Психиатрия

Один из вариантов психоорганического расстройства представлен изменением когнитивных функций. Симптоматика включают замедление психомоторных реакций, торпидность и ригидность процессов мышления, лёгкие нарушения кратковременной памяти, расстройство внимания. Перечисленные симптомы составляют диагностические критерии лёгкого когнитивного расстройства.

Другой вариант психоорганического расстройства - изменение личности. Снижается круг интересов, больные благодушны и вместе с тем легко раздражительны, эмоционально лабильны, временами апатичны. Возможны нарушения социальных норм поведения, которые не были свойственны больному ранее, изменение сексуального поведения. В когнитивной сфере нарушения представлены повышенной подозрительностью, чрезмерной озабоченностью одной идеей. Нарастают эгоцентричность, черствость, эгоистичность.

Сосудистая деменция:

Сосудистая деменция - прогрессирующее нарушение когнитивных функций, вызванное сосудистой патологией головного мозга различной степени тяжести и приводящее к нарушению социальной адаптации.

Степени тяжести деменции:

Легкая: профессиональная деятельность и социальная активность отчетливо ограничены, хотя возможны, сужен круг общения и интересов; сохраняется самостоятельность в быту, при когнитивной деятельности могут требоваться напоминания и применение стратегий запоминания, помощь при освоении новой информации, решении финансовых вопросов, чаще всего имеет место сенильное изменение личности, психопатоподобное заострение личностных черт.

Умеренная: снижение как инструментальной (возможность пользоваться бытовыми приборами), так и базисной (гигиена, одевание, приготовление пищи, передвижение) повседневной деятельности, трудности в самостоятельном проживании, однако пациента можно оставить на какое-то время одного.

Тяжелая: полная утрата бытовой автономии, нуждается в помощи практически во всех действиях, нужен постоянный посторонний контроль.

Клиника:

Постановка диагноза предполагает наличие деменции, как это указано выше. Когнитивные нарушения обычно неровные и могут наблюдаться потеря памяти, интеллектуальное снижение и очаговые неврологические знаки. Критика и суждения могут быть относительно сохранны.

Острое начало или ступенчатое ухудшение, также как и наличие очаговых неврологических знаков и симптомов увеличивают вероятность диагноза.

К сопутствующим симптомам относятся: гипертензия, каротидный шум, эмоциональная лабильность с преходящим депрессивным настроением, плаксивостью или взрывами смеха, преходящие эпизоды помрачненного сознания или делирия, которые могут быть спровоцированы дальнейшими инфарктами.

Считается, что личностные особенности относительно сохранны. Однако, в некоторых случаях изменения личности также могут быть очевидными с появлением апатии или заторможенности или заострения прежних черт личности, таких как эгоцентризм, параноидная настроенность или раздражительность.

Облигатные признаки сосудистой деменции - когнитивное снижение, астеническая симптоматика, а также эмоционально-волевые нарушения.

Нарушение когнитивных функций:

171

Первые симптомы и жалобы пациентов с сосудистой деменцией касаются состояния памяти. Снижается способность запоминать текущую информацию, воспроизводить информацию недавнего прошлого, нарушается временная схема событий.

У больных вызывают трудности задачи, которые требуют удержания информации в рабочей памяти, такие как обратный счет по 7 или по 3, называние слова по буквам в обратном порядке или перечисление месяцев в обратном порядке.

Присоединяющиеся нарушения мышления затрагивают процессы обобщения - исключения, абстрактное мышление, способность планировать и организовывать свою деятельность. Мышление становится конкретным, вязким, излишне детализированным.

Больные некритично оценивают свое поведение и поступки, становятся обидчивыми, неадекватными и нелогичными в оценках происходящего.

Внимание отличается сужением объёма, неустойчивостью, низкой концентрацией, нарушением переключаемости и распределения.

Речь становится бедной, замедленной по темпу, с элементами номинативной афазии (трудности быстро вспомнить название предметов, имена).

При очаговых поражениях в соответствующих областях коры головного мозга возникают и другие типы афазий (моторная, сенсорная, амнестическая), возможны агнозия и апраксия.

