Психиатрия

При этом в нейронах головного мозга скапливается белок бета-амилоид, что вызывает дегенерацию нейронов и нарушение передачи нервных импульсов. Болезнь Альцгеймера является ведущей причиной слабоумия у пожилых людей.

Обычно заболевание имеет постепенное начало и медленно, но неуклонно развивается в течение нескольких лет. По времени это может быть и 2, и 3 года, но иногда значительно больше. Начало может быть в среднем возрасте или даже раньше (БА с началом в пресенильном возрасте), однако заболеваемость выше в позднем возрасте и старше (БА с началом в сенильном возрасте).

В настоящее время БА необратима.

Классификация болезни Альцгеймера (МКБ-10):

•F00.0 деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом - до 65 лет (тип 2)

•F00.1 деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом - старше 65 лет (тип 1)

•F00.2 деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа

•F00.9 деменция при болезни Альцгеймера неуточненная

Этиология и патогенез:

Генетические нарушения:

•на 21-й хромосоме локализован ген амилоидного предшественника b-APP

•на 14-й - ген-пресенилин-1 (PSN-1)

•на 1-й хромосоме - пресенилин-2 (PSN-2).

Мутации данных генов определяют генетически детерминированные гетерогенные формы БА.

Мутации в гене белка-предшественника -амилоида ( -АРР) ответственны за увеличение продукции - амилоида, из которого формируются так называемые сенильные или амилоидные бляшки, которые обладают нейротоксическими свойствами и вызывают развитие дегенеративных изменений в близлежащих нейронах. Отложения ß-амилоида в межклеточном пространстве тканей центральной нервной системы нарушают движение межклеточной жидкости, оказывают механическое давление на близлежащие нейроны и их отростки.

Накопление гиперфосфорилированного нерастворимого тау-протеина, который составляет основу парноскрученных филамент, образующих нейрофибриллярные клубки, что вызывает нарушение цитоскелета клетки.

Амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубки в ткани мозга блокируют определенные рецепторы, влияя на распространение сигнала при обработке информации и работу памяти.

Также присутствуют нарушения церебрального обмена ацетилхолина и некоторых других нейротрансмиттеров и нейромодуляторов при болезни Альцгеймера.

Факторы риска болезни Альцгеймера:

•возраст

•наличие в семье случаев болезни Альцгеймера или других деменций позднего возраста

•АроЕ4(+) генотип

•черепно-мозговая травма

•заболевания щитовидной железы в анамнезе

•поздний возраст матери при родах

•низкий уровень образования

Деменция АТ: микроскопические изменения:

181

•сенильные бляшки

•отложение амилоида

•нейрофибриллярные клубочки

Клиническая картина:

Афазия – нарушение речевой функции.

Апраксия – нарушение способности к выполнению двигательной активности, не смотря на ненарушенные моторные функции.

Агнозия – невозможность распознавать или идентифицировать объект, не смотря на сохранное сенсорное восприятие.

Деменция при БА с началом до 65 лет с относительно быстро прогрессирующим течением и с множественными выраженными расстройствами высших корковых функций. В большинстве случаев на относительно ранних этапах деменции проявляются афазия, аграфия, алексия и апраксия.

Деменция при БА, где имеется клинически установленное время начала заболевания после 65 лет (обычно в 70 лет и позднее). Отмечается медленное прогрессирование с нарушениями памяти как основная черта болезни.

В некоторых случаях могут присутствовать признаки и БА, и сосудистой деменции. В таких случаях должна иметь место двойная диагностика. Если сосудистая деменция предшествует БА, то диагноз БА не всегда может быть установлен на основании клинических данных.

Начало заболевания – это постепенное развитие когнитивного дефицита, прежде всего снижение памяти, часто повторяющаяся забывчивость, некоторые трудности в воспроизводстве событий, затруднения во временной и пространственной ориентировке.

Появляются ошибки в профессиональной деятельности, суживается круг интересов, но бытовая и повседневная активность остается сохранной. Как правило больным удается скрывать эти нарушения и часто они выясняются ретроградно или при психологическом тестировании.

