Психиатрия
.pdfoЗабывание имен людей ранее хорошо известных
oПотеря важных предметов повседневного пользования
oЧастое повторение вопросов
oМышление
oТрудности в решении проблем и принятии решений, сравнительно с предыдущими способностями
oПовышенное уклонение от требуемой активности
oХронологический порядок появления симптомов
oДебют
oФлуктуации в течение дня
oРечь
oТрудности подбора слов в повседневной речи
oНарушение плавности речи (замедление)
oПоведенческие нарушения
oАгрессивность, тревога, депрессивное настроение, беспокойство, особенно в ответственных или сложных ситуациях
•Клиническое обследование с целью исключить вторичную деменцию
oСердечно-сосудистая система (ЭКГ, артериальное давление)
oДыхательная система (функция легких, рентгенография грудной клетки)
oПрофиль факторов риска: гипертония, диабет, курение, алкоголь, ожирение
•Психиатрический статус
oДифференциальная диагностика депрессии и деменции
oПризнаки депрессии
oНеоднократные приступы, длительность менее 6 мес
oРазличная степень нарушений при выполнении задач одинаковой сложности
oОриентированы, знают, как найти помощь
oСубъективные жалобы более выражены, чем объективные нарушения
oДепрессивное настроение особенно по утрам
oЧувство вины и страх провала (неудачи)
oСнижение либидо
oЭффективность терапии антидепрессантами
oПризнаки деменции
oВ общем медленное начало, с момента появления первых признаков более 6 месяцев
oСхожая степень нарушений при выполнении задач одинаковой сложности
oДезориентированы, просят о помощи
oОбычно жалоб мало
oЭмоциональная лабильность, частые колебания настроения (переменчивость быстрая смена настроения)
oОтрицание, порицание других
oЛибидо сохранено
oТерапия антидепрессантами неэффективна
•Неврологический статус
oПсихометрические тесты
oТест часов, MMSE, NOSGER и т.д.
oИнструментальные методы исследования
oКТ, МРТ
•Психометрические тесты
•Лабораторная диагностика
oСкорость оседания эритроцитов
oЧисло эритроцитов
81
oСахар крови
oУровень липидов
oФункции печени
oЭлектролиты
oМочевина / креатинин
oФолиевая кислота и витамин В12
oИсследование мочи
oФункция щитовидной железы (Т3, Т4, уровень тиреотропного гормона)
•Инструментальные методы исследования
Лабораторное исследование биологического материала у дементных больных проводится в первую очередь для исключения токсического поражения, метаболических расстройств.
Нейропсихологические тесты:
Краткое исследование психического статуса MMSE:
•Дата
•Место
•Повторить 3 слова
•Отнять от 100 семь пять раз подряд
•Вспомнить 3 слова
•Назвать 2 предмета
•Повторить фразу
•Выполнить команду
•Прочитать и выполнить
•Написать предложение
•Срисовать рисунок
Тест рисования часов:
•Все 12 цифр
•Правильное расположение
•Различимые стрелки
•Правильное время
Дополнительные методы диагностики:
Неврологическое исследование: выявление очаговой неврологической симптоматики - нарушений полей зрения, гемипареза, гемигиперстезии, асимметрии глубоких рефлексов, односторонних разгибательных подошвенных рефлексов и др.; экстрапирамидных нарушений и расстройств ходьбы.
Наличие очаговой неврологической симптоматики более характерно для сосудистой деменции.
Нейровизуализационные изменения при деменции АТ:
•выраженная диффузная церебральная атрофия
•атрофия гиппокампа и височных долей
•перивентрикулярный лейкоареоз
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) используется для оценки регионарного мозгового кровотока. При болезни Альцгеймера обычно выявляется снижение гемоперфузии в теменно-височной области.
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) – метод, оценивающий уровень метаболизма глюкозы в головном мозге после внутривенного введения радиофармпрепарата, обычно флюоро-2-
82
деоксиглюкозы (ФДГ). ПЭТ проводится как в покое, так и при выполнении когнитивных тестов. Для болезни Альцгеймера характерно снижение уровня метаболизма в теменно-височной области.
