Психиатрия

•Инфузионная терапия

Обязательными компонентами комплексного лечения является дезинтоксикация, витаминотерапия (особенно группы В), ноотропы.

Всем больным, перенесшим алкогольный галлюциноз, показано собственно антиалкогольное лечение.

72.Синдром зависимости от стимуляторов. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Вотличие от других наркоманий, для наркомании стимуляторами ЦНС характерна перемежающаяся форма приема наркотика, когда периоды систематической наркотизации (обычно многодневные) сменяются периодами воздержания из-за невозможности дальнейшего потребления (по типу истинных запоев при алкоголизме).

Механизм действия психостимуляторов связан с повышением высвобождения и предотвращением обратного захвата катехоламинов в мозге. Кроме того, они могут тормозить активность МАО в клетках мозга. Таким образом, уровень катехоламинов, в частности дофамина, повышается. Главным действием является усиление деятельности симпатической нервной системы.

Чистые стимуляторы – амфетамины; но в лекции кокаин тоже давали как стимулятор, поэтому он тоже будет здесь.

Группа психостимуляторов. Кокаиновая наркомания.

Синдром зависимости от кокаина – заболевание, характеризующееся влечением к постоянному употреблению кокаина (с постепенным увеличением дозы) и развитием абстинентных расстройств при прекращении его приёма.

Кокаина гидрохлорид – белый порошок (без запаха), напоминающий по виду кристальный, прозрачный снег. Основной способ применения – нюхание или вдыхание, также кокаина гидрохлорид вводят внутривенно и подкожно.

Алкалоидный кокаин («крэк») благодаря значительно более низкой температуре плавления используется для ингаляций посредством трубки или сигарет. Курят крэк в чистом виде или вместе с марихуаной.

Картина опьянения сходна с той, что наблюдается при действии других психостимуляторов и зависит от способа введения.

Внутривенное введение алкалоидов кокаина оказывает стремительное действие (на сленге наркоманов – раш, т.е. «бросок»). Уже на «кончике иглы» развивается интенсивное чувство эйфории, душевное и телесное блаженство, необыкновенное ощущение комфорта, а также «любви ко всем людям».

Курение крэка дает аналогичное состояние, т.к. всасывание происходит со всей поверхности легких.

Перназальное введение (порошок закладывается в ноздри) дает эффект через 5-10 минут. Раньше был самый распространенный способ употребления, сейчас применяется значительно реже.

В 70-ые годы прошлого века существовало ошибочное мнение об отсутствии физической зависимости. Установлено, что период формирования физической зависимости у взрослых составляет около 4-х лет, у подростков – 1,5 года. Психологическая зависимость очень выраженная и развивается даже после однократного приема.

Нередко отмечается «запойный» стереотип употребления. Это частично объясняется тем, что каждая последующая доза вызывает все больший эйфорический эффект. В течение этого времени наркоман

221

повторяет прием кокаина до тех пор, пока у него не произойдет истощение или не кончится наркотик. За этим следует период вялости, голода и продолжительного сна, после чего наступает следующий период приема наркотика. Смертельные исход более вероятен, если кокаин используется для потенцирования действия опиатов.

Наиболее ярким симптомом синдрома отмены является настойчивый поиск кокаина. Из других проявлений – утомляемость, вялость, тревога, беспомощность, чувство вины, безнадежности и собственной никчёмности. Длительное потребление кокаина может привести к депрессии, требующей лечения антидепрессантами. Симптомы отмены обычно максимально выражены в течение нескольких дней («пик» абстиненции приходится на 2-4 сутки), но синдром отмены (особенно при наличии депрессии) может продолжаться неделями.

Внешние признаки злоупотребления кокаином:

222

Почерневшие, гиперкератозные и ожоговые повреждения на 5. «Крэковая рука» внутренней стороне ладони образуются из-за постоянного

обращения с горячими крэковыми трубками.

Пероральное или интраназальное применение кокаина приводит

6. Эрозии зубов к воздействию на зубы кислоты, которая повреждает зубную эмаль.

Язвы на дёснах также появляются в местах аппликации кокаина.

