Анатомия человека / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2-х томах / Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Том 1

обширнее, у мужчин она более узкая (рис. 82). Крестец у женщин шире и коро

че, седалищные бугры развернуты в стороны, поэтому поперечный размер выхо да на 1—2 см больше. Угол между нижними ветвями лобковых костей (подлоб

ковый угол, angulus subpubicus) у женщин равен 90—100°, у мужчин — 70—75°.

Большое значение в акушерстве для предсказания течения родов имеет зна ние средних размеров таза женщины. Срединные переднезадние размеры малого таза имеют общее название «конъюгат», conjugatae (рис. 83). Число их произ вольно, но обычно измеряются конъюгаты входа, полости и выхода. Прямой размер входа в малый таз (прямой диаметр входа в малый таз, diameter recta) — расстояние между мысом и верхним краем лобкового симфиза — называется анатомической конъюгатой, conjugata anatomica. Она равна 11,5 см.

Расстояние между мысом и наиболее выступающей кзади точкой симфиза (eminentia retropubica) называется истинной или гинекологической конъюгатой (conjugata vera seu gynecologica). Она равна в среднем 10,5—11 см. Диагональная конъюгата, conjugata diagonalis, измеряется между мысом и нижним краем сим физа и может быть определена у женщины при влагалищном исследовании; ве личина ее равна 12,5—13,0 см. Чтобы получить размер истинной конъюгаты, не обходимо из длины conjugata diagonalis вычесть 2 см.

Поперечный диаметр, diameter transversa, входа в малый таз измеряется между наиболее отстоящими точками терминальной линии. Он равен 13,5 см. Косой диаметр, diameter obliqua, входа в малый таз — это расстояние между крестцо

во подвздошным сочленением с одной стороны и подвздошно лобковым возвы шением с другой. Он равен 13 см.

Прямой размер выхода (конъюгата выхода) из полости малого таза у жен щин равен 9,5 см и определяется между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза. В период родов копчик отклоняется назад в крестцово коп

чиковом синхондрозе и это расстояние увеличивается на 2—2,5 см.

Рис. 84. Тазобедренный сустав. Фронтальный распил:

1 — os ilium; 2 — ligamentum capitis femoris; 3 — tuber ischiadicum; 4 — cavitas articularis; 5 — capsula articularis; 6 — femur; 7 — trochanter major; 8 — zona orbicularis; 9 — labrum acetabuli

ные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Находящаяся в центре ямка вертлужной впадины и расположенная книзу от нее вырезка выстланы синовиальной мембраной, под которой лежит жи ровая ткань.

Вспомогательными элементами сустава явля

ются вертлужная губа, labrum acetabuli, поперечная связка вертлужной впадины, ligamentum transversum acetabuli, связка головки бедренной кости, ligamen tum capitis femoris, а также жировое тело вертлуж

ной впадины, corpus adiposum acetabuli. Поперечная

связка перекинута над вырезкой вертлужной впа дины, под которой мелкие сосуды и нервы проходят к ее дну. Вертлужная губа

прикрепляется по костному краю acetabulum и к ligamentun transversum acetabuli; она дополняет глубину вертлужной впадины на 5—6 мм.

Особенностью тазобедренного сустава является наличие такого вспомога

тельного элемента, как связка головки бедренной кости. Она начинается в об

ласти поперечной связки вертлужной впадины и, постепенно суживаясь, прикре пляется к ямке головки бедренной кости. Длина ее в среднем составляет 2—2,5 см, толщина — варьирует. Связка головки бедренной кости окутана синовиальной

мембраной. Она содержит кровеносные сосуды, которые питают головку бед ренной кости. Эта связка играет важную роль в период формирования тазобед

ренного сустава, удерживая головку бедренной кости у вертлужной впадины. Суставная капсула очень прочная, начинается от костного края вертлужной

впадины и поперечной связки вертлужной впадины кнаружи от вертлужной гу бы. На бедренной кости суставная капсула спереди прикрепляется по межвер

тельной линии, сзади — немного не доходя до межвертельного гребня, так, что вертельная ямка остается вне полости сустава. Таким образом, большая часть шейки бедренной кости лежит в полости сустава и покрыта синовиальной мем

браной.

