Болезни печени. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ

ротки крови снижен, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) повышена. Содержание ферритина крови снижено, что указывает на низкое содержание железа в тканях. При определении железа в костном мозге Fe2+ отсутствует.

Анемия хронических заболеваний наблюдается в ряде случаев у больных с воспалительным или аутоиммунным поражением пе- чени (холангит, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз). Обычно это нормохромная нормоцитарная анемия с уровнем гемоглобина 80–100 г/л. Регистрируется снижение уровня железа сыворотки крови и ОЖСС. Содержание ферритина обычно нормально или повышено. В костном мозге обнаруживаются большие запасы железа. Анемия исчезает в течение месяца при условии успешного лечения основного заболевания. Препараты железа не эффективны.

Скрининг гемохроматоза наиболее часто проводится по ис-

следованию уровня ферритина. Повышение содержания ферритина в крови указывает на вероятную перегрузку организма железом. При выявлении высоких уровней ферритина (обычно более 400 мкг/л) необходимо оценить содержание сывороточного железа и ОЖСС. Решающим диагностическим тестом в этой ситуации служит количественное определение железа в тканях, в ча- стности в печени, для чего проводится биопсия.

13. Показатели обмена меди. Медь может накапливаться в различных тканях организма: в печени, головном мозге, роговице (кольца Кайзера–Флейшера), почках, эндокринной системе, сердце.

При холестатическом синдроме (например, при первичном билиарном циррозе) содержание меди в клетках печени увеличе- но, но не достигает количеств, наблюдаемых при болезни Вильсона (Вильсона–Коновалова). Основным дифференциальным тестом в этой ситуации является определение уровня церулоплазмина сыворотки крови, который оказывается сниженным у 95% пациентов с болезнью Вильсона. Количественное определение меди в ткани печени (при болезни Вильсона составляет 250 мкг на 1 г сухого вещества ткани печени).

14. Альфа1-антитрипсин. Функция этого фермента, синтезируемого печенью, состоит в гидролизе трипсина и других тканевых протеаз.

31

Ä.И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

15.Маркеры аутоиммунных заболеваний печени. Тесты, определяющие маркеры аутоиммунных поражений, позволяют выявлять наличие антител к специфическим клеточным компонентам, которые эпидемиологически сопряжены с определенными заболеваниями печени. В число аутоиммунных маркеров входят: антинуклеарные антитела (ANA), антитела к гладким мышцам (SМА), антиактиновые антитела, антитела к микросомам печени (почек) первого типа (LКМ1), антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к солюбилизированному печеночному антиге-

ну (SLA) и антитела к асиалогликопротеиновому рецептору

(а-ASGP-R). Тест-системы для определения ANA, SMA и AMA

имеются в большинстве лабораторий и помогают в диагностике наиболее часто встречающихся форм аутоиммунных заболеваний печени. Определение SLA и а-ASGP-R доступно лишь немногим лабораториям.

Большинство гепатологов считают возможным включение

позитивных результатов исследования аутоантител в диагности- ческий алгоритм, если они обнаруживаются в разведении ` 1 : 80 или ` 1 : 160.

16.Оценка метаболических возможностей печени. Ряд лекарственных препаратов метаболизируется исключительно в пече-

ни. После внутривенного введения или орального приема соот-

ветствующего препарата измеряется уровень его метаболитов в плазме, моче или в выдыхаемом воздухе. В клинической практике эти тесты (клиренс антипирина и кофеина, дыхательный тест

ñамидопирином, скорость элиминации галактозы, бромсульфалеиновая и индоцианиновая пробы) применяются нечасто.

17.Остаточный азот, мочевина, аммиак. Остаточный азот при болезнях печени повышается при одновременном нарушении функции почек. Содержание мочевины в крови и скорость ее синтеза в печени существенно снижаются у больных с циррозом печени и коррелируют с градацией тяжести цирроза по системе Чайлда–Пью. Содержание аммиака в крови повышается, когда печень теряет способность обезвреживать поступающий из кишечника аммиак путем синтеза мочевины.

18.Альфа-фетопротеин часто повышается при гепатоцеллюлярной карциноме, других опухолях печени.

Многообразие клинических проявлений заболеваний печени явилось побудительным мотивом к применению групп лабора-

32

МЕТОДЫ ВИЗУАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ПЕЧЕНИ

И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

Обзорная рентгенограмма живота и исследование пищевода с барием

Обычный обзорный рентгеновский снимок живота может оказаться полезным при наличии кальцификатов. Причинами

кальцификатов являются: камни в желчевыводящей системе,

эхинококковая киста, старые очаги туберкулеза или гистоплазмоза. В редких случаях кальцифицируются опухоли или сосудистые очаги. Исследование пищевода с барием менее чувствительный, чем эндоскопический, метод выявления варикозно расширенных вен пищевода.

