Анатомия человека / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2-х томах / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Том 2

Рис. 154. Вены, лимфатические стволы и протоки грудной и брюшной полостей:

1 — v. jugularis interna dextra; 2 — v. brachiocephalica dextra; 3 — v. brachiocephalica sinistra; 4 — v. jugularis interna sinistra; 5 — v. subñlavia sinistra; 6 — ductus thoracicus; 7 — v. hemiazygos; 8 — truncus intestinalis; 9 — truncus lumbalis dexter et sinister; 10 — v. cava inferior; 11 — cisterna chyli; 12 — v. azygos; 13 — v. cava superior; 14 — v. subclavia dextra; 15 — ductus lymphaticus

dexter

Таким образом, грудной проток

собирает 3/4 всей лимфы, почти от всего тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой верх ней конечности, стенок и органов правой половины грудной полости.

Правый лимфатический про(

ток, ductus lymphaticus dexter, форми

руется из трех стволов: правого ярем

ного (от правой половины головы и шеи), правого подключичного (от правой верхней конечности) и право го бронхосредостенного ствола (от

правой половины грудной стенки и

органов грудной полости). Правый

лимфатический проток имеет длину

10–12 мм и впадает в правую под ключичную вену.

В некоторых органах и тканях нет лимфатических сосудов. Так, в хря

ще, дентине, зубном цементе, рогови

це, ногтях, волосах нет лимфатических и кровеносных сосудов. В плаценте, кос тях, ткани мозга также нет лимфатических сосудов, однако в них имеется свет лая лимфоподобная жидкость, которая вначале накапливается в межклеточных

и интраадвентициальных вместилищах этих органов, а из них всасывается в лимфатические капилляры ближайших органов или попадает в вены.

Лимфоидные органы

Лимфоидные органы входят в состав иммунной системы, которая объединяет органы и ткани, обеспечивающие защиту организма от чужеродных клеток и ве

ществ. Органы иммунной системы содержат лимфоидную ткань. В них происхо

дит дифференцировка и дальнейшее развитие иммунокомпетентных клеток — Т и В лимфоцитов. Органы иммунной системы подразделяются на центральные (первичные) и периферические (вторичные). К центральным органам иммунной

системы относят красный костный мозг, вилочковую железу и неизвестный у че ловека аналог сумки Фабрициуса (лимфоидное скопление в стенке клоакального

отдела кишки у птиц). В качестве возможного аналога фабрициевой сумки у чело

века рассматривают красный костный мозг, а по некоторым данным — лимфоид

ные узелки (фолликулы) червеобразного отростка и подвздошной кишки.

В процессе развития организма часть стволовых клеток из желточного меш ка эмбриона током крови приносится в печень, а затем в красный костный мозг, в котором лимфоидная ткань тесно связана с кроветворной. В красном костном мозге происходит образование форменных элементов крови, в том числе пред шественников Т и В лимфоцитов. Последние попадают в корковое вещество ти

муса и аналог сумки Фабрициуса, где проходят первичную (антигеннезависи

мую) дифференцировку и трансформируются соответственно в Т и В лимфоци ты. Они попадают в периферические органы иммунной системы, где происходит их дальнейшая дифференцировка (схема 2).

Схема 2

Схема образования и дифференцировки Т и В лимфоцитов

и может подниматься в область шеи, нижняя часть расширена и находится в пе реднем средостении. Верхняя часть правой доли обычно короче, а сама доля бо

лее узкая по сравнению с левой.

Тимус формируется раньше других органов иммунной системы и к моменту рождения ее масса достигает 12–15 г. Особенно интенсивный рост железы отме чается в первые три года жизни ребенка. Ее масса увеличивается в три раза и до стигает 36 г. До 20 летнего возраста она практически не изменяется, а затем подвергается инволюции. В органе разрастается соединительная ткань, которая в возрасте 50 лет составляет до 90 %. Оставшаяся небольшая часть паренхимы тимуса сохраняется в виде макро микроскопических островков сероватого цве та, окруженных жировой тканью.

Размеры тимуса в период максимального развития составляют: 7–15 см — длина левой доли; 3–10 см — правой доли; ширина обеих долей в средней час ти — 2,5–6 см.

