Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем
.pdf
Диагностика и лечение чесотки 171
27.Scott G. National guideline for the management of scabies. In: Radcliffe K, Ahmed-Jushuf, Cowan F, Fitzgerald M, Wilson J, eds. UK national guideline on sexually transmitted infections and closely related conditions. Sex Transm Inf 1999;75(suppl 1):S76–7
28.Hanna NF, Clay JC, Harris JRW. Sarcoples scabiei infestation treated with malathion liquid. Br J Vener Dis 1978;54:354
29.Burgess I, Robinson RJF, Robinson J, Maunder JW, Hassan Z. Aqueous malathion 0,5% as a scabicide: clinical trial. BMJ 1986;292:1172
30.Bennett CE, Keefe M, Reynolds JC. Perceptions of the incidence of Scabies and efficacy of treatment in U.K. hospitals. Br J Dermatol 2000;143:1337–8
31.Judge MR, Kobza-Black A. Crusted scabies in pregnancy. Br J Dermatol 1995;132:116–9
32.Corbett EL, Crossley I, Holton J, et al. Crusted (“Norwegian”) scabies in a specialist HIV unit: successful use of ivermectin and failure to prevent nosocomial transmission. Genitourin Med 1996;72:115–17
33.Nandwani R, Pozniak AL, Fuller LC, Wade J. Crusted (“Norwegian”) scabies in a specialised HIV unit (a protocol, bathing included). Genitourin Med 1996;72:453–4
34.Nocera T, Huet P, Dandurand M, Guillot B. Value of (oral) flubendazole in the treatment of scabies. Eur J Dermatol 1996;6:154–5
35.Purvis RS, Tyring SK. An outbreak of lindane-resistant scabies treated successfully with permethrin 5% cream. J Am Acad Dermatol 1991;25:1015–16
36.Roth WI. Scabies resistant to lindane 1% lotion and crotamiton 10% cream.
J Am Acad Dermatol 1991;24:502–3
Европейские стандарты диагностики и лечения лобкового педикулеза
G. R. Scott
Department of Genitourinary Medicine, Edinburgh Royal Infirmary, Edinburg, Laureston Place, Edinburg
Диагностика
Клиническая диагностика
†Гниды и/или вши на волосах.
†Красные зудящие папулы.
†Макулезные пятна (Maculae cerulae), особенно на нижней части живота и бедрах.
Лабораторная диагностика
†Микроскопическое исследование на предмет обнаружения гнид или вшей Phthirus pubis, если диагноз неясен.
Лечение
Общие принципы
Показан скрининг на наличие других ИППП.
172
Диагностика и лечение лобкового педикулеза |
|
173 |
|
|
|
Рекомендуемые схемы лечения
Сравнительных данных по эффективности того или другого вида лечения недостаточно1, некоторые из рекомендаций базируются на основании лечения от вшей головы2–4.
†Малатион (0,5% лосьон) нанести на сухие волосы, смыть через 12 ч после применения.
†Перметрин (1% лосьон5) нанести на влажные волосы, смыть через 10 мин.
†Фенотрин (0,2% лосьон) нанести на сухие волосы, смыть через 2 ч.
†Карбарил 0,5% и 1% нанести на сухие волосы, смыть через 12 ч.
†Продезинфицировать постельное белье и одежду в процесс е обычной стирки.
†При необходимости через неделю лечение повторить.
Особые ситуации
Беременность/кормление грудью
Перметрин считается безопасным при беременности.
Вши на ресницах
† Дважды в день применять вазелиновые глазные накладки
в течение 8–10 дней или
†Удалить вши пинцетом или щипцами, или
†Нанести перметрин (1% лосьон) ватным тампоном на ресницы, смыть через 10 мин (перметрин не раздражает глаза, но во время лечения их нужно держать закрытыми).
Ведение партнеров
Обязательно пролечить контактных лиц, лучше всего одновр е- менно с пациентами.
Последующее наблюдение
† Исследование на наличие вшей проводится через неделю,
а при необходимости и через две.
†Пациентам следует объяснить, что погибшие гниды могут плотно прилипать к волосам, но удалять их не обязательно .