Ультразвуковое исследование

УЗИ служит методом выбора в диагностике многих заболеваний печени и билиарной системы. Очаговые поражения печени выявляются с помощью УЗИ значительно лучше, чем ее диффузные изменения. Этот метод позволяет выявить очаги опухолевого характера размерами 1 см и более, а также достаточно надежно дифференцировать кистозные изменения от солидных. Такие исследования, как чрескожная биопсия опухолевого узла печени, дренаж печеночного абсцесса или парацентез локализованного асцита, лучше осуществлять под контролем УЗИ.

Компьютерная томография

КТ-сканирование дает возможность более точно по сравнению с УЗИ оценить структуру печени, выявить характерные

34

МЕТОДЫ ВИЗУАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

признаки стеатоза и гемохроматоза печени, диагностировать цирроз печени и портальную гипертензию.

Магнитно-резонансная томография

МРТ является диагностическим методом выбора для подтверждения сосудистых изменений, в частности гемангиом, а также очень важна в дифференциации регенераторного узла пе- чени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Радиоизотопное сканирование

Метод основан на способности гепатоцитов, купферовских клеток, клеток злокачественной опухоли или участка воспаления захватывать специфические радионуклиды. Радиоизотопное сканирование оказывает помощь в решении вопроса о наличии острого холецистита. Вместе с тем разрешающая диагностиче- ская способность УЗИ и КТ значительно превышает таковую радиоизотопных методик в распознавании паренхиматозных и очаговых поражений печени.

Биопсия печени

Традиционно гистологические срезы биоптатов печени интерпретировались на основе окраски их гематоксилином и эозином, а также рядом других красителей. В настоящее время патоморфологи расширили свои возможности за счет применения новых технологий, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР), гибридизация in situ и проточная цитометрия. Это позволяет интерпретировать биоптаты печени на новой функциональной диагностической основе.

Показания для биопсии печени:

τоценка патологии, вызвавшей изменения функциональных тестов печени;

τнеобходимость уточнения диагноза и определения прогноза при ХГ;

τподтверждение и прогноз алкогольной болезни печени;

τдиагностика системных заболеваний, вовлекающих в патологический процесс печень;

τоценка тяжести и характера (типа) лекарственно индуцированного поражения печени;

35

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

1. Интерфероны

Альфа-интерфероны

Натуральные: человеческий лейкоцитарный интерферон-¬2, вэллферон-¬-n1, эгиферон-¬, альфаферон-¬ и др.

Рекомбинантные:

τкороткого действия: ИФН-¬-2а (роферон А), ИФН-¬-2b

(интрон А, реаферон, альтевир, виферон, реальдирон, интераль, лайфферон), ИФН-¬-2c (берофор);

τпегилированные: ИФН-¬-2а (40 kD) — пегасис, ИФН-¬-2b (12 kD) — пегИнтрон.

Другие препараты ИФН (различного происхождения и механизма действия): алферон, ферон, лейкинферон, хеберон-¬-Р и др.).

2.Аналоги нуклеозидов:

τламивудин (зеффикс, эпивир);

τрибавирин (ребетол, виразол, арвирон, рибапег, веро-риба- вирин);

τтелбивудин (себиво);

τэнтекавир (бараклюд);

τадефовир (гепсера);

τфамцикловир (фамвир), ганцикловир, ацикловир;

τамантадин, римантадин и др.

37

Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

3.Глюкокортикостероиды

4.Иммунодепрессанты

Азатиоприн (имуран), циклофосфамид (циклофосфан), 6-меркаптопурин, циклоспорин (сандиммун неорал).

5. Гепатопротекторы

Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) — препарат урсосан выпускается в капсулах по 250 мг. Официальная медицина в 1902 г. установила, что урсодеоксихолевая кислота является основным компонентом желчи бурого медведя, что и нашло отражение в ее названии (от латинского слова «ursus» — медведь). УДХК является гидрофильной желчной кислотой, тогда как другие желч- ные кислоты (хенодеоксихолевая, холевая, литохолевая) гидрофобны. Именно поэтому УДХК является единственной нетоксичной среди всех желчных кислот. В организме человека ее

содержание составляет от 0,1 до 5% от общего количества желч-

ных кислот. Пероральный прием УДХК в течение 2 нед и более приводит к тому, что она становится доминирующим компонентом желчи, вследствие чего начинают проявляться ее лечебные свойства.

На сегодняшний день в литературе описано 9 лечебных эффектов УДХК: гепатопротективный, цитопротективный, антихолестатический, литолитический, гипохолестеринемический, антифибротический, иммуномодулирующий, антиоксидантный, регуляция апоптоза. Ряд авторов выделяют дополнительно интерфероногенный, преднизолоноподобный, противовоспалительный эффекты УДХК.