В раннем детском возрасте тимус занимает шейно грудное положение, т. е. нижние три четверти его находятся в переднем средостении и достигают своим концом уровня третьего, а иногда и четвертого межреберного промежутка, а верх няя его часть лежит несколько выше рукоятки грудины. Кпереди от железы нахо дится грудина, спереди и с боков заходят края легких. Кзади от тимуса располагает ся верхний отдел перикарда и начало крупных сосудов сердца. Каждая доля тимуса окружена тонкой соединительнотканной капсулой, capsula thymi. От нее внутрь же лезы отходят междольковые перегородки, septa interlobularia, которые делят тимус

на дольки, lobuli thymi, однако центральная часть железы остается неразделенной.

Периферическая часть каждой дольки тимуса, заполненная лимфоцитами, называ ется корковым веществом, cortex thymi, а центральная — мозговым, medulla thymi.

Строма тимуса представлена ретикулярной тканью и многоотростчатыми эпителиальными клетками — эпителиоретикулоцитами. В петлях ретикулярной

сети волокон находятся тимоциты (лимфоциты тимуса). В мозговом веществе количество тимоцитов значительно меньше, чем в корковом. Однако в мозговом веществе, кроме тимоцитов имеются измененные, сильно уплощенные эпители

альные клетки, формирующие тельца тимуса, corpuscula thymi (тельца Гассаля).

Тимус является центральным органом иммунной системы, в котором посту пающие с током крови из красного костного мозга предшественники Т клеток преобразуются в Т лимфоциты. В дальнейшем Т лимфоциты поступают в лим

фу и в кровь, заселяют тимусзависимые зоны периферических органов иммун ной системы (селезенки, лимфатических узлов). Следует отметить, что, наряду

с размножением тимоцитов, большое количество их гибнет (до 70–90 %).

Мозговое вещество тимуса вырабатывает гормон тимозин, который регули рует процесс дифференцировки преимущественно Т–лимфоцитов в перифериче

ских органах иммуногенеза. Кроме того, в тимусе вырабатывается фактор роста и инсулиноподобный гормон, понижающий содержание сахара в крови.

СЕЛЕЗЕНКА

Селезенка splen (lien), находится в брюшной полости в области левого под

реберья между IX и XI ребрами, длинник ее параллелен X ребру. Она имеет две

поверхности: диафрагмальную, facies diaphragmatica, и висцеральную, facies visce ralis, на которой имеются ворота и участки, к которым прилежат соседние орга

ны — желудочная поверхность, facies gastrica, почечная поверхность, facies renalis, ободочная поверхность, facies colica, панкреатическая поверхность, facies pancreatica.

В селезенке различают верхний и нижний края, передний и задний концы.

Селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, которая прочно сращена с ее фиб

розной оболочкой (капсулой). Только в области ворот, где расположен хвост

поджелудочной железы, имеется небольшой участок, свободный от брюшины. Селезенка имеет несколько связок: желудочно селезеночную, ligamentum gastro splenicum, и диафрагмально селезеночную, ligamentum phrenicosplenicum. Кроме этого, она поддерживается диафрагмально ободочной связкой, ligamentum phre nicocolicum, образующей селезеночный карман. Под серозной оболочкой селе

зенки находится соединительнотканная капсула, от которой вглубь направляют

ся перегородки — трабекулы. Между трабекулами расположена пульпа селезен ки, которая делится на красную и белую пульпу. Белая пульпа представляет собой шаровидные скопления лимфоидной ткани, расположенные вокруг пуль парных артерий, — селезеночные лимфатические узелки. Они разбросаны среди красной пульпы. Важными функциями красной пульпы являются: 1) уничтоже

ние отживших эритроцитов и другого клеточного материала; 2) образование ан

тител; 3) депонирование крови; 4) снабжение организма железом и желчными пигментами, которые образуются при разрушении гемоглобина макрофагами се

лезенки. В белой пульпе содержатся попавшие из тимуса Т лимфоциты, которые под влиянием антигенов трансформируются в эффекторные клетки. Центры фол

