Анатомия человека / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2-х томах / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Том 2

щения. Профессор И. Д. Лев поставил специальные опыты и доказал, что нару шение афферентной иннервации сосудов (деафферентация) вызывает стойкое расширение артерий. С другой стороны, сохранение афферентной и симпатиче ской иннервации позволяет нормализовать восстановительные реакции, колла теральное кровообращение при этом оказывается более эффективным.

Таким образом, проблема коллатерального кровообращения является одной из важнейших не только в анатомии, но и в хирургии.

Развитие кровеносных сосудов

Кровеносные сосуды впервые образуются на 2 й неделе эмбрионального раз вития вне тела эмбриона, в ангиобластическом слое мезенхимы желточного

мешка. Мезенхимные клетки этого слоя формируют кровяные островки. Эти же клетки дают начало эндотелиобластам. Внутри островков также из мезенхимы возникают гемоцитобласты — первичные элементы крови.

В дальнейшем кровяные островки удлиняются, превращаются в трубки, ко торые врастают в тело зародыша и в последующем становятся желточными и пу почными сосудами.

РАЗВИТИЕ АРТЕРИЙ

На 3 й неделе развития от закладки сердца отходит артериальный ствол, truncus arteriosus, который делится на две вентральные аорты. Эти аорты растут

по направлению к первым жаберным дугам и образуют I жаберную артериаль

ную дугу, а затем заворачивают назад, превращаясь в две дорсальные аорты. По мере развития жаберных дуг дорсальные аорты формируют II–VI пары жа

берных артериальных дуг. Обе дорсальные аорты каудальнее артериальных дуг

соединяются и образуют общую дорсальную аорту. От нее отходят парные дор сальные и вентральные сегментарные артерии, которые проходят между сомита ми (рис. 121).

У человека I, II и V жаберные артериальные дуги очень рано редуцируются. Из остатков вентральных и дорсальных аорт, а также из III, IV и VI пар жабер ных артериальных дуг образуются артериальный ствол и ветви дуги аорты.

III пара артериальных дуг превращается в общую сонную артерию и начальные

отделы внутренней сонной артерии. Справа IV дуга преобразуется в плечеголов ной ствол; IV дуга слева интенсивно растет и формирует дугу аорты. Артериаль

ный ствол, отходящий от сердца на стадии деления общего желудочка, разделя

ется на две части: восходящую аорту и легочный ствол. VI пара артериальных дуг соединяется с легочным стволом и образует легочные артерии. При этом ле

вая VI артериальная дуга сохраняет анастомотическую связь с левой дорсальной

аортой, вследствие чего формируется артериальный проток, по которому кровь

из легочной артерии сбрасывается в аорту. Левая подключичная артерия разви

вается из сегментарной грудной ветви левой дорсальной аорты.

Из дорсальных сегментарных артерий образуются межреберные и поясничные артерии, из вентральных сегментарных артерий, находящихся в соединении с сосу дами желточного мешка, формируются чревный ствол, верхняя и нижняя брыже

ечные, пупочные артерии. Латеральные ветви вентральных сегментарных артерий

образуют почечные, надпочечниковые артерии и артерии половых органов.

Рис. 121. Преобразование аорты у эмбрионов (по Пэттену):

а — схема расположения всех дуг аорты:

1 — корень аорты; 2 — дорсальная аорта; 3 — дуги аорты; 4 — наружная сонная артерия; 5 — внутренняя сонная артерия;

б — ранняя стадия изменения дуг аорты:

1 — общая сонная артерия; 2 — ветвь, отходящая от VI дуги к легкому; 3 — левая подключичная артерия; 4 — грудные сегментарные артерии; 5 — правая подключичная артерия; 6 — шейные межсегментарные артерии; 7 — наружная сонная артерия; 8 — внутренняя сонная артерия;

в — схема окончательного преобразования дуг аорты:

1 — передняя мозговая артерия; 2 — средняя мозговая артерия; 3 — задняя мозговая артерия; 4 — базилярная артерия; 5 — внутренняя сонная артерия; 6 — задняя нижняя мозжечковая артерия; 7 — позвоночная артерия; 8 — наружная сонная артерия; 9 — общая сонная артерия; 10 — артериальный проток; 11 — подключичная артерия; 12 — внутренняя грудная артерия; 13 — грудная часть аорты; 14 — легочный ствол; 15 — плечеголовной ствол; 16 — верхняя щитовидная артерия; 17 — язычная артерия;

В закладку верхней конечности (в ее почку) врастает подключичная артерия, которая при росте и дифференцировке почки на сегменты конечности образует подмышечную, плечевую артерии, артерии предплечья и кисти. В почку нижней конечности врастает ветвь пупочной артерии.