К нарушениям когнитивных функций присоединяется раздражительность, быстрая утомляемость, нарушение сна, повышенная чувствительность к алкоголю, жалобы на головную боль, акцентуируются преморбидные черты характера.

182

Последние симптомы болезни окружающие иногда принимают за признаки физиологического старения, тем более что люди с изначально высоким уровнем интеллекта и образования успешно компенсируют развивающийся когнитивный дефицит.

На начальной стадии болезни Альцгеймера, примерно у 50% больных нередко наблюдаются продуктивные, главным образом аффективные или бредовые расстройства. Аффективные нарушения представлены субдепрессивными переживаниями в сочетании с тревогой или ипохондрическими переживаниями. Бредовые нарушения проявляются в виде эпизодических идей ущерба, отношения, воровства.

Продолжительность начальной стадии может быть 15 – 20 лет. Чем старше пациент к моменту начала заболевания, тем короче начальная стадия.

На стадии мягкой деменции становятся отчетливыми нарушения памяти на текущие события, появляются грубые ошибки во временной и пространственной ориентировке хронологической, а также в географической ориентировке.

Нарушается концентрация внимания, больной не справляется с операциями исключения-обобщения и сравнения.

Участи больных выявлялись изолированные расстройства какой-либо корковой функции, чаще всего речи, а у остальных — признаки сочетанных корковых дисфункций (например, речи и оптикопространственной деятельности или праксиса).

У75% больных на этом этапе болезни обнаруживается изменение личности в виде повышенной возбудимости, конфликтности, обидчивости, эгоцентризма, реже в форме нивелировки личностных особенностей. Нарастает пассивность. Пациенты теряют профессиональные навыки, справляться с хорошо знакомой работой оказывается не под силу и в привычной бытовой обстановке они также требуют помощи.

Стадия умеренной деменции – это прежде всего выраженные расстройства памяти, они касаются как возможности приобретения новых знаний, так и воспроизведения прошлых знаний и опыта.

Возникают серьезные трудности в аналитико-синтетической деятельности, а также в речи, праксиса, гнозиса, оптико-пространственной деятельности. Снижается уровень суждений. Пациенты теряют ориентировку во времени, пространстве.

Они могут выполнять только простую рутинную работу по дому, их интересы крайне ограничены и становится необходима постоянная помощь даже в таких видах самообслуживания, как одевание и личная гигиена.

На этом этапе болезни появляются неврологические симптомы:

•повышение мышечного тонуса

•скованность без ригидности

•единичные эпилептические припадки

•паркинсоноподобные расстройства или диссоциированные неврологические синдромы (амимия без общего акинеза, изолированные расстройства походки)

•различные, чаще всего хореоподобные и миоклонические, гиперкинезы.

На стадии тяжелой деменции наблюдается тяжелый распад памяти.

Больные сохраняют только отрывочные воспоминания, возможность ориентировки ограничивается фрагментарными представлениями о собственной личности. Мыслительные операции недоступны, речь разрушается, возможны персеверации и полная афазия.

183

В самообслуживании необходима постоянная помощь, так как нарушен самоконтроль за функцией тазовых органов. Наступает тотальный распад интеллекта и всей психической деятельности больного.

Средняя продолжительность болезни составляет 8-10 лет, но возможно как затяжное (более 20 лет), так и катастрофически быстрое течение болезни — от 2 до 4 лет. Смерть наступает от присоединившихся инфекций, от истощения, трофических и эндокринных нарушений.

Критерии болезни Альцгеймера:

•симптомы деменции

•множественный дефицит познавательных функций, который определяется сочетанием расстройств памяти и одним из следующих симптомов: афазия, апраксия, агнозия,

•нарушение собственно интеллектуальной деятельности

•нарушения должны быть выражены настолько, чтобы вызывать снижение социальной, профессиональной адаптации больного по сравнению с прежним уровнем

•течение заболевания характеризуется постепенным, малозаметным началом и неуклонным прогрессированием нарушений когнитивных функций.

•отсутствие других заболеваний, повреждений ЦНС, каких-либо системных заболеваний или состояния интоксикации, которые могут вызвать нарушения памяти и когнитивных функций.