ликулов состоят из ретикулярных клеток и размножающихся В лимфоцитов. На границе между фолликулами и красной пульпой располагается особая реак тивная (краевая зона), в которой содержатся Т и В лимфоциты и макрофаги.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Лимфатические узлы, nodi lymphoidei, лежат на пути следования лимфатиче ских сосудов от органов и тканей. У человека их насчитывается примерно 500–1000. Они располагаются одиночно или группами. Лимфатических узлов

нет в головном и спинном мозге, костях, плаценте, в области кистей и стоп. Сна ружи каждый лимфатический узел, nodus lymphoideus, покрыт соединительнот канной капсулой, capsula, внутрь узла от капсулы отходят тонкие переклади

ны — капсулярные трабекулы, trabeculae. Лимфатический узел имеет бобовидную или овальную форму (рис. 155). Одна его поверхность выпуклая. К ней подходят приносящие лимфатические сосуды, vasa lymphatica afferens, в количестве 2—5. Противоположная поверхность узла слегка вогнута, на ней находится неболь

шое вдавление — ворота, hilum, в области которых из узла выходят выносящие лимфатические сосуды, vasa lymphatica efferens, и проникают кровеносные сосуды

(артерии и вены). У лимфатических узлов конечностей чаще наблюдаются толь ко одни ворота, у висцеральных узлов (брыжеечные, трахеобронхиальные) —

3–4 ворот. Капсула узла в пределах ворот значительно утолщается и вдается внутрь узла, от нее в этом месте начинаются воротные (хиларные) трабекулы.

Отдельные из них соединяются с капсулярными трабекулами. Ретикулярная ткань и лежащие в ее петлях клетки составляют паренхиму узла, которая состо

ит из коркового и мозгового вещества.

Корковое вещество, cortex, находится ближе к капсуле и занимает перифери

ческие отделы узла. Мозговое вещество, medulla, более светлое, лежит ближе

к воротам узла. В корковом веществе располагаются лимфоидные узелки (фолли

бляшки) узелки являются у млекопитающих аналогами фабрициевой сумки,

здесь стволовые клетки превращаются в В лимфоциты.

Миндалины (язычная, глоточная, нёбные и трубные) представляют собой диффузное скопление лимфоидной ткани, содержащее небольших размеров бо лее плотные клеточные массы — лимфоидные узелки (фолликулы). В миндали нах размножаются и дифференцируются Т и В лимфоциты. Они выходят на по верхность эпителия и вступают в контакт с микроорганизмами (антигенами),

фагоцитируя их.

Лимфатические сосуды и узлы нижней конечности

На нижней конечности различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Поверхностные лимфатические сосуды располагаются над поверхност ной фасцией и собирают лимфу от кожи и подкожной жировой клетчатки. В свою очередь их делят на 3 группы — медиальную, латеральную и заднюю. Лимфатические сосуды медиальной группы в количестве 8–10 начинаются

вкоже I, II, III пальцев стопы, тыльной поверхности медиального края стопы, медиальной поверхности голени.

Они направляются по ходу боль шой подкожной вены и впадают

вповерхностные паховые лим

фатические узлы, nodi lymphoidei inguinales superficiales (рис. 156).

Лимфатические сосуды лате ральной группы в количестве 5–6 берут начало в коже IV–V

пальцев стопы, латеральной по верхности тыла стопы и лате ральной поверхности голени. Они присоединяются к сосудам медиальной группы в верхней трети голени.

Рис. 156. Поверхностные лимфатические сосуды нижней конечности:

а — переднемедиальная поверхность:

1 — vasa lymphatica superficiales;

2 — hiatus saphenus;

3 — v. saphena magna;

4 — fascia cruris;

5 — malleolus medialis;

6 — fascia lata;

7, 8 — nodi lymphoidei inguinales superficiales;

9 — spina iliaca anterior superior;

б — задняя поверхность:

1 — fascia glutea;

2 — fascia lata;

3 — vasa lymphatica superficiales;

4 — v. saphena magna;

5 — fossa poplitea;

6 — fascia cruris;

7 — v. saphena parva

Лимфатические сосуды задней группы в количестве 3–5 отводят лимфу от

кожи подошвы и задней поверхности голени, проходят по ходу малой подкож ной вены и впадают в подколенные лимфатические узлы, nodi lymphoidei poplitei. Поверхностные сосуды анастомозируют между собой.