РАЗВИТИЕ ВЕН

Вместе с закладкой сердца у эмбриона образуются парные передние кардиналь ные вены (прекардинальные вены, vv. preсardinales) и задние кардинальные вены (посткардинальные вены, vv. postcardinales). У венозного синуса прекардиналь ные и посткардинальные вены соединяются, образуя парные общие кардиналь

ные вены, vv. cardinales communes, которые и впадают в синус. Сюда же впадают две желточные, vv. vitellinae, и две пупочные вены, vv. umbiliсales. Пупочные вены

сильно развиваются в связи с организацией плацентарного кровообращения за

родыша. Из передних кардинальных вен образуются внутренние яремные вены, значительно разрастающиеся в связи с формированием головного мозга, а также наружные и передние яремные вены. После разделения предсердия на правое и левое устья общих кардинальных вен оказываются в правом предсердии, причем кровь преимущественно циркулирует по правой общей кардинальной вене.

Рис. 122. Преобразование кардинальных вен у эмбриона 7 недель (по Пэттену):

1 — плечеголовная вена; 2 — субкардинально-супра- кардинальный анастомоз; 3 — вена гонады; 4 — подвздошный анастомоз; 5 — межсубкардинальный анастомоз; 6 — супракардинальная вена; 7 — нижняя полая вена; 8 — подключичная вена; 9 — наружная

яремная вена

Между передними кардинальными венами образуется анастомоз, по которому кровь из головы идет в правую общую кардина льную вену. Левая общая кардинальная вена подвергается редукции. От нее остает

ся лишь предсердная часть — венечный си

нус сердца.

Из анастомоза между передними карди нальными венами образуется левая плече головная вена. Участок правой передней кардинальной вены выше анастомоза пре

образуется в правую плечеголовную вену, а

нижний отдел правой передней кардинальной вены вместе с правой общей кар динальной — в верхнюю полую вену.

Из задних кардинальных вен формируются (через стадию субкардинальных и супракардинальных вен) нижняя полая вена, подвздошные, непарная и полу непарная вены, а также вены почки (рис. 122).

Воротная вена развивается из желточных вен. При этом пупочные вены всту пают в соединение с воротной веной: левая пупочная — с левой ветвью ворот ной, правая пупочная вена образует анастомоз с левой, превращающейся в ве

нозный проток, зарастающий после рождения; остальная часть правой пупочной вены облитерируется.

Вены конечностей формируются из краевых вен конечностей, vv. marginales membrorum.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ

Нарушения эмбрионального развития сосудов чаще всего проявляются в виде агенезии или гипогенезии, т. е. в виде отсутствия типичного сосуда или его недоразвития.

В процессе дифференцировки первичной сосудистой сети могут возникать следующие аномалии: слияние соседних сосудов, разделение общего ствола и в связи с этим появление добавочных артерий, сохранение просветов обычно за

растающих сосудов, сужения по ходу магистральных стволов и изменение архи тектоники сосудов.

Наиболее часто могут встречаться добавочные артерии и вены, особенно у почек, селезенки, органов пищеварительной системы и желез внутренней сек реции.

Отклонения в развитии аортальных дуг влекут за собой аномалии положе ния дуги аорты и отхождения от нее крупных сосудов. В этих случаях могут на блюдаться правостороннее положение дуги аорты, ее удвоение, общее начало сонных артерий, общее начало левой общей сонной и левой подключичной

артерии, отхождение правой подключичной артерии непосредственно от дуги

аорты или от нисходящей части аорты. Эти пороки, как правило, не нарушают кровоток, но вызывают сужения трахеи, пищевода или сдавление блуждающих и возвратных гортанных нервов.

Редкими аномалиями являются: транспозиция аорты и легочного ствола, слияние их в общий неразделенный ствол, двойная дуга аорты и стеноз аорты или легочного ствола. Стеноз аорты (коарктация) обычно встречается в области

перешейка аорты и вызывает при этом тяжелые нарушения кровообращения.

В этом случае поступление крови к нижележащим частям тела компенсируется за счет сильного развития ветвей подключичных артерий и их анастомозов с ветвями грудной и брюшной аорты.

К редким аномалиям относят сужение отверстия аорты. При значительном сужении этого отверстия кровообращение нарушается уже во внутриутробном периоде и сопровождается гибелью плода.

