Болезни печени. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей
.pdf
ЗАДАЧИ
Задача ¹ 1.
Врач «скорой помощи» осматривает больного К., обратившегося в связи «с плохим самочувствием». Больному 35 лет, по профессии — хирург. В течение 10 дней отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боли в крупных суставах, особенно ночью. В последние 3 дня постоянное чувство тошноты, исчез аппетит, потемнела моча. Температура тела не повышалась.
Накануне вечером заметил желтушность склер. Сегодня вследствие еще большего ухудшения самочувствия (усилилась общая слабость, появились головокружение, небольшой зуд кожи) была вызвана «скорая помощь».
Объективно: состояние средней тяжести, вялый. Температу-
ра тела 36,3° С. Умеренная желтушность кожи с единичными
расчесами. Суставы не изменены. Пульс 62 удара в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. В сердце и легких — без особенностей. Живот мягкий, слегка вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Край эластической консистенции, заострен, глад-
кий, слегка болезненный. Селезенка не пальпируется. Моча цвета пива, кал ахоличный.
Вопросы. Поставьте развернутый диагноз. Составьте план обследования и лечения.
Задача ¹ 2.
Больной Б., 18 лет. Болен 7 дней. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,8° С, небольшой головной боли, слабости.
Врачом поликлиники диагностировано ОРЗ, назначен аспирин. Исчез аппетит, появилась слабость, тошнота, один раз была рвота. Отмечал чувство тяжести в эпигастральной области и пра-
251
Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
вом подреберье. Температура нормализовалась к 4-му дню, но на 5-й день болезни утром обратил внимание на темный цвет мочи и некоторое улучшение самочувствия.
Госпитализирован с диагнозом: «пищевая токсикоинфекция».
В приемном отделении больницы при осмотре обнаружены
иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. Стула не было 3 дня.
Вопросы. Согласны ли вы с диагнозом врача поликлиники? Если нет, то каков ваш диагноз. Укажите необходимые лабораторные методы для ранней диагностики заболевания в данном случае. Составьте план лечения больного.
Задача ¹ 3.
Больной С., 34 лет, шофер по профессии, перенес острый ВГВ около двух лет назад. После выписки из стационара в КИЗ
поликлиники не обращался, на диспансерном учете не состоял.
Около года назад больного стала беспокоить беспричинная общая слабость, снижение работоспособности, тяжесть в правом подреберье; снизился аппетит, периодически замечал потемнение мочи. После очередного ухудшения самочувствия обратился в поликлинику к участковому терапевту. При осмотре отмечены
субиктеричность склер, увеличение печени (на 3 см ниже реберной дуги), печень плотной консистенции, спленомегалия.
Вопросы. Поставьте диагноз. Определите диагностическую и терапевтическую тактику ведения больного.
Задача ¹ 4.
Больной А., 20 лет, не работает и не учится. По контакту с больным ХВГС в поликлинике был обследован на маркеры ВГ в ИФА. В результате обследования в сыворотке крови были определены HBsAg, a-HBc сум. и а-HCV. В анамнезе парентеральное употребление наркотиков в течение более 2 лет. В последние 9–10 мес периодически беспокоит общая слабость, снижение аппетита. Объективно определяется желтушность склер, гепатомегалия (3,5 см ниже реберного края), печень плотной консистенции. Селезенка не пальпируется.
Вопросы. Поставьте диагноз. Определите диагностическую и терапевтическую тактику ведения больного.
252
ЗАДАЧИ
Задача ¹ 5.
Мужчина 55 лет длительно наблюдается у кардиолога по поводу артериальной гипертензии, а у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2-го типа и ожирения. Постоянно принимает ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и амарил. Эпизодов злоупотребления алкоголем в анамнезе не отмечено. При изучении результатов биохимического анализа крови кардиолог обратил внимание на повышение активности АлАТ и АсАТ в 1,5 раза, гамма-глутамилтранспептидазы в 1,2 раза.
Вопросы. Предварительный диагноз? Укажите факторы, способствующие развитию и прогрессированию патологии печени? Необходимые дополнительные диагностические исследования? Назна- чение каких препаратов оправдано с патогенетической точки зрения? Какие препараты предпочтительнее для коррекции артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии?
