Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

144Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

†Ускоренный курс вакцинации рекомендуется проводить лицам с очень высокой степенью риска (половые или бытовые контакты HBsAg-положительных лиц): нулевой, первый, второй и 12-й месяцы16, 17, 30, 31, 34, 35. Плохо реагирующие вначале или не реагирующие на вакцину лица обычно отвечают на дальнейшие дозы (до 3-х инъекций), в идеале вводимые как повторный курс, после чего степень ответа достигает 100%44, 45. Новые Pre-S-cодержащие вакцины обещают зна- чительно больший эффект после первичной вакцинации для пациентов, не реагирующих на стандартную вакцину46–50.

†Если первичный курс вакцинации не завершен, пропущенные дозы вакцины, необходимые для завершения курса, можно вводить в течение последующих 4 лет без необходимости вновь начинать полный курс51, 52.

†Последние данные позволяют предполагать, что иммунокомпетентным взрослым лицам и детям, которые прореагировал и на первичный курс вакцинации, ревакцинация не требуется в течение, по крайней мере, 15 лет43, 53–55. Однако пациентов со сниженным иммунитетом с ВИЧ-инфекцией или почеч- ной недостаточностью необходимо ревакцинировать, когда

уровень антител к HBs-Ag падает ниже10 МЕ/л 42, 43.

Наблюдение HBsAg-положительных пациентов

†Пациентам рекомендуется избегать половых контактов без средств защиты, включая орально-анальные контакты, до тех пор пока они уже не смогут инфицировать других или же до завершения успешной вакцинации их партнеров9, 10, 12, 16, 29.

†Пациентам следует подробно объяснить их состояние с осо - бым акцентом на отдаленные последствия для здоровья их самих и их партнеров, пути передачи инфекции (см. ниже)

и посоветовать воздерживаться от донорства крови16.

†Гепатит В — заболевание, подлежащее регистрации во мног их европейских странах.

†Необходимо сразу же провести скрининг на наличие других заболеваний, передающихся половым путем, если такой скрининг ранее не проводился8, 15.

†Другие исследования, например, биопсия печени (для оценки хронического течения заболевания) должны выполняться специалистами в данной области10, 23–27.

Показания назначению лечения при хронической инфекции

†Пациенты с положительной реакцией HBeAg в течение более чем 6 месяцев должны получать лечение альфа-интерфероном

Инфекции, вызванные вирусами гепатита B и C 145

с использованием доз 5–20 МЕ внутримышечно или глубоко под кожу 3 раза в неделю в течение 12–32 недель24–26, 56, 57. Прочие потенциально эффективные методики лечения, такие, как лечение монопрепаратом, или в комбинации, вклю- чают лечение ламивудином, фамцикловиром, адефовиром, тимозином альфа1 и рибавирином36, 37, 58, 59, 60–63. Однако единственными лицензированными для использования к моменту написания данного руководства препаратами являются аль фаинтерферон и ламивудин. Наибольший эффект дает интерферон (40–50%) у пациентов, инфицированных во взрослом возрасте, у которых инфекция протекает с воспалительны м заболеванием печени (повышенные уровни аминотрансферазы или хронический активный гепатит при биопсии пече- ни), но у которых нет иммунодефицита24–26. Известно, что такое лечение эффективно с точки зрения стоимости затра т и снижает количество отдаленных осложнений, таких как цирроз и рак печени64–66.

†Ламивудин и фамцикловир подавляют репликацию вируса гепатита В в процессе лечения и могут замедлить поврежд е- ние печении у ВИЧ-положительных пациентов. У таких пациентов не всегда удается достичь выздоровления, и у них нередко развивается устойчивость к противовирусной тер а- пии, что иногда приводит к обострению и утяжелению гепа- тита67–69.

†Однако специфическая терапия не показана, если только не развилась декомпенсация функции печени10; таким пациентам следует предложить вакцинацию против гепатита А из-з а более неблагоприятного прогноза в случае двойной инфек - ции70.