Симптомы опьянения кокаином:

•Действие на психику:

oЭмоциональный подъем, эйфория;

oОщущение прилива энергии;

oУсиление умственной активности;

oДолгий период бодрствования;

oСнижение потребности во сне;

oПодавление аппетита;

oУвеличение физической выносливости.

•Физиологические проявления:

oТахикардия;

oУчащение ритма дыхания;

oАнгиоспастические явления;

oПодъем артериального давления;

oПовышение температуры тела;

oПотливость;

oРасширение зрачков.

Последствия хронического употребления кокаина:

•Проблемы со сном, бессонница;

•Головная боль;

•Снижение аппетита;

•Тошнота;

•Усталость;

•Воспаление слизистой носа, некроз носовой перегородки;

•Расширенные зрачки;

•Малоразборчивая речь;

•Расчесы на коже от «укусов кокаиновых клопов»;

•Повышение судорожной активности (тремор, «печатание на машинке», «игра волосами» и т.п.);

•Тяжелые депрессивные переживания;

•Органические расстройства со стороны дыхательной, сердечнососудистой систем, ЦНС.

Дифференциальная диагностика:

•Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением амфетаминов

•Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением галлюциногенов

223

•Биполярное аффективное расстройство

•Делирий

•Бредовые расстройства

•Панические расстройства

•Шизоаффективные расстройства

•Шизофрения

•Расстройства сна

Лечение:

При острой кокаиновой интоксикации назначается оксигенация. При наличии судорог - внутривенно диазепам (5-10 мг). Диазепам показан также при наличии тревоги с гипертензией и тахикардией. Возможно также введение антагониста симпатомиметического эффекта кокаина – пропранолола (ежеминутно внутривенно 1 мг до 8 минут), хотя он не является защитой от смертельных доз или средством лечения тяжелой передозировки. Психотические симптомы требуют назначения нейролептиков.

Группа психостимуляторов. Амфетамины.

Выделяют несколько групп психостимуляторов.

•Основные амфетамины: фенамин, декстроамфетамин, метамфетамин, метилфенидат, пемолин.

•Связанные вещества: эфедрин, фенилпропаноламин, меткатинон.

•Заменители амфетаминов.

•Самодельные препараты: эфедрон, первитин.

Амфетамины – синтетический аналог всемирно известного наркотика кокаина. В отличие от кокаина, амфетамины вызывают менее выраженную эйфорию и более выраженный стимулирующий эффект, а также более быстрым темпом формирования зависимости, которая зачастую возникает после первого или второго приёма наркотика.

Симптомы острой интоксикации психостимуляторами включают: поведенческие эффекты – в начале действия возникают транзиторные ощущения притока энергии, веселость, оживление, многоречивость. По мере нарастания уровня препаратов в крови усиливается возбуждение, гиперактивность. Могут наблюдаться раздражительность, беспокойство, тревога, агрессивное поведение, стремление все время находиться в движении, повышенная общительность, повторяющееся стереотипное поведение, панические реакции, самоуверенность, явная переоценка собственных сил и возможностей, бессонница.

Соматические признаки и нарушения характеризуются усиленным тремором, гиперрефлексией, повышенной потливостью, повышением АД, расширенными, но реагирующими зрачками, ознобом, учащенным дыханием, повышением температуры тела, головокружением, сердечными аритмиями,

224

потерей аппетита. При очень высоких дозах – судороги, кома, сердечно-сосудистый коллапс, угнетение дыхания и смерть.

Летальная доза амфетаминов у взрослых – 25 мг/кг.

При приеме высоких и очень высоких доз могут возникать острые интоксикационные психозы: расстройства сознания, зрительные и тактильные галлюцинации, напряженность, страх, двигательное беспокойство, ажитация, иногда наблюдаются персекуторные бредовые идеи.

Психическая зависимость бывает очень сильной и возникает быстро. Хотя при данном типе наркомании развивается незначительная физическая зависимость, неправильно утверждать, что отмена больших доз амфетаминов проходит бессимптомно или малозаметно. При резкой отмене возникают выраженная утомляемость, усталость, сонливость, повышенный аппетит, соматовегетативные нарушения, тревога, беспомощность, чувство вины, депрессия.