Аномалии развития венечных артерий чаще всего связаны с неправильным

их местом отхождения. Венечные артерии могут начинаться от легочного ствола или от правого предсердия. В период внутриутробного развития, когда в сосудах течет смешанная кровь, эти пороки компенсируются. После рождения, когда в

легочном стволе и правом предсердии содержится чисто венозная кровь, возни

кает декомпенсация. Происходят нарушения сердечной деятельности, которые

проявляются вскоре после рождения. Иногда оба устья венечных артерий начи

наются в одном синусе аорты самостоятельно или общим стволом.

При коротком, незаращенном после рождения артериальном (Боталловом) протоке между аортой и легочным стволом остается отверстие, через которое кровь продолжает поступать из легочного ствола в аорту. Данная аномалия лег

ко устраняется оперативным путем.

Аномалии развития вен встречаются гораздо чаще по сравнению с аномалия

ми развития артерий и обусловлены отклонениями в ходе преобразования пер

вичной венозной сети зародыша. Наиболее часто встречаются особенности ар хитектоники поверхностных вен и их притоков на конечностях, особенности формирования подкожных венозных сплетений и венозных сплетений органов малого таза. К аномалиям развития магистральных венозных стволов относят:

двойную верхнюю полую вену, парную нижнюю полую вену, недоразвитие ниж

ней полой вены и впадение ее в венечный синус.

Основные аномалии развития магистральных артерий, вен и их происхожде

ние представлены в табл. 13.

АРТЕРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Артерии малого круга кровообращения

Артериальную часть малого круга кровообращения составляют легочный ствол и его ветви — легочные артерии.

Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет начало от артериального конуса правого желудочка. Начальная часть его лежит впереди от устья аорты. Далее легочный ствол идет вверх и влево, примыкая к переднелевой поверхности вос ходящей аорты. Под дугой аорты ствол образует бифуркацию и разделяется на

правую и левую легочные артерии.

Правая легочная артерия, a. pulmonalis dextra, идет к корню правого легкого, рас полагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены, спереди от правого глав ного бронха. После вхождения в легкое она отдает передний ствол к верхней доле,

который делится на верхушечную, заднюю и переднюю сегментарные артерии. Продолжение легочной артерии называют междолевым стволом, truncus

interlobaris. Он отдает среднюю долевую артерию, делящуюся на латеральную и медиальную сегментарные артерии, и нижнюю долевую артерию, дающую сег ментарные артерии нижней доли (верхнюю, латеральную, медиальную, перед нюю и заднюю базальные).

Левая легочная артерия, a. pulmonalis sinistra, направляется к корню легкого

спереди по отношению к нисходящей части аорты и левому главному бронху. В корне легкого она лежит выше главного бронха. В легких отдает верхушечную и заднюю сегментарные артерии, ниже которых она обозначается как междоле

вой ствол. От него отходит передняя сегментарная и общая язычковая артерии (разделяется на верхнюю и нижнюю). Продолжение ствола составляет нижнюю долевую артерию, делящуюся на пять сегментарных артерий (верхнюю, лате ральную, медиальную, переднюю и заднюю базальные).

Артерии большого круга кровообращения

АОРТА

Аорта, aorta, — самый крупный артериальный сосуд. Она является началом

большого круга кровообращения. В аорте различают три части: восходящую часть, pars ascendens aortae; дугу, arcus aortae и нисходящую часть, pars descendens aortae (рис. 123).

Рис. 123. Части аорты и ее основные ветви:

1 — pars ascendens aortae; 2 — truncus brachiocephalicus; 3 — a. carotis communis sinistra; 4 — a. subclavia sinistra; 5 — arcus aortae; 6 — pars thoracica aortae; 7 — pars abdominalis aortae; 8 — a. iliaca communis dextra; 9 — a. renalis dextra; 10 — aa. intercostales posteriores dextrae

Аорта относится к артериям эластического типа. Эластические волокна в стенке аорты

имеют циркулярное и продольное направле

ние. С возрастом в различных участках стенки аорты отмечаются значительное отложение

солей кальция, образование атеросклеротиче

ских бляшек и частичное разрушение эласти ческой основы.