Дифференциальный диагноз:
•депрессивное расстройство, которое может обнаруживать многие из признаков, присущих ранней деменции, особенно нарушение памяти, замедление мышления и отсутствие спонтанности
•делирий
•легкую или умеренную умственную отсталость
•состояния субнормальной когнитивной деятельности, связанные с серьезным обеднением социального окружения и ограниченной возможностью обучаться
•ятрогенные психические расстройства, обусловленные медикаментозным лечением
Деменция может наступить вслед за любым органическим психическим расстройством, или сосуществовать с некоторыми из них, в частности с делирием.
31. Нарушения пищевого поведения. Клиника. Нозологическая принадлежность.
Также называют расстройствами приема пищи или расстройствами пищевого поведения.
Ослабление: анорексия.
Отсутствие чувства голода, утрата аппетита или преднамеренный отказ от пищи. Может быть причиной уменьшения количества съедаемой пищи или полного отказа от нее. Вызывает похудение.
Виды:
•Соматогенная анорексия
oпри различных соматических заболеваниях: эндокринной патологии, опухолях — «синдром малых признаков» онкологических заболеваний, хронических интоксикациях, при старении и пр.
•Психическая анорексия
oнаблюдается при различных психических заболеваниях, в том числе при депрессии, кататонии и т.д.
•Нервная анорексия
Нервная анорексия:
Нервная анорексия – расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом.
Самостоятельное расстройство, выражающееся в сознательном, преднамеренном ограничении в приеме пищи ради снижения массы тела, при этом похудение может достигать степени выраженной кахексии с возможным летальным исходом
Чаще всего расстройство возникает у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но реже могут заболевать и мальчики подросткового возраста и юноши, а также дети, приближающиеся к пубертатному возрасту и женщины старшего возраста вплоть до менопаузы.
В основе расстройства — дисморфофобия и/или дисморфомания с болезненной убежденностью в своей излишней полноте
Само влечение к пище может быть не снижено, а отказ от нее мотивирован лишь болезненными переживаниями с желанием похудеть
Может сопровождаться приступами булимии с последующей рвотой съеденной пищей.
83
Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:
•вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или, так и не был достигнут), или индекс массы тела составляет 17,5 или ниже. В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста;
•потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих:
o вызывание у себя рвоты
o прием слабительных средств и/или диуретиков o чрезмерные физические упражнения
o использование средств, подавляющих аппетит
•искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи, и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес
•общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина;
•при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы); при выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.
МКБ-11:
•ИМТ <18,5 или −15% от возрастной нормы вследствие намеренного ограничение приема пищи или приемам, направленным на похудание
•низкий вес тела является ключевым для самооценки или неправильно воспринимается как нормальный или даже избыточный
•Может быть только рестриктивный паттерн (ограничение питания) или паттерн с перееданием-очищением
•По потере веса выделяют три варианта
oс потерей веса
oс опасной потерей веса (ИМТ <14)
oс выздоровлением с нормальным весом.
Атипичная нервная анорексия:
Отсутствуют один или более из ключевых признаков нервной анорексии, такие как аменорея или значительная потеря веса, но в остальном клиническая картина является достаточно типичной.
Для тех случаев, в которых отмечаются все ключевые симптомы, но только в легкой форме.
Усиление: булимия.
Патологически усиленный, чрезмерный, «волчий» аппетит, неутолимое чувство голода, «прожорливость».
Может наблюдаться при органических поражениях головного мозга, в том числе иногда при тотальной деменции, в некоторых случаях при депрессивных состояниях, состояниях тревоги («стресса»), нервной булимии (повторяющиеся приступы переедания с чрезмерной озабоченностью контролированием массы тела), эндокринных нарушениях.
84
Нервная булимия – приступы неконтролируемого переедания больших объемов пищи (не реже 1 раза в неделю в последние месяцы) с компенсаторным поведением, направленным на недопущение повышение массы тела — вызывание рвоты, прием слабительного, клизмы и пр.
При повторяющейся рвоте возможны нарушения электролитного баланса, физические осложнения (тетания, эпилептические припадки, сердечные аритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма значительная потеря веса.
Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:
•постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; больной периодически не может удержаться от переедания, когда за короткое время принимается большое количество пищи;
•больной пытается противодействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью одного или более из следующих приемов:
o вызывание у себя рвоты
o злоупотребление слабительными средствами, альтернативные периоды голодания; использование препаратов, в частности подавляющих аппетит, тиреоидных препаратов или диуретиков
o если булимия развивается у больных диабетом, они могут пренебрегать инсулиновой терапией
•психопатологическая картина включает болезненный страх ожирения, и больной устанавливает для себя четко определяемый предел веса тела, который намного ниже преморбидного веса, представляющего собой в глазах врача оптимальный или нормальный вес;
Часто, но не всегда, в анамнезе отмечаются предшествующие эпизоды нервной анорексии с ремиссией между двумя расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет. Предшествующий эпизод может быть полностью выраженным или протекать в легкой скрытой форме с умеренным снижением веса и/или транзиторным периодом аменореи.
Атипичная нервная булимия:
В тех случаях, когда отсутствуют один или более признаков из числа ключевых для нервной булимии, но в остальном клиническая картина достаточно типична.
Чаще всего это относится к людям с нормальным или даже избыточным весом, но с типичными периодами переедания, сопровождающимися рвотой или приемом слабительных средств.
Извращение: поедание несъедобного.
•Пика
Поедание несъедобного — извести, мела, земли, волос, бумаги, мелких предметов и прочего — может наблюдаться у лиц, которые оказываются не в состоянии различить съедобные и несъедобные предметы (маленькие дети, люди с тяжелой умственной отсталостью, глубоким слабоумием), в качестве одного из вариантов импульсивных действий (у больных шизофренией, расстройствами личности), так и собственно при изменении влечений (у женщин во время беременности и детей при дефиците микроэлементов, эндокринных нарушениях, в стрессовых состояниях и др.).
Переедание, связанное с другими психологическими расстройствами:
Здесь следует кодировать переедание, которое приводит к тучности и является реакцией на дистресс. «Реактивная тучность» может следовать за утратой близких, несчастными случаями, хирургическими операциями и эмоциональным дистрессом, особенно у лиц, предрасположенных к полноте.
Компульсивное (психогенное/приступообразное) переедание [binge eating disorder]
85
Приступы неконтролируемого переедания больших объемов пищи (не реже 1 раза в неделю в последние месяцы) без компенсаторного поведения (например, рвоты, использования слабительных),
но с дистрессом и чувством вины.
Эпизод компульсивного переедания характеризуется двумя признаками:
•Употребление в течение определённого периода времени количества пищи, которое больше, чем то, что большинство людей съело бы за аналогичный период времени при аналогичных обстоятельствах
•Чувство отсутствия контроля над едой во время приступа (например, ощущение, что человек не может перестать есть или контролировать, что и сколько он ест)
Эпизоды переедания связаны с тремя (или более) из следующего:
•Едят гораздо быстрее, чем обычно
•Едят, пока не почувствуют неприятную сытость
•Употребление большого количества пищи, когда не чувствуют физического голода
•Едят в одиночестве из-за чувства смущения из-за того, сколько ест
•Чувство отвращения к себе, депрессии или чувство вины после этого
Избегание-ограничение приема пищи:
Избегание приема пищи, не связанное с переживанием о полноте (точнее, восприятии тела), при этом влекущее снижение веса тела или нарушения обмена веществ.
•Очевидное отсутствие интереса к еде
•избегание, основанное на органолептических характеристиках пищи
•Беспокойство по поводу неприятных последствий приема пищи
Например, дети с расстройствами аутистического спектра иногда бывают крайне избирательные в еде, отказываются от любого нового блюда, особенно, если оно вызывает необычные вкусовые и тактильные ощущения (слишком твердое или, наоборот, жидкое, острое или, наоборот, пресное и пр.).
Руминационно-регургитационное расстройство:
Синдром руминации — это состояние, при котором люди неоднократно и непреднамеренно срыгивают непереваренную (или частично переваренную) пищу из желудка, пережевывают ее, а затем либо снова проглатывают, либо выплевывают. Поскольку пища еще не переварена, она, как сообщается, имеет нормальный вкус и не кислая, как рвота.