Особые ситуации

Беременность и кормление грудью

†Вертикальная передача инфекции (от матери к ребенку) про - исходит у беременных в 65–90% случаев, если мать HBеAgположительна и примерно в 10% случаев, если мать HBsAgположительна, но HBеAg-отрицательна. Большинство инфицированных детей (более 90%) становятся хроническими вирусоносителями 18, 20, 71.

†Детей, родившихся от HBsAg-положительных матерей, вакцинируют с момента рождения, вводя обычно 200 МЕ внутримышечно в комбинации со специфическим для гепатита В иммуноглобулином (HBSIg)18, 71. Это снижает вертикальную передачу инфекции приблизительно в 90% случаев. Однако

146 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

если HBSIg в наличии нет, то одна лишь вакцинация снижает вертикальную передачу вируса в 66–100%71. Новорожденных следует проверить на гепатит В (HBsAg и антитела к HВsAg) через 4–6 недель после введения третьей дозы вакцины.

†Инфицированные матери должны продолжать кормление грудью, т.к. в этом случае нет дополнительного риска передачи вируса.

Выявление и лечение партнеров и других контактных лиц

†Следует уведомить партнеров, и результат уведомления за - фиксировать документально при последующем контроле. Прослеживание контактов включает выявление и уведомление партнеров при любых половых контактах (проникающий вагинальный или анальный секс или же орально-аналь- ный секс), и лиц, совместно пользовавшихся иглами в перио д, когда, как предполагается, данный конкретный пациент был инфицирован30, 31, 72. Инфекционным является период от двух недель до начала желтухи и до тех пор, пока пациент не ст а- нет полностью HBsAg-отрицательным. В случае хронической инфекции контакты прослеживаются до любого предшествующего эпизода желтухи или же до времени, когда, как предполагается, была приобретена инфекция, хотя проводит ь такое отслеживание за период более 2 или 3 лет представляется нерациональным. Необходимо организовать проверку на гепатит В детей, родившихся у инфицированных матерей , если ребенок не был вакцинирован при рождении16.

†При наличии HBSIg препарат можно назначать по 500 МЕ внутримышечно не иммунному контактному лицу после однократного полового контакта без средств защиты или же лицу, которому вирус мог быть введен парентерально, или после травматического укола иглой, если известно, что «до - нор» инфицирован. Препарат наиболее эффективно действуе т

в течение 48 ч с момента контакта и он оказывается бесполезен, если прошло более 7 дней16, 73.

†Ускоренный курс вакцинации рекомбинантной вакциной следует предложить лицам, которым назначался HBSIg, а также всем контактным лицам, как половым партнерам, так и бытовым контактам (в нулевой, первый, второй и 12-é

месяцы)16, 17, 30, 31, 34, 35.

†Следует избегать половых контактов, особенно проникающего секса без средств защиты до тех пор, пока вакцинация не будет успешно завершена (титры HВs-антител > 10 МЕ/л)16, 30, 31, 35, 43. Если партнеры продолжают поддержи-

Инфекции, вызванные вирусами гепатита B и C 147

вать половые отношения вероятность передачи вируса гепа - тита В можно уменьшить с помощью презервативов38.

Последующее наблюдение

†Острая инфекция: регулярный контроль функциональных проб печени (1–4 раза в неделю) вплоть до их нормализации. С учетом возможности хронической инфекции следует повторно проверить содержание HBsAg в сыворотке через 6 месяцев, даже если тесты на функциональные пробы печени нормализовались10, 22, 23.

†Хроническая инфекция: если лечение не проводилось, то пациентов следует регулярно проверять с интервалом в оди н год или чаще, лучше всего у специалиста-эксперта по этому заболеванию10, 22.

†Иммунитет после выздоровления от инфекции (поверхностный антиген отсутствует) сохраняется в течение жизни у 9 0% пациентов.