174 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций
Список литературы
1.Brown S, Becher J, Brady W. Treatment of ectoparasitic infections, review of the English language literature 1982–1992. Clin Infect Dis 1995;20(suppl): S104–9
2.Meinking TL, Taplin D, Kalter DC, Eberle MW. Comparative efficacy of treatments for pediculosis capitis infestation. Arch Dermatol 1986;122: 267–71
3.Chosidow O, Chastang C, Brue C, et al. Controlled trial of malathion and d- phenothrin lotions for Pediculus humanus var capitis-infested schoolchildren. Lancet 1995;344:1724–7
4.Nguyen VX, Robert P. Treatment of head lice. N Engi J Med 1997;336:734–5
5.Kalter DC, Sperber J, Rosen T, Matarasso S. Treatment of pediculosis pubis — clinical comparison of efficacy and tolerance of 1% lindane shampoo versus 1% permethrin cream rinse. Arch Dermatol 1987;123:1315–19
3Европейские стандарты диагностики и лечения
Диагностика и лечение отдельных синдромов
‡Уретрит
‡Баланопостит
‡Синдром влагалищных выделений
‡Язвенные заболевания гениталий
‡Воспалительные заболевания малого таза и перигепатит
‡Орхоэпидидимит и острое воспаление мошонки
‡Реактивный артрит
175
Европейские стандарты диагностики и лечения уретрита
P. J. Horner
Bristol Royal Infirmary, Bristol, UK
Введение
Характерным симптомом уретрита у мужчин является налич ие выделений из уретры. Однако уретральные выделения у муж чин могут быть и физиологическими, а уретрит может иметь мес то и без наблюдаемых выделений. У мужчин с уретритом бываю т симптомы дизурии и/или раздражение кончика полового член а. Гораздо важнее то, что некоторые пациенты с явными выделе - ниями не осознают наличия заболевания.
Диагноз уретрита подтверждается наличием повышенного количества полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в дистал ь- ном отделе уретры. Для исследования берут мазок из уретры или первую порцию мочи, хотя это не всегда представляется возможным. Уретрит бывает гонококковый, когда обнаружива - ется Neisserià gonorrhoeae или негонококковый (НГУ), когда данный микроорганизм отсутствует. С введением тестировани я на наличие хламидийной инфекции стало очевидным, что зна - чительная доля случаев негонококкового уретрита вызыва ется именно этим микроорганизмом (хламидийный уретрит). Те слу -
E-mail: paddy.horner bristol.ac.uk
176
Диагностика и лечение уретрита 177
чаи, при которых не обнаруживаются ни хламидийная, ни гонорейная инфекции, относят к негонококковым, нехламидий - ным уретритам или более кратко называют неспецифическим и уретритами (НСУ).
Значение синдрома
†Уретрит повышает риск как передачи, так и приобретения ВИЧ-инфекции при половых контактах1.
†Микрорганизмы, вызывающие выделения из уретры, в частности N. gonorrhoeae è Chlamydia trachomatis являются одной из основных причин бесплодия у женщин.
†Уретрит может давать такие осложнения, как приобретенный половым путем артрит, а также эпидидимит и простатит при поражении проксимальной части уретры2, 3.
Этиология
†N. gonorrhoeae.
†В случаях, где причиной не является N. gonorrhoeae.
•C. trachomatis вызывает уретрит в 30–50% случаев;
•Ureaplasma urealyticum è Mycoplasma genitalium, вероятно, вызывают негонококковый уретрит в 10–20% случаев соответственно.
†Прочие этиологические факторы регистрируются реже. Trichomonas vaginalis выявлялась в 1–17% случаев негонококкового уретрита (НГУ). Вероятно, относительная значимость Ò. vaginalis, как причины негонококкового уретрита, зависит от распространенности инфекции в данной популяции3–5. Neisseria meningitidis, вирус простого герпеса, грибки рода Candida sp., бактериальные инфекции мочевыводящих путей, сужение просвета уретры и инородные тела являются при- чиной уретрита в небольшом количестве случаев (менее 10%)4. Вероятно, существует также связь уретрита с бактериальным вагинозом.
†Примерно у 20–30% мужчин негонококковым уретритом никаких микроорганизмов не обнаруживается.
†Есть данные о том, что этиология бессимптомного уретрита, протекающего без наличия видимых выделений, отлича- ется от этиологии уретрита, протекающего с клиническим и
проявлениями, причем C. trachomatis как этиологический фактор в таких случаях обнаруживается реже3.
178 Диагностика и лечение отдельных синдромов
Предполагается, что микроорганизмы — возбудители забол е- вания, приобретенные половым путем от мужчин с неспецифическим уретритом, могут быть причиной воспаления половых путей у женщин, в частности, причиной воспалительных заболеваний органов малого таза. Это является бесспорным
âслучае гонококковой и хламидийной инфекций, но требу ет подтверждения при другой этиологии. Однако поскольку эти о- логия воспалительных заболеваний органов малого таза ос тается неизвестной в 40–60% случаев, это предположение остается вероятным.
Важно отметить, что у значительной части мужчин, инфицированных N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Ò. vaginalis, выделения из уретры отсутствуют. В то время как у многих мужчин, ин - фицированных этими возбудителями, при осмотре обнаруживается уретрит, вышеуказанные возбудители могут находит ься
âорганизме и не вызывая уретрита3, 6.
Диагностика
Клинические симптомы
†Выделения из уретры.
†Дизурия.
†Раздражение полового члена.
†Бессимптомное течение.
