Анатомия человека / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2-х томах / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Том 2

неодинаково. В связи с этим различают артерии эластического, мышечного и смешанного типов. Наружная оболочка построена из соединительной ткани, содержащей большое количество коллагеновых и эластических волокон. Эта оболочка связывает артерии с окружающими тканями. В ней располагаются мелкие сосуды, обеспечивающие трофику стенки артерии, — сосуды сосудов, vasa vasorum, и иннервирующие ее нервы, nervi vasorum.

Артериями эластического типа являются: аорта, легочный ствол, легочные артерии, плечеголовной ствол, общие сонные артерии, подключичные артерии, общие подвздошные артерии. У этих сосудов в составе средней оболочки преоб

ладает эластическая ткань, которая обеспечивает непрерывность тока крови от сердца. Эластическая ткань растягивается в момент систолы сердца и возвраща ется в исходное положение в момент диастолы. По мере удаления от сердца умень

шается количество эластических и возрастает количество мышечных структур в составе стенки артерий. В связи с этим снижается степень растяжимости стен ки и возрастает способность к изменению просвета.

К артериям смешанного типа относят наружную и внутренние сонные арте рии, подмышечные артерии, наружные и внутренние подвздошные артерии, чревный ствол, верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии, почечные и венечные

артерии. У артерий мышечного типа в составе стенки преобладает гладкомы шечная ткань. Артериями мышечного типа являются все последующие разветв

ления магистральных артериальных стволов. Они относятся к резистивным со судам, т. е. сосудам сопротивления высокому давлению. Существует прямо про порциональная зависимость между толщиной стенки артерии и величиной ее просвета. У артерий эластического типа толщина стенки составляет от 10 до 15,5 %, у артерий мышечного типа — от 15,5 до 20 % от величины просвета.

Таким образом, наличие в составе стенки артерий трех оболочек, собствен ных сосудов и нервов позволяет считать каждую артерию органом.

Гемомикроциркуляторное русло

Из самых малых по диаметру внутриорганных артерий кровь поступает в со суды гемомикроциркуляторного русла, которое представлено артериолами, пре

капиллярными артериолами, капиллярами, посткапиллярными венулами и ве нулами. Названные сосуды непосредственно обеспечивают обменные процессы в тканях органа и поддержание тканевого гомеостаза. Архитектоника сосудов гемомикроциркуляторного русла строго органоспецифична. Она имеет особен ности строения в тканях паренхиматозных органов и в каждой из оболочек по лых органов. В однородных по строению тканях формируются структурно фун

кциональные единицы гемомикроциркуляторного русла — функциональные микрососудистые модули (рис. 115).

Среди отечественных ученых особая заслуга в изучении микроциркулятор ного русла принадлежит академику РАМН В. В. Куприянову.

Сосуды гемомикроциркуляторного русла скелетной мышцы представлены на

рис. 116.

Следует отметить, что сосуды гемомикроциркуляторного русла отличаются

между собой по строению стенки, диаметру и функциональному назначению. Так, характерной особенностью артериол — приносящих сосудов гемомикро

циркуляторного русла — является наличие в составе стенки трех оболочек — ин

тимы, медии и адвентиции. Однако медиа представлена только одним слоем

теры, выполняющие роль сосудистых кранов. Они регулируют поступление кро ви в капиллярное русло. По ходу прекапиллярных артериол встречаются еди ничные спирально ориентированные миоциты. Диаметр прекапиллярных арте риол составляет от 8 до 20 мкм.

Из прекапиллярных артериол кровь поступает в капиллярное русло, на уров не которого осуществляется обмен веществ и газов между кровью и межткане

вой жидкостью (интерстициальным пространством) или тканями. Стенка капил

ляров представлена одним слоем эндотелиальных клеток, находящихся на ба зальной мембране. Диаметр капилляров составляет от 2 до 20 мкм. Их архитектоника, также как и величина диаметра, специфична для каждого вида ткани. В легких, головном и спинном мозге, скелетных и гладких мышцах ка пилляры, как правило, имеют небольшой диаметр, они узкие, но длинные. Ши рокие капилляры характерны для железистых органов. Наиболее широкие ка

пилляры свойственны печени, селезенке и костному мозгу. Такие капилляры на

зываются синусоидами. В ряде тканей капилляры вообще отсутствуют (эпителий кожи и слизистых оболочек, роговица, дентин и эмаль зубов, эндо кард и интима стенки сосудов), их питание осуществляется из подлежащих структур или омывающих жидкостей.