Эмоционально-волевые расстройства:

Тесно связаны с личностными изменениями больных. В начале заболевания происходит заострение характерологических черт, а по мере прогрессирования сосудистой деменции - сглаживание этих черт и особенностей личности. Ядро личности у больных с сосудистой деменцией сохраняется независимо от глубины патологического процесса. В зависимости от прошлых индивидуальных особенностей больные могут выглядеть чрезмерно тревожными, подозрительными, скупыми и т.д.

Астенический синдром:

Сочетается с лабильностью психических процессов, настроения и флюктуацией интеллектуальномнестических функций. Характерен симптом «эмоционального недержания» или слабодушия, повышенная эмоциональная и интеллектуальная истощаемость.

Прочая симптоматика:

Преобладание подкорковых нарушений и изменения мозгового кровотока сказываются на динамике интеллектуально-мнестических нарушений, обеспечивая иногда периоды стабильности и даже обратного развития симптомов.

На фоне облигатной симптоматики сосудистой деменции нередко возникают психические и поведенческие нарушения. Прежде всего это состояния спутанности сознания различной продолжительности.

Возможно развитие депрессивного состояния как с симптоматикой, схожей с психотической эндогенной депрессией, так и субдепрессивных состояний с подавленностью, пессимистической оценкой событий. У каждого пятого больного сосудистой деменцией выявляют тревожные расстройства, которые сочетаются с ипохондрическими жалобами.

При сосудистой деменции нередко наблюдают и бредовые расстройства. Клиническая картина таких расстройств представлена бредовыми идеями малого размаха, идеями ущерба, обкрадывания, ревности. Возможны галлюцинаторно-бредовые, шизофреноподобные психозы.

172

Психические и поведенческие нарушения при сосудистой деменции провоцируются присоединившейся к основному заболеванию патологией (пневмонией, инфарктом миокарда, пиелонефритом и др.) и воздействием лекарственных средств.

Подтверждение диагноза может быть в некоторых случаях обеспечено компьютерной аксиальной томографией или, в конечном итоге, патологоанатомическими данными.

Дифференциальная диагностика:

Сосудистую деменцию следует дифференцировать с преходящими мнестико-интеллектуальными расстройствами, которые возникают после острых нарушений мозгового кровообращения, т.е. с депрессивной деменцией и спутанностью сознания. При спутанности сознания выраженность симптоматики колеблется в течение дня, ухудшаясь к вечеру и к ночи, присутствует двойная ориентировка во времени и в месте. При постинсультной депрессии когнитивная слабость коррелирует с выраженностью депрессии.

Подкорковую сосудистую деменцию с симптомами паркинсонизма необходимо дифференцировать с болезнью Паркинсона (для первой типичен «паркинсонизм нижней половины тела»).

Болезнь Альцгеймера от сосудистой деменции отличает медленное прогредиентное развитие слабоумия, отсутствие нарушений мозгового кровообращения в анамнезе, преимущественная корковая атрофия, отсутствие сосудистых поражений по данным КТ и МРТ.

Кроме того, сосудистую деменцию следует дифференцировать с опухолями мозга, лобно-височной деменцией, мультисистемной атрофией, болезнью с тельцами Леви.

Лечение:

Общие рекомендации:

•Оптимальная физическая активность

•Здоровая диета

•Упражнения для стимуляции когнитивных функций

•Профилактика трофических нарушений, падений и т.д.

Медикаментозная терапия:

Цель терапевтических мероприятий при сосудистой деменции - оптимизация кровообращения головного мозга и улучшение трофики нейронов, что способствует улучшению когнитивных функций.

Необходимо лечение и профилактика основного причинного заболевания.

173

Для улучшения мозгового кровообращения назначают вазоактивные препараты - циннаризин, Актовегин, Церебролизин, Гинкго двулопастного листьев экстракт.

Для улучшения когнитивных функций используют препараты, воздействующие на нейромедиаторные системы, - антихолинэстеразные средства (ривастигмин, галантамин, донепезил), глутаматергические модуляторы (мемантин).

Для купирования спутанности сознания назначают небольшие дозы галоперидола, хлорпротиксена, рисперидона.