Психостимуляторы употребляют, как правило, циклически. Больные вводят наркотик круглосуточно в течение нескольких дней, затем наступает отдых, после которого цикл повторяется. Количество дней употребления наркотика и дней отдыха индивидуально. На фоне возникающего психического и физического истощения циклы редко продолжаются более 5-7 дней. На исходе таких циклов появляется отвращение к наркотику. Фаза отдыха длится в среднем 3-4 дня. В этот период отмечаются выраженная сонливость, повышенный аппетит, дисфория.

Признаки зависимости к амфетаминам формируются обычно через 2-4 нед регулярного употребления наркотика.

Непрерывное употребление психостимуляторов встречается реже. В ряде случаев может наблюдаться переход с циклического злоупотребления на непрерывное. Обратного перехода обычно не наблюдается.

Диагностические критерии:

При осмотре могут обращать на себя внимание общие признаки:

•бледность кожного покрова;

•холодные конечности с синюшным оттенком;

•дефицит массы тела;

•больные часто выглядят старше своего возраста;

•распространенный кариес;

•атрофические изменения в полости рта;

•вяло протекающие ангины, часто грибковой этиологии;

•следы инъекций по ходу венозных сосудов, часто длинные дорожки;

•увеличение печени, наличие вирусного гепатита, увеличение лимфатических узлов, ожоги и травмы на руках.

Аускультативная картина зависит от степени токсического поражения миокарда и выраженности вегетативных расстройств (приглушенность тонов сердца, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, дистонический характер реакций на физическую нагрузку).

Синдром отмены возникает через 12-24 ч после последнего употребления амфетаминов, максимальной выраженности расстройства достигают на 2-4-е сутки.

Характеризуется усталостью, ощущением разбитости, заторможенностью, нарушениями сна - бессонницей или сонливостью с кошмарными сновидениями. Могут отмечаться раздражительность, злобность, истерические реакции со склонностью к аутоагрессии. Выраженное астеническое или астенодепрессивное состояние может сопровождаться идеями самообвинения и суицидальными попытками. Могут отмечаться отдельные идеи отношения, преследования. Острые проявления

225

абстинентных расстройств исчезают в течение 7-14 дней, в тяжелых случаях проявления сохраняются до 1 мес.

При отнятии стимуляторов могут наблюдаться психозы в виде помрачения сознания по типу делириозного с речевым и двигательным возбуждением, хронические амфетаминовые психозы, продолжающиеся от 2-3 нед до нескольких месяцев.

Соли для ванн (англ. bath salts) — эвфемизм, неформальное обозначение группы дизайнерских наркотиков, как правило содержащих замещенные катиноны, оказывающие эффекты, сходные с амфетамином и кокаином. Получили свое название из-за внешнего сходства (белые кристаллы) с легальными продуктами, такими как английская соль и др., однако химически не имеют ничего общего с настоящими солями для ванн. Упаковки с «солями для ванн» часто маркируются надписью «Не для употребления человеком», что, по мнению производителей дизайнерских препаратов, позволяло обойти законодательство некоторых стран, контролирующее сферу оборота наркотиков

Дифференциальная диагностика:

•Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением кокаина, галлюциногенов

•Синдром отмены алкоголя, бензодиазепинов, барбитуратов.

•Передозировка кофеином

•Делирий, в т.ч. холинолитический

•Панические расстройства

•Шизофрения

•Гипертиреоидизм

•Острая порфирия

•Аффективное, шизоаффективное расстройство

Лечение:

Следует помнить, что состояние, наблюдающееся при отмене стимуляторов, несравнимо по тяжести с абстинентным синдромом при отмене опиатов или барбитуратов. Само по себе оно не опасно для жизни и соматических функций организма, однако развитие острой депрессивной реакции может обусловить попытки самоубийства.

При синдроме отмены может оказаться необходимой госпитализация для контроля суицидного и асоциального поведения. Высокая степень зависимости от препарата делает проблематичной использование психотерапии.

Препаратами выбора, способствующими снижению влечения к кокаину или другому психостимулятору, в настоящее время считаются трициклические антидепрессанты, СИОЗС. При сочетанном употреблении кокаина и алкоголя эффективно может быть использование дисульфирама.

226