У капилляров при электронно микроскопическом исследовании можно раз

личить артериолярную и венулярную части. В функциональном отношении ка

пилляры разделяют: на функционирующие (открытые); плазматические (в про

свете которых отсутствуют форменные элементы крови и содержится только плазма); резервные (закрытые). Соотношение между названными видами ка пилляров определяется функциональным состоянием органа. При понижении уровня обмена веществ количество функционирующих капилляров резко умень

шается.

Из капилляров кровь поступает в выносящие сосуды гемомикроциркулятор

ного русла — посткапиллярные венулы и венулы. Количество посткапиллярных

венул в составе функционального микрососудистого модуля обычно равно или

превосходит количество прекапиллярных артериол. Однако диаметры постка

пиллярных венул обычно большие и составляют 8–30 мкм. В связи с этим обес печивается существенное замедление скорости кровотока и снижение давления крови в капиллярном русле. Стенка посткапиллярных венул сходна по строению

с капиллярной.

Венулы имеют еще более широкие просветы, диаметры их колеблются от 30

до 100 мкм. В стенке венул могут появляться отдельные миоциты, а в просве те — отдельные клапаны. Архитектоника венул такая же, как у артериол. Неред

ко по отношению к артериолам они являются венулами спутницами, т. е. сопро вождают артериолы попарно. Венулы отводят кровь в венозное русло.

В некоторых тканях кроме описанных классических пяти звеньев гемомик

роциркуляторного русла встречаются артериоло венулярные анастомозы, пред

назначенные в основном для регуляции кровотока на уровне микроциркулятор

ного русла. По артериоло венулярным анастомозам кровь из артериол, минуя капилляры, попадает непосредственно в венулы.

По классификации В. В. Куприянова, артериоло венулярные анастомозы по дразделяют на шунты и полушунты. По шунтам кровь, минуя капиллярное рус ло, сбрасывается из артериол в венулы, т. е. осуществляется юкстакапиллярный (внекапиллярный) кровоток. Полушунты имеют капиллярный сегмент, который

наряду с транспортной функцией выполняет и обменную функцию. Следователь но, по полушунтам из артериол в венулы поступает смешанная кровь.

Артериоло венулярные анастомозы могут быть с регулируемым или нерегу лируемым кровотоком. Артериоло венулярные анастомозы с регулируемым кровотоком имеют запирательные устройства (сосудистые краны), сходные по строению с прекапиллярными сфинктерами. Такие анастомозы способны быст

ро изменять свой просвет, тем самым обеспечивая регуляцию кровенаполнения

тканей органа и поддерживая на необходимом уровне обменные процессы. Не посредственных артериовенозных анастомозов, т. е. анастомозов между артери

ями и венами в норме нет. Лишь отдельные авторы указывают на наличие таких

анастомозов в пещеристых телах половых органов. Однако, на наш взгляд, эти данные требуют подтверждения.

У некоторых органов встречается особая ангиоархитектоника гемомикро

циркуляторного русла, названная как «чудесная» сосудистая сеть органов, rete mirabile. Так, в почке приносящая артериола непосредственно распадается на ка пилляры, которые образуют клубочек. Из капиллярного клубочка кровь оттека ет не в венулу, как обычно, а снова попадает в выносящую артериолу. Только последняя распадается на капилляры, оплетающие извитые канальцы. Из вто ричной капиллярной сети образуются венулы.

Следовательно, ангиоархитектонику гемомикроциркуляторного русла почки

схематично можно представить следующим образом:

артериола—капилляры—артериола—капилляры—венула.

Также особое строение характерно для гемомикроциркуляторного русла пе

чени. Поступающая в печень по воротной вене кровь в конечном счете попадает в венулы, а артериальная кровь из собственной печеночной артерии — в артери олы. В капиллярах синусоидах происходит смешивание венулярной и артерио лярной крови. В дальнейшем из капилляров она оттекает в центральную вену

печеночной дольки и затем в печеночные вены, являющиеся притоками нижней полой вены.

Венозная система

Из сосудов гемомикроциркуляторного русла кровь течет в венозные сосуды, составляющие в функционально анатомической взаимосвязи венозную систему.

Наряду с отведением крови из капиллярного русла и удалением поступающих в него продуктов метаболизма, вены поддерживают необходимый уровень крове

наполнения органов. Благодаря растяжимости стенок и большому суммарному просвету, вены обладают также резервуарной функцией. В венозной системе со держится 2/3 всей крови, имеющейся в организме.

