Психиатрия

Любое ослабление (разрушение, распад) памяти как при гипомнезии, так и при нормальном старении или прогрессирующей амнезии идет по закону Рибо: сначала утрачивается менее прочно закрепленная в памяти информация, затем — все более прочно закрепленная; т.е. память прогрессивно снижается в направлении:

•от позднего (т.е. вначале утрачиваются воспоминания о недавнем прошлом, менее прочно закрепленные) к раннему (событиям юности, лучше закрепленным в памяти);

•от частного (деталей) к общему (основному);

•от эмоционально нейтрального (безразличному) к эмоционально значимому (важному).

Поэтому и при нормальном старении вместе с ослаблением памяти на недавние события в ней актуализируются воспоминания о далеком прошлом, в связи с чем пожилые люди часто придаются воспоминаниям о своей юности. При гипомнезии эта закономерность выражена в еще большей степени.

Нозологическая принадлежность:

•Органические заболевания головного мозга (например, сосудистые заболевания головного мозга, последствия черепно-мозговой травмы и т.д.)

•Невротические расстройства

•Паралитический синдром

•Начальные этапы прогрессирующей амнезии

•Слабоумие

Схожие жалобы могут иметь функциональную, обратимую природу: при депрессиях (как результат общей идеомоторной заторможенности), астении (как следствие истощения процессов внимания).

Следует также различать объективное снижение памяти и лишь субъективные жалобы на некие «проблемы с памятью», которые часто встречаются у депрессивных пациентов, пациентов с различными тревожными и ипохондрическими расстройствами.

Амнезия

Амнезия – нарушение памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания.

Виды амнезии:

•Генерализованные

oФиксационная

oПрогрессирующая

•Ограниченные

oРаспространяющиеся лишь на определенный отрезок времени: ретроградная, антероградная и пр.

Фиксационная амнезия:

Расстройство памяти, характеризующееся нарушением способности запоминать (фиксировать) новые факты при относительной сохранности памяти на приобретенные в прошлом знания.

При этой форме амнезии наблюдается дезориентировка в месте, окружающих лицах, во времени и последовательности событий (амнестическая дезориентировка).

В этом случае информация из рабочей (кратковременной) памяти не может переноситься в долговременную память.

71

Таким образом, человек может оперировать той или иной информацией, находящейся в его рабочей памяти, на протяжении нескольких десятков секунд (как мы при подготовке к экзамену :D), но в последующем забывает все, что с ним происходило, соответственно, он не знает точно, где именно сейчас находится, что недавно делал, что должен сделать в ближайшее время.

При подозрении на наличие фиксационной амнезии следует специально проверить память пациента на недавние события (задать вопросы вроде: где пациент находится, что он здесь делает, что делал сегодня утром, что ел на завтрак, кто его лечащий врач и пр.), а также дать простое задание на запоминание (сначала попросить запомнить что-либо, например небольшую последовательность цифр или свое имя-отчество, затем на несколько минут отвлечь внимание пациента, переведя разговор на какую-либо другую тему, а потом вновь попросить вспомнить то, что ранее вы просили запомнить).

Нозологическая принадлежность:

Является характерным симптомом Корсаковского синдрома.

Фиксационная амнезия сама по себе закономерно приводит к другим нарушениям памяти, которые в совокупности называют амнестическим, или Корсаковским синдромом, однако кроме Корсаковского синдрома она может наблюдаться и в сочетании с другими расстройствами памяти, например, с прогрессирующей амнезией, что достаточно характерно для болезни Альцгеймера и некоторых других заболеваний.

Прогрессирующая амнезия:

Прогрессирующая амнезия — последовательная полная утрата запасов памяти, идущая по закону Рибо (от недавнего к прошлому, от общего к частному, от менее значимого к более значимому).

Про прогрессирующую амнезию в большинстве случае говорят, когда полностью (в отличие от гипомнезии) утрачиваются воспоминания о прошлых обстоятельствах своей жизни на протяжении все большего и большего периода времени начиная от текущего момента.

Расстройство памяти, при котором наблюдается постепенное, со временем полное и необратимое опустошение всех запасов памяти и приобретенных знаний.