Глубокие лимфатические сосуды нижней конечности отводят лимфу от мышц, фасций, костей, нервов, синовиальных сумок, синовиальных оболочек

суставных сумок и синовиальных влагалищ сухожилий мышц. Они сопровожда

ют крупные артерии голени и бедра и впадают в глубокие паховые лимфатиче ские узлы, nodi lymphoidei inguinales profundi.

Между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами имеются мно гочисленные анастомозы, прободающие поверхностную и собственную фасции.

Таким образом, на нижней конечности выделяют 3 группы лимфатических узлов: подколенные, поверхностные паховые и глубокие паховые.

1.Подколенные лимфатические узлы располагаются в нижнем отделе подко ленной ямки в количестве 1–3. От них лимфа оттекает в глубокие лимфатиче ские сосуды нижней конечности.

2.Поверхностные паховые лимфатические узлы лежат на поверхностной

пластинке широкой фасции бедра в подкожной жировой клетчатке в пределах бедренного треугольника в количестве 5–20. К ним кроме поверхностных сосу дов медиальной группы направляются лимфатические сосуды кожи нижней час

ти передней стенки живота, наружных половых органов и ягодичной области.

От них лимфа оттекает в глубокие паховые лимфатические узлы.

3. Глубокие паховые лимфатические узлы в количестве 2–7 находятся под

широкой фасцией бедра, в глубине sulcus iliopectineus возле бедренной вены.

Один из этих узлов (узел Розенмюллера—Пирогова) закрывает медиальную

часть сосудистой лакуны (входное отверстие бедренного канала) и прилежит к

медиальной стенке бедренной вены. От глубоких паховых лимфатических узлов

лимфа оттекает по сосудам, проходящим через сосудистую лакуну, в наружные подвздошные лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды и узлы таза

В малом тазу лимфатические сосуды и узлы подразделяются на париеталь ные (пристеночные) и висцеральные (внутренностные).

Париетальные лимфатические сосуды и узлы, vasa et nodi lymphoidei pari etalis, собирают лимфу от тазовой кости, мышц таза, фасций и клетчаточных пространств. Располагаются они по ходу париетальных сосудов. Основными па

риетальными узлами являются:

1.Ягодичные лимфатические узлы, nodi lymphoidei gluteales, в количестве 6–8,

собирают лимфу от ягодичной области, стенок малого таза и бедра. От них лим фа оттекает во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

2.Запирательные лимфатические узлы, nodi lymphoidei obturatorii, в количест

ве 2–3, собирают лимфу от передней стенки малого таза и бедра. От них лимфа поступает также во внутренние подвздошные узлы.

3.Внутренние подвздошные лимфатические узлы, nodi lymphoidei iliaci interni,

вколичестве 5–8 прилежат к боковой стенке малого таза возле внутренней под

вздошной артерии, собирают лимфу от ягодичных, запирательных узлов и неко торых висцеральных узлов. От них лимфа оттекает в общие подвздошные узлы.

4.Крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphoidei sacrales, в количестве 2–4,

располагаются около передних крестцовых отверстий, собирают лимфу от зад ней стенки малого таза, от крестцового сплетения и от прямой кишки. От них лимфа оттекает в наружные и общие подвздошные лимфатические узлы.

5.Наружные подвздошные лимфатические узлы, nodi lymphoidei iliaci externi,

вколичестве 4–10, располагаются около наружной подвздошной артерии и вены. От них лимфа оттекает в общие подвздошные узлы.

6.Общие подвздошные лимфатические узлы, nodi lymphoidei iliaci communes, в

количестве 4–10, располагаются около общих подвздошных артерии и вены, со

бирают лимфу от внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов. От них лимфа оттекает в подаортальные лимфатические узлы, лежащие в облас ти бифуркации аорты, и в поясничные лимфатические узлы, лежащие около брюшной части аорты и нижней полой вены.