Для венозной системы характерен конвергентный принцип распределения

сосудов, который предусматривает слияние многочисленных более мелких сосу

дов в крупные. Как правило, глубокие венозные сосуды точно повторяют ход ар

териальных, однако они имеют более крупные просветы или представлены вена ми спутницами, venae comitantes. Поверхностные венозные сосуды обычно рас

полагаются самостоятельно, богато анастомозируют между собой и образуют

подкожные сплетения. Из этих сплетений кровь собирается в магистральные подкожные вены: на верхней конечности — в латеральную и медиальную под

кожные вены руки, v. cephalica et v. basilica; на нижней конечности — в большую

и малую подкожные вены ноги, v. saphena magna et v. saphena parva; в области

Рис. 117. Подкожные вены тела человека. Вид спереди:

1 — vv. temporales superficiales; 2 — v. jugularis externa; 3 — v. jugularis anterior; 4 — v. cephalica sinistra; 5 — v. mediana cubiti; 6 — rete venosum palmare; 7 — v. mediana antebrachii; 8 — v. intermedia basilica; 9 — v. basilica sinistra; 10 — v. epigastrica superficialis; 11 — vv. pudendae externae; 12 — v. dorsalis penis superficialis; 13 — vv. scrotales; 14, 15 — v. saphena magna; 16 — arcus venosus dorsalis pedis; 17 — rete venosum dorsale manus; 18, 20 — v. cephalica dextra; 19 — v. basilica dextra; 21 — v. facialis;

22 — v. angularis; 23 — v. frontalis

шеи — в наружную и переднюю яремные вены, v. jugularis externa et v. jugularis an terior; в области груди — в грудонадчревные вены, vv. thoracoepigastricae; в облас ти живота — в поверхностные надчревные вены, vv. epigastricae superficiales

(рис. 117).

Стенки вен значительно тоньше артериальных. У них также выделяют три

оболочки, однако средняя оболочка, tunica media, слабо выражена, а у самых ма лых по диаметру вен вообще может отсутствовать. В то же время стенки вен

богаче насыщены коллагеновыми и элас

тическими волокнами, что позволяет им существенно изменять свой просвет.

Вены обеспечивают отток крови от органов к сердцу. В связи с тем что в ве нах скорость кровотока замедлена и дав ление крови низкое, в просвете вен име

ются клапаны, которые препятствуют

ретроградному току крови. У вен с незна чительным диаметром клапаны представ лены складками интимы, у более круп ных вен они являются типичными полу лунными клапанами (рис. 118).

Вены по отношению к органам можно

разделить на интраорганные и экстраор

ганные, по отношению к поверхностной фасции на туловище и конечностях — на поверхностные и глубокие. В венозном

русле различают магистральный веноз

ный сосуд, его корни и притоки. Вены,

при слиянии которых образуется магист

ральный ствол, называют корнями. При токи вливаются в магистральный ствол по ходу его следования. Магистральными венозными стволами являются: внутрен

ние и наружные яремные, подключич

ные, плечеголовные, непарная и полу

непарная, внутренние, наружные и об

щие подвздошные, селезеночная, верхняя и нижняя брыжеечные вены.

Отток крови от областей головы, шеи, верхних конечностей, верхней половины туловища и органов грудной клетки осу ществляется в верхнюю полую вену,

v. cava superior. От органов желудочно кишечного тракта и селезенки кровь от текает в воротную вену, v. portae, затем она поступает в печень и там подверга ется дезинтоксикации (удалению токсических веществ). От нижних конечно стей, нижней половины туловища, органов малого таза, парных органов брюш ной полости и от печени кровь оттекает в нижнюю полую вену, v. cava inferior. В конечном счете верхняя и нижняя полые вены впадают в правое предсердие,

которое для этих вен служит бассейном.

Таким образом, соответственно трем главным венозным стволам различают

три системы вен: систему верхней полой вены, систему воротной вены и систему

нижней полой вены (рис. 119). Четвертой системой является система собствен ных вен сердца, большинство из которых впадает в венечный синус; часть мел ких вен открывается непосредственно в правое предсердие.

Между венами существуют многочисленные анастомозы. По отношению

к названным венозным системам выделяют внутрисистемные анастомозы (меж

ду корнями или притоками одной из венозных систем) и межсистемные.