Постоянно наблюдается оживление воспоминаний, относящихся к далекому прошлому. Со временем может возникнуть сдвиг ситуации в прошлое, вплоть до «жизни в прошлом» (больные считают себя молодыми, живущими в семье родителей и т.п.)

Сочетание жизни в прошлом с повышенной речевой откликаемостью больных на происходящее кругом, суетливой деловитостью и амнестическими ложными узнаваниями называют старческим амнестическим делирием.

Нозологическая принадлежность:

Встречается при деменции, прогрессирующих церебральных атрофиях (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика).

Ограниченные амнезии:

Полное выпадение памяти на различные периоды времени.

Встречаются при гипоксиях мозга, токсическом и инфекционном поражении головного мозга, травмах головного мозга с клиникой комы и сопора, помрачениях сознания, оглушении.

Виды ограниченных амнезий:

•Амнезия антероградная

72

o Запамятование событий, происходящих непосредственно после психоза, сопровождаемого помрачением сознания или (реже), другими психическими расстройствами, захватывает отрезки времени, продолжающиеся день/неделю. Память на события этого периода не восстанавливается.

•Амнезия ретроградная

oВозникает на события, предшествующие состоянию помрачения сознания или другим психическим расстройствам

oРаспространяется на отрезки времени, колеблющиеся от минут до нескольких лет

oПри ней, как правило, отмечается редукция амнестических расстройств — вплоть до полного их исчезновения.

•Антероретроградная амнезия

oСочетание антероградной и ретроградной амнезий.

•Амнезия кататимная

oПсихогенно возникающие пробелы памяти на неприятные для индивидуума события.

•Амнезия конградная

oВозникает на период, во время которого существовало состояние помрачения сознания или другое психическое расстройство

oПолная (оглушение сознания, тяжелые формы делирия, аменция, некоторые формы сумеречных состояний)

oЧастичная, когда в памяти больного остаются фрагменты психоза (делирий, онейроид). В последнем случае создаются условия для возникновения резидуального бреда.

•Амнезия периодическая

oВозникает на фоне альтернирующего сознания, встречающегося при истерических состояниях.

oБольной живет в двух, совершенно отличающихся друг от друга состояниях, сменяющих одно другое. В состоянии «А» сохраняется память на все относящиеся к нему события. То же относится и к состоянию «Б». Вместе с тем, находясь в состоянии «А», больной совершенно не помнит, что с ним происходило в состоянии «Б» и наоборот — в состоянии «Б» не помнит, что происходило в состоянии «А».

•Амнезия ретардированная

oВозникает на период помрачения сознания или другого психического расстройства не сразу после их окончания, а спустя различные сроки, обычно исчисляемые днем– неделей.

oт.е. первое время после состояния нарушенного сознания пациент может рассказать о тех или иных событиях, а через какое-то время эти воспоминания утрачиваются

oИмеет важное значение в судебной психиатрии. При ее возникновении больных могут обвинить в симуляции.

•Палимпсест

oЗапамятование отдельных событий и деталей своего поведения, бывших накануне в период опьянения, на высоте его развития.

oСпособность воспроизведения общего хода событий при палимпсесте сохраняется.

oПалимпсест по мере нарастания симптомов алкоголизма сменяется алкогольной амнезией – забывается все то, что происходило в период опьянения

Гипермнезия:

Гипермнезия — патологическое усиление памяти, значительное или резкое обострение памяти. Обычно сопровождается наплывом множественных воспоминаний и образными представлениями. Гипермнезия охватывает как основные факты события, так и его детали.

73

Воспоминания и образные представления чаще отличаются той или иной степенью хаотичности; реже они имеют одну или несколько последовательно развивающихся сюжетных линий.

Встречается при маниакальных и гипоманиакальных состояниях, наркотическом опьянении, помрачении сознания.

Качественные расстройства памяти

Парамнезии

Парамнезии – группа качественных расстройств памяти, при которых возникают ложные или искаженные воспоминания, а также происходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображаемого.

Качественные расстройства памяти (парамнезии) — искажение содержания воспоминаний.