32. Клиника большого эпилептического припадка.
Эпилепсия – хроническое эндогенно-экзогенное прогредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся пароксизмальной симптоматикой и характерными изменениями личности и приводящее у некоторых больных к специфическому (эпилептическому) слабоумию.
Возникновению припадка может предшествовать аура:
•зрительная (фотопсии, эритропсии, образы, состояние «никогда не виденного» (jamais vu) или «уже виденного» (deja vu) и др.) – при поражении затылочной доли;
•обонятельная («дурной» запах, вкусовые галлюцинации) – при поражении височной доли;
•слуховая (шум, треск, шелест, музыка, крики) - при поражении височной доли;
•психическая (страх, ужас или блаженство, радость);
86
•вегетативная (сердцебиение, боли за грудиной, в эпигастрии, тошнота, удушье, озноб, побледнение или покраснение лица);
•моторная (двигательные автоматизмы);
•речевая (произнесение отдельных слов, фраз, восклицаний)
Как правило, начинаются с падения пациента. После этого начинается тоническая фаза, во время которой фиксируется напряжение тела пациента. За ней следует клоническая фаза, которая характеризуется быстрыми генерализованными сгибательными спазмами. В случае если больной давно не опорожнял мочевой пузырь, имеет место непроизвольное мочеиспускание. Зачастую во время припадка пациент сильно прикусывает язык. Отмечаются расширение зрачков, гиперсаливация, гипергидроз и цианоз кожных покровов. Продолжительность приступа составляет несколько минут, послеприпадочный период (заторможенность, сонливость, спутанность, головная боль, изредка более глубокое угнетение сознания) длится до нескольких часов.
Стадии тонико-клонического припадка:
За несколько часов (реже дней) до появления тонико-клонического припадка у ряда больных появляются его предвестники, которые проявляются изменением поведения, мрачностью, угрюмостью, замкнутостью, раздражительностью, злобностью, тревогой, страхом, снижением работоспособности. При появлении этих симптомов родственники больных, а в некоторых случаях сами больные, пытаются принять меры предосторожности, но это обычно не удается, т.к. они не могут точно предугадать время появления припадка.
Первым проявлением тонико-клонического припадка является «аура» (моторная, адверсивная, ротаторная, зрительная, слуховая, вегетативная, висцеральная, психическая, в том числе идеаторная, аффективная, психосенсорная, дисмнестическая, галлюцинаторная и т.д.), что наблюдается у более чем половины больных. Тонико-клонический припадок, развивающийся вслед за аурой, носит название «комплексный парциальный судорожный припадок», старое название «вторично генерализованный судорожный припадок».
При генерализованных тонико-клонических припадках (прежнее название «первичные генерализованные судорожные припадки») аура отсутствует, поэтому припадок начинается внезапно
– выражение лица становится отсутствующим, глаза закатываются, лицо искажается гримасой, больной падает «как подкошенный», издавая при этом истошный крик («вокализация»), возникающая в результате тонического спазма мышц голосовой щели, груди, живота. Нередко во время падения больной получает ожоги, тяжелые ушибы головы, переломы конечностей.
Вслед за этим возникает тоническая фаза (20-30 секунд) с прикусом языка, мочеиспусканием (редко с дефекацией), затруднением дыхания (так как тонические судороги распространяются на диафрагму).
Затем клоническая фаза – короткие, вибрирующие сокращения мышц сгибателей с резким цианозом, пенистыми выделениями изо рта. Длительность клонической фазы – 1,5 – 2 минуты.
Вслед за этим наступает сон, который продолжается от нескольких минут до 2-3 часов.
У некоторых больных сон может быть очень кратковременным или вообще отсутствовать, но развивается постприпадочное сумеречное расстройство сознания, во время которого совершаются как простые стереотипные движения (больные одеваются, собирают вещи, стремятся куда-то пойти), так и нецеленаправленные действия со злобностью, раздражительностью, агрессией по отношению к окружающим).
