Болезни печени. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей
.pdf
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии
Кафедра инфекционных болезней
Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Учебное пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей
Санкт-Петербург ФОЛИАНТ 2010
ÓÄÊ 611.36
ÁÁÊ 54.13
Трухан Д. И., Викторова И. А., Сафонов А. Д. Болезни печени : Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. — СПб : ООО «Издательство Фолиант», 2010. — 264 с.
ISBN 978-5-93929-199-6
В учебном пособии представлены современные данные по этиологии, патогенезу, классификации основных заболеваний печени. Приведены сведения по эпидемиологии, клинической картине заболеваний, критериям их диагностики, в том числе дифференциальной, лечению, профилактике; освещаются вопросы экспертизы трудоспособности. В заключение, для закрепления материала, даны тестовые задания, задачи и эталоны ответов к ним.
При подготовке книги использованы материалы последних научных и научно-прак- тических конференций, симпозиумов, а также стандарты Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Всемирной Организации Здравоохранения, рекомендации международных экспертов.
Учебное пособие предназначено для практических врачей (терапевтов, инфекционистов, гастроэнтерологов, семейных врачей) в системе послевузовского профессионального образования, клинических ординаторов и интернов, студентов старших курсов лечебно-профилактического и педиатрического факультетов медицинских вузов.
© Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов, 2010 ISBN 978-5-93929-199-6 © ООО «Издательство Фолиант», 2010
Авторы:
Трухан Дмитрий Иванович — профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», доктор медицинских наук.
Викторова Инна Анатольевна — заведующая кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», доктор медицинских наук, профессор.
Сафонов Александр Дмитриевич — заведующий кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», доктор медицинских наук, профессор.
Рецензенты:
Лобзин Юрий Владимирович — директор ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России» (Санкт-Петербург), академик РАМН, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИДа Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор.
Малишевский Михаил Владимирович — заведующий кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», доктор медицинских наук, профессор.
Кляшев Сергей Михайлович — заведующий кафедрой терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», доктор медицинских наук, профессор.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Морфофункциональная характеристика печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Клинические эквиваленты функциональных нарушений печени . . . . . . . . . . . . . 11
Лабораторная диагностика болезней печени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Методы визуальной оценки печени и желчевыводящей системы . . . . . . . . . . . . 34
Основные группы лекарственных препаратов, применяемые для лечения заболеваний печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Современная классификация хронических гепатитов и циррозов печени . . . . . 46
Хронический гепатит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Хронический вирусный гепатит В . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Хронический вирусный гепатит С . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Аутоиммунный гепатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Описторхоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Алкогольная болезнь печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Неалкогольная жировая болезнь печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Лекарственные поражения печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Первичный билиарный цирроз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Первичный склерозирующий холангит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Болезнь Вильсона-Коновалова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Цирроз печени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Тестовые задания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Задачи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Ответы к тестовым заданиям. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Ответы к задачам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ*
АБП — алкогольная болезнь печени АИГ — аутоиммунный гепатит
АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ — аспартатаминотрансфераза БДС — большой дуоденальный сосочек
БК — болезнь Крона ВЗК — воспалительные заболевания кишки
ВРВП — варикозно-расширенные вены пищевода ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза
ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДСО — дисфункция сфинктера Одди ЖДА — железодефицитная анемия ЖКБ — желчнокаменная болезнь
ИГА — индекс гистологической активности ИПП — ингибиторы протонной помпы ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени
НАСГ — неалкогольный стеатогепатит НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
НЯК — неспецифический язвенный колит ОАК — общий анализ крови ОАМ — общий анализ мочи ОВГ — острый вирусный гепатит
ОВГВ — острый вирусный гепатит В ОВГС — острый вирусный гепатит С
ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки ОП — острый панкреатит
ОПН — острая печеночная недостаточность ПБЦ — первичный билиарный цирроз
ПВ — протромбиновое время
* Дополнительные сокращения, используемые в тексте, расшифровываются при их первом упоминании.