Парамнезии могут наблюдаться как в сочетании с количественными расстройствами памяти (в этих случаях они как бы замещают «пробелы памяти»), так и вместе с другими психопатологическими расстройствами (например, при галлюцинаторно-бредовых и аффективных синдромах).

Термин принадлежит E. Kraepelin (1886 г.).

Виды парамнезий:

•Псевдореминисценции

•Конфабуляции

•Криптомнезии

Псевдореминисценции:

= иллюзии памяти;

Псевдореминисценции (ложное, мнимое воспоминание, «иллюзия памяти») — воспоминания о реально имевших место в жизни пациента событиях, которым неверно приписываются временные периоды, в которые они происходили.

Ошибочные воспоминания о действительно происходивших событиях.

Последние в этом случае могут относиться совсем к другому времени, чем это было в действительности, переплетаться с фактами, которых на самом деле не было, или с фактами, которые хотя и происходили в действительности, но не имеют никакого отношения к другим событиям, с которыми их соотносят.

Поэтому можно сказать, что при псевдореминисценциях действительность и вымысел сосуществуют. Содержание псевдореминисценции носит по преимуществу обыденный характер.

В основе лежит характерная особенность эпизодической памяти, заключающаяся в том, что само содержание воспоминаний сохраняется прочнее, чем их временная атрибуция и временные соотношения между событиями. Наиболее часто псевдореминисценции замещают пробелы памяти.

Входят в структуру Корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, деменции, пуэрилизма.

Конфабуляции:

Патологический вымысел, принявший форму воспоминаний.

Конфабуляции могут замещать пробелы памяти в тех случаях, когда вместе с количественными нарушениями памяти присутствует та или иная степень нарушения критичности, т.е. пациент не в состоянии оценить, что события, о которых он рассказывает, не могли с ним произойти (так как,

74

обобщенно говоря, это наблюдается и при других типах парамнезий, часто в клинической практике их обозначают термином «конфабуляции»).

Конфабуляции возникают при наличии самых различных психопатологических расстройств, различаются своим содержанием.

Могут носить фантастический и обыденный характер, изменчивы по содержанию, чаще возникают не спонтанно, а в ответ на вопрос и имеют замещающий характер при других расстройствах памяти.

В других случаях конфабуляции возникают без количественных расстройств памяти, например, в рамках галлюцинаторно-бредовых синдромов.

Конфабуляции бредовые всегда возникают на фоне бреда и характеризуются переносом в прошлое бредовых расстройств, возникших значительно позже, т.е. происходит бредовое истолкование того периода жизни, когда индивидуум еще не был больным,

Конфабуляции галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные) возникают при наплывах зрительных или слуховых обманов восприятия, которые воспринимаются больными как живое воспоминание фактов, бывших в действительности.

Конфабуляции мнемонические (конфабуляции замещающие, конфабуляции памяти) возникают при выраженных расстройствах памяти, например, при фиксационной амнезии, и как бы «замещают» ее пробелы вымышленными фактами, относящимися преимущественно к событиям повседневной жизни.

Конфабуляции экмнестические возникают на фоне выраженной прогрессирующей амнезии и имеют своим содержанием события детского или юношеского возраста.

Фантастические конфабуляции – больные рассказывают о необыкновенных событиях, участниками или свидетелями которых они являются

Экспансивные конфабуляции – в высказываниях доминируют идеи величия (богатства, высокого происхождения и т.д.).

Конфабуляторная спутанность — сочетание обильных конфабуляции, ложных узнаваний лиц и окружающей обстановки, растерянности и бессвязности мышления. Возникает в качестве промежуточного синдрома после состояний помрачения сознания, чаще всего — делирия.

Криптомнезии:

= искажения памяти.

В качестве воспоминаний о событиях собственной жизни пациент принимает истории, услышанные от других людей, прочитанные прежде в книгах, увиденные в кино или во сне.

Т.е. содержание воспоминаний сохраняется верно, но неправильно воспроизводится источник этих воспоминаний.

В одних случаях все это вспоминается как происходившее в действительности с самим больным (ассоциированные воспоминания, E. Kraepelin, 1912); в других — действительно происходившие события вспоминаются в качестве услышанного, прочитанного или увиденного во сне (отчужденные воспоминания).