Рис. 119. Общая схема венозной системы:

а — системы верхней и нижней полых вен; б — система воротной вены

1 — v. cava superior; 2 — v. brachiocephalica dextra; 3 — v. subclavia dextra; 4 — v. jugularis interna dextra; 5 — ductus thoracicus; 6 — v. brachiocephalica sinistra; 7 — v. hemiazygos; 8 — v. renalis sinistra; 9 — v. iliaca communis sinistra; 10 — v. iliaca externa sinistra; 11 — v. iliaca interna sinistra; 12 — v. testicularis (ovarica) dextra; 13 — v. cava inferior; 14 — v. azygos; 15 — v. cava superior et v. cava inferior; 16 — v. lienalis; 17 — v. mesenterica inferior; 18 — v. mesenterica superior; 19 — v. por-

Межсистемные анастомозы могут быть разделены на две группы: кава кавальные

(между притоками верхней и нижней по

лых вен) и порто кавальные (между прито

ками воротной вены и притоками полых

вен). Частные особенности строения арте риальной и венозной систем будут изложе ны в специальных разделах.

Типы внутриорганной ангиоархитектоники

Архитектоника внутриорганных сосудов определяется особенностями строе

ния органов. Так, у паренхиматозных органов обычно имеется один—два круп

ных источника кровоснабжения, которые в веществе органа распадаются на до

левые, сегментарные, субсегментарные и дольковые сосуды. Полые органы же

лудочно кишечного тракта получают кровь от аркадных анастомозов в виде многочисленных артерий, циркулярно охватывающих орган. В оболочках орга

на формируются сплетения — подслизистое, межмышечное, субсерозное. В по

лых органах мочеполовой системы, как правило, имеются несколько магистраль ных артерий, ориентированных вдоль оси органа. Ветви магистральных артерий в оболочках этих органов также образуют сплетения — подслизистое, меж

мышечное и субсерозное. В мягкой мозговой оболочке головного и спинного

мозга формируется густая анастомотическая сеть. В вещество мозга сосуды про никают радиально. В мышцах и костях многочисленные источники кровоснаб жения, анастомозируя между собой, образуют петлистые структуры, а в коже — сети и сплетения. Венозные сосуды в основном повторяют ход артериальных, но могут образовывать самостоятельные сплетения и стволы (табл. 12).

Лимфатическая система

Лимфатическая система будет подробно описана в специальной главе. Здесь

целесообразно назвать лишь основные пути транспорта лимфы. Таковыми явля

ются: лимфатические капилляры, лимфатические посткапилляры, лимфатиче

ские сосуды, узлы, стволы и протоки. Лимфатические капилляры и посткапил

ляры составляют лимфомикроциркуляторное русло. В них поступает первичная лимфа из интерстициальных (межклеточных) пространств. Далее лимфа течет по лимфатическим сосудам, по ходу которых располагаются лимфатические узлы. Проходя через лимфатические узлы, лимфа очищается и насыщается фор менными элементами — лимфоцитами. В конечном счете по протокам лимфа попадает в венозное русло.

Коллатеральное кровообращение

Проблема коллатерального кровообращения возникла очень давно, еще на заре становления научной медицины. При вскрытии трупов обнаруживались за

купоренные магистральные артерии, но жизнеспособность кровоснабжаемых

ими тканей при этом не страдала. Оказывалось, что доставка крови к этим тка

ням осуществлялась по коллатералям или окольным путям кровотока. Таким

образом, к о л л а т е р а л ь н о е к р о в о о б р а щ е н и е — это процесс доставки кро ви по окольным путям кровотока в обход локальных нарушений проходимости магистральных сосудов.

На научную основу проблему коллатерального кровообращения впервые по ставил Н. И. Пирогов. В 22 летнем возрасте он защитил докторскую диссерта

цию на тему «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой об ласти легко выполнимым и безопасным оперативным вмешательством?». В этом по истине революционном исследовании в эксперименте на животных Пирогов обосновал возможность выполнения такой операции, разработал условия ее проведения и описал развивающиеся окольные пути кровотока.

В последующем было установлено, что основным источником развития кол

латералей являются анастомозы сосудов. Степень развития анастомозов и воз можности их преобразования в коллатерали определяют пластические свойства (потенциальные возможности) сосудистого русла конкретной области тела или органа. В тех случаях, когда предсуществующих анастомозов для развития кол латерального кровообращения недостаточно, возможно новообразование сосу дов. Однако роль новообразованных сосудов в процессе компенсации нарушен ного кровотока очень незначительна.

