Болезни печени. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Общие проявления: слабость, анорексия, дискомфорт, потеря массы тела и мышечной массы.

Гастроэнтерологические: увеличение околоушных слюнных желез, диарея, холелитиаз, желудочно-кишечное кровотечение. Причинами последнего служат варикозно расширенные вены пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, прямой кишки, портальная гипертензионная гастро- и колонопатия, пепти- ческая язва, гастрит.

Гематологические: анемия (дефицит фолиевой кислоты; гемолитическая анемия, наблюдаемая при тяжелой алкогольной болезни печени; спленомегалия с панцитопенией), тромбоцитопения, лейкопения, нарушение коагуляции, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемосидероз.

Легочные: гипоксемия, нарушение вентиляционно-перфузи- онного отношения, первичная легочная гипертензия, гипервентиляция, снижение жизненной емкости легких, печеночный гидроторакс (накопление жидкости в плевральном синусе, связанное с циррозом печени в отсутствие первичного легочного или сердечного заболевания, в 70% случаев располагается справа, обычно сочетается с клинически видимым асцитом, но может быть и без него), гепатопульмональный синдром (триада, включающая заболевание печени, увеличение альвеолярно-ар- териального градиента при вдыхании комнатного воздуха, расширение внутрилегочных сосудов), который характеризуется одышкой, «барабанными палочками», тяжелой гипоксемией.

Сердечные: гипердинамическое кровообращение.

Почечные: вторичный гиперальдостеронизм, приводящий к задержке натрия и воды, «печеночный» гломерулосклероз, по- чечный канальцевый ацидоз (чаще при алкогольном циррозе, болезни Вильсона и ПБЦ), гепаторенальный синдром.

Эндокринные: гипогонадизм (у мужчин — потеря либидо, атрофия яичек, импотенция, снижение количества тестостерона, у женщин — бесплодие, дисменорея, исчезновение вторичных половых признаков), феминизация — приобретение эстроген-обу- словленных признаков (телеангиэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия, выпадение волос), диабет, повышенный уровень паратиреоидных гормонов вследствие гиповитаминоза D и вторичного гиперпаратиреоидизма.

221

Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Неврологические: печеночная энцефалопатия и перифериче- ская нейропатия.

Мышечно-скелетные: снижение мышечной массы, гипертрофическая остеоартропатия (синовит, «барабанные палочки» и периостит), печеночная остеодистрофия, судороги мышц, пупочная грыжа.

Кожные: телеангиэктазии, пальмарная эритема, изменение ногтей (барабанные палочки, особенно при ПБЦ, белый цвет ногтевых пластинок, голубые ногтевые лунки при болезни Виль-

сона), контрактура Дюпюитрена, желтуха.

Таким образом, основные клинические проявления ЦП обусловлены печеночно-клеточной недостаточностью, синдромом портальной гипертензии и ее осложнениями, а также системными поражениями, связанными с действием этиологического фактора, иммунологических и метаболических расстройств.

Ведущими в диагностике ЦП проявлениями печеночно-кле- точной недостаточности являются астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость и др.); желтуха; вазодилатация и гипердинамический тип кровообращения (низкий уровень артериального давления, тахикардия, снижение церебрального почечного

èпеченочного кровотока); печеночная энцефалопатия; кожные

èэндокринные изменения; нарушение свертывания крови; наличие при лабораторном исследовании снижения альбуминов, протромбина и других белков, синтезируемых гепатоцитами, повышения билирубина.

Îналичии портальной гипертензии свидетельствуют спленомегалия, расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен, вен передней брюшной стенки; выявление при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании увеличения диаметра воротной и селезеночной вен и портокавальных коллатералей. Осложнения портальной гипертензии включают асцит или отеч- но-асцитический синдром, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка и геморроидальных вен, печеноч- ную энцефалопатию, гепаторенальный синдром, гиперспленизм

èгипертензионную портальную гастро-, энтеро- и колонопатию.

222

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Клинические синдромы цирроза печени на стадии развернутых проявлений:

τсиндром печеночно-клеточной недостаточности: энцефалопатия, кровоточивость десен, пальмарная эритема, гинекомастия;

τсиндром холестаза: желтуха, кожный зуд;

τсиндром портальной гипертензии: гепато- и спленомегалия, расширенные вены пищевода, прямой кишки, портальная гастропатия, подкожные вены на брюшной стенке;

τотечно-асцитический синдром (вследствие гипоальбуминемии).