Характерны для органического поражения головного мозга (особенно часто – при поражении теменно-височных отделов).

30. Синдромы деменции. Варианты. Клиника. Нозологическая принадлежность.

75

Деменция – выраженное интеллектуально-мнестическое снижение длительностью более 6 месяцев (критерий выраженности: неспособность из-за интеллектуально-мнестических расстройств справляться со своими повседневными обязанностями, самостоятельно обслуживать себя).

Деменция — стойкая, малообратимая утрата ранее сформированного интеллекта в связи с различными заболеваниями головного мозга.

Проявляется утратой ранее сформированных интеллектуальных и практических навыков, знаний, снижением общей продуктивности психической деятельности, изменением личности.

Нозологическая принадлежность:

•Сосудистые заболевания головного мозга (старческая деменция), болезнь Альцгеймера, Пика

•Черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга и др. органические поражения

•Эпилепсия (эпилептическое, концентрическое слабоумие)

•Шизофрения (нарастающий когнитивный дефект за счёт утраты способности к абстрактному мышлению; на поздних стадиях)

Деменция является синдромом, обусловленным заболеванием мозга, как правило, хронического или прогрессирующего характера, при котором имеются нарушения ряда высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждения. Как правило, имеются нарушения когнитивных функций, которым могут предшествовать нарушения эмоционального контроля, социального поведения или мотиваций. Сознание не изменено.

76

Деменция приводит к отчетливому снижению интеллектуального функционирования и чаще всего также к нарушению повседневной деятельности, как например: умывания, одевания, навыков в еде, личной гигиены, самостоятельного отправления физиологических функций.

Нарушение памяти в типичных случаях касается регистрации, хранения и воспроизведения новой информации. Ранее приобретенный и знакомый материал может также утрачиваться, особенно на поздних этапах заболевания.

Имеются также нарушения мышления, способности к рассуждению и редукция течения мышления.

Обработка поступающей информации нарушена, что проявляется в нарастающих трудностях реагирования на несколько стимулирующих факторов одновременно, как например, при участии в беседе, в которой заняты несколько человек, и при переключении внимания с одной темы на другую.

Основным диагностическим требованием являются данные, свидетельствующие о снижении как памяти, так и мышления, в такой степени, что это приводит к нарушению индивидуальной повседневной жизни.

Вышеуказанные симптомы и нарушения должны присутствовать не менее 6 месяцев для того, чтобы клинический диагноз был убедительным.

Критерии диагностики синдрома деменции (МКБ-10):

77

Легкая (парциальная) деменция:

Наиболее характерный вариант представляет собой дисмнестическая деменция (т.е. с первыми и ведущими расстройствами в сфере памяти), наблюдающаяся при сосудистых заболеваниях головного мозга и начальных стадиях болезни Альцгеймера (особенно при позднем дебюте).

Ведущим проявлением деменции в этом случае является нарастающая гипомнезия, выраженность которой в результате достигает такой степени, что она начинает препятствовать самостоятельному функционированию пациента.

Кроме нарушений памяти обычно присутствуют выраженные формальные нарушения мышления по органическому типу (патологическая обстоятельность, вязкость, персеверации), затруднения при решении мыслительных задач (например, счет: можно проверить, попросив отнимать от 100 семь или 13, либо задав вопросы вроде: сколько 5-копеечных монет в 1 рубле? А в рубле и 35 копейках?),

отдельные, относительно не выраженные проявления агнозии (неузнавание сложных, непривычных предметов, малознакомых людей), апраксии (утрата сложных, малопривычных навыков).

Так как в основе нарушений лежит гипомнезия, а не амнезия, полной утраты памяти на текущие события не происходит, соответственно, пациент помнит общую канву происходящих с ним событий, хотя и забывает значительную часть деталей (особенно касающихся недавних событий).

Такие пациенты обычно правильно могут указать свой возраст, ФИО, где и с кем они проживают, примерно называют текущую дату. Обычно они более подробно могут рассказать о событиях давнего прошлого, своего детства и юности, о своей работе. В некоторых случаях такие пациенты могут в общих чертах рассказать и о наиболее известных общественно-политических событиях последних лет, т.е. о том, что наиболее часто обсуждается в новостях по телевизору и тем или

78

иным образом затрагивает их повседневную жизнь (выборы, повышение пенсий, изменение цен в магазинах и пр.).