В толще фиброзной части капсулы имеется пучок круговых волокон, кото рый залегает тотчас за синовиальной мембраной. Он охватывает шейку бедрен ной кости приблизительно посередине ее длины и называется круговой зоной, zona orbicularis. В эту же связку переходят волокна трех связок, идущих продоль

но: подвздошно бедренной, лобково бедренной и седалищно бедренной. Подвздошно бедренная связка, ligamentum iliofemorale (Bertini), самая проч

ная (толщина ее доходит до 1 см), начинается ниже передней нижней ости под

вздошной кости и, расходясь веером, прикрепляется к межвертельной линии по

всему ее протяжению. Она препятствует чрезмерному разгибанию бедра и вра

щению его внутрь.

Лобково бедренная связка, ligamentum pubofemorale, берет начало от верхней

ветви лобковой кости и тела подвздошной кости. Спускаясь вниз и латерально,

она вплетается в капсулу с медиальной и задней сторон и прикрепляется к меди

альной части межвертельной линии, она тормозит отведение бедра и вращение

его кнаружи.

Седалищно бедренная связка, ligamentum ischiofemorale, начинается от тела

седалищной кости, прикрепляется к вертельной ямке бедренной кости, частично переходит в круговые волокна капсулы. Эта связка препятствует чрезмерному приведению и вращению бедра внутрь.

В капсуле сустава имеются истонченные места, например: сзади — у места прикрепления ее к шейке бедренной кости и спереди — под подвздошно лобко вым возвышением, где иногда образуется отверстие, через которое полость сус тава сообщается с подвздошно гребенчатой сумкой, bursa iliopectinea, лежащей под т. iliopsoas.

Тазобедренный сустав представляет собой разновидность шаровидного сус

тава — ореховидный или чашеобразный. В нем возможны движения вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: сгибание и разгибание — вокруг фронтальной оси; отведение и приведение — вокруг сагиттальной оси; круговое движение — вокруг фронтальной и сагиттальной осей и вращение — вокруг вертикальной

оси. Сгибание и разгибание в целом составляют 130°. При разогнутом колене

напряжение мышц задней группы бедра задерживает сгибание в тазобедренном суставе. Приведение и отведение возможно в пределах 45°, при полусогнутом положении бедра оно возрастает до 90°. Вращение бедра происходит вокруг оси,

которая идет почти отвесно от головки бедренной кости к середине межмыщел

кового возвышения, причем поворот бедра наружу более обширен, чем поворот внутрь. Общий объем вращения составляет 40—50°.

Наиболее важное значение имеют наклоны таза вперед и назад вокруг оси, проходящей поперечно через центры головок обеих бедренных костей (общая ось

тазобедренных суставов), при этом степень наклона таза может увеличиваться

или уменьшаться. Во время сидения расслабляются подвздошно бедренные связ

ки, поэтому объем разгибания в тазобедренном суставе существенно увеличивает

ся и таз с туловищем перемещается по отношению к нижним конечностям.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав, articulatio genus (рис. 85), — наиболее крупный и сложно устроенный сустав тела человека. В его образовании принимают участие три ко

сти: femur, tibia и patella. Суставными поверхностями являются: facies articulares condyli medialis et lateralis femoris, facies articularis superior tibiae, facies articularis pa tellae, facies patellaris ossis femoris. Они покрыты гиалиновым хрящом. Суставная

поверхность на бедренной кости расположена на дистальных концах медиаль ного и латерального мыщелков, имеющих эллипсовидную форму. На передней поверхности дистального эпифиза бедренной кости находится надколенниковая поверхность. Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости представле

на двумя углублениями овальной формы. Суставная поверхность надколенника

сочленяется только с надколенниковой поверхностью бедренной кости.

Кроме надколенника, сустав имеет много вспомогательных элементов, таких

как мениски, внутрисуставные связки, синовиальные сумки, синовиальные

складки. Мениски отчасти устраняют инконгруэнтность суставных поверхностей и выполняют амортизационную роль. Они имеют вид полулуний. Толстый край менисков сращен с капсулой сустава, а истонченный направлен внутрь сустава.

Верхняя поверхность менисков вогнута и соответствует поверхности мыщелков бедренной кости, а нижняя — почти плоская, лежит на верхней суставной по

верхности большеберцовой кости. Поверхности менисков покрыты тонким сло

Рис. 85. Коленный сустав (левый). Вид спереди. Суставная капсула удалена. Надколенник с сухожилием четырехглавой мышцы бедра отвернут книзу:

1 — facies patellaris; 2 — condylus lateralis; 3 — meniscus lateralis; 4 — ligamentum collaterale fibulare; 5 — ligamentum capitis fibulae anterius; 6 — fibula; 7 — tibia; 8 — membrana interossea cruris; 9 — tendo m. quadricipitis femoris; 10 — facies articularis patellae; 11 — ligamentum patellae; 12 — bursa infrapatellaris profunda; 13 — ligamentum collaterale tibiale; 14 — ligamentum transversum genus; 15 — meniscus medialis; 16 — ligamentum cruciatum anterius; 17 — ligamentum cruciatum posterius;