5
Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
ПВТ — противовирусная терапия ПЖ — поджелудочная железа
ПОЛ — перекисное окисление липидов ПТИ — протромбиновый индекс
ПХЭС — постхолецистэктомический синдром ПЭ — печеночная энцефалопатия
СЖК — свободные жирные кислоты УДФГТ — уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза
УДХК — урсодеоксихолевая кислота ФНОα — фактор некроза опухолей альфа
ФПН — фульминантная печеночная недостаточность ФПП — функциональные пробы печени ХВГ — хронический вирусный гепатит ХВГВ — хронический вирусный гепатит В ХВГС — хронический вирусный гепатит С
ХОП — хронический обструктивный панкреатит ХП — хронический панкреатит ЦП — цирроз печени
ЦПЛ — церулоплазмин ЧЛИ — человеческий лейкоцитарный интерферон
ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холангиография ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография ЭФГДС — эзофагогастродуоденоскопия
а-ASGP-R — антитела к асиалогликопротеиновому рецептору a-HСV — антитела к вирусу гепатита С
a-HDV — антитела к вирусу гепатита D АМА — антимитохондриальные антитела ANA — антинуклеарные антитела
ANF — антинуклеарный фактор HВV — вирус гепатита В
HВсAg — сердцевидный антиген HBV HBeAg — пресердцевидный антиген HBV HBsAg — поверхностный антиген HBV
HСV — вирус гепатита С
HDV — вирус гепатита D
IgM — иммуноглобулины класса М
LКМ1 — антитела к микросомам печени (почек) первого типа
p-ANCA — перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела SLA — антитела к солюбилизированному печеночному антигену
SМА — антитела к гладким мышцам
ВВЕДЕНИЕ
Заболевания печени, несмотря на достижения науки и практи-
ки, остаются одним из сложных разделов внутренних болезней. Их высокая распространенность, часто неспецифичность клинических проявлений, многочисленность (многообразие) нозологических форм создают дополнительные трудности в диагностике и лечении. Тем не менее современная гепатология обязывает врача знать и выбирать оптимальные методы из
известных в мире для обследования и лечения гепатологиче-
ских больных.
Среди болезней печени на 1-е место как в нашей стране, так и за рубежом выходят вирусные гепатиты, причиняющие обществу существенный социально-экономический ущерб. В настоящее время известно не менее 9 разновидностей вирусов, обладающих тропизмом к клеткам печени человека. Одни из них изу- чены достаточно полно (А–Е), другие (F, G, TTV и SEN), сравнительно недавно открытые, требуют дальнейшего изуче- ния. Среди вирусных гепатитов особого внимания заслуживают парентеральные гепатиты (ВГВ, ВГС, ВГD), отличающиеся тяжелыми и хроническими формами, c исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Число инфицированных вирусами парентеральных гепатитов в мире, по оценкам экспертов
ВОЗ, исчисляется сотнями миллионов.
Создание данного учебного пособия продиктовано не только стремлением отразить диагностические и лечебные вопросы заболеваний печени, но и стремительным развитием современной гастроэнтерологии. Формат книги позволил в определенной мере охватить с позиций рациональной фармакотерапии практически все разделы современной гепатологии. Главы написаны в рамках требований, диктуемых медициной, основанной на доказательствах.
7
Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Цель настоящего издания — сформировать единые диагностические и терапевтические принципы ведения больных с заболеваниями печени для врачей различных специальностей, побудить врачей к преемственности ведения больных с патологией печени, выработать единые подходы к преподаванию раздела «гепатология» на профильных кафедрах медицинских вузов.
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕЧЕНИ
Печень является многофункциональным органом, выполняя в организме различные функции. Во внутриутробном периоде пе- чень служит органом кроветворения, в постнатальном периоде является депо крови и антианемического фактора. Это важнейший орган выработки тепла в организме.
Печень образует желчь, играющую важную роль в процессах
пищеварения, обмена железа, экскреции различных веществ. В печени инактивируются токсины и яды, а также ряд лекарственных веществ (путем окисления, присоединения к ним других молекул или молекулярных групп — сульфатов, глюкуроновой кислоты или аминокислот, либо путем депонирования или выделения с желчью). В печени разрушается ряд гормонов и, следовательно, прекращается их деятельность на органы и ткани.
Печень активно участвует в обмене белков, жиров, углево-
дов, а также в обмене воды и витаминов, являясь их депо и обеспечивая их метаболизм. Печень — депо микроэлементов: железа, меди и др. В печени образуются вещества, участвующие в свертывании крови и в деятельности антисвертывающей системы. Печень является важным органом ретикулоэндотелиальной (лимфоретикулогистиоцитарной) системы.
Таким образом, печень представляет собой сложный орган с метаболической, экскреторной и защитной функциями в организме.
С клинической точки зрения интерес представляют такие структурные элементы гепатобилиарной системы, как гепатоциты; желчные протоки; клетки, выстилающие синусоиды (эндо-
9
Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
телиальные клетки, веретенообразные клетки Купфера, перисинусоидальные жиросодержащие клетки, редкие pit-клетки); внеклеточный матрикс. Для нормальной работы печени чрезвычайно важно также ее кровоснабжение. Перечисленные структур-
ные компоненты печени при ее болезнях обычно вовлекаются в
патологический процесс определенным образом, часто с характерными клиническими и биохимическими проявлениями.