В лечении депрессий препаратами первой линии считаются антидепрессанты из группы СИОЗС, предпочтительно с минимальными кардиотропными свойствами, такие как циталопрам и эсциталопрам. Могут быть использованы бупропион и венлафаксин. Следует избегать назначения ТЦА, а также миртазапина из-за их антихолинергических свойств и ИМАО.

Для купирования тревожных расстройств показано назначение СИОЗС (сертралин, циталопрам и эсциталопрам). Чрезвычайной осторожности требует назначение флуоксетина из-за замедленного наступления эффекта и возможного взаимодействия с варфарином. Применение пароксетина представляет проблему вследствие развития гипонатриемии и риска синдрома отмены при пропуске дозы.

При отсутствии терапевтического эффекта антидепрессантов с противотревожным эффектом возможно назначение малых доз кветиапина. Этот же препарат в минимальной дозе применяется для лечения расстройств сна, с этой же целью назначают тразодон (25-50 мг), а из группы снотворных - золпидем.

Для лечения бредовых расстройств и состояний возбуждения применяют атипичные антипсихотики, в первую очередь кветиапин в дозе от 12,5 до 200 мг или рисперидон от 0,25 до 1 мг. Купирование острых психотических состояний достигается при парентеральном введении тиаприда (Тиапридала♠) (внутримышечно по 50-100 мг × 2-4 раза в день).

61.Психические нарушения при травмах головного мозга. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Классификация черепно-мозговых травм (ЧМТ):

174

•Открытые ЧМТ:

oпроникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки)

oнепроникающие (повреждение мягких тканей и костей черепа)

•Закрытые ЧМТ

oкоммоции (сотрясения)

oконтузии (ушибы)

Коммоции и контузии: патогенез

Коммоции – сотрясение ГМ вследствие падения на любую часть тела (седалище, колени и т.д.) или в результате ушиба головы.

При этом кровеносные сосуды, ликвор и лимфа приходят в движение, повреждают высшие вегетативные центры (находятся в стенках 3 и 4 желудочков и на дне сильвиевого водопровода), повышается внутричерепное давление.

На первый план при коммоциях выступают общемозговые неврологические симптомы (поражение стволовой части мозга): тошнота, рвота, головная боль, головокружение и пр.

Контузии – это локальное органическое повреждение мозга и его оболочек на месте удара.

При контузии тоже возникает коммоция, но клинику заболевания определяют локальные (очаговые) симптомы повреждения коры головного мозга.

Общие закономерности, характерные для всех видов травматического поражения головного мозга:

•внезапность поражения → максимум патологических изменений сразу после ЧМТ;

•регредиентность дальнейшего развития болезненных явлений (от тяжелых к более легким);

•на отдаленных этапах может быть стационарное или прогредиентное течение (появление новых симптомов из-за гидроцефалии, арахноидита, сосудистого поражения и пр.).

Периоды травматической болезни ГМ:

•Начальный (острейший, первичный, «хаотический»)

•Острый (вторичный)

•Поздний (реконваленсценции)

•Период отдаленных последствий (резидуальный, хронический)

Начальный (острейший, первичный или «хаотический», по Н.Н. Бурденко) период:

Продолжительность: минуты-дни. Состояние определяется отеком мозга.

Характерно выключение сознания (по типу оглушения, сопора или комы).

При тяжелой степени коммоции больной падает на месте, при контузиях – потеря сознания не моментальная, а спустя несколько секунд (больные успевают даже пройти некоторое расстояние).

При отключении сознания по типу комы сухожильные рефлексы отсутствуют, зрачки расширены, не реагируют на свет, появляются патологические рефлексы, пульс резко замедлен, дыхание Чейн-Стокса.

В дальнейшем (если не наступает летальный исход) происходит обратное развитие: кома сменяется сопором, затем оглушением, в последнюю очередь появляется ориентировка во времени.

II. Острый (вторичный) период:

Продолжительность: дни-недели.

175

Характеризуется синдромом церебральной адинамии, преобладают общемозговые симптомы (связанны с повышением внутричерепного давления):

•Диффузные головные боли, усиливающиеся под влиянием внешних раздражителей (шума, яркого света), при движении

•Головокружение, возникающее спонтанно, усиливающееся при движении

•Вестибулярные расстройства

•Вегетативные расстройства (лабильность АД, ритма, повышенная потливость и т.д.)

