Анатомия человека / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2-х томах / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Том 2

× à ñ ò ü VI

ÀНАТОМИЯ

ÏЕРИФЕРИЧЕСКОЙ

ÍЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ОБЩИЕ ДАННЫЕ О ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ

Периферическая нервная система, systema nervosum periphericum, — это сово купность нервных структур, расположенных за пределами головного и спинного мозга. Это понятие, прежде всего, основывается на анатомо топографических особенностях строения нервной системы, в которой выделяют центральный

ипериферический отделы.

Всвою очередь в составе периферической нервной системы по топографиче скому принципу можно выделить спинномозговой и краниальный отделы, по функциональному — соматический (иннервирующий сому — тело) и вегетатив ный (иннервирующий внутренности, железы, сосуды и гладкую мускулатуру).

Спинномозговой соматический отдел периферической нервной сис темы включает анатомические образования, связанные со спинномозговыми нервами (31 пара):

—корешки спинномозгового нерва (передние и задние), radix anterior et radix posterior nervi spinalis;

—ствол спинномозгового нерва, truncus nervi spinalis;

—чувствительный узел спинномозгового нерва, ganglion sensorium nervi spinalis;

—ветви спинномозгового нерва (передняя, задняя, соединительные, менин

геальная), ramus anterior, ramus posterior, rami communicantes, ramus meningeus;

—нервные сплетения (шейное, плечевое, поясничное, крестцовое, копчико

вое), plexus cervicalis, brachialis, lumbalis, sacralis, coccygeus;

—региональные (органные) нервы и их ветви;

—нервные окончания (рецепторы и эффекторы).

Краниальный отдел периферической нервной системы представлен че репными нервами, чувствительными узлами черепных нервов, имеющимися у V, VII, VIII, IX и X пар черепных нервов, вегетативными узлами, имеющимися у III, VII, IX и X пар черепных нервов, региональными (органными) нервами, их вет вями и нервными окончаниями.

Вегетативный отдел периферической нервной системы включает анатоми

ческие образования, входящие в состав симпатической и парасимпатической нерв ной системы: вегетативные узлы и их ветви, преганглионарные и постганглионар ные волокна, нервные окончания постганглионарных волокон. Учитывая особен ности строения и функции вегетативной нервной системы, она будет изложена в специальном разделе.

Следует отметить, что между соматическим и вегетативным отделами нерв

ной системы существуют, с одной стороны, значительные морфологические раз личия, с другой стороны, тесная функциональная связь.

Таким образом, морфологическую основу периферической нервной системы

представляют спинномозговые, черепные нервы и нервы вегетативной (авто номной) нервной системы, а также нервные клетки, выселившиеся за пределы центральной нервной системы и составляющие чувствительные или вегетатив ные узлы.

Нервы образованы отростками нервных клеток, которые объединяются в пучки нервных волокон. Последние снаружи покрыты рыхлой соединительнотканной оболочкой — периневрием, perineurium, состоящим из коллагеновых и эластиче ских волокон. Отростки периневрия проникают между отдельными нервными во локнами, образуя внутреннюю соединительнотканную оболочку — эндоневрий,

endoneurium. Нерв, включающий несколько пучков, снаружи также окружен соеди нительной тканью, называемой эпиневрием, epineurium.

В эпиневрии проходят кровеносные и лимфатические сосуды нервов, vasa nervorum, и нервы, иннервирующие оболочки нерва, nervi nervorum. Нервы, как правило, имеют множество источников кровоснабжения, богато анастомозиру ющих между собой. В связи с этим в эпиневрии за счет артерий рядом располо женных органов формируется артериальная сеть, сопровождаемая аналогичной

венозной сетью. В периневрий проникают лишь артериолы, также анастомози

рующие между собой. Они сопровождаются венулами спутницами. В эндонев

рии находятся только кровеносные капилляры. Иннервация оболочек нерва

осуществляется ветвями, отходящими от данного нерва.

Нервы существенно различаются по своему строению друг от друга. Для каж

дого нерва характерно свойственное ему количество волокон и пучков, опреде

ленный их диаметр и толщина оболочек. В то же время следует отметить инди

видуальные особенности строения одноименных нервов. Так, количество воло кон в срединном нерве на поперечном срезе, сделанном на одном и том же уровне у различных людей, колеблется от 19 000 до 32 000. В связи с тем что по ходу нерва нервные волокна могут переходить из одного пучка в другой, диа метр пучков постоянно изменяется.