Системные проявления при хронических заболеваниях пече- ни, включая цирроз печени, по механизму их развития подразделяются на:

1)антигенстимулированные иммунные процессы, включающие криоглобулинемию II типа (синовит, васкулит, периферическую нейропатию, синдром Рейно), гломерулонеф-

рит, кожные васкулиты;

2)аутоантигензависимые иммунные процессы (аутоиммунный тиреоидит, синдром Шегрена, болезнь Грейвса, красный плоский лишай, лихорадка, полиартралгии, артриты, лимфаденопатия, васкулиты, цитопении).

Частота выявления и степень выраженности клинических симптомов зависит от стадии развития, компенсации, а также частично от этиологии ЦП и увеличивается с нарастанием продолжительности заболевания. В ряде случаев у пациентов с ЦП отсутствуют клинические проявления и болезнь выявляется слу-

чайно.

Для оценки степени компенсации заболевания используется индекс тяжести цирроза печени по системе Чайлда–Пью (табл. 22).

Осложнения цирроза. К возможным осложнениям ЦП относятся: асцит, спонтанный бактериальный перитонит, кровотече- ние из варикозно расширенных вен, печеночная энцефалопатия, гепатоцеллюлярная карцинома, гепаторенальный синдром.

223

Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Таблица 22

Классификационные признаки стадии компенсации цирроза печени по системе Чайлда–Пью (Child–Pugh)

Примечание. Стадия компенсации ЦП по Child–Pugh: ЦП класса А (компенсированный) до 6 баллов включительно, ЦП класса В (субкомпенсированный) — 7–9 баллов, ЦП класса С (декомпенсированный) — 10–15 баллов.

Лечение

Терапия ЦП включает комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на замедление темпов фиброгенеза.

Существенная роль принадлежит базисной терапии, направленной на уменьшение неблагоприятных воздействий на печень. Основными компонентами ее являются диета, режим, исключе-

ние приема алкоголя, инсоляций, вакцинаций, сауны, профес-

сиональных и бытовых вредностей, гепатотоксичных лекарств, а также лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других систем.

Диета при ЦП должна быть полноценной, содержащей 1–1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки, 80–90 г жиров, из них 50% — растительного происхождения, 400–500 г углеводов. При назна- чении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения. Важно исключить продукты, содержащие химические добавки, консерванты и токсичные ингредиенты. Диета модифицируется при наличии осложнений портальной гипертензии (отечно-асцитический, гепаторенальный синдром, печеночная энцефалопатия и др.).

Режим при ЦП должен быть щадящим, физические упражнения и работу необходимо адаптировать к возможностям больного.

224

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

В базисную терапию включается также комплекс дезинтоксикационных мероприятий: внутривенно капельно 5% раствор глюкозы 400–500 мл + 5% раствор аскорбиновой кислоты 2–4 мл и (или) 10–20% раствор альбумина в индивидуально подобранной дозе — по показаниям.

Важное значение имеет профилактика эндогенной интоксикации из кишечника за счет его регулярного опорожнения. Для этого применяется лактулоза (дюфалак, нормазе), уменьшаю-

щая образование аммиака в кишечнике и обеспечивающая пребиотический эффект уже в дозе 15 мл/сут. Лактулоза назначается 3 раза в сутки, начиная с 10 мл на прием, постоянно. Доза

лактулозы увеличивается таким образом, чтобы вызвать опорож-

нение кишечника мягкими каловыми массами 2–3 раза в сутки (средняя суточная доза составляет 60 мл). Это предотвращает всасывание продуктов распада и гниения пищевых веществ в

кишечнике (аммиак, индол, скатол и др.), требующих обезвре-

живания в печени.

Расшифровка деталей этиологических и патогенетических механизмов прогрессирования ЦП явилась основой для разработки индивидуально подобранных схем терапии пациентов.

Этиологическое лечение используется главным образом при компенсированных вирусных ЦП (класс А по Child–Pugh).