Задача ¹ 6.
Женщина 43 лет обратилась с жалобами на слабость, утомляемость, тупые ноющие боли в правом и левом подреберье, не связанные с приемом пищи, зуд кожи, усиливающийся по вече- рам, носовые кровотечения, появившиеся в последние 2 нед, отсутствие стула по 2–3 дня. В течение 10 лет употребляет алкоголь в количестве 500–1000 мл водки еженедельно. При осмотре: склеры иктеричны, на коже спины и груди следы расчесов, «сосудистые звездочки». Живот увеличен в размере. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлены следующие изменения: печень увеличена за счет обеих долей (69–166 мм), контур ее неровный, структура паренхимы неоднородная, эхо-
генность повышена. Портальная вена расширена. Селезенка
увеличена, уплотнена. Селезеночная вена имеет извитой ход, диаметр 12,1 мм. Диаметр верхней брыжеечной вены 7,2 мм.
Вопросы. Предположительный диагноз? Назначьте дополнительное обследование и лечение.
ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
1 — à, á, â |
2 — à, á |
3 — à |
4 — ã |
|
|
|
|
5 — ã |
6 — à |
7 — á |
8 — à, á |
|
|
|
|
9 — ä |
10 — à, á |
11 — ã |
12 — ä |
|
|
|
|
13 — ä |
14 — à |
15 — à |
16 — ä |
|
|
|
|
17 — á, â |
18 — à, á |
19 — à, á |
20 — ä |
|
|
|
|
21 — â |
22 — ã |
23 — ã |
24 — â |
|
|
|
|
25 — ä |
26 — ä |
27 — ä |
28 — â |
|
|
|
|
29 — ã |
30 — à |
31 — à |
32 — á |
|
|
|
|
33 — â |
34 — à, á |
35 — â |
36 — ã |
|
|
|
|
37 — â |
38 — ä |
39 — à, á |
40 — â |
|
|
|
|
41 — ä |
42 — à |
43 — ã |
44 — à |
|
|
|
|
45 — á |
46 — ä |
47 — â |
48 — ã |
|
|
|
|
49 — á |
50 — ä |
51 — à, á, â |
52 — à, á, â |
|
|
|
|
53 — à, â |
54 — ä |
55 — ä |
56 — à, á, â |
|
|
|
|
57 — à |
58 — â |
59 — à, á, â |
60 — ä |
|
|
|
|
61 — ã |
62 — â |
63 — à, á, â |
64 — ä |
|
|
|
|
65 — ä |
66 — â |
67 — à |
68 — ã |
|
|
|
|
69 — ä |
70 — à |
71 — à, á |
72 — à |
|
|
|
|
73 — ã |
74 — à |
75 — á |
76 — ä |
|
|
|
|
77 — à |
78 — â |
79 — à |
80 — ä |
|
|
|
|
81 — à |
82 — à |
83 — à |
84 — à, á |
|
|
|
|
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ
¹ 1.
Постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период по смешанному варианту с проявлениями артралгического синдрома, появление темной мочи, а затем желтухи, увеличение печени, эпиданамнез позволяют поставить предварительный диагноз «острый
вирусный гепатит В, желтушная, цитолитическая форма». Учитывая умеренно выраженные симптомы интоксикации в желтушном периоде заболевания, умеренную желтуху, следует констатировать среднетяже-
лое течение ОВГВ.
План обследования и лечения. Общий анализ крови, общий анализ мочи, с определением желчных пигментов и уробилина. Биохимиче- ский анализ крови с определением общего билирубина и его фракции, активности аминотрансфераз, ЩФ, тимоловой пробы, сулемового титра. Исследование сыворотки крови в ИФА для определения серологи- ческих маркеров вирусных гепатитов В и С (с целью исключения ОВГС).
Терапевтическая тактика: госпитализация в инфекционный стационар, постельный режим, стол ¹ 5а, обильное дробное питье, детоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы), витаминотерапия, ферментные препараты (панкреатин, креон, мезим форте, фестал и др.).
¹ 2.
