Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем

Консультация до проведения теста

Несмотря на появление возможностей активного антиретро - вирусного лечения, которое существенно изменило прогноз ВИЧ-заболевания, положительный результат ВИЧ-тестирова- ния влечет за собой далеко идущие последствия.

Исчерпывающая и обстоятельная консультация до и после тестирования является существенной частью подготовки пац и- ента к тому, чтобы эффективно справиться как с процессом тестирования, так и с осознанием его результатов32. Кроме снабжения пациента фактическими знаниями о тестировании и подготовки его к практической процедуре, консультация долж на полностью использовать возможность проведения профилак - тики ИППП в целом и ВИЧ в частности.

Основные моменты дотестовой консультации:

†Получить информированное согласие. Некоторые учреждения требуют это согласие в письменном виде. Обсудить условия конфиденциальности. Обсудить варианты анонимного тестирования.

†Собрать анамнез, включая детали сексуального поведения

и других типов рискованного поведения, а также причины, по которым пациент хочет провести ВИЧ-тестирование

в данный момент времени.

†Обсудить возможность и последствия положительного, отрицательного и неопределенного результатов тестирован ия.

†Обеспечить понимание пациентом способов передачи ВИЧ, безопасного сексуального поведения и периода «окна».

†Убедиться в информированности пациента об использован ии презервативов. Сюда относится практическая демонстраци я для обоих полов, если это необходимо.

†Если это требуется, обсудить меры по снижению риска заражения и необходимость обращения в иные службы, например в учреждения по лечению наркотической зависимости,

в службу оказания поддержки, в пункты обмена шприцов

è ò.ä.

†Процедура информирования пациента о результатах тестирования должна быть четкой. Постарайтесь не сообщать о результатах теста в период, когда трудно будет оказать немедленную поддержку, например, непосредственно перед выходными или национальными праздниками.

†Основываясь на Вашем знании пациента, постарайтесь сфор - мулировать реалистический, ориентирующийся конкретно на него, подход к изменению модели поведения33.

42 Процедурные аспекты

Консультация после проведения теста

Несомненно, что большинство ВИЧ-тестов окажутся отрицательными. Однако существует общее согласие по поводу тог о, что консультация, во время которой клиенту сообщают резу льтат тестирования, должна быть плодотворным моментом для акцентирования определенных аспектов дотестовой консул ь- тации.

Основные моменты послетестовой консультации

Если результат отрицательный:

†Обсудить специфику инкубационного периода и необходимость повторения тестирования для лиц, практиковавших рискованное поведение в течение последних трех месяцев .

†Продолжить и даже более настойчиво убеждать пациента из - менить модель поведения, т.е. отказаться от рискованного сексуального поведения и переходить к практике безопас ного секса.

†Использовать возможность послетестовой консультации дл я направления лиц, поведение которых относится к категори и особенно рискованных, в учреждения по профилактике ВИЧ - заболеваний или в другие службы34.

Если результат теста не позволяет прийти к определенном у выводу:

†обсудить возможные варианты объяснения;

†для лиц из категории повышенного риска обсудить возможность наличия у них острой ВИЧ-инфекции и предложить повторить тестирование с использованием ПЦР на выявлен ие РНК ВИЧ (или теста на ВИЧ-антиген) для ускоренной диагностики ВИЧ-инфекции, в особенности для беременных женщин, которым ранее тестирование не проводилось;

†обсудить модели безопасного сексуального поведения и б е- зопасного употребления наркотиков с точки зрения предотвращения заражения ВИЧ, пока не будет получено определенного результата тестирования.

Если результат положительный: пациенты обычно испытываю т стресс, когда им впервые сообщают о положительном резуль тате тестирования на ВИЧ. Они сталкиваются с необходимостью адаптации к возможному сокращению срока жизни, к реакци и других людей на факт наличия такого «позорного» заболев а- ния, а также с проблемой разработки и усвоения стратеги й поддержания своего физического и эмоционального здоровья35.

