Анатомия человека / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2-х томах / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Том 2

Рис. 162. Поверхностные лимфатические сосуды и узлы верхней конечности:

а — передняя поверхность: 1 — fascia pectoralis; 2 — nodi lymphoidei axillares; 3 — fossa axillaris;

4— nodus lymphoideus brachialis; 5 — v. basilica; 6 — vasa lymphatica medialia antebrachii; 7 — лимфатическая сеть ладонной поверхности кисти; 8 — fascia antebrachii; 9 — vasa lymphatica lateralia anteb-

rachii; 10 — v. cephalica; 11 — v. mediana cubiti; 12 — fascia brachii; 13 — fascia deltiodea;

б— задняя поверхность: 1 — fascia deltiodea; 2 — vasa lymphatica brachii; 3 — fascia antebrachii;

4— v. cephalica; 5 — vasa lymphatica antebrachii; 6 — лимфатические сосуды тыльной поверхности кисти; 7 — vasa lymphatica medialia antebrachii; 8 — v. basilica; 9 — fascia brachii

3. Подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphoidei axillares, в количестве

15–40 располагаются в жировой клетчатке подмышечной полости. Среди них

выделяют 6 групп:

а) латеральные подмышечные лимфатические узлы, в количестве 4–8 приле жат к подмышечной артерии, собирают лимфу от латеральной группы поверх ностных и глубоких лимфатических сосудов верхней конечности. От них лимфа оттекает в верхушечные подмышечные и в межгрудные лимфатические узлы;

б) медиальные или грудные лимфатические узлы, в количестве 2–8 приле жат к медиальной стенке подмышечной полости, собирают лимфу от передней зубчатой мышцы и от молочной железы. От них лимфа оттекает в верхушечные лимфатические узлы;

в) подлопаточные или задние лимфатические узлы, в количестве 2–10 распо

лагаются на задней стенке подмышечной полости, собирают лимфу от подлопа точной, большой и малой круглых мышц, от широчайшей мышцы спины и клет чаточных пространств (передней и задней предлопаточных щелей). От них лим фа оттекает в верхушечные лимфатические узлы;

г) нижние подмышечные лимфатические узлы, в количестве 2–6 находятся

всередине основания подмышечной полости, собирают лимфу от лимфатических сосудов медиальной группы верхней конечности, жировой клетчатки подмышеч ной полости и клетчаточных пространств на передней стенке грудной клетки (по верхностного и глубокого субпекторальных пространств). От них лимфа оттекает

вверхушечные подмышечные и частично в межгрудные лимфатические узлы;

д) центральные подмышечные лимфатические узлы, в количестве 2–12 распо лагаются в центре подмышечной полости, собирают лимфу от сосудов верхней

конечности, молочной железы, большой и малой грудных мышц и клетчаточных пространств передней стенки грудной клетки. Следует отметить, что в поверхност ной субпекторальной клетчатке между большой и малой грудными мышцами встречаются 2–6 межгрудных лимфатических узлов, nodi lymphoidei interpectorales. Они также собирают лимфу от прилежащих мышц, клетчаточного пространства

имолочной железы. От центральных подмышечных и межгрудных лимфатиче ских узлов отток лимфы осуществляется в верхушечные подмышечные узлы;

е) верхушечные подмышечные лимфатические узлы, в количестве 6–10 на ходятся у вершины подмышечной полости под ключицей, окружая подмышеч ные артерию и вену. Они собирают лимфу от подмышечных узлов латеральной, медиальной, задней, нижней и центральной групп, а также от межгрудных узлов

инепосредственно от сосудов молочной железы (рис. 163). В подмышечные

узлы также оттекает лимфа от подключичных лимфатических узлов, nodi lymp hoidei infraclaviculares (дельтовидно грудных лимфатических узлов, nodi lymphoi dei deltoideopectorales).

