Анатомия человека / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2-х томах / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Том 1

тую структуру и хорошо выраженные замыкательные пластинки компактного вещества.

Между костями проксимального и дистального рядов запястья видна рентге новская суставная щель среднезапястного сустава. Она имеет S образную форму, на своем протяжении неравномерна. В местах отсутствия проекционных наслое

ний костей запястья можно определить межзапястные суставы, дающие узкие

полоски просветлений. Между дистальным рядом костей запястья и пястными костями расположены неправильной формы рентгеновские суставные щели за пястно пястных суставов.

Кости пясти и фаланги пальцев имеют типичное для трубчатых костей строе ние. Тела их ограничены четкими и ровными контурами пластинок компактного вещества, которые плавно переходят в замыкательные пластинки головок и осно

ваний. В телах хорошо дифференцируются костномозговые полости. Основания и

головки пястных костей представлены мелкоячеистым губчатым веществом. Ос нования пястных костей слегка вогнуты. Форма головок II—V пястных костей ша ровидная, I — блоковидная. Рентгеновские суставные щели пястно фаланговых сочленений дают дугообразные лентовидные просветления одинаковой ширины во всех суставах. В области этих суставов нередко находятся сесамовидные кости. Наиболее часто они встречаются в I пястно фаланговом суставе.

Основания фаланг также слегка вогнуты. Головки проксимальных и средних

фаланг имеют форму блока. В диафизе фаланг четко прослеживается компакт ное вещество, а в эпифизах — губчатое. Между фалангами пальцев отчетливо видны просветления: рентгеновские суставные щели межфаланговых суставов — типичные блоковидные. Они имеют форму изогнутой равномерной полоски,

ширина которой достигает 1,5—2 мм.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Скелет нижней конечности состоит из костей пояса нижней конечности и кос тей свободной конечности. К костям пояса относятся тазовые кости, а к костям

свободной конечности — бедренная кость, кости голени и стопы. Тазовая кость —

плоская, кости предплюсны — объемные, все остальные кости — трубчатые.

Кости таза исследуют в прямой и боковой проекциях.

До 14—16 лет тазовая кость состоит из трех отдельных костей — подвздош

ной, лобковой и седалищной. Тела этих костей соединены друг с другом в облас

ти вертлужной впадины с помощью хряща. К 16—18 годам срастаются ветви

лобковой и седалищной костей, ограничивающие запирательное отверстие.

На рентгенограмме в прямой передней проекции гребень подвздошной кости

представлен изогнутой бугристой линией, заканчивающейся впереди хорошо

контурирующей передней верхней подвздошной остью (рис. 107). Задние отде

лы гребня и задняя верхняя подвздошная ость проецируются на тень крестца, поэтому отчетливо не видны. Губчатое вещество крыла подвздошной кости в ос новном имеет мелкоячеистую структуру, однако по направлению к вертлужной впадине величина ячеек увеличивается. В области вертлужной впадины в губча

той структуре четко определяются поперечно направленные костные балки.

Тела лобковой и седалищной костей проекционно наслаиваются друг на дру

га в области вертлужной впадины. Тело лобковой кости образует передний от дел вертлужной впадины и продолжается в верхнюю ветвь. Нижняя ветвь по от

ношению к верхней располагается под прямым углом. Тело седалищной кости

Рис. 107. Соединения тазовых костей (прямая передняя проекция):

а — схема: 1 — крыло подвздошной кости; 2 — крестцово-подвздошный сустав; 3 — передняя верхняя подвздошная ость; 4 — нижняя задняя подвздошная ость; 5 — нижняя передняя подвздошная ость; 6 — полулунная поверхность; 7 — вертлужная впадина; 8 — седалищная ость; 9 — верхняя ветвь лобковой кости; 10 — нижняя ветвь лобковой кости; 11 — лобковый симфиз; 12 — седалищный бугор; 13 — запирательное отверстие; 14 — «фигура слезы»; 15 — ямка головки бедренной кости; 16 — под- вздошно-лобковое возвышение; 17 — большая седалищная вырезка; 18 — верхняя задняя подвздошая ость;