Соответствующая поддержка должна быть обеспечена прямо

на месте или же при направлении в другое учреждения, зани - мающиеся поведенческими, психосоциальными и медицински - ми аспектами ВИЧ-инфекции. При этом должны быть отражены следующие моменты:

†Скажите пациенту прямо, что его ВИЧ-тест оказался положительным. Подождите его реакции. Будьте готовы оказать поддержку.

†Организуйте повторный тест для подтверждения результат а.

†Убедитесь, что пациент понял вс¸ значение положительного теста.

†Задайте вопрос, кого клиент хотел бы уведомить об этом ср азу или позднее, например, партнера(ов), друзей, семью.

†Обсудите с ним, что делать дальше. Есть ли у пациента желание говорить об этом на данном этапе или нет?

†Назначьте новую консультацию в ближайшее время, например, на следующий день.

Опыт показывает, что даже если пациент и ожидает положительного результата, его эмоциональная реакция все же буд ет очень сильной. Следовательно, будет разумнее отложить дал ь- нейшую информацию пациента до будущих консультаций. Это относится к следующим моментам:

†Сообщить о возможностях лечения. Обсудить роль антиретровирусных лекарств и подчеркнуть их возможность благо - приятно влиять на изменение развития заболевания.

†Оценить необходимость психологической поддержки или контакта с другими службами, например при наркотической зависимости, и, если это необходидмо, направить пациента к ним.

†Разъяснить, как избежать передачи ВИЧ-инфекции другим лицам. Обсудить способы безопасного секса, использование презервативов, необходимость индивидуального использов а- ния шприцев и т. д.

†Обсудить необходимость уведомления партнера.

В отношении женщин с положительными серологическими результатами — есть некоторые особые вопросы, которые сл е- дует включить в консультацию на самой ранней стадии8:

†Обсудить, как избежать беременности.

†Обсудить необходимость гинекологического осмотра.

†Обсудить осложнения при возможной беременности в будущем: риск для ребенка и необходимость антиретровирусной терапии во время беременности. Как известно, 15–25% детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, не получавших соответствующего лечения, оказываются зараженными

44 Процедурные аспекты

ВИЧ; антиретровирусное лечение может снизить этот риск до 8% и ниже, если проводится в течение беременности30, 36, 37.

†Если женщина уже беременна, необходимо обсудить с ней дальнейшую тактику (см. предыдущий пункт).

Дополнительные возможности тестирования

Анонимное тестирование

Как частные, так и государственные учреждения, в которых проводится тестирование на ВИЧ, должны наряду с обычным тестированием на ВИЧ предлагать возможность анонимного обследования. Лица, желающие пройти анонимное обследование, могут не называть свое имя. Однако, как показывает опыт , большинство учреждений требуют идентификации при после - дующем наблюдении пациента с положительным результатом тестирования на ВИЧ.

†Анонимное тестирование может способствовать более раннему обращению пациента в медицинское учреждение и бол ее раннему началу лечения38.

†Сравнительные исследования показали, что анонимное тестирование предпочитают молодые и одинокие люди, приобретшие нового постоянного партнера в течение последнег о года39.

†Некоторые исследования40–42 полагают, что мужчины гомосексуальной ориентации чаще проходят тестирование на В ИЧ, если оно анонимно.

†Люди с низкими доходами и низким уровнем образования высказывают желание пройти тестирование на ВИЧ, если его результаты будут известны только им43.

Ускоренное тестирование на ВИЧ

В настоящее время разработаны тесты, с помощью которых врач может осуществить скрининговый анализ пробы крови и дать результат в течение 20 мин. Пациентам, результат тестирования которых отрицательный, подтверждать этот резуль тат не нужно, но в случае положительного результата его необ ходимо подтвердить.