Диагноз «пищевая токсикоинфекция» ошибочен, так как против него свидетельствуют динамика начальных проявлений заболевания — относительно постепенное начало, преобладание общеинтоксикационных симптомов при однократной рвоте и отсутствии жидкого стула, не характерные для ПТИ симптомы нарушения пигментного обмена.
Короткий преджелтушный период, протекающий по смешанному варианту с преобладанием гриппоподобного и диспепсического синдромов, признаки умеренной интоксикации, чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, гепатоспленомегалия, темная моча, желтуха склер позволяют поставить диагноз «вирусный гепатит А».
255
Ä.И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Ñцелью ранней диагностики следует определить: наличие желчных пигментов и уробилина в моче, исследовать показатели перифериче- ской крови, активность аминотрансфераз и уровень билирубина в сыворотке крови. В последующем — проведение ИФА для определения a-HAV IgM в крови.
Терапевтическая тактика: госпитализация в гепатологическое отделение инфекционной больницы. Проведение «базисной терапии» — стол ¹ 5а, затем ¹ 5, полупостельный режим, обильное дробное питье, витаминотерапия.
¹ 3.
Длительность заболевания, астеновегетативный синдром, снижение работоспособности, чувство тяжести в правом подреберье, гепатоспленомегалия свидетельствуют о формировании хронического вирусного гепа-
òèòà Â.
Для уточнения диагноза необходимы: консультация инфекциониста поликлиники, проведение на первоначальном этапе общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови (содержание общего билирубина и его фракций, активность аминотрансфераз, белковые фракции, осадочные пробы, ЩФ, холестерин), ИФА для определения маркеров ВГВ, в том числе свидетельствующих о репликативной активности вируса: HBsAg, a-HBs, a-HBc IgM, HBeAg, a-HBe. Для исключения возможного инфицирования HCV и HDV провести исследование в ИФА на a-HCV è a-HDV. Показано абдоминальное УЗИ.
В последующем, при лабораторном подтверждении ХВГВ, для детализации диагноза и репликативной активности вируса показано проведение ПЦР для детекции ДНК HBV и вирусной нагрузки. При наличии показаний возможно назначение пункционной биопсии печени для определения степени гистологической активности процесса и стадии фиброза.
Терапевтическая тактика. В зависимости от результатов комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования больному будет назначена терапия препаратами ИФН (пегилированные или короткого действия) или нуклеотидного ряда под наблюдением инфекциониста, с периодической госпитализацией в стационар для серологи- ческого и биохимического контроля. Назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) совместно с противовирусными препаратами потенцирует их лечебный эффект, достоверно увеличивая частоту ремиссии и уменьшая число рецидивов. Обязательно дальнейшее соблюдение правильного режима и питания.
256
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ
¹ 4.
Астеновегетативный синдром, гепатомегалия, желтуха, эпиданамнез, результаты серологического обследования свидетельствуют о нали- чии у больного хронического вирусного гепатита-микст: ÂÃÂ + ÂÃÑ.
Для уточнения диагноза необходимы: консультация инфекциониста поликлиники, проведение общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови (содержание общего билирубина и его фракций, активность аминотрансфераз, белковые фракции, осадочные пробы, ЩФ, холестерин), определение в ИФА репликативной активности каждого из вирусов (ВГВ и ВГС), а также исключение коинфекции HDV. Показано абдоминальное УЗИ.
В дальнейшем показано проведение ПЦР для детекции ДНК HBV и РНК HCV, определение вирусной нагрузки, генотипирование HCV. При наличии показаний — назначение пункционной биопсии печени для определения степени гистологической активности процесса и стадии фиброза.
Терапевтическая тактика. В зависимости от результатов комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, репликативной активности каждого из вирусов больному будет назначена терапия препаратами ИФН (пегилированные или короткого действия), нуклеотидного ряда под наблюдением инфекциониста, с периодиче- ской госпитализацией в стационар для серологического и биохимиче- ского контроля. Назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) совместно с противовирусными препаратами потенцирует их лечебный эффект, достоверно увеличивая частоту ремиссии и уменьшая число рецидивов. Обязательно дальнейшее соблюдение правильного режима и питания.
¹ 5.