•Выраженная астения, проявляющиеся сочетанием истощаемости и раздражительности в различных соотношениях

Представлены мнестические расстройства, возможны острые психозы (см. далее)

При контузиях головного мозга помимо астенической симптоматики выявляются и локальные неврологические очаговые расстройства – парезы, различные формы афазии, апраксия, агнозия, аграфия, что может быть результатом как локализованных повреждений в области височной и теменной долей, так и посттравматического отека головного мозга.

Мнестические расстройства острого периода ЧМТ:

•ретроградная амнезия

oв зависимости от тяжести ЧМТ может захватывать только момент травмы, либо дни, недели, месяцы и даже годы перед травмой

•антероградная амнезия

oобычно встречается при тяжелых ЧМТ и распространяется на короткие отрезки времени, непосредственно следующие за периодом выключения сознания

•антероретроградная (сочетанная) амнезия

•ретардированная (запаздывающая) амнезия

•фиксационная амнезия

Психозы острого периода ЧМТ:

•Развиваются в первые дни острого периода;

•Отличаются относительной бедностью психопатологической симптоматики на фоне тяжелого соматического состояния (поэтому больные лечатся в городских, а не в психиатрических больницах!);

•При контузиях встречаются чаще, чем при коммоциях;

•Клиника психоза часто зависит от локализации поражения:

oзатылок – зрительные галлюцинации

oлобная доля – расторможенность, эйфория, дурашливость

oвисочная-лимбические – слуховые галлюцинации, деперсонализация, явления «уже виденного»

oпри поражении правого полушария - депрессия

Клиника психозов острого периода ЧМТ:

•Сумеречные помрачения сознания

oВозникают обычно после кратковременного периода прояснения сознания

oПродолжительность – от нескольких часов до нескольких дней

oПосле выхода из сумеречного помрачения сознания наблюдается полная амнезия

•Делириозное помрачение сознания

oРазвивается преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, вслед за исчезновением симптомов оглушения, на фоне астении

oПродолжительность от часов до 2-3 дней

176

oХарактеризуется яркими зрительными галлюцинациями с аффектом страха, тревоги, на основе которых может возникать вторичный бред

oВоспоминания о периоде психоза обычно фрагментарны

•Онейроидное помрачение сознания

oВстречается редко

oВозникает в первые дни острого периода

oПродолжается от часов до 5-6 дней

oХарактеризуется полной дезориентировкой в окружающем с преобладанием эйфорического или экстатического бреда

oО содержании переживаний больные сообщают по миновании психоза

•Амнестический (Корсаковский) синдром

oОдна из тяжелых форм травматических психозов

oДлительность: от дней до 1,5-2 месяцев (дольше у лиц, злоупотребляющих алкоголем)

oПсихические нарушения при Корсаковском синдроме травматической этиологии считаются обратимыми

•Аффективные психозы

oДисфорические состояния

oГипоманиакальные или маниакальные состояния с эйфорическим оттенком настроения, мориоподобные расстройства, конфабуляции экспансивного характера

oСубдепресивные или депрессивные состояния, окрашенные тревогой, страхом, ипохондрическими переживаниями

•Галлюцинаторно-бредовые психозы (шизофреноподобные).

oОстрый чувственный бред, конфабуляции, вербальные галлюцинации, возможны отдельные психические автоматизмы, импульсивные и агрессивные действия на фоне преобладающего аффекта тревоги и страха

oПсихоз продолжается обычно несколько дней и сменяется астенией

•Пароксизмальные состояния острого периода

oЧаще развиваются при контузиях, чем при коммоциях (связаны с наличием патологического очага в коре ГМ)

oК ним относятся следующие разновидности эпилептических припадков:

▪простые парциальные моторные (джексоновские);

▪простые парциальные с нарушением психических функций (припадки метаморфопсии, расстройств «схемы тела», «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого», эмоционально-аффективные, идеаторные, галлюцинаторные припадки)

▪простые парциальные вторично генерализованные тонико-клонические припадки, которые могут быть единичными и серийными.

oИногда развивается эпилептический статус.