б — рентгенограмма

составляет задний отдел вертлужной впадины. Передняя часть его наслаивается на тело лобковой кости. Наслоение теней создает интенсивное затемнение кап леобразной формы, которое называется «фигурой слезы». Латеральный контур данной фигуры является дном ямки вертлужной впадины, медиальный — внут ренней стенкой малого таза. Отчетливо видна седалищная кость. Седалищный бугор имеет четкие, шероховатые контуры. Седалищная ость проецируется в виде треугольной тени в заднемедиальном отделе седалищной кости. Запира

тельное отверстие, ограниченное лобковой и седалищной костями, обычно дает просветление треугольной формы. Вершина треугольника вытянута в верхнела теральном направлении.

Лобковый симфиз (хрящевое соединение между тазовыми костями с по лостью внутри) на рентгенограмме в прямой проекции представлен полосой просветления с четкими, интенсивными, слегка волнистыми контурами

(см. рис. 107). Ширина полосы просветления неравномерная, посередине длины она несколько суживается (до 4 мм), по нижнему и верхнему краям симфиза она составляет 6 мм.

Крестцово подвздошный сустав образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости. При исследовании в прямой передней проекции эти суставы проецируются в виде ромбовидной или овальной узкой полоски

просветления в латеральном отделе крестца (см. рис. 107). Кверху и медиально от крестцово подвздошного сустава находится интенсивная тень овальной фор

мы, обусловленная бугристостью крестца.

Крестцово копчиковый симфиз выявляется в виде поперечно располо

женной узкой полоски просветления между верхушкой крестца и копчиком.

Копчик дает интенсивную тень треугольной формы (см. рис. 107).

Бедренная кость, как правило, исследуется в двух проекциях. Диафиз кости

имеет хорошо очерченные края. Компактное вещество с медиальной стороны толще, чем с латеральной. Наибольшей толщины оно достигает в середине диа

физа. По направлению к верхнему и нижнему концам кости слой компактного ве щества постепенно истончается. В связи с особенностями распределения компакт ного вещества костномозговая полость расширяется в проксимальном и дисталь ном направлениях. Контуры костномозговой полости четкие. На верхнем конце бедренной кости отчетливо видны большой и малый вертелы. Контуры вертелов волнистые. Структура губчатого вещества у них крупноячеистая. Между вертела

ми прослеживается интенсивная волнистая тень межвертельного гребня.

В шейке бедренной кости содержится губчатое вещество мелкоячеистой структуры. В нем четко определяется веерообразное расположение костных ба лок, ориентированных по силовым линиям к медиальному и латеральному кон турам шейки. Компактное вещество, расположенное по медиальным контурам шейки бедренной кости, толще, так как основная часть нагрузки приходится

прежде всего на медиальную часть данной кости. Головка бедренной кости име ет округлую форму с ровными четкими контурами, плавно переходящими в кон

туры шейки. Иногда на верхушке головки выявляется небольшое углубление с неровными краями. Это ямка головки бедренной кости, к которой прикрепляет ся связка головки бедренной кости. Структура губчатого вещества в головке бед ренной кости мелкоячеистая.

Дистальный конец бедренной кости расширен. Губчатое вещество в нем мел коячеистое с преобладанием вертикально ориентированных костных балок. Мыщелки бедренной кости дают интенсивные тени с ровными контурами. Ме

диальный мыщелок по размерам больше, чем латеральный. Проксимальнее мы щелков проецируются надмыщелки. Они имеют неровные контуры.

