Психиатрия

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паническая атака), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельством и поэтому непредсказуемы.

Паническая атака — это дискретный период, в котором имеет место внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующиеся с чувством неминуемой гибели.

Классификация:

•ПР с агорафобией

•ПР без агорафобии

Клиника:

Начало чаще в молодом возрасте. Чаще болеют женщины.

Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны.

или слабость в конечностях; также отмечаются атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук.

Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья. головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия.

В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся.

Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию.

Частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах.

Ключевым отличием ПР от изолированных ПА является формирование страха ожидания новой ПА и, как следствие, охранительного поведения, то есть избегания мест и ситуаций, в которых уже возникала ПА (например, общественного транспорта, большого скопления людей и т.п.).

В динамике заболевания к основным проявлениям в виде панических атак часто присоединяются вторичные проявления в виде:

•постоянного страха возникновения новой атаки

•страх оставаться одному

•страх появляться в людных местах

•избегание специфических ситуаций (если подобное часто возникает в них)

Критерии диагностики:

Типичная паническая атака должна характеризоваться всеми следующими признаками:

•эпизод интенсивного страха, паники или дискомфорта

•начинается внезапно (пароксизм)

•достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут

•должны присутствовать минимум 4 симптома из числа, относящихся к проявлениям тревоги, причем один из них должен быть из группы вегетативных симптомов.

Для постановки диагноза «паническое расстройство» необходимо, чтобы несколько панических атак возникали на протяжении периода около 1 месяца:

•при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой или с заметным напряжением

•атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями

•между атаками состояние должно быть свободным от тревожных симптомов (может быть тревога предвосхищения атаки).

Для достоверности диагноза должны быть исключены любые другие причины таких проявлений (физические, психические, интоксикационные и пр.), т.к. не всякий вегетативный криз является панической атакой, и не каждая паническая атака является психогенной.

Дифференциальный диагноз:

Паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии (вопрос 5), которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое

122

расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий.

Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и, если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

При подъёме АД дифдиагностика с гипертоническим кризом (критерий – цифры АД снижаются вместе с отступающим чувством страха при купировании атаки).

Дифдиагностика с соматическими заболеваниями.

Лечение:

Медикаментозная терапия:

•СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам, пароксетин) / СИОЗСН (венлафаксин) [6-12 месяцев]

•Бензодиазепины (клоназепам, лоразепам, алпразолам) [коротким курсом до 3-4 недель]

oЕсли ремиссия достигнута на фоне монотерапии – подедрживающее лечение не более 6 месяцев

Психотерапия (КПТ).

46.Конверсионное расстройство: этиология, патогенез, критерии диагностики, дифференциальный диагноз, лечение.

!Для всех вопросов, касающихся реакций на тяжёлую стрессовую ситуацию (вопросы 46-52, кроме 48).

Эта категория отличается от других тем, что включает расстройства, которые определяются не только на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного или другого из двух причинных факторов:

•исключительно сильного стрессового жизненного события, вызывающего острую стрессовую реакцию

•значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации

Стрессовое событие или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без их влияния.

Конверсия – трансформированный в симптомы неприятный аффект, порожденный конфликтной ситуацией или иными проблемами, которые пациент не в состоянии разрешить.

Расстройства носят психогенный характер и по времени тесно связаны с объективно доказанной или очевидной конфликтной ситуацией (травматическое событие, неразрешимые проблемы, нарушение межличностных отношений), даже если таковая отрицается пациентом.

Так для истерии характерны:

•стремление привлечь к себе внимание;

•состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома, содействующие фиксации истерического реагирования;

•внушаемость и самовнушаемость;

•яркость эмоциональных проявлений;

•демонстративность и театральность.

На сегодняшний день конверсионный механизм возникновения истерических симптомов понимают более широко — как подавление до бессознательного («вытеснение») неотреагированных

123

аффективных реакций на негативные переживания с их одновременным отделением от содержания и направления из психической в соматическую сферу в виде симптома.

Общие признаки, которые характеризуют диссоциативные и конверсионные расстройства, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании движений тела, с другой.

Термин «конверсия» широко используется для некоторых из этих расстройств и подразумевает неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, которые индивидуум не может разрешить, и трансформированный в симптомы.

Расстройство выражается психогенно спровоцированными:

•Частичной или полной дезинтеграцией памяти на прошлое, осознания собственной личности и собственных ощущений

•Потерей контроля над двигательной сферой с нарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления астазии-абазии)

•Психалгиями

•Разнообразными нарушениями чувствительности (кожные анестезии или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния)

•Сенестопатиями (ощущения надувающегося шара в животе, обруча, охватывающего лоб в виде болевого пояса или вбитого гвоздя (clavus hystericus), кома в горле (globus hystericus), воспринимаемого как объемное образование и пр.)