•когнитивные нарушения должны выявляться вне состояния помрачения сознания

•анамнез, данные клинического исследования исключают другие психические заболевания, которые могут вызвать когнитивные нарушения

Дифференциальный диагноз:

При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду:

•депрессивные расстройства

•делирий

•органический амнестический синдром

•другие первичные деменции, такие как болезни Пика, Крейтцфельдта-Якоба, Гентингтона

•вторичные деменции, связанные с рядом соматических болезней, токсических состояний и т.д.

•легкие, умеренные и тяжелые формы умственной отсталости

Методы исследования при болезни Альцгеймера.

Состояние когнитивных функций оценивается при использовании различных психометрических шкал. Наиболее широко в настоящее время используется:

•«Краткая шкала оценки психического статуса» (англ. Mini-Mental State Examination, MMSE)

•Тест рисования часов

•Семиминутная батарея когнитивных тестов

184

Оценивая результаты тестов, учитывают возраст и образование пациента. Перечисленные и другие подобные шкалы позволяют оценить тяжесть деменции и, при длительном наблюдении за больным, скорость прогрессирования процесса.

Метод генетического тестирования может быть выполнен с использованием многочисленных маркеров, многие из которых помогают установить болезнь Альцгеймера с ранним началом.

Из нейрофизиологических методов наиболее доступным является ЭЭГ. У большинства больных болезнью Альцгеймера наблюдаются патологические ЭЭГ изменения. Наиболее типичны такие как:

•Нарастание медленно-волновой активности (преимущественно ее тета-диапазона, чаще низкой или средней амплитуды) и дельта-активности

•Редукция альфа-ритма в виде снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной нормой

•Выраженность тета-активности, как правило, снижена

Утрети больных наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные тета- и дельта-волны, превышающие по амплитуде основную активность.

Метод нейровизуализации позволяет значительно улучшить диагностику болезни Альцгеймера. Наиболее часто используемыми в настоящее время методами нейровизуализации, которые позволяют прижизненно изучать структуру головного мозга, являются магнитно-резонансная томография

(МРТ) и компьютерная томография (КТ).

Диагностическими КТ признаками, подтверждающими диагноз болезни Альцгеймера, являются признаки суммарной и региональной атрофии вещества головного мозга. О присутствии атрофии судят по степени расширения субарахноидальных пространств и желудочков.

Функциональными радиоизотопными методами являются однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

ОФЭКТ при исследовании головного мозга используется для оценки регионарного мозгового кровотока. При болезни Альцгеймера обычно выявляется снижение гемоперфузии в теменновисочной области головного мозга.

Лечение и профилактика.

Основные направления патогенетической терапии болезни Альцгеймера в настоящее время представлены следующими видами терапии:

•компенсаторная (заместительная) терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита (холинэргического дефицита) в различных нейрональных системах

•нейропротективная терапия, способствующая повышению жизнеспособности («выживаемости») нейронов и нейрональной пластичности

•вазоактивная терапия

•противовоспалительная терапия

Представителями компенсаторного направления терапии являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ) экселон (ривастигмин) - псевдообратимый ингибитор АХЭ карбаматного типа и обратимый ингибитор АХЭ – производное пиперидина – арисепт (донепезил). При приеме указанных препаратов улучшение когнитивных функций происходит уже на протяжении 1-го месяца терапии.

Особое место в ряду лекарственных средств, направленных на усиление центральной холинергической активности, занимает глиатилин (холинальфосцерат), одно из производных холина.

185

Акатинол мемантин – модулятор глутаматергической системы, которая играет важную роль в процессах обучения и памяти, дает хорошие результаты при применении его у пациентов с мягкой и умеренной деменцией альцгеймеровского типа. Препарат влияет на эмоциональное состояние и моторные функции.

Нейропротективная терапия направлена на сохранение и повышение жизнеспособности (выживаемости) нейронов. Такими свойствами обладают ноотропы, антиоксиданты и препараты, обладающие нейротрофическими свойствами.