Восходящая часть аорты, pars ascendens aortae, имеет диаметр 20–25 мм, берет начало

от артериального конуса левого желудочка

ипростирается от клапана аорты до места от хождения плечеголовного ствола, truncus brac hiocephalicus, проецируясь на место прикрепле

ния II правого ребра к грудине. Выше клапана

аорты часть восходящей аорты на протяжении

1,5 см расширена, имеет диаметр до 30 мм

иназывается луковицей аорты, bulbus aortae, в которой различают три синуса (sinus dexter, sinister et posterior). В правом и левом синусах

аорты начинаются правая и левая венечные артерии, aa. coronariae dextra et sinis tra. При раскрытии полулунных заслонок клапана аорты в период диастолы же

лудочков создается дополнительное кровяное давление, в результате чего кровь устремляется в венечные артерии.

Восходящая аорта первоначально располагается позади легочного ствола, а затем — справа от него. Задней стенкой она соприкасается с правой легочной артерией, левым предсердием и левыми легочными венами; справа от нее нахо

дится верхняя полая вена; спереди — ушко правого предсердия. На всем протяже нии восходящая аорта лежит в полости перикарда, отделенного от тела грудины реберно средостенными синусами плевры, клетчаткой и вилочковой железой.

Дуга аорты, arcus aortae, представляет собой выпуклую кверху часть аорты,

расположенную между местами отхождения плечеголовного ствола, trunсus brac hiocephaliсus, и левой подключичной артерии, a. subclavia sinistra. На уровне IV грудного позвонка имеется сужение — перешеек аорты, isthmus aortae.

Дуга аорты, являясь продолжением восходящей части аорты, поворачивает

влево и назад, на уровне тела IV грудного позвонка переходит в нисходящую часть аорты. Дуга лежит позади рукоятки грудины, отделенная от нее в детском и юношеском возрасте вилочковой железой, у взрослого — жировой клетчаткой.

Спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена, v. brachiocephalica si nistra; кзади от нее находится трахея (область бифуркации); снизу — легочный ствол в той части, где он делится на легочные артерии. От нижней, вогнутой, по верхности дуги аорты отходит несколько тонких трахеальных ветвей, rami tra

cheales, и бронхиальных ветвей, rami bronchiales. От верхней, выпуклой, поверх ности берут начало три крупных ствола, питающих голову, шею и верхние ко нечности, а также отчасти переднюю стенку грудной и брюшной полостей: плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus; левая общая сонная артерия, а. ca rotis communis sinistra, и левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra.

Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, продолжается от уровня IV грудного позвонка до IV поясничного позвонка и состоит из двух частей: грудной и брюшной.

Грудная часть аорты, pars thoracica aortae, имеет длину около 17 см, диа метр 20–18 мм. Она располагается слева от тел V–VIII грудных позвонков и спе реди тел IX–XII грудных позвонков. Грудная часть аорты лежит в заднем средо стении и находится в тесных топографических соотношениях с кровеносными сосудами и органами грудной полости. Слева от нее располагаются полунепар

ная вена и левая медиастинальная плевра, справа — непарная вена, грудной про

ток, прикрытые правой медиастинальной плеврой на протяжении X–XII груд ных позвонков, спереди — правый блуждающий нерв, левый бронх и перикард. Взаимоотношения пищевода с аортой различны: на уровне IV–VII грудных по звонков аорта лежит слева и наполовину прикрыта пищеводом, на уровне VIII–XI позвонков — позади пищевода. Через hiatus aorticus диафрагмы аорта проникает в брюшную полость.

Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae, имеет длину 13–14 см, началь ный диаметр 17–19 мм. Она располагается слева от срединной линии тела. Брюшная часть аорты начинается на уровне XII грудного позвонка и разделяет ся на две общие подвздошные артерии на уровне IV поясничного позвонка. Она прикрыта париетальной брюшиной, поджелудочной железой и двенадцатипер

стной кишкой. На уровне II поясничного позвонка аорту пересекают корень брыжейки поперечной ободочной кишки, селезеночная и левая почечная вены,

а также корень брыжейки тонкой кишки. Вокруг брюшной части аорты распола гаются вегетативные нервные сплетения, лимфатические сосуды и узлы.

Позади аорты в области hiatus aorticus диафрагмы находится начало грудного

протока (цистерна), справа к нему прилежит нижняя полая вена. От грудной и брюшной частей аорты начинаются висцеральные и париетальные ветви.