Кроме этого, УДХК обладает антинеопластическим действием — снижает риск развития онкологических заболеваний (аде-

нокарцинома пищевода, холангиокарцинома, гепатокарцинома,

опухоли кишечника при болезни Крона и язвенном колите). УДХК воздействует на максимально возможное число пато-

генетических механизмов заболеваний печени и не имеет аналогов по механизму действия. По мнению ряда авторов, УДХК следует рассматривать ведущим средством в патогенетической терапии заболеваний печени. При заболеваниях печени урсосан, как правило, назначают в суточной дозе 10–15 мг/кг 2–3 раза в день во время еды на 3–6 мес.

38

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Показания к назначению УДХК постоянно расширяются. В настоящее время к ним относятся: острый и хронический вирусный гепатит, цирроз печени, первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, неалкогольный стеатогепатит, алкогольная болезнь печени, хронический описторхоз, ЖКБ, ГЭРБ, муковисцидоз, неонатальные холестазы, холестазы новорожденных, связанные с паренте-

ральным питанием.

Эссенциальные фосфолипиды. Препараты: «эссенциале Н» — в виде раствора для внутривенного введения по 250 мг (5 мл) в ампулах, «эссенциале форте Н» — в капсулах по 300 мг; «эссливер форте» — в капсулах 300 мг + комплекс витаминов (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, никотинамид, аль- фа-токоферол).

Механизм действия: нормализация биосинтеза фосфолипидов. В настоящее время предпочтение рекомендуют отдавать препаратам, не содержащим витаминных добавок, поскольку в клинических исследованиях доказано, что терапевтический эффект обеспечивают именно эссенциальные фосфолипиды. Препараты, содержащие в своем составе витамины, отличаются худшей переносимостью и имеют ряд других существенных недостатков: резко ограниченная суточная доза, невозможно назначать длительные курсы лечения (3 мес и более) в связи с риском развития гипервитаминоза, а также их нельзя принимать пациентам с гиперчувствительностью к витаминам.

Эссенциале Н назначают внутривенно (медленно) по 250–500 мг (1–2 ампулы), в тяжелых случаях до 1 г в сутки, в среднем 10 дней. Внутрь эссенциале форте Н назначают по 2 капсулы 2–3 раза в сутки на протяжении не менее 3 мес.

Побочные эффекты: очень редко при приеме повышенных доз эссенциальных фосфолипидов может возникать диарея, диспепсические явления, аллергические реакции (чаще при приеме препаратов, содержащих витамины), редко — индукция холестаза. Перед назначением необходимо определить уровень ЩФ и ГГТП. При холестазе эссенциальные фосфолипиды назначать не рекомендуется.

Показания к применению эссенциальных фосфолипидов внутрь

(эссенциале форте Н): токсические поражения печени, жировая дистрофия, хронические гепатиты, цирроз, радиационный синд-

39

Д. И. Трухан, И. А. Викторова, А. Д. Сафонов. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

ром, токсикозы беременности, псориаз. Дополнительные показания при внутривенном введении (эссенциале Н): острый гепатит, некроз клеток печени, печеночная кома и прекома, пред- и послеоперационное лечение (при операциях на гепатобилиарной зоне).

Тыквеол — комплексный препарат, содержащий биологиче- ски активные вещества (основные — токоферолы и фосфолипиды), получаемые из семян тыквы. Тыквеол улучшает функциональное состояние желчевыводящих путей, изменяет химиче- ский состав желчи, обладает легким желчегонным действием, уменьшает воспалительные явления в эпителии желчевыводящей системы. Фармакокинетика препарата не изучена.

Предпочтительная область применения: стеатоз печени, дисфункциональные расстройства билиарного тракта.

Фосфоглив — гепатопротектор с иммуномодулирующим и противовирусным (интерфероногенным) действием, содержащий фосфолипиды растительного происхождения и натриевую соль глицирризиновой кислоты, получаемую из корня солодки. Форма выпуска: капсулы (фосфолипиды — 65 мг, натрия глицирризинат — 35 мг), лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения (фосфолипиды — 500 мг, натрия глицирризинат — 200 мг в 1 флаконе). Внутрь по 2 капсулы 3–4 раза в день во время еды.

Показания: в составе комплексной терапии при остром и хроническом гепатитах, жировой дистрофии печени, лекарственных и алкогольных поражениях печени, начальных стадиях цирроза печени, псориазе, радиационном синдроме.

Побочное действие: возможно появление кожной сыпи. Резалют про — полиненасыщенные фосфолипиды из соевого

лецитина. Форма выпуска: капсулы 300 мг.

Адеметионин (гептрал, гептрол). Выпускается в растворе по 400 мг (1 амп.) и в таблетках по 400 мг. При интенсивной терапии препарат назначают внутримышечно или внутривенно струйно (очень медленно) в суточной дозе 400–800 мг в среднем 5–10 дней (до 2–3 нед). При поддерживающей терапии — в таблетках в суточной дозе 800–1600 мг (2–4 таблетки). Принимать между приемами пищи, не принимать на ночь. При приеме внутрь максимальная концентрация отмечается через 2–6 ч.

40