18 — femur

ем волокнистого хряща, вся их основа со

стоит из плотной соединительной ткани с

примесью эластических волокон. Медиальный мениск, meniscus medialis,

узкий, полулунной формы. Латеральный ме ниск, meniscus lateralis, более широкий, имеет вид почти полного кольца. Оба мениска

прикрепляются короткими связками к emi nentia intercondylaris tibiae. Впереди латераль

ный и медиальный мениски соединены друг

с другом поперечной связкой колена, liga mentum transversum genus (рис. 86).

Крестообразные связки являются внутрисуставными, они покрыты синовиа

льной мембраной, прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, пере

крещиваясь друг с другом в виде буквы X. Передняя крестообразная связка, liga mentum cruciatum anterius, начинается от медиальной поверхности латерального

мыщелка бедренной кости и прикрепляется к переднему межмыщелковому

полю большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка, ligamentum crucia tum posterius, берет начало на латеральной поверхности медиального мыщелка,

идет кзади и книзу и прикрепляется к заднему межмыщелковому полю больше

берцовой кости. Синовиальная мембрана переходит на эти связки с задней стен

ки капсулы сустава и соединяет их между собой. Следовательно, полость колен

ного сустава в заднем своем отделе разграничивается на две камеры, правую и левую, сообщающиеся друг с другом только спереди.

К вспомогательным элементам ко

ленного сустава относятся синовиаль

ные складки, которые образуются си

новиальной мембраной. Эти складки

Рис. 86. Коленный сустав (правый). Горизонтальный разрез (вид сверху):

1 — ligamentum patellae; 2 — bursa infrapatellaris profunda; 3 — ligamentum transversum genus; 4 — capsula articularis; 5 — meniscus lateralis; 6 — ligamentum collaterale fibulare; 7 — ligamentum cruciatum posterius; 8 — meniscus medialis; 9 — ligamentum collaterale tibiale; 10 — ligamen-

tum cruciatum anterius

содержат жировую клетчатку, вдаются в полость сустава и заполняют часть сус

тавной полости, которая остается свободной вследствие инконгруэнтности сустав

ных поверхностей. Особенно развиты крыловидные складки, plicae alares, — пар ные, расположенные ниже надколенника с обеих сторон от связки надколенника, ligamentum patellae. От середины plicae alares к переднему отделу area intercondylaris anterior направляется вертикально расположенная непарная поднадколенниковая синовиальная складка, plica synovialis infrapatellaris. Кроме вышеназванных складок имеются в разных местах многочисленные синовиальные складки, plicae synoviales, меньшей величины, а также повсюду рассеяны синовиальные ворсинки, villi syno viales, последних особенно много в окружности надколенника.

Капсула коленного сустава очень обширная, свободная и тонкая. На бедрен

ной кости она прикрепляется приблизительно на 1 см выше края суставного хряща и впереди переходит в наднадколенниковую сумку, bursa suprapatellaris, расположенную выше надколенника между бедренной костью и сухожилием че тырехглавой мышцы бедра.

Внесуставными связками коленного сустава являются малоберцовая и боль шеберцовая коллатеральные связки, косая и дугообразная подколенные связки, связка надколенника, медиальная и латеральная поддерживающие связки над

коленника.

Малоберцовая коллатеральная связка, ligamentum collaterale fibulare, идет в виде округлого фиброзного тяжа от латерального надмыщелка бедренной кости к латеральному краю головки малоберцовой кости. Эта связка отделена от кап сулы сустава слоем рыхлой клетчатки.

Большеберцовая коллатеральная связка, ligamentum collaterale tibiale, имеет

вид широкой фиброзной пластинки, сращена с капсулой и медиальным мени ском. Она начинается от медиального надмыщелка, и прикрепляется к медиаль ному краю большеберцовой кости.

На задней стороне сустава расположена косая подколенная связка, ligamen tum popliteum obliquum, которая составляет продолжение части волокон tendo т. semimembranosi. Она идет латерально и вверх от медиального мыщелка больше берцовой кости, вплетаясь в капсулу сустава.