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. На рентгенограмме в прямой задней проекции (рис. 108) отчетливо видны суставные поверхности и рентгеновская суставная щель. В вертлужной впадине различают передний и задний края, полулунную

поверхность и ямку. Передний край впадины проекционно наслаивается на по лулунную поверхность, то есть ту часть впадины, которая покрыта хрящом. Пе редний край впадины косо пересекает головку бедренной кости. Латеральнее

Рис. 108. Тазобедренный сустав (прямая задняя проекция):

а — схема: 1 — головка бедренной кости; 2 — шейка бедренной кости; 3 — большой вертел; 4 — малый вертел; 5 — седалищная кость; 6 — «фигура слезы»; 7 — запирательное отверстие; 8 — лобковая кость; 9 — седалищная ость; 10 — вертлужная впадина; 11 — полулунная поверхность;

б — рентгенограмма

от тени переднего края располагается тень заднего края вертлужной впадины, которая имеет вид «фигуры полумесяца», с четкими интенсивными выпуклыми кнаружи контурами. Дном ямки вертлужной впадины является латеральный

контур «фигуры слезы». Это наслоение вертлужной впадины на седалищную кость. Наличие на рентгенограмме «фигуры слезы» — интенсивной тени в виде падающей капли — свидетельствует о том, что рентгенограмма выполнена в пра вильной укладке.

Головка бедренной кости дает шаровидную тень с гладкими контурами, за исключением участка, соответствующего ямке головки бедренной кости. В этом месте выявляется углубление с неровными интенсивными контурами. Рентге новская суставная щель представлена дугообразной полосой просветления, очерченной интенсивными четкими контурами головки бедренной кости и по лулунной поверхностью вертлужной впадины. Ширина суставной щели неоди накова на всем протяжении. Она постепенно увеличивается в латеральном на правлении и достигает 4—5 мм.

О правильном положении головки бедренной кости в вертлужной впадине, что важно для диагностики врожденного вывиха бедра, можно судить по ряду косвенных признаков:

1.Линия Шейтона — это обращенная выпуклостью кверху дугообразная ли

ния, проведенная по верхним контурам запирательного отверстия и продолжаю щаяся по медиальным контурам головки и шейки бедренной кости.

2.«Фигура полумесяца» — тень заднего края вертлужной впадины, проеци

рующаяся на нижнемедиальную часть головки бедренной кости.

3.Перпендикуляр, опущенный от передней верхней ости крыла подвздошной кости на шейку бедренной кости, должен отсекать у взрослых лишь незначи тельную латеральную часть головки бедренной кости.

Совокупность указанных признаков свидетельствует о правильном положе

нии головки бедренной кости в вертлужной впадине.

Кости голени — трубчатые, следовательно, у них необходимо рассматри вать диафиз и эпифизы. Диафизы большеберцовой и малоберцовой костей име

ют четкие контуры, обусловленные хорошо выраженным слоем компактного ве щества. В средней части диафиза большеберцовой кости оно имеет большую

толщину, в связи с чем костномозговая полость посередине суживается, расши

ряясь по направлению к эпифизам. В средней трети диафиза большеберцовой кости отмечается интенсивная прямолинейная тень, обусловленная проекцион ным наслоением утолщенного переднего края.

В диафизе малоберцовой кости определяются два сужения костномозговой полости: верхнее, расположенное на границе верхней и средней трети, и ниж нее — между средней и нижней третью.

На проксимальном эпифизе большеберцовой кости четко определяются ла теральный и медиальный мыщелки. Боковые поверхности их ровные. Между

мыщелками располагается межмыщелковое возвышение с отчетливо выражен

ными латеральным и медиальным межмыщелковыми бугорками. Суставные по

верхности на мыщелках двуконтурные. Губчатое вещество мыщелков имеет среднеячеистую структуру с хорошо выраженными костными балками. Над

костномозговой полостью выявляются куполообразные балки. Проксимальный эпифиз малоберцовой кости представлен ее головкой, кон

туры которой четкие, ровные, структура ячеистая с равномерным расположени

ем костных балок. На верхнемедиальную часть головки наслаивается латераль

ный мыщелок большеберцовой кости.

Дистальный эпифиз большеберцовой кости имеет мелкоячеистую структуру

с преимущественно вертикальной ориентацией балок. Отчетливо выявляется медиальная лодыжка. Ее контуры интенсивные.

Латеральная лодыжка, представляющая дистальный эпифиз малоберцовой кости, также дает четкие интенсивные контуры. Костная структура у нее такая

же мелкоячеистая с вертикальной ориентацией костных балок.

Коленный сустав исследуют в двух проекциях. В прямой проекции хорошо

видны ровные контуры мыщелков бедра и большеберцовой кости (рис. 109).