В отличие от эпилептических тонико-клонических припадков, возникающих, как правило, спонтанно, для истерических припадков требуется два главных условия – конфликтная ситуация и зрители. Длительность истерических припадков значительно превышает продолжительность эпилептических - от 30 минут до нескольких часов и даже суток).
87
При истерических припадках не бывает тяжелых ушибов, ожогов, судорожные проявления носят вычурный разнообразный характер («фаза страстных поз», «фаза клоунизма» по Шарко), нет стереотипности (фотографического тождества), как при эпилепсии, отсутствует непроизвольный энурез, постприпадочный сон, нет специфических для эпилепсии изменений на ЭЭГ и самое главное, сознание в момент истерического припадка полностью или частично сохранено, что подтверждается нормальной реакцией зрачков на свет, реакцией на боль, наличием корнеального рефлекса и отсутствием патологических рефлексов.
33. Клиника малого и парциального эпилептического припадка.
Эпилепсия – хроническое эндогенно-экзогенное прогредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся пароксизмальной симптоматикой и характерными изменениями личности и приводящее у некоторых больных к специфическому (эпилептическому) слабоумию.
Абсансы (малые припадки).
В первых классификациях эпилепсии этот тип припадков называли «малый эпилептический припадок» («petit mal» Эскироль, 1815) или генерализованный бессудорожный припадок.
Данные приступы представляют собой кратковременные внезапные выключения сознания. Как правило, абсанс длится от 5 до 20 секунд и может сопровождаться лёгкими клоническими подергиваниями, в некоторых случаях вегетативными проявлениями и автоматизмами, а также проявляющимися на ЭЭГ характерными разрядами с частотой 3 разряда в секунду.
В зависимости от отсутствия или наличия двигательной реакции абсансы разделяются на простые и сложные.
При типичных абсансах на ЭЭГ регистрируется специфическая для данного типа припадков билатерально-синхронная симметричная эпилептическая активность в виде комплексов пик-волна с частотой 3 колебания в секунду в глубоких (стволовых) отделах головного мозга.
Происходит кратковременное выключение сознания. При этом больной «застывает», прерывая предыдущие действия (речь, чтение, письмо, движение, еду). Глаза устремляются в одну точку, контакт с окружающими прерывается, взгляд становится отсутствующим, лицо бледнеет.
Абсанс прекращается также внезапно, как и начался, больные называют эти состояния «задумками» и обычно их амнезируют.
Сложные абсансы (атипичные), как правило, более продолжительны, такие приступы сопровождаются выраженными миоклоническими или атоническими проявлениями.
При абсансах с атоническим компонентом обычно падают из рук предметы, мышечный тонус может снижаться до такой степени, что происходит общее падение. Могут сопровождаться легким подергиванием век, глазных яблок, мышц лица.
Абсансы с тоническим компонентом часто встречается у детей в виде:
•пропульсивных («кивки», «салаамовы припадки», напоминающие движения при восточном приветствии)
•импульсивных (внезапное вздрагивание)
•ретропульсивных (с наклоном головы и туловища назад)
Абсансы с автоматизмами сопровождаются автоматизированными действиями (чмокание губами, глотание, мычание, хрюканье, изменение интонации голоса, ощупывание одежды, «верчение» в руках предметов и т.д.). Короткая продолжительность этих припадков (до 15 секунд) и характерные
88
изменения на ЭЭГ помогают дифференцировать их от комплексных парциальных припадков с автоматизмами.
Парциальные (фокальные, локальные) припадки.
Возникают вследствие очаговых нейронных разрядов из локализованного участка одного полушария. Они протекают без нарушения сознания (простые) или с нарушением сознания (комплексные).
По мере распространения разряда простые парциальные припадки могут переходить в комплексные, а простые и комплексные трансформироваться во вторично-генерализованные судорожные припадки.
Простые → комплексные → генерализованные.
Парциальные припадки преобладают у 60% больных эпилепсией.
89
Простые парциальные припадки:
= аура.
Нейрохирурги и невропатологи называют ауру «сигнал-симптомом», т.к. ее характер является одним из основных клинических критериев для определения первичного эпилептического очага.
90