†Пациентам, желающим пройти тестирование на ВИЧ в венерологической клинике или же в другом учреждении, должен быть предоставлен выбор между обычным и ускоренным тестами. В условиях венерологической клиники это реали-

зуется на практике и не оказывает отрицательного влиян ия на поток пациентов. Консультировать пациента можно во в ремя проведения теста. Это эффективно с точки зрения зат-

ðàò44, 45.

†Приемлемость этих тестов для пациентов и медицинских ра - ботников высокая46, а при чувствительности в 100%, специфичности в 99,1–99,5% и прогнозируемости положительного результата в 87–88%, тест является достаточно ценным.

†Ускоренные тесты на антитела к ВИЧ позволяют предвидет ь результаты и провести ориентированную на результат кон - сультацию в день первичного визита и, следовательно, явля - ются потенциально значимыми в повышении эффективности консультаций и тестирования по поводу ВИЧ45.

†Ускоренное тестирование на ВИЧ может улучшить мнение потенциальных клиентов о результатах ранней диагностик и. Для клиента и медицинского работника удобно отсутствие необходимости повторного визита, что может способствовать решимости пройти обследование. Ускоренное тестирование успешно осуществляется не только в венерологичес ких клиниках, но также и в других учреждениях49, 50.

Извещение партнеров/выявление контактов

Извещение партнеров или их направление в органы здравоо х- ранения является краеугольным камнем программ борьбы с ИППП во всем мире51. Целью оповещения партнеров является стремление к ранней диагностике и своевременному ле- чению ВИЧ-инфекции, что может снизить заболеваемость и смертность и дать возможность изменить рискованное п о- ведение.

†Половые партнеры и лица, которые пользуются шприцами совместно с ВИЧ-инфицированными лицами, а также лица, рискующие быть инфицированными вирусом, тоже должны в обязательном порядке получать консультативную помощь и обследоваться на антитела к ВИЧ52.

Общепринятые способы оповещения партнеров вышеуказанных лиц:

†Информация со стороны самого пациента. Медицинский работник и пациент приходят к соглашению, что пациент сам оповестит своих партнеров.

†Информация со стороны медицинского работника. Медицинский работник берет на себя ответственность за извещен ие партнеров. Вопрос, при каких обстоятельствах будет раскры то имя пациента, если оно вообще будут раскрыто, должен решен

46 Процедурные аспекты

быть четко и определенно, принимая во внимание профессиональные, этические и юридические аспекты в конкретн ой стране.

Оповещение партнеров является задачей системы здравоох ранения. Отношение к людям с рискованным поведением в пла не инфицирования ВИЧ, уважение социальных ценностей, способность к коммуникации и степень доверия пациента к с истеме здравоохранения — решающие факторы для успеха любой про - граммы оповещения партнеров.

Список литературы

1.World Health Organization (WHO). Preventive measures. Evaluation of certain legislative measures. In: Health Legislation And Ethics In The field of AIDS And HIV Infection, Report on an International Consultation, Norway: WHO, Regional Office for Europe by Directorate of Health, 1988

2.Valdiserri R, Holtgrave D, West GR. Promoting early testing HTV diagnosis and entry into care. AIDS 1999;13:2317–30

3.Centers for Disease Control. Technical guidance on HIV counseling. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42(No. RR-2):11–17

4.Celum C, Buchbinder S. Counseling and testing for HIV infection. In: Holmes KK, Sparling FP, Mardh PA, et al., eds. Sexually Transmitted Diseases, 3rd Edn. New York: McGraw-Hill, 1999:963–71

5.Darr ES, Little S, Pitt J, et al. Diagnosis of primary HIV-1 infection. Ann Intern Med 2001;134:25–9

6.Saag MS. Clinical spectrum of human immunodeficiency virus disease; In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg, SA, eds. AIDS: Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention, 4th Edn. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:203–11

7.Bartlett JG. Natural History and Classification. Medical Management of HIV Infection. 1999:1–16

8.Van Voorst Vader PC, Van der Meijden WI, Cairo I, et al. eds. Sexually Transmitted Diseases: Netherlands Diagnosis and Therapy Guidelines 1997.