По составу волокон различают двигательные, чувствительные, смешанные

и вегетативные нервы.

Д в и г а т е л ь н ы й н е р в, n. motorius, состоит преимущественно из нервных

волокон, образованных аксонами нервных клеток, расположенных в двигатель ных ядрах передних рогов спинного мозга или в двигательных ядрах черепных

нервов. Кроме того, в них проходят в небольшом количестве проприоцептивные

исимпатические волокна.

Чу в с т в и т е л ь н ы й н е р в, n. sensorius, состоит преимущественно из афферен

тных нервных волокон, являющихся периферическими отростками псевдоунипо лярных или биполярных клеток, находящихся в составе чувствительных узлов

спинномозговых нервов или чувствительных узлов черепных нервов. Кроме того,

в составе этих нервов в небольшом количестве содержатся симпатические нер вные волокна. Большинство нервов по составу волокон являются смешанными.

С м е ш а н н ы й н е р в, n. mixtus, может включать в различных сочетаниях и процентных соотношениях афферентные, эфферентные, симпатические и, в со

ставе некоторых черепных нервов, парасимпатические волокна.

В е г е т а т и в н ы е н е р в ы, n. autonomici, образованы преганглионарными во

локнами, neurofibrae preganglionicae, или постганглионарными волокнами, neurofib rae postgangliоnicae. Преганглионарные волокна идут от клеток вегетативных ядер центральной нервной системы до вегетативного узла. Постганглионарные волок

на следуют от клеток вегетативных узлов к иннервируемым органам и тканям. Двигательные нервы, или двигательные нервные волокна, в составе смешан

ных нервов иннервируют соматические (скелетные) мышцы, в которых они за канчиваются моторными бляшками (двигательными окончаниями).

Чувствительные нервы, или чувствительные нервные волокна, в составе сме

шанных нервов начинаются различными по строению (полиморфными) рецеп торами во всех органах человеческого тела, за исключением головного и спин ного мозга, а заканчиваются в чувствительных узлах. От последних к спинному

или головному мозгу следуют чувствительные корешки спинномозговых (череп

ных) нервов.

Вегетативные нервы, или вегетативные волокна, в составе смешанных нер

вов направляются к внутренним органам, сосудам, гладкой мускулатуре и же лезам.

Передние ветви спинномозговых нервов, органные нервы, расположенные рядом друг с другом, и их ветви могут соединяться посредством перемычек, пе тель или аркад. Соединения такого типа называют нервными сплетениями, ple xus nervorum. Различают сплетения соматических и вегетативных нервов. К пер

вым относят шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое сплетения,

ко вторым — чревное, аортальное, интрамуральные сплетения и т. д. Соответственно классификации периферической нервной системы на спин

номозговой, краниальный и вегетативный отделы, частные вопросы будут рас смотрены в трех следующих разделах:

—спинномозговые нервы, nn. spinales;

—черепные нервы, nn. craniales;

—вегетативная нервная система, systema nervorum autonomicum.

СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Соответственно сегментарному строению спинного мозга у человека имеется 31 пара спинномозговых нервов, nn. spinales. Также как и сегменты спинного

мозга, их условно можно разделить на 5 групп: 8 шейных, nn.cervicales; 12 груд

ных, nn. thoracici; 5 поясничных, nn. lumbales; 5 крестцовых, nn. sacrales, и 1 коп

чиковый, n. coccygeus.

Каждый спинномозговой нерв анатомически и функционально связан со сво им сегментом спинного мозга двумя корешками — задним и передним (рис. 75).

Задние корешки, radices posteriores, — чувствительные, sensoriales, представле ны центральными отростками псев

узла спинномозгового нерва формируется ствол спинномозгового нерва, truncus n. spinalis. Он имеет длину примерно 1 см. По составу волокон спинномозговые

нервы смешанные. Все они содержат чувствительные и двигательные волокна, а спинномозговые нервы С8–L3 включают также и симпатические волокна.