Хорошо известный препарат церебролизин обладает выраженными нейротрофическими свойствами. Он содержит биологически активные нейропептиды с низкой молекулярной массой, которые оказывают мультимодальное органоспецифическое действие на головной мозг, что регулирует мозговой метаболизм и создает нейропротективное дейтвие.

К новому поколению нейропротекторов, которые предложены для лечения болезни Альцгеймера, относятся блокаторы кальциевых каналов, антагонисты NMDA-рецепторов, антиоксиданты, лазароиды (2,1-аминостероиды), блокаторы ферментов, стабильные аналоги эндогенных нейротрофинов и факторы роста, полученные методами рекомбинантных ДНК. Изучение терапевтического действия большинства этих препаратов еще продолжается.

Профилактические мероприятия при болезни Альцгеймера носят общий характер. Более существенной является проблема ранней и правильной диагностики этого заболеваний, так как своевременное назначение терапии позволяет замедлить процесс когнитивного снижения и улучшить качество жизни пациента.

63.Эпилепсия. Этиология. Патогенез. Клинические проявления. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Эпилепсия – хроническое эндогенно-экзогенное прогредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся пароксизмальной симптоматикой и характерными изменениями личности и приводящее у некоторых больных к специфическому (эпилептическому) слабоумию.

Эпилепсия – хроническое нервно-психическое полиэтиологическое заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, характеризующееся полиморфной клинической картиной, главными элементами которой являются:

•повторные, непровоцируемые эпилептические припадки;

•транзиторные (преходящие) психические расстройства;

•хронические изменения личности и интеллекта, иногда достигающие степени деменции.

Классификация

Классификация по этиологии:

•Идиопатическая

•Симптоматическая (вторичная)

•Криптогенная

Классификация по степени выраженности:

•Фокальная (локальная, парциальная, очаговая)

•Генерализованная (генуинная)

•«Эпилепсия без эпилепсии»

Классификация эпилепсии по МКБ-10:

186

•G40.0 — фокальная идиопатическая эпилепсия с судорожными припадками (детская эпилепсия

слокализацией очага в височной или затылочной области);

•G40.1 — фокальная симптоматическая эпилепсия с приступами без выключения сознания (или вторично-генерализованными приступами);

•G40.2 — фокальная симптоматическая эпилепсия с сумеречным помрачением сознания;

•G40.3 — генерализованная идиопатическая эпилепсия (миоклонус-эпилепсия, пикнолепсия, семейные неонатальные судороги, первично-генерализованные приступы по типу grand mal);

•G40.4 — другие синдромы генерализованной эпилепсии (салаамов тик, синдром Леннокса— Гасто, синдром Уэста);

•G40.5 — особые эпилептические синдромы (кожевниковская эпилепсия; эпилепсия, связанная

сприемом алкоголя, лекарственных средств, лишением сна, массивной психотравмой, эндокринопатией);

•G40.6 — припадки grand mal неуточненные (возможно, в сочетании с petit mal);

•G40.7 — припадки petit mal неуточненные (без grand mal);

•G40.8 — припадки, не отнесенные ни к фокальным, ни к генерализованным;

•G40.9 — эпилепсия неуточненная;

•G41 — эпилептический статус.

Эпидемиология

Распространенность среди всего населения 0,3 – 0,7%

Высокий риск возникновения болезни отмечается в детском и юношеском возрасте (у 75% пациентов первый приступ возникает до 18 лет), затем он существенно уменьшается, и вновь возрастает после 60 лет в связи с сосудистыми поражениями.

Риск возникновения припадков в течение жизни достигает 3,5%, однако не у всех пациентов припадки сохраняются и повторяются.

В 12 - 20% случаев припадки носят семейный (наследственный) характер.

Этиология

Является мультифакториальным заболеванием. Факторы риска:

•аномалии в развитии головного мозга;

•перинатальные гипоксические повреждения;

•травмы головы;

•тяжелые инфекционные заболевания;

•воздействие экзогенных факторов;

•наследственная предрасположенность (у ближайших родственников риск 4%, конкордантность у однояйцевых близнецов в несколько раз выше, чем у разнояйцевых (соответственно 48 и

10%)).