Потенциальные возможности сосудистого русла различных областей тела в научном плане тщательно были изучены под руководством академика В. Н. Тонкова. После перевязки или пересечения магистральных артериальных или венозных стволов у животного (чаще всего собак) прослеживалось развитие коллатералей в динамике, изучались конкретные источники их образования, из менения стенок коллатералей, выяснялась роль нервной системы в этом процес

се. В результате было установлено, что кровеносная система обладает огромны

ми резервными возможностями, высокой пластичностью к изменившимся усло виям гемодинамики.

Безусловно, смертельной операцией оказывались лишь перевязка венечных

артерий, брюшной аорты выше места отхождения почечных артерий, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и легочного ствола. Было установлено, что

развитие макроскопически видимых коллатералей после окклюзии магистраль ных артерий происходит лишь через 20–30 дней, после окклюзии магистраль

ных вен — через 10–20 дней (рис. 120). Долгое время оставался нераскрытым

тот факт, что восстановление функции органа при коллатеральном кровообра щении наступало гораздо раньше, чем появление макроскопически видимых коллатералей. Объяснение этому факту было дано лишь с появлением методик

изучения микроциркуляторного русла. В работах кафедры нормальной анато

мии Военно медицинской академии (И. В. Гайворонский, И. Н. Кузьмина, Н. И. Конкина, О. В. Ноздреватых, Д. А. Старчик, Г. И. Ничипорук) было пока

зано, что в ранние сроки после окклюзии магистральных стволов важная роль

вразвитии коллатерального кровообращения принадлежит гемомикроциркуля торному руслу. При артериальном коллатеральном кровообращении на основе артериоло артериолярных анастомозов формируются микрососудистые артери

олярные коллатерали, при венозном коллатеральном кровообращении на осно

ве венуло венулярных анастомозов образуются микрососудистые венулярные коллатерали. Именно они обеспечивают сохранение жизнеспособности органов

вранние сроки после окклюзии магистральных стволов. В последующем, в связи

с выделением главных артериальных или венозных коллатералей, роль микро сосудистых коллатералей постепенно снижается.

В результате многочисленных исследований были установлены с т а д и и

ра з в и т и я о к о л ь н ы х п у т е й к р о в о т о к а:

1)вовлечение в окольный кровоток максимального количества анастомозов, су

ществующих в зоне окклюзии магистрального сосуда (ранние сроки — до 5 суток);

2)преобразование артериоло артериолярных или венуло венулярных ана стомозов в микрососудистые коллатерали, преобразование артерио артериаль

ных или вено венозных анастомозов в коллатерали (от 5 суток до 2 месяцев);

3)дифференцировка главных окольных путей кровотока и редукция микро сосудистых коллатералей, стабилизация коллатерального кровообращения в но вых условиях гемодинамики (от 2 до 8 месяцев).

Рис. 120. Артериальное русло грудино-щитовидной мышцы собаки:

а — в норме; б — через 2 месяца после перевязки общих сонных и позвоночных артерий.

Препараты И. В. Гайворонского. Артерии инъецированы свинцовым суриком. Отпечаток с рентгенограммы

Продолжительность второй и третьей стадии при артериальном коллатераль ном кровообращении по сравнению с венозным больше на 10–30 суток, что сви детельствует о более высокой пластичности венозного русла.

Признаками сформировавшихся сосудов коллатералей являются: равномер ное расширение просвета на протяжении всего анастомоза; крупноволнистая из

вилистость; преобразование сосудистой стенки (утолщение за счет эластических компонентов).

Практическое значение проблемы коллатерального кровообращения не

утратило своего значения и в настоящее время. Кроме того, с выяснением роли

микроциркуляторного русла и формированием на его основе микрососудистых

коллатералей его значение даже возросло. Каждая хирургическая операция,

травма или ранение сопровождаются перевязкой сосудов, образованием в них микрососудистых тромбов или сдавлением стенок сосудов нарастающим отеком тканей.

В этих условиях необходимо оценить потенциальные возможности крове носного русла — наличие анастомозов, степень их выраженности и состояние микроциркуляторного русла, реологические показатели крови и пластические свойства сосудов данного региона. Нельзя не учитывать и значение нервной сис темы в восстановительных процессах при развитии коллатерального кровообра