•Телесными фантазиями

•Манифестация конверсионных расстройств провоцируется психологическим стрессом и реализуется по механизмам «преципитации» симптомов.

•Течение характеризуется чаще всего кратковременными (длительностью не более 2-4 мес.) реакциями.

•Некоторые симптомы (параличи, анестезии) развиваются постепенно и сохраняются длительно.

Облигатный признак конверсионного расстройства - демонстративная выразительность и наглядность симптомов с оттенком утрированности и нарочитости.

Конверсионное расстройство в МКБ-10

•F44.0 - … амнезия

•F44.1 - … фуга

•F44.2 - … ступор

•F44.3 - … трансы и состояния одержимости

•F44.4 - … расстройства моторики

•F44.5 - … судороги

•F44.6 - … анестезия и утрата чувствительности

•F44.7 - … смешанные

•F44.8 - … другие (синдром Ганзера, расстройство множественной личности, транзиторные расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте, другие)

Для достоверного диагноза должны быть:

•наличие клинических признаков отдельных расстройств, изложенных ниже

•отсутствие какого-либо физического или неврологического нарушения, с которым могли бы быть связаны выявленные симптомы;

124

•наличие психогенной обусловленности в форме четкой связи по времени со стрессовыми событиями или проблемами или нарушенными взаимоотношениями (даже если она отрицается больным).

Диссоциативная амнезия:

Основной признак - потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью.

Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной.

Для достоверного диагноза требуются:

•амнезия, парциальная или полная, на недавние события травматической или стрессовой природы (эти аспекты могут выясниться при наличии других информантов);

•отсутствие органических расстройств мозга, интоксикации или чрезмерной усталости.

Дифференциальный диагноз:

При органических психических расстройствах обычно имеются другие признаки нарушения нервной системы, что сочетается с явными и согласующимися с ними признаками помрачения сознания, дезориентировки и колебания осознавания. Потеря памяти на совсем недавние события более характерна для органических состояний, безотносительно к каким-либо травматическим событиям или проблемам.

Алкогольные или наркоманийные палимпсесты (запамятование отдельных событий и деталей своего поведения, бывших накануне в период опьянения, на высоте его развития) по времени тесно связаны со злоупотреблением психоактивными веществами, и утраченная память не может быть восстановлена.

Потеря краткосрочной памяти при амнестическом состоянии (синдроме Корсакова), когда непосредственное воспроизведение остается нормальным, но утрачивается через 2-3 минуты, не обнаруживается при диссоциативной амнезии.

Амнезия после сотрясения или серьезной травмы мозга обычно является ретроградной, хотя в тяжелых случаях может быть и антероградной; диссоциативная амнезия обычно преимущественно ретроградная.

Амнезия после припадков у больных эпилепсией и при других состояниях ступора или мутизма, обнаруживающаяся иногда у больных шизофренией или депрессией, обычно может дифференцироваться за счет других характеристик основного заболевания.

Труднее всего дифференцировать от сознательной симуляции, и здесь может потребоваться неоднократная и тщательная оценка преморбидной личности. Сознательная симуляция амнезии обычно связана с очевидными денежными проблемами, опасностью гибели в военное время или возможным тюремным заключением или смертным приговором.

Только диссоциативная амнезия может модифицироваться гипнозом.

Диссоциативная фуга:

Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда

125

на длительные периоды и с удивительной степенью полноты. Организованное путешествие, может быть, в места ранее известные и эмоционально значимые.

Данное состояние не обусловлено органическим поражением головного мозга.

Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в это время для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным.

Для достоверного диагноза должны быть:

•признаки диссоциативной амнезии

•целенаправленное путешествие вне пределов обычной повседневности (дифференциация между путешествием и блужданием должна проводиться с учетом местной специфики)

•поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр.) и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин, спрашивают, как проехать, заказывают еду)

Дифференциальный диагноз:

Дифференциация с фугой, наблюдающейся преимущественно после височной эпилепсии, обычно не представляет трудности при учете эпилепсии в анамнезе, отсутствии стрессовых событий или проблем и менее целенаправленной и более фрагментированной деятельности, и путешествий у больных эпилепсией.

Как и при диссоциативной амнезии может быть очень трудной дифференциация с сознательной симуляцией фуги.

Диссоциативный ступор:

Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности.

Как и при других диссоциативных расстройствах, дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем.

Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время больной лежит или сидит, по существу, неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения.

Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения сознания, мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз, и координированные движения глаз таковы, что становится понятным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии.