Согласно современным представлениям, существует три разновидности эпилепсии:

•идиопатическая

•симптоматическая

•криптогенная

Идиопатическая:

Отсутствуют заболевания, могущие быть причиной эпилепсии, и эпилепсия является как бы самостоятельным заболеванием.

187

Для нее характерны следующие особенности:

•Генетическая предрасположенность (высокая частота случаев эпилепсии в семьях пробандов

•Лимитированный возраст дебюта заболевания - начало болезни преимущественно в детском и подростковом возрасте

•Отсутствие изменений в неврологическом статусе при рутинном обследовании;

•Нормальный интеллект;

•Отсутствие структурных изменений в мозге при нейрорадиологическом исследовании (компьютерной и магнитно-резонансной томографии);

•Сохранность основного ритма на ЭЭГ;

•Относительно благоприятный прогноз с достижением терапевтической ремиссии в большинстве случаев.

Возникновение идиопатической формы объясняется только возможной наследственной предрасположенностью, которую в большинстве случаев связывают с геном BF и HLA хромосомы 6.

Симптоматическая:

Данная этиологическая форма является следствием приобретенных, врожденных, наследственнообусловленных поражений головного мозга. Первичные очаговые поражения становятся в этих случаях причиной формирования эпилептических очагов и очаговых нейронных разрядов. Возникновение первичного поражения мозга чаще всего наблюдается после черепно-мозговых травм, нейроинфекций, энцефалопатий, острых нарушений мозгового кровообращения.

Нейроинфекции рассматриваются в качестве причины возникновения заболевания почти в половине случаев эпилепсии у детей. Это объясняется тем, что большое количество инфекционных заболеваний

вдетском возрасте сопровождается или осложняется поражением головного мозга, а также протекает

вформе первичных серозных менингитов и менингоэнцефалитов. Эпилепсия развивается после данных заболеваний в ранние сроки, причем их каузальная роль в происхождении эпилепсии подтверждается частым обнаружением у этих детей очаговых атрофий и кист. Подобные очаговые поражения в детском возрасте становятся причиной формирования эпилептического очага и развития припадков, поскольку мозг ребенка отличается склонностью к распространению очаговых нейронных разрядов.

Энцефалопатии представляют собой полиэтиологическую группу заболеваний с диффузным поражением головного мозга. В этиологии энцефалопатий ведущую роль играют многочисленные факторы врожденной предрасположенности. К ним относятся инфекции и интоксикации у матери в период беременности, несовместимость крови по резус-фактору, эндокринные и сердечно-сосудистые нарушения, использование фармакологических препаратов, ионизирующее излучение, и др. К энцефалопатиям часто приводят внутриутробная гипоксия плода, а также нарушения родовой деятельности – преждевременное отхождение околоплодных вод, затяжные или стремительные роды, обвитие пуповиной, неправильное предлежание плода. В результате на фоне энцефалопатий развиваются тяжелые формы симптоматической эпилепсии у детей младенческого и раннего возраста.

Симптоматическая эпилепсия неоднородна и делится на две подгруппы:

•Эпилепсия как болезнь, развивающаяся на почве перенесенных (завершенных к моменту начала заболевания) органических поражений головного мозга (черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации).

•При наличии активно протекающего прогредиентного церебрального процесса (сосудистые, алкогольные, опухолевые, воспалительные, паразитарные и пр.) эпилептические припадки следует расценивать как эпилептические синдромы с известной этиологией, верифицированные морфологическими нарушениями (опухоли, рубцы, глиоз, кисты, и др.).

188

Криптогенная эпилепсия (при которой причина заболевания остается скрытой, неясной).

Патогенез

Судорожный очаг является результатом органического или функционального повреждения участка мозга, вызванного любым фактором. В этом месте периодически может возникать острый отек и раздражение нервных клеток двигательной зоны, что ведёт к судорожным сокращениям скелетных мышц, которые, в случае генерализации возбуждения на всю кору головного мозга, заканчиваются потерей сознания.

Провоцирующие факторы:

•накопление ацетилхолина;

•увеличение концентрации ионов натрия в нейронах;

•нарастающий алкалоз (накопление аммиака);

•дефицит витамина B6 (пиридоксина).