Выйдя из межпозвоночного отверстия, спинномозговые нервы делятся на 3

или 4 ветви. Спинномозговые нервы С1–С7 и L4–Co1 отдают по 3 ветви: менинге альную, r. meningeus; заднюю, r. posterior; переднюю, r. anterior. Каждый спинно

мозговой нерв С8–L3, кроме того, отдает б е л у ю с о е д и н и т е л ь н у ю в е т в ь, r. communicans albus, которая представлена преганглионарными миелиновыми

волокнами, заканчивающимися в паравертебральных узлах симпатического ствола. От этих узлов отходят cерые соединительные ветви, rami communi cantes grisei, которые возвращаются в ствол каждого спинномозгового нерва в виде постганглионарных безмиелиновых волокон. В последующем эти волокна продол жаются в составе менингеальной, задней и передней ветвей спинномозгового нерва.

Менингеальная ветвь спинномозгового нерва содержит чувствительные и симпатические волокна. Она иннервирует оболочки спинного мозга и их сосу ды. Задняя и передняя ветви являются смешанными и иннервируют кожу, мыш

цы и скелет в области туловища и конечностей. Они в своем составе имеют чув ствительные, двигательные и симпатические волокна. Чувствительные волокна

начинаются от рецепторов кожи, мышц, сухожилий, связок, надкостницы и кос тей. Двигательные волокна заканчиваются в скелетных мышцах. Симпатические волокна иннервируют потовые железы, пиломоторные мышцы (мышцы волося

ных фолликулов) и гладкую мускулатуру сосудов.

Спинномозговые нервы в своем составе имеют различное количество нерв ных волокон. Оно определяется размерами иннервируемой области, насыщен ностью рецепторными аппаратами и дифференцировкой скелетных мышц. Са

мыми толстыми являются нижние шейные, поясничные и крестцовые спинно мозговые нервы, иннервирующие верхние и нижние конечности. Задние

корешки спинномозговых нервов, за исключением I шейного нерва, гораздо тол ще передних, что свидетельствует о преобладании в составе нерва чувствитель ных волокон над двигательными.

Корешки спинномозговых нервов вблизи спинного мозга проходят в подпау тинном пространстве и окружены мягкой мозговой оболочкой. В области меж

позвоночных отверстий они вместе с чувствительным узлом спинномозгового

нерва плотно облекаются твердой мозговой оболочкой, переходящей в пределах

ствола спинномозгового нерва в периневральное влагалище.

Менингеальные ветви спинномозговых нервов

Менингеальные ветви, rami meningei, спинномозговых нервов состоят из чув ствительных и симпатических волокон. Сразу же после отхождения от соответ ствующих спинномозговых нервов они возвращаются через межпозвоночные отверстия в позвоночный канал, и каждый разделяется на восходящую и нисхо дящую ветви. Последние соединяются с соседними менингеальными ветвями и

менингеальными ветвями противоположной стороны. В результате образуются

переднее и заднее менингеальные сплетения, plexus meningeus anterior et posterior, расположенные на соответствующих стенках позвоночного канала. От этих

сплетений отходят тонкие нервы к оболочкам спинного мозга, венозным позво ночным сплетениям, к артериям позвоночного канала, надкостнице позвонков

и крестца. В области шеи менингеальные ветви наряду с симпатическими нерва

ми, отходящими от нижнего шейного симпатического узла, принимают участие в образовании нервного сплетения вокруг позвоночной артерии, plexus vertebralis.

Задние ветви спинномозговых нервов

Задние ветви, rami posteriores, спинномозговых нервов состоят из чувствитель

ных, двигательных и симпатических волокон, значительно тоньше и короче пе редних, и сохраняют метамерное строение (рис. 76). Исключение составляют

задние ветви I и II шейных нервов.