Utrecht: Stichting SOA-bestrijding, 1997:38–41 [http://www.soa.nl]

9.Landesmann SH, Dehowitz JA. HIV diagnostic testing: ethical, legal and clinical considerations. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling FP et al., eds. Sexually Transmitted Diseases, 2nd Edn. New York: McGraw-Hill, 1990:975–83

10.Katz MH, Gerderding JL. Post-exposure prophylaxis after sexual exposure to HIV. J HIV Therapy 2000;5:5–9

11.McCullough S, Boag F. Risk assessment after sexual exposure to HIV. J HIV Therapy 2000;5:10–13

12.Centers for Disease Control. Human immunodeficiency virus infection in transfusion recipients and their family members. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1987;36:137–40

13.Feorino PM, Jaffe HW, Palmer E, et al. Transfusion associated acquired immunodeficiency syndrome: evidence for persistent infection blood donors. N Engl J Med 1985;312:1293

14.Centers for Disease Control. Perspectives in disease prevention and health promotion: Safety of therapeutic products used for hemophilia patients. MMWR

Morb Mortal Wkly Rep 1988;37:441–4;449–50. Leads from the MMWR Vol37, No. 29, 1988. Safety of therapeutic product used for haemophilia patients. JAMA 1988;260

15.Centers for Disease Control. Public health service guidelines for counting and antibody testing to prevent HIV infection and AIDS. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1987;36:509–15

16.Petersen LR, Simonds RJ, Kostinen J. HIV transmission through blood, tissues and organs. AIDS 1993;7(suppl 1):99–107

17.Goldman L. Cost awareness in medicine. Harrison Principles of Internal Medicine, 14th edn. New York: McGraw-Hill, 1998: Vol. 1:49–52

18.Gurtler L. Difficulties and strategies of HIV diagnosis. Lancet 1996;348:176

19.Bartlett JG. Laboratory tests. Medical Management of HIV Infection. Baltimore: Johns Hopkins University, Dept of Infectious Diseases, 1999:17–44

20.Saag MS. AIDS testing now and in the future. In: Sande MA, Volderding PA, eds. The Medical Management of AIDS, 4th Edn. Philadelphia: WB Saunders, 1995:65–85

21.Busch M, Satten G. Time-course of viremia and antibody seroconversion following human immunodeficiency virus exposure: Am J Med 1997;102:117–24

22.Burke D, Brundage J, Redfield R, et a;. Measurement of the false positive rate in a screening program for human immunodeficiency virus infections.

N Engl J Med 1988;319:961

23.MacDonald K, Brooks Jackson J, Bowman R, et al. Performance characteristics of serologic tests for human immunodeficiency virus type (HIV1) antibody among Minnesota blood donors. Ann Int Med 1989;110:617

24.Craven D, Steger K, LaChapelle R, Alien D. Factitious HIV infection: the importance of documenting infection. Ann Intern Med 1994;121:763

25.Leaity S, et al. Repeat HIV testing: high-risk behaviour or risk reduction strategy? AIDS 2000;14:547

26.Kalichman SC, Schaper PE, Belcher L, et al. It’s like regular part of gay life: repeat HIV antibody testing among gay and bisexual men. AIDS Educ Prev 1997;9(suppl 8):41–51

27.Bindman A, Oshmond D, Hecht F, et al. Multistate evaluation of anonymous HIV testing and access to medical care. JAMA 1998;280:1416

28.Valdiserri RO. HIV counseling and testing: Its evolving role in HTV prevention. AIDS Educ Prev 1997;9(suppl B):2–13

29.Sherrad QC, Gatt I. Human immunodeficiency virus (HIV) antibody testing. BMJ 1987;295:911–12

30.McCormick MC, Davidson EC Jr, Stoto MA. Preventing prenatal transmission of human immunodeficiency virus in the United States. Committee on Perinatal Transmission of HIV. Obstet Gynecol 1999;94(5/1):795