Возникновение негативной симптоматики связано с атрофическими процессами в мозге в результате нарушения метаболизма.

Парциальные припадки

Возникновению припадка может предшествовать аура:

•зрительная (фотопсии, эритропсии, образы, состояние «никогда не виденного» (jamais vu) или «уже виденного» (deja vu) и др.) – при поражении затылочной доли;

•обонятельная («дурной» запах, вкусовые галлюцинации) – при поражении височной доли;

•слуховая (шум, треск, шелест, музыка, крики) - при поражении височной доли;

•психическая (страх, ужас или блаженство, радость);

•вегетативная (сердцебиение, боли за грудиной, в эпигастрии, тошнота, удушье, озноб, побледнение или покраснение лица);

•моторная (двигательные автоматизмы);

•речевая (произнесение отдельных слов, фраз, восклицаний)

Простые парциальные припадки:

•на фоне сохранного сознания;

•продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких минут.

Сложные парциальные припадки:

•характерны нарушения сознания пациента, проявляющиеся отсутствием реакции на окружающий мир и невозможностью вступить в контакт с больным;

•могут сопровождаться автоматизмами (потиранием рук, облизыванием губ, жеванием и т. д.), вегетативными проявлениями (к примеру, слюнотечением или расширением зрачков);

•события, происходящие во время припадка, в памяти больного не фиксируются.

Парциальные припадки со вторичной генерализацией.

•начинаются как сложные либо простые парциальные, после чего развиваются в генерализованные тонико-клонические припадки.

Большие судорожные припадки (grand mal)

Как правило, начинаются с падения пациента. После этого начинается тоническая фаза, во время которой фиксируется напряжение тела пациента. За ней следует клоническая фаза, которая характеризуется быстрыми генерализованными сгибательными спазмами. В случае если больной

189

давно не опорожнял мочевой пузырь, имеет место непроизвольное мочеиспускание. Зачастую во время припадка пациент сильно прикусывает язык. Отмечаются расширение зрачков, гиперсаливация, гипергидроз и цианоз кожных покровов. Продолжительность приступа составляет несколько минут, послеприпадочный период (заторможенность, сонливость, спутанность, головная боль, изредка более глубокое угнетение сознания) длится до нескольких часов.

Малые припадки (абсансы, petit mal)

Данные приступы представляют собой кратковременные внезапные выключения сознания. Как правило, абсанс длится от 5 до 20 секунд и может сопровождаться лёгкими клоническими подергиваниями, в некоторых случаях вегетативными проявлениями и автоматизмами, а также проявляющимися на ЭЭГ характерными разрядами с частотой 3 разряда в секунду.

Сложные абсансы (атипичные), как правило, более продолжительны, такие приступы сопровождаются выраженными миоклоническими или атоническими проявлениями.

Психические расстройства при эпилепсии

Психические расстройства:

•дисфории;

•изменения сознания: кома, сумеречные состояния (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы);

•приступы дереализации и деперсонализации (deja vu и jamais vu, нарушения схемы тела);

•пароксизмальные расстройства восприятия (галлюцинации) и мышления (бред, ментизм, чувство воздействия и овладения);

•импульсивные влечения (дипсомания, пиромания, клептомания).

Изменения личности и интеллектуальные расстройства:

•Характерологические: o Педантизм;

o Эгоцентризм; o Злопамятность;

o Пунктуальность;

o Гиперсоциальность; o Мстительность;

o Инфантилизм;

o Сочетание угодливости и грубости.

•Перманентные эмоциональные расстройства: o Импульсивность;

oВязкость аффекта;

oДефензивность;

oЭксплозивность.

•Формальные расстройства мышления:

oОбстоятельность;

oБрадифрения;

oКонкретно-описательное мышление;

oСклонность к излишней детализации;

oПерсеверация.

•Снижение интеллекта и памяти:

oДеменция (эгоцентрическое, концентрическое слабоумие);

oЛегкие когнитивные нарушения;

•Изменения темперамента и сферы влечения:

oПовышение влечений;

190