Выносящие сосуды верхушечных подмышечных узлов в области ключич но грудного треугольника соединяются в один общий подключичный ствол, truncus subclavius. Редко они не объединяются и впадают самостоятельно в веноз ный угол или в конечную часть соответствующего протока (слева — грудного протока, справа — правого лимфатического протока).

Учитывая возможность метастазирования злокачественных опухолей молоч

ной железы по лимфатическим путям, целесообразно обобщить сведения об от токе лимфы от молочной железы. Как уже отмечалось, от верхней, латеральной

инижней частей железы лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы (медиальная, нижняя, центральная и верхушечная группы). От заднего отдела

Рис. 163. Лимфатические сосуды и узлы передней грудной стенки и молочной железы:

1 — nodi lymphoidei cervicales laterales profundi; 2, 3 — nodi lymphoidei axillares; 4, 5 — nodi lymphoidei paramammarii; 6 — nodi lymphoidei parasternales; 7 — clavicula

железы — в межгрудные над и подключичные лимфатические узлы. От верхней

части железы — в поверхностные шейные лимфатические узлы. И, наконец, от верхнемедиального отдела железы — в окологрудинные лимфатические узлы.

Лимфатическая система в процессе фило и онтогенеза

У низших позвоночных существует единая гемолимфатическая система. Обо

собление лимфатической системы от венозной впервые наблюдается у кости стых рыб.

Лимфатическая система амфибий и рептилий характеризуется наличием лимфатических сердец. Лимфатические сердца находятся в местах впадения лимфатических сосудов в венозную систему, в их стенке имеются поперечно по лосатые мышечные волокна. У амфибий впервые лимфатическое русло диффе

ренцируется на лимфатические капилляры и отводящие лимфатические сосуды.

У птиц лимфатические сердца исчезают. Впервые появляются лимфатиче ские узлы, в сосудах — клапаны. Лимфатические сосуды впадают в два параллель

ных грудных протока.

У млекопитающих и человека лимфатическая система построена однотипно.

Однако нужно обратить внимание на то, что в связи с прямохождением у чело века увеличивается количество лимфатических узлов и клапанов.

По современной концепции лимфатическая система человека в онтогенезе возникает независимо от системы кровообращения и вступает с нею в связь лишь вторично.

Закладка лимфатических сосудов появляется на седьмой неделе внутриут робного развития в виде маленьких щелей в мезенхиме, возникающих вдоль пе

редних и задних кардинальных вен. Щели соединяются между собой в мешко

видные образования, выстланные собственным эндотелиальным слоем. Сначала образуются два яремных мешка, затем в области задних кардинальных вен воз никают два позадибрюшинных лимфатических мешка и цистерна грудного про тока. Наконец, в каудальной части тела эмбриона формируются два задних лим фатических мешка. На основе этих лимфатических мешков впоследствии обра зуются два главных лимфатических протока, причем левый развит сильнее, чем правый, и в виде грудного протока сливается с левым яремным мешком, кото

рый впадает во внутреннюю яремную вену. Вырастая из лимфатических мешков

и дифференцируясь из мезенхимы, возникают лимфатические сосуды, которые затем врастают в различные области тела. Лимфатические узлы образуются в виде узелковых скоплений мезенхимы в области сплетений лимфатических со судов в течение третьего месяца эмбрионального развития. Вокруг них из мезен химы дифференцируется соединительнотканная оболочка, капсула и переклади ны; из центральных отделов возникает ретикулярная ткань лимфатического узла, в которой впоследствии дифференцируются лимфоциты.

Тимус развивается в виде парного органа из эпителия III и IV жаберных кар манов в конце 1 го—начале 2 го месяцев внутриутробной жизни. Зачатки тиму са растут в каудальном направлении, удлиняются и сближаются друг с другом. Верхняя часть зачатка железы постепенно исчезает, а нижняя образует долю же лезы. После 20 лет масса тимуса постепенно уменьшается вследствие возрастной

инволюции.