Рентгеновская суставная щель просматривается в виде широкой изогнутой поло сы просветления. Ширина ее в области мыщелков бедренной кости достигает

6—8 мм. В промежутке между мыщелками суставная щель кверху резко расши

ряется за счет мыщелковой вырезки. Снизу в этом месте отчетливо видно меж мыщелковое возвышение большеберцовой кости. Надколенник проецируется на

дистальный конец бедренной кости, нередко тень его едва заметна или не опре

деляется вовсе. Если тень надколенника контурируется, то четко видно, что его вершина направлена вниз, а основание кверху.

В боковой проекции (рис. 110) хорошо различаются овальные контуры мы щелков бедренной кости, тени которых наслаиваются друг на друга. На перед

ней поверхности большеберцовой кости отмечается неровная тень ее бугристо

сти. Отчетливо виден надколенник. Он представлен в виде тени удлиненной овальной формы с расширенным верхним и заостренным нижним краями. Пе

редняя поверхность его выпуклая, задняя — гладкая, с ровными контурами. Рентгеновская суставная щель представлена полосой просветления, более широ

кой спереди и сзади.

Щель между дистальной частью бедренной кости и надколенником проеци

руется равномерной полосой просветления.

Межберцовый сустав — это сочленение головки малоберцовой кости и ма

лоберцовой суставной поверхности большеберцовой кости. Рентгеновская сус тавная щель этого сустава прослеживается в виде узкой косо направленной по

лоски просветления (см. рис. 109).

Рис. 110. Коленный сустав (боковая проекция):

а — схема: 1 — бедренная кость; 2 — подколенная поверхность; 3 — большеберцовая кость; 4 — малоберцовая кость; 5 — межмыщелковое возвышение; 6 — латеральный мыщелок бедренной кости; 7 — медиальный мыщелок бедренной кости; 8 — надколенник;

б — рентгенограмма

Межберцовый синдесмоз располагается в дистальном отделе голени. Он

располагается между малоберцовой вырезкой большеберцовой кости и медиаль

ной поверхностью нижней части малоберцовой кости. На рентгенограмме дан

ное соединение определяется в виде линейного вертикально направленного про

светления. Однако оно не всегда выявляется отчетливо. При наслоении дисталь ного отдела костей голени создается впечатление перелома.

Голеностопный сустав образован нижней суставной поверхностью боль шеберцовой кости, суставными поверхностями лодыжек и блоком таранной кос

ти. В прямой проекции все эти образования выявляются отчетливо (рис. 111).

Рентгеновская суставная щель представлена просветле нием в виде буквы «П». Про светление имеет наибольшую

ширину между нижней по верхностью большеберцовой кости и таранной костью. Его

размер составляет 2—3 мм, вертикальные полоски про светления между лодыжковы ми суставными поверхностя ми и таранной костью узкие,

не превышают 1 мм.

Рис. 111. Голеностопный сустав (прямая задняя проекция):

б

а

Рис. 112. Кости и суставы стопы (боковая проекция):

а — схема; 1 — малоберцовая кость; 2 — большеберцовая кость; 3 — таранная кость; 4 — ладьевидная кость; 5 — промежуточная клиновидная кость; 6 — латеральная клиновидная кость; 7 — кости плюсны; 8 — фаланги пальцев; 9 — медиальная клиновидная кость; 10 — кубовидная кость; 11 — пяточная кость;

б— рентгенограмма

Вбоковой проекции кости голени проекционно наслаиваются друг на друга (рис. 112). Рентгеновская суставная щель голеностопного сустава представлена

дугообразным просветлением равномерной ширины, просматриваемым на фоне

теней лодыжек над блоком таранной кости.