Поздний период (реконвалесценции):

Продолжается недели - месяцы (до 1 года).

В этом периоде постепенно сглаживаются все явления острого периода, и у значительного числа больных наступает выздоровление.

Клиническая картина этого периода характеризуется синдромом посттравматической церебрастении, который включает в себя:

•повышенную истощаемость

•различные вегетативные расстройства

•раздражительность

177

•головокружение и головные боли

•гиперестезии (непереносимость яркого света, громких звуков)

•расстройства сна по астеническому типу

•нарушение концентрации внимания

•эмоциональную лабильность и другие проявления астении

Кроме того, также как и в остром периоде в позднем, периоде могут наблюдаться:

•аффективные психозы

•шизофреноподобные бредовые психозы

•эпилептические припадки

Период отдаленных последствий (резидуальный, хронический период):

Может продолжаться многие годы, иногда, всю жизнь. Психические нарушения могут быть представлены:

•Различными вариантами психоорганического синдрома («травматическая энцефалопатия»)

•Травматическими эндоформными психозами (схожи по клинической картине с эндогенными, нужна дифдиагностика)

•Симптоматической (посттравматической) эпилепсией

Ухудшение психического состояния в этом периоде провоцируется экзогенными вредностями (употреблением алкоголя, резкими изменениями погоды и атмосферного давления, переутомлением, инфекционными заболеваниями, стрессами и пр.).

Психоорганический синдром в резидуальном периоде травматической болезни («травматическая энцефалопатия»):

•Часто сопровождается злоупотреблением алкоголем.

•астенический вариант (травматическая энцефалопатия с астеническим синдромом)

oпредставляет собой синдром травматической церебрастении, являющейся наиболее характерным для позднего периода для черепно-мозговых травм

•эксплозивный вариант (травматическая энцефалопатия с психопатизацией личности)

oопределяется психопатоподобными расстройствами с выраженной возбудимостью, взрывчатостью, брутальными аффективными реакциями, дисфориями, агрессивным поведением, склонностью к противоправным действиям (эксплозивные психопатоподобные изменения). Эксплозивность часто сочетается с истерическими реакциями и истерическим поведением. Отмечается также склонность к злоупотреблению алкоголем.

•эйфорический вариант

oопределяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, беспечностью, суетливостью, расторможенностью, резким снижением критики своего состояния;

•апатический вариант

oхарактеризуется сужением круга интересов, аспонтанностью, безразличием к окружающему, в том числе, к собственной судьбе и судьбе своих близких. Это сочетается с повышенной истощаемостью, раздражительной слабостью;

•эпилептиформный вариант

oтравматическая энцефалопатия с эпилептиформным синдромом, симптоматическая травматическая эпилепсия. У ряда больных в отдаленном периоде черепно-мозговых травм появляются эпилептические припадки: простые парциальные моторные (джексоновские), вторично генерализованные судорожные, простые парциальные с

178

нарушением психических функций, простые парциальные вегетативно-висцеральные (диэнцефальные) припадки и так далее. Нередко возникают транзиторные психические расстройства в виде дисфорических состояний, сумеречных помрачений сознания («психические эквиваленты эпилептических припадков»).

Диагностические рубрики (МКБ-10):

•Органическое расстройство личности в связи травмой головного мозга.

•Деменция в связи с травмой головного мозга

Органическое расстройство личности в связи травмой головного мозга:

•снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, требующей напряжения сил, низкой переносимостью стрессов, экзогенных вредностей и пр.

•изменениями в эмоциональной сфере (в зависимости от формы ПОС): лабильностью аффекта, раздражительностью, эксплозивностью, эйфоричностью, апатией

•расстройствами в сфере влечений, антисоциальным поведением;

•- подозрительностью, склонностью к формированию сверхценных идей, паранояльностью, вязкостью, ригидностью, замедлением темпа мышления

Деменция в связи с травмой головного мозга:

Развивается у 5% перенесших ЧМТ Чаще при открытых ЧМТ, тяжелых контузиях мозга с переломом основания черепа.