Лимфоидные узелки селезенки появляются на 5–6 неделе внутриутробного развития в виде небольшого скопления мезенхимы в толще дорсальной брыжей ки желудка. Затем в мезенхиме образуются щели — будущие сосуды селезенки. На 2–4 ом месяце формируются венозные синусы и кровеносные сосуды, а во круг них очаги гемопоэза. В конце 4 го — начале 5 го месяца в селезенке обна руживаются скопления лимфоцитов. К 8 му месяцу жизни плода гемопоэз в се лезенке уменьшается, а интенсивность лимфоцитопоэза нарастает.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

На обзорных рентгенограммах в норме видны лишь крупные сосуды грудной полости — аорта и легочные сосуды. Это объясняется тем, что находящаяся в со

судах кровь задерживает рентгеновское излучение в такой же степени, как и окружающие мягкие ткани. Для искусственного контрастирования крови в нее вводят соединения йода. Введение контрастного вещества можно осуществить с помощью пункции, канюлирования или катетеризации сосуда. Метод рентге новского исследования контрастированных сосудов носит название ангиогра

фия. Прохождение контрастного вещества по сосудам определяют путем выпол нения серии снимков.

Ангиография позволяет ответить на следующие вопросы, характеризующие

исследуемый сосуд:

1)положение;

2)форма;

3)внутренние контуры стенки;

4)ширина просвета;

5)сроки заполнения и опорожнения;

6)путь кровотока (наличие анастомозов, коллатералей и их выраженность);

7)архитектоника комплекса выявленных сосудов.

Рассмотрим ангиографическую картину наиболее крупных сосудов тела че ловека.

В ангиохирургической практике используется такой метод, как ангиокардио графия, который заключается в искусственном контрастировании полостей сер дца. Катетер обычно вводят в вену правой верхней конечности. С помощью

серии снимков наблюдают прохождение контрастного вещества по подключич ной, плечеголовной, верхней полой вене, по правому предсердию, правому же

лудочку, затем по легочной артерии, ее ветвям в легких, по легочным венам, по левому предсердию, левому желудочку и, наконец, по аорте. Следовательно,

впроцессе ангиокардиографии определяется преимущественно картина малого

круга кровообращения. В аорту контрастное вещество поступает уже в сильно разбавленной концентрации, поэтому левые камеры сердца и аорта видны

нечетко.

Для выявления левого желудочка и разветвлений аорты катетер проводят через аорту. Исследование методом введения катетера из аорты непосредствен

но в венечные артерии сердца называют селективной коронарографией. Корона

рография позволяет оценить архитектонику венечных артерий и установить на личие сужений или нарушение их проходимости.

Наибольший интерес в клиническом отношении представляет рентгеногра фическое исследование сосудов, кровоснабжающих головной мозг. С этой целью

проводится каротидная или вертебральная ангиография.

Каротидная ангиография. Изображение артериальной системы головного мозга определяется уже после введения 10 мл контрастного вещества (рис. 164).

Хорошо виден ствол общей сонной артерии, от которого на уровне верхнего

края щитовидного хряща отходят две концевые ветви: наружная и внутренняя сонные артерии. Бифуркация общей сонной артерии в 25 % случаев может рас

полагаться на 2 см ниже щитовидного хряща и в 15 % случаев — на 2 см выше

него.

Внутренняя сонная артерия на рентгенограмме имеет 2 части — внечерепную

и внутричерепную. Внечерепная часть на ангиограммах определяется в виде хо

рошо контурируемого крупного сосуда. Этот сосуд направляется кзади и кверху

вполость черепа, куда он проникает через канал сонной артерии. Внутричерепная часть внутренней сонной артерии вначале располагается в

пределах пещеристой пазухи. На боковой рентгенограмме в этом отделе она об разует S образный изгиб, который носит название сифона.

На уровне передних отростков малых крыльев клиновидной кости внутрен

няя сонная артерия отдает самую крупную ветвь — глазную артерию. В полости

глазницы последняя отдает многочисленные ветви.