Гепатит Д (дельтавирусная инфекция)

Это неполный РНК-вирус, которому требуется наружная оболочка вируса гепатита В. Он обнаруживается только у пацие нтов с гепатитом В. Это, главным образом, инфекция наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, и их половых партнеров, а также женщин из сферы сексуальных услуг, и иногда друг их групп населения74. Следует подозревать присутствие вируса гепатита Д (ВГД) при гепатите В, в частности, в случаях тяжел о- го острого гепатита, а также, если у больного хроническим вирусным гепатитом В еще раз развился острый гепатит, или же , если при хроническом вирусном гепатите стало быстро прогрессировать поражение печени10, 21, 23, 75. При этом отмечается высокий процент случаев молниеносного (фульминантного) гепатита и прогрессирования хронического гепатита в ци р- роз21, 22, 75. Диагноз подтверждается положительным тестом на антитела к ВГД или тестом на обнаружение РНК23, 28.

Инфицирование вирусом гепатита C

Инфекция вызывается РНК-вирусом семейства Flaviviridae. Она эндемична во всем мире с высокой степенью распростране ния в Южной и Восточной Азии и Восточной Европе4, 76. Процент распространенности колеблется от 0,06–1% в крови доноров

148 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

странах Северной Европы и 1,5–12% в странах Южной и Восточной Европы и до 90% у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно4, 76–80.

Распространение инфекции

† В большинстве случаев инфекция распространяется парентерально в результате совместного пользования иглам и и шприцами в среде наркоманов, при переливаниях крови и ее производных (до 1990-х гг.), при гемодиализе, совместном с инфицированными лицами пользовании бритвенными лезвиями или же при травме от укола иглой77, 81–86.

†Передача инфекции половым путем менее распространена (примерно 0,2–2% за год отношений), однако, этот процент возрастает, если основной пациент (индекс-пациент) является также ВИЧ-инфицированным87–96. Процент вирусоносительства был повышен у гомосексуалистов (2%), обратившихся в клинику по поводу ЗППП, но это было тесно связано с сопутствующей ВИЧ-инфекцией11, 90, 91. Есть данные о возрастании риска инфекции в среде женщин, занятых в сфере сексуальных услуг7, 97, бывших заключенных, лиц, имеющих татуировки, и алкоголиков98–100.

†Вертикальная передача инфекции (от матери к ребенку) так - же незначительна (5% и менее) чаще всего у ВГС-РНК-по- ложительных женщин.101 Более высокий процент передачи (до 40%) наблюдается у женщин позитивных на ВИЧ и на ВГС одновременно83, 87, о чем свидетельствуют высокие уровни РНК ВГС в сыворотке крови.102–105

†Среди доноров крови; 50% из доноров, инфицированных ВГС, не считают себя относящимися к группам риска81, 106.

Диагностика

Клиническая диагностика

†Инкубационный период: 4–20 недель для необычных случа- ев острого вирусного гепатита.

†У большинства пациентов (> 80%) острая инфекция протекает без клинических проявлений82, 83.

†Острый гепатит с желтухой развивается менее, чем в 20% случаев82, 83. При хроническом вирусоносительстве ВГС после суперинфекции вирусом гепатита А нередко наблюдается фульминантный гепатит107.

†Примерно 50–85% инфицированных пациентов становятся хроническими вирусоносителями — состояние, которое

Инфекции, вызванные вирусами гепатита B и C 149

обычно является бессимптомным, но может вызвать неспецифическое ухудшение здоровья108–111. Однажды сформировавшись, состояние хронического вирусоносительства ред ко разрешается спонтанно (0,02% в год)112. Симптомы и признаки прогрессируют, если имеет место прием алкоголя в больших дозах или другое заболевание печени113–116. У 35% вирусоносителей с нормальным уровнем сывороточной аминотрансферазы может иметь место клинически выраженное заболе-

вание печени 82, 83, 117, 118.