Препаратом выбора при вирусных ЦП В, С и D является немодифицированный интерферон-альфа (ИФН-альфа). Последний назначается по 3 млн ЕД подкожно через день при вирусном ЦП В и вирусном ЦП С, ассоциированном со 2-м или 3-м генотипами вируса гепатита С (ВГС), в течение 6 мес, при вирусных ЦП D и С (при ВГС генотипа 1) — 12 мес. Использование ИФН-альфа существенно лимитировано наличием противопоказаний и быстрым развитием побочных эффектов.

При вирусном ЦП В предпочтение отдается ламивудину (зеффикс), который имеет значительно меньшее количество противопоказаний и побочных эффектов. Препарат назначают по 100 мг 1 раз в сутки на протяжении 12 мес и более.

При наличии противопоказаний к проведению этиологиче- ской терапии, а также при невозможности ее использования больным назначают патогенетическое лечение, направленное на купирование механизмов прогрессирования ЦП, а именно на цитолиз гепатоцитов и фиброз. Учитывая многофакторный

225

Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

патогенез некроза гепатоцитов, при ЦП препаратом выбора является УДХК (урсосан). Механизм действия УДХК включает мембраностабилизирующий, антифибротический, антиапоптоти- ческий, противовоспалительный, иммуномодулирующий, гепатопротективный, антихолестатический и синергический с ИФНальфа эффекты.

При ЦП урсосан назначают по 15 мг/(кг•сут) (250 мг 2–3 раза в день) при наличии и 10 мг/(кг•сут) при отсутствии внутрипеченочного холестаза в течение длительного времени (месяцы и даже годы).

Кроме этого, практически у всех больных с циррозом печени

имеет место билиарная недостаточность. Прием урсосана способствует восстановлению процессов пищеварения в результате:

1)увеличения поступления желчи и панкреатического сока в кишку за счет стимуляции продукции панкреатического секрета и желчи;

2) разрешения внутрипеченочного холестаза; 3) усиления сократительной функции желчного пузыря; 4) эмульгации жиров и повышения активности липазы;

5)повышения моторной активности кишечника, улучшающей смешивание пищеварительных ферментов с пищевым химусом.

Для замедления процесса фиброзирования кроме УДХК возможно использование силимарина (карсила) 70–140 мг в день и эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н, эссливер форте) по 2 капсулы 3–4 раза в день от 2 до 6 мес. Однако данные препараты не обладают иммуномодулирующим и противовоспалительным эффектами, а также не разрешают внутрипеченочный

холестаз, что лимитирует их использование при ЦП.

Больным ЦП с наличием высокой активности и выраженных иммунных нарушений (высокий уровень гамма-глобулинов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и др.) проводятся курсы редуцированной пульс-терапии преднизолоном. Последний вводят внутривенно капельно однократно в день в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в течение 3 дней с последующей отменой. Курсы пульс-терапии преднизолоном могут повторяться 3–4 раза с интервалом в 5–7 дней.

226

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Особое место в базисной терапии отводится нормализации состава кишечных бактерий и в первую очередь устранению избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке, а также восста-

новлению процессов пищеварения и всасывания. С этой целью

используется курсовое лечение кишечными антисептиками, не оказывающими гепатотоксического эффекта. Препаратами выбора являются ципрофлоксацин, канамицина моносульфат, метронидазол, фталазол, сульгин, интетрикс, эрсефурил, бактисубтил в общепринятых дозах. Продолжительность курсового лече- ния кишечным антисептиком — 5–7 дней, с одновременным приемом дюфалака в пребиотической дозе (5–10 мл 1–2 раза в сутки) в течение 2–4 нед. После окончания антибактериальной терапии при наличии показаний на 2 нед назначают пробиотик (бифиформ, пробифор, лактобактерин, бифидумбактерин форте и др.) в сочетании с дюфалаком. Одновременно с антибактериальными средствами и пребиотиком назначают ферменты (креон, панкреофлат, панкреатин и др.), в состав которых не входят жел- чные кислоты, так как они, так же как многие холеретики, могут оказывать повреждающее действие на гепатоциты. Дозы и продолжительность приема ферментов определяют индивидуально.