Рис. 164. Система внутренней сонной артерии. Каротидная ангиография. Боковая проекция:

1 — катетер; 2 — участок внутренней сонной артерии, расположенный в пределах сонного канала; 3 — внутренняя сонная артерия, расположенная в пределах пещеристого синуса; 4 — глазная артерия; 5 — передняя мозговая артерия; 6 — медиальная лобно-базальная артерия; 7 — мозоли- сто-краевая артерия; 8 — перикаллезная артерия; 9 — средняя мозговая артерия; 10 — артерия надкраевой извилины; 11 — артерия угловой извилины; 12 — внутренняя сонная артерия

Второй ветвью внутренней сонной артерии является передняя ворсинчатая артерия. Она выявляется лишь иногда. Передняя ворсинчатая артерия идет кза ди вдоль зрительного тракта, огибает ножку мозга и направляется в нижний рог бокового желудочка к сосудистому сплетению. По пути она отдает мелкие ветви в области переднего продырявленного вещества, зрительного тракта, ножек мозга, задней части внутренней капсулы и базальных ганглиев.

Третьей ветвью внутренней сонной артерии является задняя соединительная ветвь, которая выявляется крайне редко. Она находится над пещеристой пазу хой и направляется кзади. Эта артерия питает подталамическую область. Также не выявляется и тонкая ветвь, идущая к гипофизу. Она отходит от внутренней сонной артерии в области пещеристого синуса. Выйдя из пещеристого синуса, внутренняя сонная артерия поворачивает назад. Кзади от бугорка турецкого седла она делится на переднюю и среднюю мозговые артерии, которые очень хорошо видны на ангиограммах. Передняя мозговая артерия направляется впе ред в переднюю черепную ямку, постепенно отклоняясь к средней линии. Здесь она сближается с одноименной артерией противоположной стороны и соеди няется с ней посредством передней соединительной артерии. Затем она огиба ет колено мозолистого тела и по его дорсальной поверхности направляется назад.

У передней мозговой артерии различают восходящую и горизонтальную ча сти. Восходящая часть продолжается до колена мозолистого тела. В горизонталь ной части выделяют передний, средний и задний отделы.

Передняя мозговая артерия обеспечивает кровоснабжение медиальной по верхности полушария от лобного полюса до теменно затылочной борозды.

По ходу передней мозговой артерии отходят: обонятельные ветви, нижняя, средняя и верхняя лобные ветви, передняя, средняя и задняя центральные вет ви, задние ветви.

Средняя мозговая артерия является самой крупной ветвью внутренней сон ной артерии. После отхождения она направляется наружу и вступает в сильвие ву борозду. От нее отходят многочисленные ветви, хорошо видимые на ангио граммах. Средняя мозговая артерия снабжает кровью почти всю лобную долю, за исключением верхней лобной извилины. Ветви средней мозговой артерии пе реходят на нижнюю поверхность полушарий большого мозга, где анастомози руют с ветвями передней мозговой артерии. Средняя мозговая артерия также разветвляется в пределах верхнелатеральной поверхности теменной, височной и затылочной долей (за исключением полюса затылочной доли).

Разветвление средней мозговой артерии довольно вариабельно по архитек тонике, количеству ветвей и зонам кровоснабжения. На прижизненных ангио граммах обычно выявляются следующие ветви средней мозговой артерии: груп па восходящих артерий, передняя и задняя теменные артерии, артерия угловой извилины, передняя и задняя височные артерии. Группа восходящих артерий включает: латеральную лобно базальную артерию, артерию центральной бороз ды, артерию предцентральной борозды, артерию постцентральной борозды и островковые артерии.

Рентгеновское исследование сосудов полушарий головного мозга нередко дополняется ангиографией задней черепной ямки. Контрастное вещество из по звоночной артерии попадает в базилярную артерию и далее в наиболее крупные ее ветви (рис. 165). Ветвями базилярной артерии, разветвляющимися в преде лах ствола головного мозга, являются: передняя нижняя мозжечковая артерия, артерия лабиринта, артерии моста, среднемозговые артерии и верхняя мозжеч ковая артерия. Конечными ветвями базилярной артерии являются задние моз говые артерии.