Предварительный диагноз. Неалкогольная жировая болезнь печени. С учетом выявленных изменений ФПП — стадия неалкогольного, или метаболического стеатогепатита.
Факторы, способствующие развитию и прогрессированию патологии печени: сахарный диабет 2-ãî типа, ожирение, артериальная гипертензия, входящие в понятие метаболического синдрома.
Необходимые дополнительные диагностические исследования. Общий билирубин и его фракции, ЩФ, общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, маркеры НВV- и НСV-инфекций, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС. При наличии показаний для подтверждения диагноза и стадии — пункционная биопсия печени.
Патогенетическая терапия. Исходя из известных сегодня механизмов развития неалкогольного стеатогепатита лечение должно быть направлено на повышение чувствительности клеток к инсулину и подавление
257
Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
окислительного стресса в печени. Первая цель достигается диетой в со- четании с динамическими физическими нагрузками, назначением метформина и глитазонов. Антиоксидантными свойствами обладают урсодеоксихолевая кислота (урсосан), эссенциальные фосфолипиды, комбинированные препараты, содержащие витамины и микроэлементы (например, селцинк плюс).
Для лечения артериальной гипертензии должны использоваться препараты, не метаболизирующиеся и не экскретирующиеся печенью. Например, из группы ингибиторов АПФ лизиноприл (даприл) предпочтительнее эналаприла (ренитек). Гипохолестеринемическим эффектом обладает урсодеоксихолевая кислота (урсосан), при высоком холестерине — статины.
¹ 6.
Предположительный диагноз. Больная страдает алкогольным циррозом печени, имеются клинические признаки портальной гипертензии, гепатоцеллюлярной недостаточности.
Дополнительное обследование и лечение. Необходимо провести рентгеноскопию желудка, эзофагогастродуоденоскопию (для выявления варикозного расширения вен пищевода), допплерографическое исследование гемодинамики крупных сосудов брюшной полости (прежде всего в системах воротной и селезеночной вен), клиническое и биохимическое исследование крови (билирубин, холестерин, общий белок, АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ), электрофорез белков, коагулограмму.
В лечении показаны гепатопротекторы: урсодеоксихолевая кислота (урсосан), эссенциале Н и другие, лактулоза (дюфалак) до эффекта 3-кратного опорожнения кишечника в день, панкреатические ферменты (креон).
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Болезни печени и желчевыводящих путей : Руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина. — М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2002. — 416 с.
Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней : Справочное руководство для врачей / А. В. Виноградов. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 606 с.
Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, В. М. Волжанин, Д. А. Гусев; под общей ред. чл.-корр. РАМН Ю. В. Лобзина. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 192 с.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — Ì.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 700 ñ.
Григорьев П. Я. Клиническая гастроэнтерология : Учебник для студентов медицинских вузов / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 768 с.
Диффузные болезни печени: диагностика и лечение : Метод. пособие / Под ред. В. Т. Ивашкина. — М.: «Издательский дом «М-Вести», 2004. — 72 с.
Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. В. Т. Ивашкина. — М.: Литтерра, 2007. — 1045 с.
Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. — М.: «Эхо», 2007. — 1008 с.
Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней : Пер с нем. / Р. Хэгглин. — М.: «Триада-Х», 1997. — 796 с.
Шулутко Б. И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко. — 2-е изд. — СПб: «Элби-СПб», 2004. — 800 с.
Интернет-ресурсы: www.klinrek.ru, www.vidal.ru, www.consilium-medicum.com, www.remedium.ru, www.rmj.ru, www.medi.ru.
Трухан Дмитрий Иванович Викторова Инна Анатольевна Сафонов Александр Дмитриевич
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Учебное пособие
Пособие издается в авторской редакции
ООО «Издательство ФОЛИАНТ»
190020, Санкт-Петербург, Нарвский пр., 18, оф. 502 тел./факс: (812) 325-39-86, 786-72-36
e-mail: foliant@peterlink.ru http://www.foliant.com.ru
Подписано в печать 27.01.2010.
Формат 60Ч 88116. Печ. л. 16,5. Гарнитура Таймс. Печать офсетная.
Тираж 1000 экз. Заказ ¹
Отпечатано с готовых диапозитивов в ГУП «Типография «Наука» 199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12