Назначение при ЦП кишечных антисептиков совместно с

урсосаном (УДХК) приводит к повышению бактерицидности

желчи и кишечного содержимого, подавлению избыточного бактериального роста в кишке и прекращению транслокации кишечных бактерий за пределы кишечной стенки, а также купированию бродильной и гнилостной диспепсии (профилактика печеночной энцефалопатии). Восстановление процессов пищеварения способствует поступлению в гепатоцит полноценных продуктов ферментативного гидролиза компонентов пищи, в первую очередь аминокислот, и повышению белково-синтети- ческой функции гепатоцитов (профилактика и разрешение жировой дистрофии гепатоцитов). В результате прекращения поступления с портальной кровью в печень кишечных бактерий и их токсинов, бактериальных липополисахаридов снижается уровень эндотоксемии, уменьшается продукция провоспалительных цитокинов клетками Купфера, а также купируются системные проявления ЦП, обусловленные бактериальной транслокацией.

227

Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Симптоматическая терапия цирроза печени предусматривает

снижение портальной гипертензии и профилактику портальных

кризов, а также лечение осложнений портальной гипертензии. Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии представлены в табл. 23.

Таблица 23

Принципы медикаментозной терапии портальной гипертензии

Лечение асцита при циррозе печени. Ключевым звеном терапевтического лечения асцита считается соблюдение натриевого баланса:

1) баланс Na+ = поступление Na+ – выведение Na+; 2) поступление Na+ = пищевой + ятрогенный;

3) выведение Na+ = выведение с потом + с мочой + с калом. Поддержание натриевого баланса у больного с цирротиче-

ским асцитом требует ограничения поступления пищевого натрия до 2 г в сутки. С целью оценки потерь натрия предлагается

определение его суточной экскреции с мочой.

Общие принципы диуретической терапии. Целью диетических и терапевтических мероприятий является достижение отрицательного натриевого баланса с ежедневной потерей массы тела 0,5 кг. Больные с периферическими отеками могут хорошо переносить и более интенсивную потерю массы тела. Если у больного с недостаточным эффектом терапии суточная экскреция на-

228

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

трия превышает его количество в предписанной диете, то есть основания предполагать нарушение диеты.

При соблюдении диеты отсутствие увеличения экскреции натрия и снижения массы тела на протяжении 3 дней указывает на необходимость увеличения дозы диуретиков. В ряде случаев адекватно подобранные дозы мочегонных препаратов могут вызывать болезненные судороги, преимущественно в икроножных мышцах; в подобных ситуациях рекомендуется применение хинина до 200 мг три раза в день.

К осложнениям диуретической терапии относятся: азотемия, нарушение баланса калия, алкалоз, гиповолемия, гипонатрие-

мия, энцефалопатия.

Диуретические режимы. Спиронолактон (верошпирон, альдактон) — калийсберегающий диуретик, действующий на альдо- стерон-зависимые натриевые каналы в дистальных канальцах нефрона и собирательных трубочках, — считается базисным препаратом в терапии асцита. Несмотря на относительно слабовыраженный диуретический эффект, сохранение калиевого баланса составляет основное преимущество спиронолактона. Длительное время полувыведения спиронолактона и его метаболи-

тов (до 5–7 дней) позволяет назначать его один раз в сутки.

Максимальная суточная доза составляет 400 мг. Побочные эффекты: тошнота, головокружение, сонливость, атаксия, кожная сыпь, гинекомастия.

При недостаточной эффективности назначается комбинированная схема приема диуретиков, наиболее эффективной из которых считается спиронолактон + фуросемид. Начальная дозировка составляет 100 мг спиронолактона + 40 мг фуросемида. Данное соотношение сводит к минимуму вероятность развития электролитного дисбаланса, поэтому при необходимости увели- чения дозы желательно его соблюдать (например, 200 мг спиронолактона + 80 мг фуросемида). Максимальная суточная доза препаратов = 400 мг спиронолактона + 160 мг фуросемида.

У 90% больных с циррозом печени применением диеты, спиронолактона и фуросемида удается контролировать накопление асцитической жидкости. В случае отсутствия эффекта от максимальной дозы диуретиков, асцит следует считать рефрактерным.

Рефрактерный асцит. Асцит считается рефрактерным при невозможности контроля за накоплением жидкости на фоне

229