Задняя мозговая артерия может брать свое начало из задней соединитель ной артерии, в этих случаях последняя имеет крупный просвет.

Задняя мозговая артерия направляется кзади и кверху, по направлению к за тылочной кости и обеспечивает питание нижней, медиальной и верхнелатераль ной поверхностей полушария. На нижней поверхности ее ветви отсутствуют только в пределах передних отделов лобной и височной долей. Ветви задней

мозговой артерии располагаются в области шпорной, теменно затылочной бо розд, в области клина и предклинья, в области затылочной доли и верхней те менной дольки. Глубокие ветви задней мозговой артерии снабжают кровью средний и промежуточный мозг, аммонов рог и валик мозолистого тела.

По ходу ствола задней мозговой артерии отходят варьирующие по количест ву и архитектонике следующие ветви: медиальные и латеральные ворсинчатые ветви к сплетениям бокового и III желудочка, ножковые, таламические ветви и дорсальная ветвь мозолистого тела.

Рис. 165. Базилярная артерия и ее ветви. Вертебральная ангиография. Боковая проекция:

1 — задняя соединительная артерия; 2 — задняя мозговая артерия; 3 — задние ворсинчатые артерии; 4 — шпорная ветвь; 5 — верхняя мозжечковая артерия; 6 — базилярная артерия; 7 — задняя нижняя мозжечковая артерия; 8 — правая и левая позвоночные артерии; 9 — мышечные ветви

Далее от ствола задней мозговой артерии отходят латеральная и медиаль

ная затылочные артерии, передние, промежуточные и задние височные ветви,

теменная и теменно затылочная ветви, шпорная ветвь, затылочно височная ветвь.

Селективная целиакография — искусственное контрастирование чревного ствола и отходящих от него артерий (левой желудочной, селезеночной и общей печеночной). Катетер вводится через аорту. Обычно делают 6—8 снимков в пер

вые 4 секунды, затем по одному снимку в следующие 2—3 секунды и еще 3—5 снимков в последующие 8—12 секунд. На первых снимках определяют изобра

жение крупных и средних артерий (левой желудочной, общей печеночной, селе зеночной и их ветвей 1, 2 го порядков). Затем выявляются ветви 3–4 го поряд

ков. Это артериальная фаза контрастирования. Архитектоника основных ветвей чревного ствола представлена на рис. 166.

Далее контрастное вещество поступает в капиллярное русло и мелкие вены.

В результате существенно усиливается интенсивность тени печени, селезенки, поджелудочной железы, стенки желудка. Это капиллярная или паренхиматозная фаза контрастирования. Через 8—10 секунд контрастное вещество заполняет ве

нозное русло вышеуказанных органов (венозная фаза контрастирования). В ко нечном счете, контрастное вещество выводится почками, поэтому на последних

рентгенограммах видна тень чашек и почечной лоханки.

Портография — контрастирование ствола воротной вены, ее корней, основ ных притоков и существующих анастомозов. Воротная вена образуется при сли

янии верхней брыжеечной и селезеночной вен на уровне I—II поясничных по

Рис. 166. Чревный ствол и его ветви. Селективная целиакография. Прямая проекция:

1 — анастомоз верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстных артерий; 2 — верхняя поджелу- дочно-двенадцатиперстная артерия; 3 — желудочно-двенадцатиперстная артерия; 4 — общая печеночная артерия; 5 — собственная печеночная артерия; 6 — пузырная артерия; 7 — правая ветвь печеночной артерии; 8 — левая ветвь печеночной артерии; 9 — средняя ветвь печеночной артерии; 10 — печень; 11 — X грудной позвонок; 12 — селезенка; 13 — правая желудочная артерия; 14 — селезеночная артерия; 15 — поджелудочные ветви; 16 — левая желудочная артерия; 17 — левая желу- дочно-сальниковая артерия; 18 — чревный ствол; 19 — поджелудочные ветви; 20 — желудочные вет-