По региональному принципу выделяют: задние ветви шейных нервов, rami posteriores nn. cervicales; задние ветви грудных нервов, rami posteriores nn. thoracici;

задние ветви поясничных нервов, rami posteriores nn. lumbales; задние ветви крест

цовых нервов, rami posteriores nn. sacrales; заднюю ветвь копчикового нерва, ra mus posterior n. coccygeus. Задние ветви шейных, грудных и поясничных спинно мозговых нервов направляются назад

между поперечными отростками по

звонков. Задние ветви крестцовых

нервов проходят через дорсальные крестцовые отверстия. Затем каждая

задняя ветвь разделяется на медиаль ную и латеральную ветви, r. medialis et r. lateralis. Исключение составляют

задние ветви I шейного, IV–V крестцо

вых и I копчикового нервов, которые на эти ветви не делятся. Обе ветви по составу волокон являются смешанны

ми и иннервируют глубокие мышцы спины и кожу спины в соответствую

щих сегментах тела паравертебраль ной зоны.

Задняя ветвь I шейного спинномоз гового нерва — подзатылочный нерв, n. suboccipitalis, содержит только двига тельные волокна. Он проходит между a. vertebralis (сверху) и задней дугой ат

ланта снизу, прободает membrana atlan tooccipitalis posterior и иннервирует mm. recti capitis posteriores major et minor, mm. obliqui capitis superior et inferior, m. semispinalis capitis, m. longissimus capitis.

Задняя ветвь II шейного спинно

мозгового нерва — большой затылоч ный нерв, n. occipitalis major, самая

крупная среди всех задних ветвей. Она делится на короткие мышечные ветви, иннервирующие m. longissimus capitis, m. splenius capitis, m. semispinalis capitis.

Длинная ветвь (чувствительная) про

tebralis fascia cervicalis propria. В этом месте сплетение имеет связи с n. accessorius, n. hypoglossus, truncus sympathicus и с передней ветвью n. cervicalis V. По составу во локон ветви шейного сплетения делятся на 3 группы — двигательные, чувствитель ные и смешанные.

Двигательные ветви отходят под названной фасцией к глубоким мышцам

шеи: mm. longus colli, longus capitis, scaleni, rectus capitis anterior et lateralis. Часть

двигательных ветвей прободает фасцию и формирует два корешка — верхний и

нижний. Верхний корешок, radix superior, содержит волокна от передней ветви С1, проходит на протяжении 1,5–2 см под периневральной оболочкой n. hypog lossus, покидая которую, образует соединение с нижним корешком. Нижний ко решок, radix inferior, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С2–C4. В результате соединения верхнего и нижнего корешков формируется глубокая шейная петля, ansa cervicalis profunda, которая располагается несколько выше промежуточного сухожилия m. omohyoideus. От глубокой шейной петли отходят ветви к мышцам ниже подъязычной кости: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus. От верхнего корешка также отходит ветвь к m. geniohyoideus.

В составе двигательных ветвей шейного сплетения проходят симпатические волокна к сосудам иннервируемых мышц.

Чувствительные (кожные) ветви отходят от сплетения, прободают фас

цию и появляются из под заднего края m. sternocleidomastoideus, немного выше ее середины. Затем они располагаются в подкожной жировой клетчатке под под кожной мышцей шеи, platysma, в виде малого затылочного нерва, большого уш ного нерва, поперечного нерва шеи и надключичных нервов (рис. 78).

1.Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, содержит волокна от перед

них ветвей nn. spinales С1–C2, поднимается по заднему краю m. sternocleidomastoi deus, иннервирует кожу затылочной области и задней поверхности ушной рако вины. Его ветви соединяются с n. occipitalis major.

2.Большой ушной нерв, n. auricularis magnus, самая крупная чувствительная ветвь шейного сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales

С3–C4, поднимается вверх и немного вперед по наружной поверхности m. sternoc leidomastoideus. Иннервирует кожу мочки уха, задней поверхности ушной рако вины и наружного слухового прохода, разделяясь на переднюю и заднюю ветви.

3.Поперечный нерв шеи, n. transversus colli, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С2–C3, проходит горизонтально по наружной поверхности

m.sternocleidomastoideus и, направляясь вперед, делится на верхние и нижние вет ви, rami superiores et inferiores. Иннервирует кожу передней и грудино ключич но сосцевидной областей шеи. Одна из верхних ветвей соединяется с ramus colli

n.facialis, образуя поверхностную шейную петлю, ansa cervicalis superficialis.