Кости и суставы стопы исследуют в прямой подошвенной, прямой тыль

ной, боковых и аксиальных проекциях. В прямой подошвенной проекции хоро

шо выявляются кости пальцев (фаланги), кости плюсны и частично кости пред

плюсны (рис. 113). Кости предплюсны губчатые, имеют мелкоячеистую структу ру с дугообразно ориентированными костными балками. Блок таранной кости дает четырехугольную тень с хорошо выраженным верхним и боковым краями. Латеральный контур блока таранной кости переходит в контур латерального от

ростка. Замыкательная пластинка суставных поверхностей таранной кости чет

кая. У пяточной кости виден только ее передний отдел, так как на всю осталь

ную часть проецируется таранная кость. Ладьевидная, кубовидная и медиальная

клиновидная кости выявляются отчетливо. Ладьевидная кость имеет полулун ную форму. Контуры ее ровные, за исключением медиальной поверхности, где

располагается ее бугристость. Промежуточная и латеральная клиновидные кос

ти наслаиваются друг на друга.

На рентгенограммах, выполненных в прямой подошвенной или тыльной

проекциях, отчетливо видны суставы между костями предплюсны. Они просле живаются в виде просветлений различной формы и ширины. В частности, отчет ливо определяется рентгеновская суставная щель поперечного сустава пред

плюсны (Шопарова сустава). Этот сустав представляет собой два анатомически разобщенных сустава (таранно пяточно ладьевидный и пяточно кубовидный), но расположенных на одной линии. Суставная щель данного сустава имеет S об разную форму. Медиальный отдел более широкий, обращен выпуклостью кпе

реди. Латеральный отдел более узкий, и его выпуклость направлена назад. Рент геновская суставная щель клиноладьевидного сустава, ограниченная контурами

поверхностей соответствующих костей, представлена узким просветлением дуго

образной формы. Выпуклость его незначительная, направлена кпереди. Между клиновидными костями, а также между латеральной клиновидной костью и ку бовидной определяются узкие продольно ориентированные просветления. Сус тавная щель предплюсне плюсневых суставов (Лисфранка сустав) характеризу ется поперечно расположенным просветлением, имеющим вид ломаной линии. Изгиб кзади обусловлен меньшими размерами промежуточной клиновидной

кости.

Кости плюсны — короткие трубчатые кости. В прямой подошвенной проек ции они выявляются отчетливо (см. рис. 113). Частичные проекционные наслое ния характерны в области оснований II—V костей. Основание и головки костей имеют губчатую мелкоячеистую структуру с продольно ориентированными кост ными балками. В телах костей хорошо видно компактное вещество и костномоз говая полость. Форма головок костей — шаровидная, контуры их четкие, глад

кие. В области головки I плюсневой кости проекционно наслаиваются тени сеса

мовидных костей. Рентгеновские суставные щели II—V плюснефаланговых сочленений представлены дугообразными просветлениями, у I плюснефаланго вого сустава просветление прямолинейной формы.

Фаланги пальцев (проксимальные, средние и дистальные) являются также

короткими трубчатыми костями. Основания фаланг расширены, суставные по верхности на них изогнуты. В области тел хорошо выражено компактное веще ство, окаймляющее костномозговую полость. Головки проксимальных и сред

Рис. 113. Кости и суставы стопы (подошвенная проекция):

а — схема: 1 — дистальные фаланги; 2 — проксимальные фаланги; 3 — сесамовидные кости; 4 — промежуточная клиновидная кость; 5 — медиальная клиновидная кость; 6 — ладьевидная кость; 7 — таранная кость; 8 — пяточная кость; 9 — кубовидная кость; 10 — латеральная клиновидная кость; 11 — кости плюсны; 12 — средние фаланги;

б — рентгенограмма

них фаланг блоковидной формы. Дистальные фаланги на дистальном конце

имеют бугристость. Рентгеновская суставная щель межфаланговых суставов вы является в виде узких изогнутых полосок просветления. Суставные поверхности очерчены тонкой замыкательной пластинкой (см. рис. 113).

Вбоковой проекции стопы из всех костей предплюсны отчетливо выявляет ся пяточная и таранная кости (см. рис. 113). У пяточной кости хорошо видна структура губчатого вещества с системой дугообразно ориентированных кост

ных перекладин. Компактный слой тонкий, за исключением области пяточного

бугра и нижней поверхности кости. У таранной кости дифференцируются голов ка, шейка, тело и задний отросток. Между телом таранной кости и пяточной ко стью прослеживается синус, имеющий вид просветления неправильной четырех угольной формы. Компактное вещество таранной и пяточной костей в области синуса предплюсны утолщено. Замыкательные пластинки суставных поверхно стей этих костей выявляются отчетливо.

