, что иногда бывает необходимо ограничить эти пра ва «в интересах общественной безопасности для предотвраще ния преступления, для защиты общественного здоровья или для з а- щиты прав и свобод других людей» (статья 26)1.

История болезни

Она должна включать:

†данные физикального обследования;

†предыдущие диагнозы ЗППП;

†сексуальный анамнез, включающий детали, касающиеся половых партеров в настоящее время, виды половых контактов, последовательность и надежность использования защ итных средств;

†симптомы и диагнозы у полового партнера(ов);

†предшествующий общемедицинский анамнез;

†принимаемые в данный момент медикаменты (включая недавнее применение антимикробных препаратов);

† указание на наличие аллергии к лекарственным средствам

в анамнезе;

†специфические факторы риска в отношении заражения инфекциями ВИЧ и вирусного гепатита В;

†для женщин дополнительно сведения о родах и абортах, мен - струальном цикле, принимаемых контрацептивах и, если это имеет отношение к данному заболеванию, то и анамнез результатов цервикального цитологического скрининга.

Показания к обследованию и скринингу на ЗППП

†Диагноз любого ЗППП, включая аногенитальные бородавки, генитальный/ перигенитальный контагиозный моллюск, чесотку, лобковый педикулез, ВИЧ-инфекцию, инфицирование вирусом гепатита В.

†Рискованное в плане заражения ЗППП поведение, особенно проникающие половые контакты без применения средств защиты с новым половым партнером, несколькими половыми партнерами, партнером, имеющим одновременные половые контакты с другими лицами, партнером, которому недавно поставлен диагноз ЗППП, партнером, сообщающим

îналичии у него симптомов, позволяющих предполагать на - личие ЗППП (см. ниже).

†Вовлечение в коммерческий секс (проституция) в качестве работника или клиента.

†Подозрение на сексуальное злоупотребление или насилие.

†Симптомы или данные физикального обследования, позволяющие предполагать возможное наличие ЗППП

у женщин:

•симптомы в области верхних половых путей, позволяющие думать об инфекционном заболевании органов малого таза; боли внизу живота, аномальная менструация, диспареуния

•влагалищные выделения

óмужчин:

•выделения из уретры

•дизурия

•кольцевидный баланит

•боль в яичках

óобоих полов:

•изъязвления гениталий

• боли в прямой кишке или выделения (при наличии

в анамнезе рецептивных анальных половых контактов)

•моноили полиартрит

•конъюнктивит

†Половой контакт с человеком, имеющим любой из перечисленных выше симптомов/синдромов.

† Запланированное введение инструментов в шейку матки у женщин, в частности при аборте, введение внутриматоч- ных контрацептивов или запланированное искусственное оплодотворение.

28 Процедурные аспекты

Физикальное обследование

Должно включать:

†осмотр аногенитальной области у мужчин и женщин;

†обследование женщин в зеркалах;

†двуручное исследование органов малого таза у женщин при наличии симптомов в области верхних половых путей2 ;

†ректоскопия у мужчин и женщин при наличии симптомов поражения прямой кишки или на основании данных сексуального анамнеза;

†осмотр других систем организма при наличии соответствую - щих симптомов.

Лабораторные исследования

Всех пациентов обследуют на:

†Chlamydia trachomatis

†Neisserià gonorrhoeae

†Сифилис

†ВИЧ-инфекцию.

На основании симптомов, сексуального анамнеза, данных фи - зикального осмотра проводят обследование на:

†Бактериальный вагиноз

†Candida albicans

†Trichomonas vaginalis

†Аногенитальный герпес

†Чесотку

†Лобковый педикулез

†Шанкроид

†Венерическую лимфогранулему

†Паховую гранулему

†Инфицирование вирусом гепатита В

Примечание

При решении вопроса о необходимости того или иного иссле - дования необходимо принимать во внимание местные эпиде - миологические данные и существующую сеть медицинских у ч- реждений.

Диагноз и профилактика

†Там, где это возможно, диагноз должен основываться преимущественно на результатах лабораторных исследований по следующим причинам:

•Бессимптомные инфекции — достаточно распространенное явление, и их можно исключить только соответствующими лабораторными исследованиями.

•Диагностика: для повышения достоверности диагноза, который может иметь серьезные последствия для пациентов, их половых партнеров и/или детей.

•Лечение: для выбора наиболее рациональной схемы лече- ния, особенно, если возможно определить чувствительность возбудителей заболевания к антимикробным препаратам.

•Последующее наблюдение: для принятия решения о необходимости контрольного обследования (так называемые «тесты излеченности»).

•Эпидемиология: для повышения точности при регистрации инфекций и подаче эпидемиологических данных в соответствующие отделы органов здравоохранения.

†Если имеется микроскоп и/или иные «приближенные к пациенту» средства диагностики, микробиологически подтве р- жденный диагноз часто удается установить уже во время пе р- вичной консультации.

†Если тесты имеют нечеткие положительные или отрицательные прогностические показатели, пациентов необходимо пр е- дупредить о наличии оговорок для любых результатов.

†Необходимо в доступной форме, но достаточно четко разъя с- нить пациенту его диагноз и предоставить возможность задать вопросы.

†Следует давать как можно более полные объяснения и там, где это возможно, расширять их, предоставляя высококаче- ственную печатную информацию.

†Диагноз ЗППП предоставляет возможность проведения профилактической беседы с целью уменьшения вероятности повторного заражения ЗППП в будущем.

Лечение

†Лечение следует начать после первичной консультации есл и:

•диагноз может быть выставлен врачом уже при первом посещении;

•лечение по эпидемиологическим показаниям назначают при установлении диагноза полового партнера.

30Процедурные аспекты

†Там, где это возможно, следует применять одномоментное лечение, которое проводится в клинике под контролем медицинского персонала, что наиболее оптимально обеспечи- вает выполнение предписанного режима лечения.

†Пациентам следует рекомендовать воздержание от половых контактов без средств защиты на тот период, пока существу - ет реальная возможность передачи инфекции или же повторного заражения.

†Особого внимания требуют беременные женщины и кормящие грудью матери, а также те пациентки, у которых нельзя исключить наличие беременности.

Уведомление партнеров

†Необходимо осуществлять во всех случаях, когда установлен диагноз ЗППП.

†Решение, с каким из партнеров необходимо контактироват ь, зависит от того, что известно о возможном инкубационном периоде, а также от сексуального анамнеза.

†Уведомление может проводиться как работниками органов здравоохранения, так и самим пациентом.

†Такое уведомление должно соответствовать юридическим и профессионально-этическим нормам каждой конкретной страны.

Последующее наблюдение

†Во всех случаях нужно рассмотреть необходимость его проведения.

†Может осуществляться различными способами: например, через повторный визит, телефонный звонок и т. п.

†Может быть показано по следующим причинам:

•чтобы информировать пациента о результатах лабораторных исследований;

•чтобы оценить выполнение пациентом предписанных режимов лечения;

•чтобы узнать о возможных побочных эффектах проводимой терапии;

•чтобы оценить результаты лечения, включая необходимость проведения контроля излеченности;

•чтобы проследить за уведомлением партнера;

•чтобы закрепить полученные сведения о мерах профилакти ки.