ВЕТВИ ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, начинается в левом синусе клапана аорты. Начальная часть левой венечной артерии располагается между

легочным стволом и левым ушком, окруженная жировой клетчаткой (рис. 124). Артерия имеет длину 5–18 мм, диаметр 4–5 мм. Затем она разделяется на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь, r. interventricularis anterior, и оги( бающую ветвь, r. circumflexus. Первая ветвь по передней межжелудочковой борозде достигает вырезки на верхушке сердца и анастомозирует с задней меж

желудочковой ветвью правой венечной артерии. Передняя межжелудочковая

ветвь дает начало 4–8 ветвям, которые разветвляются в стенках левого и право го желудочков, межжелудочковой перегородке, сосочковых мышцах. Огибаю

щая ветвь левой венечной артерии лежит в левой части венечной борозды и на

задней стороне сердца анастомозирует с ветвями правой венечной артерии. Ее ветви снабжают кровью левое предсердие, левый желудочек, стенку легочной

артерии.

Рис. 124. Крупные присердечные сосуды и собственные сосуды сердца:

а — вид спереди: 1 — truncus brachiocephalicus; 2 — a. carotis communis sinistra; 3 — a. subclavia sinistra; 4 — vv. pulmonales; 5 — truncus pulmonalis; 6 — v. cordis magna; 7 — r. interventricularis anterior; 8 — a. coronaria dextra; 9 — aorta; 10 — v. cava superior;

б — вид сзади: 1 — vv. pulmonales; 2 — a. pulmonalis sinistra; 3 — aorta; 4 — a. subclavia sinistra; 5 — a. carotis communis sinistra; 6 — truncus brachiocephalicus; 7 — v. cava superior; 8 — à. pulmonalis dextra; 9 — v. cava inferior; 10 — a. coronaria dextra; 11 — r. interventricularis posterior; 12 — v. cordis media; 13 — v. posterior ventriculi sinistri; 14 — sinus coronarius; 15 — v. cordis magna

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, начинается из правого синуса клапана аорты, располагаясь в жировой клетчатке между правым ушком и ле гочным стволом в правой части венечной борозды. Артерия имеет длину 15–25 мм, диаметр 3–6 мм. Аналогично левой венечной артерии на уровне зад ней межжелудочковой борозды правая венечная артерия разделяется на зад( нюю межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior, и тонкую правую краевую ветвь, r. marginalis dexter. Первая ветвь по задней межжелудочковой борозде направляется к верхушке сердца и анастомозирует с передней межжелу дочковой ветвью из левой венечной артерии. Она снабжает кровью правый же лудочек, правое предсердие, межжелудочковую перегородку, заднюю сосочко

вую мышцу, стенки восходящей части аорты и верхней полой вены. Краевая ар терия короткая, анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии в задней части венечной борозды.

Артерии сердца относятся к артериям мышечно эластического типа. Строе ние стенки венечной артерии отличается той особенностью, что внутренняя обо лочка имеет неравномерную толщину, а в адвентиции встречаются мышечные пучки, относящиеся к мышечной оболочке стенки сердца. Изменения стенки ар терий с возрастом выражаются главным образом в деструкции эластических во локон и образовании атеросклеротических бляшек.

Рис. 126. Артерии головы и шеи:

1 — a. temporalis superficialis; 2 — a. occipitalis; 3, 6 — a. vertebralis; 4 — a. carotis interna; 5 — a. carotis externa; 7 — a. cervicalis profunda; 8 — a. transversa colli; 9 — a. intercostalis suprema; 10 — a. suprascapularis; 11 — a. subclavia; 12 — a. supratrochlearis; 13 — a. supraorbitalis; 14 — a. angularis; 15 — a. maxillaris; 16 — a. buccalis; 17 — a. alveolaris inferior; 18 — a. facialis; 19 — a. lingualis; 20 — a. thyroidea superior; 21 — a. carotis communis; 22 — a. cervicalis superficialis; 23 — a. thyroidea inferior; 24 — truncus

thyrocervicalis; 25 — a. thoracica interna

m. sternocleidomastoideus, а затем выходят в сонный треугольник шеи. На уровне верхнего края щитовидного хряща каждая общая сонная артерия разделяется на наружную и внутреннюю сонные артерии.

НАРУЖНАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, сначала располагается медиаль нее от внутренней сонной артерии, затем она постепенно отклоняется кпереди и латерально. Начальный отдел наружной сонной артерии прикрыт грудино клю чично сосцевидной мышцей, потом она переходит в trigonum caroticum, где ле жит непосредственно под собственной фасцией шеи и подкожной мышцей шеи. От уровня верхнего края щитовидного хряща наружная сонная артерия направ ляется к височно нижнечелюстному суставу, проходя в области fossa retromandi