Дугообразная подколенная связка, ligamentum popliteum arcuatum, также рас положена на задней поверхности капсулы коленного сустава. Связка образована дугообразными волокнами, которые начинаются на задней поверхности головки малоберцовой кости и латерального надмыщелка бедра. Волокна этой связки поднимаются вверх, дугообразно изгибаются в медиальную сторону и частично присоединяются к косой подколенной связке, а затем, спускаясь вниз, прикреп ляются к задней поверхности большеберцовой кости.

Спереди капсула сустава укрепляется сухожилием т. quadriceps femoris, в тол ще которого находится надколенник. Основная масса волокон этого сухожилия идет от верхушки надколенника к бугристости большеберцовой кости в виде очень прочного тяжа, который называют связкой надколенника, ligamentum pa tellae. От капсулы сустава она отделена синовиальной сумкой. Другая часть во локон сухожилия, m. quadriceps femoris, идет по бокам от надколенника в виде пластинчатых связок, прикрепляющихся к передней поверхности большеберцо

вой кости. Это медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенни ка, retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale.

Коленный сустав имеет несколько синовиальных сумок, bursae synoviales, часть из которых сообщается с полостью сустава (рис. 87): 1) наднадколеннико

вая сумка, bursa suprapatellaris, расположена между бедренной костью и сухожи

Рис. 87. Коленный сустав. Сагиттальный распил:

1 — femur; 2 — ligamenta cruciata; 3 — tibia; 4 — tuberositas tibiae; 5 — bursa infrapatellaris profunda; 6 — ligamentum patellae; 7 — plica alaris; 8 — cavitas articularis; 9 — patella; 10 — tendo m. quadricipitis femoris; 11 — bursa suprapatellaris

лием четырехглавой мышцы бедра и широко сообщается с полостью сустава. Верхняя грани ца полости стоит приблизительно на 3 см выше

верхнего края надколенника, а в случаях соеди

нения с сумкой может подниматься на 7—8 см. У плода и новорожденного bursa suprapatellaris всегда обособлена от полости сустава; 2) глубо кая поднадколенниковая сумка, bursa infrapatel laris profunda, находится между связкой надко ленника и большеберцовой костью; 3) на пе

редней поверхности коленного сустава на уровне надколенника в слое клетчатки распо

ложена подкожная преднадколенниковая сум ка, bursa subcutanea prepatellaris; 4) сумка полу перепончатой мышцы, bursa т. semimembranosi, находится между сухожилием полуперепонча

той мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы, сообщается с поло

стью сустава в 1/3 случаев; 5) сумка полуперепончатой мышцы собственная, bur sa т. semimembranosi propria, имеет меньшие размеры, чем предыдущая, лежит у места прикрепления т. semimembranosus; 6) сумка подколенной мышцы, bursa

т. poplitei, располагается между началом т. popliteus и задним отделом капсулы

сустава, у края латерального мениска, где она соединяется с полостью коленного сустава. После рождения эта сумка иногда сообщается с полостью межберцового

сустава, articulatio tibiofibularis.

Коленный сустав по форме является мыщелковым суставом, articulatio bicondylaris. В нем возможны движения вокруг двух осей: фронтальной и верти кальной (при согнутом положении в суставе). Вокруг фронтальной оси происхо

дит сгибание и разгибание (амплитуда движения составляет до 160°). При сги бании голень образует с бедром угол около 40°. При разгибании в коленном сус таве бедро и голень располагаются на одной линии, мыщелки бедра плотно

упираются в проксимальный эпифиз большеберцовой кости. В таком положе нии создается неподвижная опора нижней конечности.

При сгибании мыщелки бедра соприкасаются с большеберцовой костью зад ним отделом суставной поверхности, имеющей эллипсовидную форму. При этом точки прикрепления коллатеральных связок сближаются и связки расслабляют

ся, что создает возможность вращения голени вокруг вертикальной оси. В боль

шей степени расслабляется ligamentum collaterale fibulare, поэтому при вращении голени латеральный мыщелок, как более свободный, совершает более значи тельные экскурсии. Крестообразные связки тормозят вращение внутрь; при вра

щении наружу они расслабляются. Мениски при каждом движении в коленном

суставе изменяют в большей или меньшей степени свою форму и положение. Они делят полость коленного сустава на два пространства: верхнее и нижнее.

Таким образом, формируются два этажа сустава: верхний — между мыщелками

бедренной кости и верхней поверхностью менисков, нижний — между нижней поверхностью последних и верхней суставной поверхностью большеберцовой

кости. При сгибании и разгибании функционирует верхний этаж сустава, при

вращении — нижний. Крестообразные связки тормозят и ограничивают враще ние внутрь, а при вращении кнаружи они расслабляются, но это движение огра ничивается коллатеральными связками.

СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Кости голени соединяются между собою с помощью прерывного и непре

рывных соединений. Проксимальные концы костей голени соединяются пре

рывным соединением, межберцовым суставом, articulatio tibiofibularis. Сустав ными поверхностями сустава являются: малоберцовая суставная поверхность, facies articularis fibularis, на большеберцовой кости и суставная поверхность го ловки малоберцовой кости, facies articularis capitis fibulae. Капсула сустава тугая, спереди укреплена передней связкой головки малоберцовой кости, ligamentum capitis fibulae anterius, сзади — задней связкой головки малоберцовой кости, liga mentum capitis fibulae posterius. Сустав плоский, малоподвижный.

Дистальные концы костей голени соединяются межберцовым синдесмо зом, syndesmosis tibiofibularis (рис. 88). Он представлен массой коротких волокон,

Рис. 88. Голеностопный и подтаранный суставы. Фронтальный распил (схема):

1 — tibia; 2 — malleolus medialis; 3 — talus; 4 — ligamentum deltoideum (pars tibiocalcanea); 5 — ligamentum talocalcaneum interosseum; 6 — articulatio subtalaris; 7 — calcaneus; 8 — capsula articularis; 9 — malleolus lateralis; 10 — articulatio talocruralis; 11 — syndesmosis tibiofibularis; 12 — membrana interossea cruris; 13 — fibula

соединяющих малоберцовую вырезку дистального эпифиза большеберцовой

кости и шероховатую поверхность малоберцовой кости. Спереди и сзади это со единение подкрепляется передней и задней межберцовыми связками, ligamenta tibiofibularia anterius et posterius.

Прочная фиброзная мембрана — межкостная перепонка голени, membrana interossea cruris, соединяет межкостные края обеих костей. В верхней и нижней частях мембраны имеются отверстия для сосудов и нервов.

СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ СТОПЫ

Все соединения костей стопы можно разделить на четыре группы:

1)между костями голени и стопы;

2)между костями предплюсны;

3)между костями предплюсны и плюсны;

4)между костями пальцев стопы.

Голеностопный сустав, articulatio talocruralis (нaдтapaнный сустав), образо ван обеими костями голени и таранной костью. Его суставными поверхностями

Рис. 90. Связки и суставы стопы. Подошвенная поверхность:

1 — ligamenta plantaria; 2 — ligamenta cuneonavicularia plantaria; 3 — tendo m. tibialis anterioris; 4 — tendo m. tibialis posterioris; 5 — ligamentum calcaneonaviculare plantare; 6 — ligamentum plantare longum; 7 — tendo m. peronei longi; 8 — tendo m. peronei brevis; 9 — ligamenta tarsometatarsalia plantaria; 10 — ligamenta metatarsalia plantaria; 11 — ligamenta collateralia

латеральной связкой, ligamentum collaterale laterale, которая представлена тремя

отдельными связками (рис. 90). Передняя таранно малоберцовая связка, liga mentum talofibulare anterius, идет почти горизонтально от переднего края латераль

ной лодыжки к переднему краю латеральной площадки таранной кости. Пяточ но малоберцовая связка, ligamentum calcaneofibulare, начинается от наружной по

верхности латеральной лодыжки, идет вниз и назад к латеральной стороне

пяточной кости. Задняя таранно малоберцовая связка, ligamentum talofibulare po sterius, соединяет задний край латеральной лодыжки с задним отростком таран ной кости.

Голеностопный сустав по форме является типичным блоковидным. В нем возможны движения вокруг фронтальной оси: подошвенное сгибание; разгиба

ние (тыльное сгибание). В связи с тем, что блок таранной кости сзади более уз

кий, при максимальном подошвенном сгибании возможны боковые качатель

ные движения. Движения в голеностопном суставе комбинируются с движения

ми в подтаранном и таранно пяточно ладьевидном суставах.

Соединения костей предплюсны. Сочленения костей предплюсны пред

ставлены следующими суставами: подтаранным, таранно пяточно ладьевидным,

пяточно кубовидным, клиноладьевидным (рис. 91).

Подтаранный сустав, articulatio subtalaris, образован сочленением задней

пяточной суставной поверхности, facies articularis calcanea posterior, на таранной кости и задней таранной суставной поверхностью, facies articularis talaris posterior, на пяточной кости. Сустав цилиндрический, в нем возможны движения только

вокруг сагиттальной оси.