31.Sherrad QC, Gatt I. HIV antibody testing: summary of BMA guidance. BMJ 1987;295:940

32.Meursing K, Sibindi P. HIV counseling—a luxury or necessity? Health Policy Plan 2000;15:17–23

33.Centers for Disease Control. HIV Counseling, Testing and Referrals: Standards and Guidelines. Atlanta GA; US Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, 1994

34.Marx R, Hirozawa AM, Chu PL, Bolan GA, Katz MH. Linking clients from HIV antibody counseling and testing to prevention services. Comm Health 1999;24:201

48 Процедурные аспекты

35.Centers for Disease Control. Diagnostic testing for HIV 1 and HIV 2. MMWR

Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(5/1):12–17

36.Sperling R, Shapiro D, Coombs R, et al. Maternal viral load, zidovudine treatment and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type from mother to infant. N Engl J Med 1996;335:1621

37.Centers for Disease Control. Update: perinatally acquired HIV/AIDS, United States, 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:1986

38.Keane D, Reingold A. Multistate evaluation of anonymous HIV testing and access to medical care. Multistate evaluation of surveillance of HIV. JAMA 1998;280:1416–20

39.Rossi I, Jeannin A, Dubois Arber F, Guex P, Vanotti M. Comparison of the clientele of an anonymous HIV test centre and persons tested in the general population. AIDS Care 1998;10:89–103

40.Stall R, Hoff C, Coates T, et al. Decisions to get HIV tested and to accept antiretroviral therapies among gay and bisexual men; implications for secondary prevention efforts. J Acquired Immune Defic Syndr 1996;11:151–60

41.Hirano D, Gellert GA, Fleming K, Boyd D, Englender S, Hawks H. Anonymous HIV testing: the impact of availability on demand in Arizona. Am J Publ Health 1994;84:2008–10

42.Fehrs LJ, Foster LR, Fox V, et al. Trial of anonymous versus confidential human immunodeficiency virus testing. Lancet 1988;379:381

43.Philips KA, Coates T, Erversley R, Catania J. Who plans to be tested for HIV or would get tested if no one could find out the results? Am J Prev Med 1995;11:156–62

44.Billington,A, Imrie J, McOvan A, Paragreen S, Rogers C, French L. Young men attending a dedicated service are less, likely to test for HIV than peers using routine clinic services: Why? [Abstract 43130]. 12th World AIDS Conference Record. Geneva: Marathon Multi-media, 1998

45.Kessler WJ, Dillon BA, Haley C, Jones WK, Goldman A. On site, rapid HIV testing with same-day results and counseling. AIDS 1997;11:1045–51

46.Kassler W, et al. HIV prevention counseling using an onsite, rapid HIV assay.

10th International Conference on AIDS; International Conference on STD.

Yokohama: 1994

47.Goodie G, Mayors T, Lambent J, Calzavara L, Locker D. Understanding the intention of gay and bisexual men to take the HIV test. AIDS Educ Prev 1997;9:311–41

48.Myers T, Godin G, Lambert J, Calzavara L, Locker D. Sexual risk and HIVtesting behaviour by gay and bisexual men in Canada. AIDS Care 1996;8:297–309

49.Alwano-Edyegu M, Marum E. Knowledge is Power: Voluntary HIV Counseling and Testing in Uganda. Geneva: UNAIDS, 1999

50.Hudson M, Nelson W, Ronalds C, Andersbn J, Jeffries D. HIV antibody testing: genito-urinary clinic or additional site same day testing service. AIDS Care 1997;9:209–15

51.Gorbach P, Aral S, Celum C, et al. To notify or not to notify. STD patients’ perspectives of partner notification in Seattle. Sex Trans Dis 2000;27:193–200

52.Centers for Disease Control. Perspectives in disease prevention and health promotion: partner notification/ contact tracing. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1987;36:513