В ряде случаев слабоумие является исходом травматических психозов или развивается в связи с сочетанным влиянием вредностей (алкоголизм, нарушения мозгового кровообращения).

Основными признаками деменции являются прогрессирующие снижения памяти (гипомнезия), то есть деменция чаще носит лакунарный характер.

Иногда к нарушениям памяти присоединяются различные эмоциональные расстройства (различные формы психоорганического синдрома).

Травматические эндоформные психозы:

•Аффективные психозы (монополярные депрессии или мании, реже - биполярный тип) o Могут развиваться отсрочено (спустя 10-20 лет после ЧМТ)

o Депрессии сопровождаются дисфорией, слезливостью, мании – благодушием, гневливостью, дурашливостью.

o Продолжительность приступов от 1 до 3 месяцев.

•Галлюцинаторно-бредовые психозы

oВозникают чаще у мужчин. Психические автоматизмы преходящи, развиваются на высоте вербального галлюциноза.

oБолезнь протекает приступами от 2 месяцев до полугода и более. Со временем психоз может стать хроническим.

•Паранояльные психозы

oВозникают у мужчин зрелого и среднего возраста в виде сверхценных или бредовых идей ревности, сутяжничества

oПаранояльный психоз может усложнятся паранояльными идеями ущерба, отравления, преследования.

Симптоматическая (посттравматическая) эпилепсия:

Возникает в результате формирования эпилептогенного очага в области рубцовых изменений на месте травмы мозгового вещества (чаще локализуются в корковых структурах)

179

Потому припадки чаще - простые парциальные моторные (джексоновские). Возникают на фоне сохранного сознания и провоцируются внешними воздействиями.

Иногда наблюдается вторичная генерализация, с выключением сознания и последующей динамикой, характерной для вторично генерализованного тонико-клонического припадка.

Посттравматическое развитие личности характеризуется:

•снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, требующей напряжения сил;

•изменениями в эмоциональной сфере: лабильностью аффекта, эйфоричностью, раздражительностью, эксплозивностью, иногда, апатией;

•расстройствами в сфере влечений, антисоциальным поведением;

•подозрительностью, паранояльностью, вязкостью, ригидностью, замедлением темпа мышления.

Дифференциальная диагностика:

Поговорим о том, насколько я ненавижу этот вопрос?

Дифференцируем от других органических расстройств (критерий – причина: сосудистые заболевания, болезнь Альцгеймера, опухоли и т.д.), от эндогенных психозов (критерий на этот раз – отсутствие причины, т.е. травмы, в анамнезе и плюс типичная симптоматика, длительность течения и т.д.), от интоксикационных психозов (аккуратно с патологическим опьянением, тут будет так, что простое опьянение + чмт в анамнезе = патологическое опьянение).

С эпилепсией – развитие эпилептиформных припадков в отдалённом периоде после ЧМТ. Но помним про то, что больные эпилепсией во время падения тоже могут ударяться головой.

Лечение:

В остром периоде ЧМТ необходимо соблюдение постельного режима.

Назначаются средства, поддерживающие сердечно-сосудистую деятельность и дыхание.

Для предупреждения и уменьшения отека мозга показано внутривенное введение 40% глюкозы, мочевины, оксибутирата натрия. Также для снижения внутричерепного давления рекомендована люмбальная пункция.

При возбуждении назначают малые дозы транквилизаторов, антипсихотиков.

На последующих этапах терапия психических расстройств – симптоматическая (назначение антипсихотиков, противосудорожных препаратов, антидепрессантов, а также средств общеукрепляющего действия и ноотропов).

Трудовые ограничения должны определяться конкретными условиями производственной деятельности и тяжестью клинических проявлений заболевания.

Наиболее частой причиной инвалидизации больных являются выраженные астенические нарушения, психопатоподобные изменения личности, интеллектуально-мнестическое снижение, наличие пароксизмальных расстройств сознания, судорожных припадков.

62. Деменция при болезни Альцгеймера. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Болезнь Альцгеймера – первичное дегенеративное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся прогрессирующим снижением интеллекта, расстройством памяти и изменением поведения.

180