4.Надключичные нервы, nn. supraclaviculares, содержат волокна от передних

ветвей nn. spinales С3–C4. Выйдя из под заднего края m. sternocleidomastoideus, они начинают разветвляться в regio cervicalis lateralis на 4–5 ветвей. Эти ветви иннер вируют кожу латеральной области шеи, кожу над дельтовидной и большой груд ной мышцами. По расположению различают медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales.

Следует отметить, что в составе чувствительных ветвей шейного сплетения проходят симпатические волокна к сосудам кожи, к потовым железам и пиломо торным мышцам.

Рис. 78. Чувствительные ветви шейного сплетения:

1 — n. occipitalis minor; 2 — n. auricularis magnus; 3 — n. accessorius; 4 — nn. supraclaviculares laterales; 5 — nn. supraclaviculares intermedii; 6 — nn. supraclaviculares mediales; 7 — n. transversus colli; 8 — ansa cervicalis superficialis; 9 — ramus colli n. facialis; 10 — v. jugularis externa

Смешанная ветвь. Смешанной ветвью шейного сплетения является диа фрагмальный нерв, n. phrenicus, который формируется из волокон передних ветвей nn. spinales С3–C4, иногда С5, cпускается по передней поверхности m. scale nus anterior, перекрещивает спереди a. subclavia и через apertura thoracis superior

проникает в грудную полость. Здесь он располагается вместе с a. et vv. pericardia cophrenicae в составе плевро перикардинального сосудисто нервного пучка меж ду средостенной плеврой и перикардом. К перикарду диафрагмальный нерв от

дает перикардиальную ветвь, r. pericardiacus. Двигательные волокна направля ются к m. phrenicus. Часть ветвей, содержащих чувствительные волокна,

проникает в брюшную полость и иннервирует брюшину в области диафрагмы. Эти ветви называют диафрагмально брюшными, rr. phrenicoabdominales.

ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Плечевое сплетение, plexus brachialis, образовано передними ветвями спинно

мозговых нервов С5–C8 и, частично, Th1. Оно располагается в области шеи в

межлестничном промежутке. В этом месте плечевое сплетение представлено верх ним стволом, truncus superior, средним стволом, truncus medius, и нижним ство

лом, truncus inferior, от которых отходят короткие ветви к мышцам плечевого по

яса. Стволы плечевого сплетения с отходящими от них короткими ветвями со

ставляют надключичную часть, pars supraclavicularis, плечевого сплетения.

В надключичной области стволы плечевого сплетения начинают делиться, обмениваться между собой волокнами и, в конечном счете, формируют три пуч ка. Эти пучки вместе с подключичной артерией и веной проникают через отвер стие, ограниченное I ребром, ключицей и верхним краем лопатки в подмышеч ную полость. Пучки окружают с трех сторон подмышечную артерию и соответ

ственно своему положению носят название: медиальный пучок, fasciculus medialis, латеральный пучок, fasciculus lateralis, и задний пучок, fasciculus posterior. Части пучков, расположенные ниже ключицы, составляют подключичную часть, pars infraclavicularis, плечевого сплетения. Они имеют протяженность 1,5–5 см и затем разделяются на длинные ветви (нервы), иннервирующие свободную верх нюю конечность.

Ветви надключичной части плечевого сплетения следуют к мышцам

плечевого пояса и, следовательно, содержат преимущественно двигательные во

локна (рис. 79). Кроме того, в них проходят афферентные волокна от проприо цепторов этих мышц и симпатические волокна к сосудам.

1. Дорсальный нерв лопатки, n. dorsalis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва (С5), выходит между началом передней и средней лест

ничных мышц, ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей ло

патку, и затем направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной ар

терии шеи. Иннервирует mm. levator scapulae, rhomboidei major et minor.

Рис. 79. Ветви надключичной части плечевого сплетения:

1 — a. carotis communis; 2 — ansa cervicalis profunda; 3 — m. omohyoideus; 4 — n. phrenicus; 5 — pars supraclavicularis plexus brachialis; 6 — a. subclavia; 7 — n. pectoralis medialis; 8, 10 — n. pectoralis lateralis; 9 — m. pectoralis major; 11 — m. pectoralis minor; 12 — n. suprascapularis; 13 — n. subclavius; 14 — m. supraspinatus; 15 — n. thoracicus longus; 16 — n. dorsalis scapulae