Клинические признаки
†Выделения из уретры. Могут появляться только при массаже уретры. У значительной группы мужчин с бессимптомным уретритом при осмотре обнаруживаются выделения из урет ры.
†Баланопостит: неизвестно, является ли он неспецифической причиной перенесенного ранее уретрита или же признаком уретрита в настоящий момент, или проявлением того и другого одновременно. Последнее кажется наиболее вероятным .
†Орхоэпидидимит.
†При осмотре отклонений от нормы не обнаруживается.
Осложнения
Наиболее часто осложнения возникают при гонококковой и хламидийной инфекциях. При уретритах, вызванных другим и возбудителями осложнения встречаются редко (менее чем в 1% случаев).
Диагностика и лечение уретрита 179
†Орхоэпидидимит.
†Приобретенный половым путем реактивный артрит.
†Сидром Рейтера.
Ñì. Стандарты диагностики и лечения гонореи7 и хламидийной2 инфекции.
При гонококковой инфекции выделения обычно более обильные и гнойные, чем при негонококковом уретрите. Однако по тяжести течения заболевания нельзя достаточно надеж но отличить гонококковый уретрит от негонококкового8.
Мужчин, жалующихся на выделения из уретры, и/или дизурию, и/или раздражение полового члена необходимо обследовать на наличие выделений. Если таковых не наблюдается, у ретру следует слегка помассировать, начиная от корня полово го члена по направлению к мочеиспускательному отверстию. Это может сделать сам пациент.
Лабораторная диагностика
При наличии микроскопа
Диагноз уретрита необходимо подтвердить обнаружением ПМЯЛ в дистальном отделе уретры, поскольку выделения у мужчин не всегда свидетельствуют о патологии. Эффекти в- ными методами диагностики являются исследование мазка из уретры или первой порции мочи. Оба метода исследования обычно помогают найти причину уретрита, которую не всегда можно установить, используя лишь один из них.
† Окрашенный по Граму мазок из уретры, содержащий • 5 ПМЯЛ в поле зрения при большом увеличении (х1000) (в среднем более 5 полей зрения с наиболее высокой концентрацией ПМЯЛ)9 è/èëè
†Идентификация • 10 ПМЯЛ в поле зрения при большом увеличении (х1000) (в среднем более 5 полей зрения с наиболее высокой максимальной концентрацией ПМЯЛ) на окрашенном по Граму препарате из первой порции мочи.
Чувствительность вышеуказанных методов исследования за висит от того, как долго пациент не мочился. Обычно рекомендуется промежуток в 4 ч.
†Окрашивание по Граму для выявления грамотрицательных диплококков с целью исключения гонореи. В опытных руках чувствительность этого метода составляет более 90%.
При отсутствии микроскопа
†Слизисто-гнойные или гнойные выделения, наблюдаемые при осмотре10, 11 èëè
180Диагностика и лечение отдельных синдромов
†Положительный тест с эстеразой на лейкоциты в образце из первой порции мочи11, èëè
†Положительная двухстаканная проба12: головку полового члена полностью обнажают и пациента просят помочиться для анализа в два чистых сосуда: первые 10–20 мл мочи в один сосуд, остаток — во второй. Если моча мутная, добавляют достаточное количество 5% уксусной кислоты, чтобы растворить кристаллы фосфатов, вызывающих муть. Если имеет место инфекция дистального отдела уретры, муть останется в первом сосуде из-за присутствия клеток, нитей или хлопьев гноя, а во втором сосуде моча будет прозрачной. Если аномалия наблюдается в обоих сосудах, то инфекцией охвачены также проксимальный отдел уретры, мочевой пузырь или почки. Это наиболее вероятный признак бактериальной инфекции мочевыводящих путей, но он может быть и признаком тяжелого уретрита, часто вследствие гонореи, или просто из-за того, что пациент забыл помочиться в два сосуда и, помочившись в один, разделил содержимое на две части.
Как тест с эстеразой на лейкоциты, так и двухстаканная п роба имеют меньшую чувствительность при диагностике уретрит а по сравнению с микроскопией и не рекомендуются для под - тверждения диагноза негонококкового уретрита, если есть возможность выполнить микроскопическое исследование11.
Пациенты с клиническими проявлениями заболевания, у которых уретрит не обнаружен
†Следует повторить анализ, для чего просят пациента не мо- читься в течение ночи.
†Пробное лечение проводят в следующих случаях:
•если имеется высокий риск заражения;
•если маловероятно, что пациент вернется для повторного анализа.
Если есть возможность, выполняют:
†посев материала из уретры на N. gonorrhoeae;
†проверяют также наличие Ñ. trachomatis (см. руководство по хламидиозу);
†рассматривают возможность посева на Ò. vaginalis;
†рассматривают возможность выделения вируса простого ге р- песа, если имеется изъязвление.