7.Подаортальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei subaortici, располага ются в области бифуркации аорты в количестве 2–3. От них лимфа оттекает

впоясничные лимфатические узлы.

Висцеральные лимфатические сосуды и узлы, vasa et nodi lymphoidei vis cerales, собирают лимфу от органов малого таза и находятся рядом с ними. Они небольших размеров, количество их составляет от 4 до 10. Основными висцераль ными узлами таза являются:

1.Околомочепузырные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paravesicales, расположены в клетчатке по обеим сторонам, сзади и спереди от мочевого пузы

ря. От них лимфа оттекает в наружные, общие подвздошные и подаортальные

лимфатические узлы.

2.Околоматочные лимфатические узлы, nodi lymphoidei parauterini, располага

ются между листками широкой связки матки в параметральной клетчатке, кроме

матки собирают лимфу от яичников и маточных труб. От них лимфа оттекает во

внутренние и общие подвздошные, а также в поясничные лимфатические узлы.

3.Околовлагалищные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paravaginales, рас

положены в клетчатке боковых и переднего сводов влагалища. От них лимфа от

текает в наружные и общие подвздошные и поясничные лимфатические узлы.

4.Околопрямокишечные (аноректальные) лимфатические узлы, nodi lympho idei pararectales (anorectales), располагаются на боковых поверхностях прямой

кишки, в основном в ее нижней части в параректальной клетчатке. От них лим

фа оттекает во внутренние и общие подвздошные, подаортальные и поясничные

лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды и узлы брюшной полости

В брюшной полости лимфатические сосуды и узлы подразделяются на пари етальные (пристеночные) и висцеральные (внутренностные).

Париетальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei parietales, собирают

лимфу от мышц и фасций живота, предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины. Основными из них являются:

1. Нижние надчревные лимфатические узлы, nodi lymphoidei epigastrici inferio res, располагаются в количестве 4–6 во влагалище прямой мышцы живота по ходу одноименных кровеносных сосудов. От них лимфа оттекает по двум на правлениям: вверх — к окологрудным лимфатическим узлам, вниз — к наруж ным подвздошным лимфатическим узлам.

2. Поясничные лимфатические узлы, nodi lymphoidei lumbales, располагаются

забрюшинно на всем протяжении поясничного и нижнегрудного отделов позво ночного столба в количестве 20–40 около аорты и нижней полой вены. В связи с таким расположением различают левые поясничные узлы, nodi lymphoidei lum bales sinistri (аортальные), и правые поясничные узлы, nodi lymphoidei lumbales dextri (кавальные), и промежуточные поясничные узлы, nodi lymphoidei lumbales intermedii (интераортокавальные). В свою очередь аортальные лимфатиче

ские узлы по отношению к аорте включают 3 группы:

а) латеральные аортальные узлы, nodi lymphoidei aortici laterales; б) предаортальные узлы, nodi lymphoidei preaortici;

в) постаортальные узлы, nodi lymphoidei retroaortici.

Аналогично выделяют 3 группы к а в а л ь н ы х л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в: а) латеральные кавальные узлы, nodi lymphoidei cavales laterales;

б) предкавальные узлы, nodi lymphoidei precavales; в) посткавальные узлы, nodi lymphoidei retrocavales.

Все группы поясничных лимфатических узлов соединяются между собой многочисленными лимфатическими сосудами. В связи с этим вокруг брюшной аорты и нижней полой вены формируется лимфатическое сплетение (рис. 157).

Рис. 157. Лимфатические сосуды и узлы задней стенки брюшной полости и таза:

1 — truncus lumbalis dexter et truncus lumbalis sinister; 2 — nodi lymphoidei preaortici; 3, 4, 5, 17 — nodi lymphoidei aortici laterales; 6, 7 — nodi lymphoidei iliaci communes; 8, 9, 13 — nodi lymphoidei iliaci externi; 10, 12 — nodus lymphoideus lacunaris medialis; 11 — nodi lymphoidei iliaci interni; 14 — nodi lymphoidei subaortici; 15 — nodi lymphoidei precavales; 16 — nodi lymphoidei cavales laterales; 18 — ductus thoracicus; 19 — nodi lymphoidei phrenici inferiores