Лабораторная диагностика

†Сначала обычно выполняют скрининговый тест на антитела (чаще всего иммуноферментный анализ (ИФА) для определения антител к поверхностным протеинам ВГС); при положительном результате для подтверждения наличия инфекци и используют второй тест — рекомбинантный иммуноблоттинг (РИБ)28, 119, 120. Применявшиеся ранее скрининговые тесты ИФА довольно часто оказываются ложноположительными и, если они используются сейчас, то не должны применяться одни без последующего подтверждения другими тестами; тестовые наборы для ИФА третьего поколения имеют чувствительность и специфичность > 95%, поэтому подтверждения их результатов тестом РИБ может не требоваться121–123. У пациентов, которые будут РИБили ИФА-3-положитель- ными в 2-х случаях с интервалом в 6 месяцев, предполагается наличие хронической инфекции.

†Молекулярно-биологические методики, такие, как тесты обратной транскрипции ПЦР (ОТ ПЦР) и браншевой цепной ДНК (bDNA) для определения вирусной РНК, также могут использоваться для подтверждения наличия инфекци и, но, как правило, этого не требуется, так как 85–95% пациентов с положительной реакцией на наличие антител к ВГС (п о результатам РИБ или ИФА-3), будут ВГС-РНК-положитель- ными119, 120, 123–125. Показаниями к тестированию на РНК к ВГС являются пограничные значения положительного теста на антитела и другие сомнительные случаи, когда, например, необходимо установить относительную значимость нескольких возможных причин гепатита122. ОТ ПЦР и bDNA не могут достоверно выявить все генотипы ВГС, и результаты

тестов могут варьировать в зависимости от лаборатории,

в которой проводилось тестирование119, 120, 124, 125.

†Серологические реакции на ВГС обычно становятся положительными спустя 3 месяца после заражения (в 90%), но это может произойти и позже, вплоть до 9 месяцев. Однако

150 Диагностика и лечение отдельных специфических инфекций

в некоторых случаях, несмотря на положительный результат ОТ-ПЦР на наличие инфекции, серологические реакции на антитела оставались отрицательными119, 120, 124.

†Острая инфекция: уровни сывороточной аминотрансферазы (АСТ или АЛТ) повышены, но редко > 10000 МЕ/л. Сывороточный билирубин редко превышает уровень > 300 мкмоль/л. Щелочная фосфатаза выше верхнего предела нормы менее чем в два раза, за исключением случаев, осложненных холестазом. Протромбиновое время удлиняется до 5 сек, большая его продолжительность означает развивающуюся пече- ночную недостаточность.

†Хроническая инфекция: в большинстве случаев единственная обнаруживаемая аномалия — это слегка отклоняющиеся от нормы уровни аминотрансферазы (обычно < 100 МЕ/л), а у многих пациентов функциональные печеночные пробы остаются нормальными.

Показания к обследованию на ВГС

Пациент с острым желтушным гепатитом

Исследуют ФПП, протромбиновое время, мочу и электролиты. Если реакция на антитела отрицательная, целесообразно п о- вторить ее через 3 и 9 месяцев после начала желтухи или сразу же поставить ОТ-ПЦР, если есть такая возможность. Проводят также обследование на гепатиты А и В.

Часть скрининга/обследования на наличие ЗППП

†Всех наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, особенно, если иглами и шприцами пользуются совместно, обследуют на наличие ВГС; обследуют также больных гемофилией или других пациентов, получавших кровь или ее продукты до 1991 г., а также лиц, травмированных иглой шприца, если статус пациента, кому перед этим была сделана инь-

екция этим шприцем, или донора был ВГС-положительным

или неустановленным81, 84–86, 91, 122, 126, 127.

†Другие группы, которые целесообразно протестировать, — э то половые партнеры ВГС-положительных лиц, гомосексуалисты, особенно ВИЧ-инфицированные, женщины, занятые в сфере сексуальных услуг, лица, которым была сделана татуировка, алкоголики и бывшие заключенные7, 90, 91, 94–99, 126. Может пройти 3 месяца и более после контакта, прежде чем реакция на АТ к ВГС станет положительной (см. раздел

Диагностика).