ви; 21 — сальниковая ветвь; 22 — правая желудочно-сальниковая артерия; 23 — катетер

звонков. От места начала воротная вена направляется к воротам печени в составе печеночно дуоденальной связки, располагаясь посередине между печеночной артерией и общим желчным протоком. Как правило, ствол воротной вены имеет прямолинейный ход. Проекция ее образует с позвоночником угол в 40—90°. Нижняя брыжеечная вена чаще всего впадает в селезеночную вену. В качестве притоков воротной вены могут выявляться левая и правая желудочные вены, вена желчного пузыря, околопупочные вены, вены поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Селективная ангиография верхней брыжеечной артерии. Катетер

вводится, как и при целиакографии, через аорту (рис. 167). Вначале заполня

ется основной ствол верхней брыжеечной артерии и ее ветви 1 го порядка. В последующем выявляется архитектоника всех разветвляющихся экстраорган

ных артерий тонкой кишки и существующих между ними анастомозов. От

ствола верхней брыжеечной артерии слева отходят 7—8 артерий тощей кишки

1 го порядка. Последние в брыжейке совершают еще четыре порядка делений.

Соседние артерии, соединяясь между собой по кишечному краю брыжейки,

образуют аркадные анастомозы. От аркадных анастомозов артерии направля

ются уже к стенке кишки. По направлению книзу ствол верхней брыжеечной

артерии постепенно истончается и разделяется на две ветви примерно равного диаметра. От левой ветви отходят артерии подвздошной кишки в количестве

6—7. Архитектоника их в брыжейке кишки и форма анастомозирования почти

такие же, как и в тощей кишке. Однако в терминальном отделе подвздошной

кишки уменьшается количество порядков ветвления артерий и их диаметр.

Рис. 167. Верхняя брыжеечная артерия и ее ветви. Селективная ангиография. Прямая проекция:

1 — артерия червеобразного отростка; 2 — подвздошно-ободочная артерия; 3 — правая ободочная артерия; 4 — катетер в аорте; 5 — средняя ободочная артерия; 6 — XII грудной позвонок; 7 — верхняя брыжеечная артерия; 8 — артерии тощей кишки; 9 — артерии подвздошной кишки

Правая ветвь носит название подвздошно ободочная артерия. Она направляет ся к илеоцекальному углу и отдает подвздошную ветвь, артерию червеобраз

ного отростка и слепокишечную ветвь. С правой стороны от ствола верхней

брыжеечной артерии отходят правая и средняя ободочные артерии, которые кровоснабжают восходящую ободочную кишку. Названные артерии анастомо

зируют между собой, формируя аркадный анастомоз. Кроме того, правая обо

дочная артерия имеет дугообразный анастомоз со слепокишечной ветвью под вздошно ободочной артерии, а средняя ободочная артерия в области селезе ночного угла ободочной кишки образует крупный анастомоз с левой

ободочной артерией. Этот анастомоз располагается на всем протяжении попе

речной ободочной кишки по кишечному краю брыжейки и носит название дуги Риолана. И, наконец, в самом начале верхней брыжеечной артерии спра

ва отходят нижние поджелудочно двенадцатиперстные артерии, которые на

правляются кверху и анастомозируют с ветвями верхней поджелудочно две

надцатиперстной артерией из системы чревного ствола.

Таким образом, ветви верхней брыжеечной артерии образуют многочислен ные аркадные анастомозы между собой и имеют соустья с чревным стволом и нижней брыжеечной артерией. Верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает тонкую кишку, слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую ободоч ную и поперечную ободочную кишки, головку поджелудочной железы и двенад цатиперстную кишку.

Ангиография артерий области таза. В области таза располагаются та

кие магистральные стволы, как общие подвздошные, наружные подвздошные