Дистальнее от таранной кости располагается тень ладьевидной кости. Она

вогнута сзади и выпукла кпереди. Клиновидные и кубовидная кости проекцион но наслаиваются друг на друга, поэтому выявляются неотчетливо.

Вобласти костей плюсны и фаланг также наблюдается наслоение теней.

Ниже головки I плюсневой кости определяются одна две сесамовидные кости.

Вбоковой проекции хорошо определяется форма и величина продольных сво

дов стопы. Самым высоким сводом является второй, самым низким — пятый.

С целью дифференцировки нормальной и плоской стопы существуют клини ческий и рентгенологический методы определения высоты первого продольного свода стопы (своды стопы описаны в разделе «Остеология, кости плюсны»). Клинический метод основан на измерении расстояния от вершины медиальной

лодыжки до горизонтальной линии, соединяющей головку первой плюсневой

кости и пяточный бугор. Если стопа нормальная, то высота первого свода со

ставляет не менее 55—60 мм (рис. 114, а).

Рентгенологический метод предусматривает ряд измерений на рентгенограм ме стопы, выполненной в стандартной боковой укладке. При этом измеряется расстояние от нижней поверхности ладьевидной кости до горизонтальной ли нии, соединяющей головку первой плюсневой кости и пяточный бугор. В норме

это расстояние должно составлять не менее 35 мм (рис. 114, б). На схемах также

Рис. 114. Схема определения высоты первого продольного свода стопы и основные его параметры в норме:

а — клинический метод, основанный на измерении расстояний между доступными прощупыванию костными точками;

б — рентгенологический метод, основанный на измерении расстояний между указанными точками на рентгенограмме

представлены величины углов треугольника, формируемого между исследуемы

ми точками. Для определения величины углов треугольник изображается на бу маге, угол измеряется с помощью транспортира. Для нормальной стопы при ис следовании клиническим методом угол у вершины лодыжки должен быть не больше 95°, а у пяточного бугра — 60°. При исследовании рентгенологическим методом величина угла у основания ладьевидной кости должна быть не более 130°. Если снижается высота свода и угол становится больше (140°), то это сви

детельствует о плоскостопии.

Вопросы

1.Назовите виды соединений костей.

2.Охарактеризуйте непрерывные соединения костей.

3.Назовите основные элементы сустава.

4.Перечислите вспомогательные элементы сустава.

5.Как классифицируют суставы по форме? Охарактеризуйте возможные движения в них.

6.Приведите классификацию соединений позвонков.

7.Перечислите изгибы позвоночного столба и назовите сроки их появления.

8.Какие соединения ребер Вы знаете?

9.Перечислите формы грудной клетки.

10.Охарактеризуйте особенности строения височно нижнечелюстного сустава.

11.Перечислите суставы верхней конечности. Назовите движения, осуществ

ляемые в них.

12.Какие соединения образует тазовая кость?

13.Какие Вы знаете половые отличия таза.

14.Назовите размеры женского таза. Какое значение они имеют для прогно

за протекания беременности и родов?

15.Охарактеризуйте суставы свободной нижней конечности.

16.Перечислите связки коленного сустава. Как они влияют на движения

всуставе?

17.Назовите своды стопы и охарактеризуйте их.

18.Какие проекции используют при проведении рентгенологических иссле

дований?

19.Чем отличаются анатомическая и рентгенологическая щели суставов?

20.Какие костные структуры хорошо видны на рентгенограмме позвоночно

го столба в боковой проекции?

21.Назовите точки, используемые на рентгенограммах для измерения разме ров черепа.

22.Охарактеризуйте рентгенологические формы турецкого седла.

23.Какую укладку применяют для визуализации верхнечелюстной пазухи?

24.Что такое фигура «слезы»?

25.Опишите принципы определения сводов стопы на рентгенограмме.