Для достоверного диагноза должны быть:

•вышеописанный ступор

•отсутствие физического или психического расстройства, которое могло бы объяснить ступор

•сведения о недавних стрессовых событиях или текущих проблемах

Дифференциальный диагноз:

Диссоциативный ступор следует дифференцировать от кататонического, депрессивного или маниакального.

Ступору при кататонической шизофрении часто предшествуют симптомы и поведенческие признаки, предполагающие шизофрению.

126

Депрессивный и маниакальный ступор развиваются относительно медленно, поэтому решающее значение могут иметь сведения, полученные от других информантов. В связи с широким распространением терапии аффективного заболевания на ранних стадиях депрессивный и маниакальный ступор встречаются во многих странах все реже.

Транс и одержимость:

Расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего.

В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или «силой». Внимание и осознавание могут ограничиваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственного окружения и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся набор движений, лоз и высказываний.

Сюда должны включаться только те трансы, которые являются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повседневную деятельность за счет того, что возникают или сохраняются и вне рамок религиозных или других культурально приемлемых ситуаций.

Дифференциальная диагностика:

Сюда не должны включаться трансы, развивающиеся в течение шизофрении или острых психозов с бредом и галлюцинациями, или расстройства множественной личности.

Эту категорию не следует использовать и в тех случаях, когда предполагается, что состояние транса тесно связано с любым физическим расстройством (таким как височная эпилепсия или черепномозговая травма) или интоксикацией психоактивными веществами.

Диссоциативные расстройства движений и ощущений:

При этих расстройствах имеются потеря или затруднения движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности).

Больной представляется страдающим от физического заболевания, хотя таковое, объясняющее возникновение симптомов, не может быть обнаружено. Симптомы часто отражают представления больного о физическом заболевании, что может находиться в противоречии с физиологическими или анатомическими принципами.

Кроме того, оценка психического состояния больного и его социальной ситуации часто предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить зависимость или негодование.

Хотя для других проблемы или конфликты могут быть очевидными, сам больной часто отрицает их наличие и свои неприятности приписывает симптомам или нарушенной продуктивности.

Диссоциативные расстройства двигательной сферы (моторики) в случаях развёрнутой картины болезни обычно представлены истерическими параличами (астазия-абазия, геми-, пара-, тетраплегии, парез мимических мышц и др.), контрактурами и спазмами (одноили двусторонние блефароспазмы, афония, заикание, мутизм и пр.).

Истерические двигательные расстройства могут имитировать любой вариант атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Одним из наиболее ярких и типичных проявлений истерии в прошлом был истерический припадок (диссоциативные судороги), который на первый взгляд очень точно имитирует большой судорожный эпилептический приступ, но чётко отличается от него следующими типичными признаками:

127

•появление в психотравмирующих ситуациях

•отсутствие ауры

•осторожное, медленное падение (скорее, опускание), обычно на мягкое, вследствие чего не бывает ушибов и травм

•большая длительность (от нескольких минут до 1 ч или даже более)

•отсутствие типичной для эпилепсии последовательности

•беспорядочные, размашистые и нескоординированные движения конечностей, гримасы, театральные позы, изгибание туловища дугой (так называемая «истерическая дуга»), крики, плач или смех

•сохранение реакции зрачков на свет

•отсутствие прикусывания языка, непроизвольного мочеиспускания и дефекации (в редких случаях может иметь место мочеиспускание одной струёй, но не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами, как при эпилепсии)

•отсутствие потери сознания, лишь сужение его

•изменчивость симптоматики при проявлении окружающими интереса к припадку

•возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем

•внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и без сонливости (отсутствие постприпадочного оглушения)

•отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка

•отсутствие на ЭЭГ судорожной биоэлектрической активности

На современном этапе полный истерический припадок наблюдают крайне редко. Преобладают рудиментарные и атипичные формы припадков в виде состояния «трясучки», синкопальных состояний, приступов икоты, тремора, смеха, плача, качания, кашля и т.п.

Расстройства чувствительности весьма многообразны и чаще всего представлены анестезией (по типу носок, чулок, перчаток, рукава, полуботинок и пр.), реже в виде гиперили парестезий и отражают эмпирическое представление больного о возможных расстройствах, поэтому их границы, как правило, не соответствуют зонам иннерваций. На современном этапе патоморфоза истерии такие нарушения всё больше напоминают ощущения больных соматическими заболеваниями. Расстройства сенсорной сферы могут наблюдаться во всех анализаторах, но чаще касаются зрительного анализатора (концентрическое сужения полей зрения, астенопия, скотомы, слепота и пр.) и слухового (сурдомутизм). Реже отмечают нарушения запаха и вкуса в виде ослабления либо извращения ощущений. Очень частая жалоба больных истерий - боли самого различного характера и локализации.

Расстройства вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров) - наиболее частые проявления истерии на современном этапе.

Такой патоморфоз стал возможен из-за повышения общеобразовательного уровня современных пациентов с информированностью о медицинских аспектах здоровья.

Так, у больных истерией наблюдают спазмы глотки и пищевода с затруднением приёма пищи (истерический комок в горле), а также спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, респираторные спазмы и пр.

Из-за того, что современный патоморфоз истерии привёл к сдвигу клинических проявлений с акцентом на жалобы соматического характера, обычно пациенты попадают на приём к врачаминтернистам. Чаще всего им ставят неправильный диагноз, и они получают неадекватное лечение, которое длится годами и становится фактором хронизации состояния.

В связи с этим следует обратить внимание, что больные при истерии, с одной стороны, делают акцент на особую исключительность своих страданий («ужасные», «непереносимые» боли, «сотрясающий озноб»), подчёркивают необыкновенный, неповторимый характер симптомов, с другой стороны,

128

проявляют определённое безразличие к «парализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или невозможностью говорить.

Вслучае хронического течения указанные выше расстройства могут присутствовать годами c возможным формированием истероидной психопатизации.

Вразных случаях степень нарушения продуктивности, вытекающая из всех этих типов расстройств, может варьировать в зависимости от количества и состава присутствующих людей и эмоционального состояния больного. Другими словами, помимо основной и неизменной потери чувствительности и движений, которая не находится под произвольным контролем, в той или иной мере может отмечаться поведение, направленное на привлечение внимания.

У некоторых больных симптоматика развивается в тесной связи с психологическим стрессом, у других эта связь не обнаруживается. Спокойное принятие тяжелого нарушения продуктивности («красивое равнодушие») может бросаться в глаза, но не является обязательным; оно обнаруживается и у хорошо адаптированных лиц, перед которыми встает проблема явного и тяжелого физического заболевания.

Обычно обнаруживаются преморбидные аномалии личностных взаимосвязей и личности; причем физическое заболевание, с симптоматикой напоминающей таковую у больного, может иметь место у близких родственников и друзей.

Лечение:

Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремиссии спустя несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с травматическим жизненным событием.

Могут развиваться иногда более постепенно и более хронические расстройства, особенно параличи и анестезии, если начало связано с неразрешимыми проблемами или расстроенными межперсональными взаимосвязями.

Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1-2 лет перед обращением к психиатру, часто резистентны к терапии. Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Любые проблемы, которые распознаются ими, приписываются больными диссоциативным симптомам.

Исходя из природы невротических расстройств (как психогенных и конфликтогенных), основным лечебным методом является психотерапия. На начальных этапах лечения широко применяют и лекарственную терапию, в основном транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. Эти препараты позволяют устранить тревогу, купировать острые клинические проявления, успокоить пациента, ослабить астенические проявления, для того чтобы в дальнейшем пациент смог участвовать в психотерапевтической беседе.

Выбор методов медикаментозной терапии и психотерапии зависит от клинической формы невроза. Так, например, при неврастении используют рациональную психотерапию и методы аутогенной тренировки, при истерии - методы, основанные на внушении (гипнотерапия), и психоанализ, при навязчивых состояниях - методы поведенческой (условно-рефлекторной), аутогенной тренировки. Применяют как индивидуальную, семейную, так и групповые модели психотерапии.

47.Соматизированное расстройство. Клиника. Критерии диагностики. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Соматизированное расстройство – психическое расстройство, основным признаком которого является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов при условии отсутствия доказательств реального наличия заболевания.

129

Разновидность соматоформного расстройства, при котором внутрипсихические конфликты выражаются на уровне тела, в виде соматических симптомов.

Клиника:

Проявляется возникновением у пациента соматических симптомов:

•4 болевых симптомов

•2 гастроинтестинальных симптома,

•1 нарушение сексуальной сферы,

•1 псевдоневрологический симптом

Всочетании с его требованиями медицинского обследования, несмотря на наличие объективных доказательств отсутствия соматической болезни.

При соматизированном расстройстве наблюдаются:

•вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы)

•функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.)

Возникновение соматизированных расстройств, как правило, связано с психогенными факторами и реализуется по механизмам реактивной лабильности.

Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру.

Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы.

Часто обнаруживается отчетливая депрессия и тревога.

Течение расстройства хроническое, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте. Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седатиками или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

Длительность расстройства не менее 2-х лет, на протяжении которых не было выявлено скольконибудь значительной физической причины. Длительность периодов ухудшения обычно не более 6 мес.

Критерии диагностики:

•наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения

•постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам

•некоторая часть нарушения социального и семейного функционирования может быть отнесена за счет природы симптомов и обусловленного ими поведения

Дифференциальная диагностика:

Соматические расстройства:

130