К нарушениям памяти такие пациенты в большинстве случаев относятся с критикой, могут жаловаться врачам на нарушения запоминания и воспроизведения информации, трудности решения бытовых задач. Но обычно это критическое отношение является неполным, т.е. полностью масштаб своих интеллектуально-мнестических расстройств и их влияние на повседневное функционирование пациенты оценить не в состоянии.

В целом основные личностные особенности этих пациентов, свойственные им до болезни (особенности эмоционального реагирования, поведения, привязанности, убеждения), остаются сохранны, хотя по мере прогрессирования деменции можно отметить некоторую динамику.

Сперва происходит «заострение» личностных свойств — тревожные люди становятся еще более тревожными, чем прежде, подозрительные — еще более подозрительными (вплоть до формирования сверхценных и бредовых идей ущерба), склонные к демонстративному поведению (любящие привлечь к себе внимание чем-либо необычным, ярким) — ведут себя еще более демонстративно.

В последующем происходит сглаживание личностных черт: теряют интерес к прежним увлечениям

(например, пациентка, прежде любившая читать, которая всю жизнь провела за книгами, совсем перестает читать и не вспоминает о книгах), занятиям (перестают смотреть телевизор и интересоваться происходящим в стране и мире), привязанностям (перестают интересоваться жизнью своих внуков и правнуков, домашних питомцев), постепенно сглаживаются прежде свойственные личностные черты (например, пациент, прежде склонный к тревогам по малозначительным поводам, в том числе в отношении своего здоровья и материального положения, теряет интерес к этим вопросам, никак эмоционально не реагирует, даже если окружающие в разговоре с ним намеренно затрагивают те темы, которые прежде его сильно волновали, спокойно переживает переезд в дом престарелых из своей квартиры, за сохранность материальных ценностей в которой прежде очень волновался).

Интересы пациентов в этих случаях концентрируются вокруг удовлетворения наиболее простых потребностей (в первую очередь связанных с едой и отдыхом), они способны проявлять интерес лишь к тому, что происходит в текущий момент непосредственно вокруг них («здесь и сейчас»), вопросы, касающиеся чего-либо выходящего за рамки непосредственного восприятия, становятся для них когнитивно недоступными, а потому неинтересными.

Тяжелая (тотальная) деменция:

Значимое утяжеление когнитивных расстройств во многих случаях выражается в формировании прогрессирующей амнезии. Больные полностью утрачивают воспоминания, касающиеся последних лет своей жизни, поэтому зачастую не могут даже приблизительно назвать свой возраст и текущую дату, забывают текущее место жительства.

Усиливаются явления агнозии и апраксии, больной перестает узнавать родных, не всегда способен правильно воспринять и понять ситуацию, в которой он находится (например, ситуацию нахождения в больнице), все более и более утрачивает навыки самообслуживания, не способен заниматься какойлибо осмысленной деятельностью, решать даже простые мыслительные задачи (например, от 20

отнять 3 и т.д.).

Утрачиваются характерологические черты, свойственные человеку до болезни. Часто вместе с этим начинает преобладать апатия, больные окончательно утрачивают интерес к каким-либо занятиям, становятся бездеятельными, днями залеживаются в постели.

79

Но в некоторых случаях, напротив, могут присутствовать состояния двигательного беспокойства с многоречивостью, попытками куда-либо уйти, злобностью, агрессивностью в адрес лиц, которые осуществляют уход, нарушения сна.

В других случаях тяжелая деменция может наблюдаться даже при относительной сохранности долговременной памяти, но при наличии выраженных нарушений функций лобных долей (исполнительных функций), которые полностью меняют поведение человека, делают невозможными продуктивную интеллектуальную деятельность и функционирование.

Тяжелая деменция может быть закономерным развитием заболеваний, приводящих к постепенной утрате когнитивных функций (например, атрофических заболеваний головного мозга, к примеру,

болезни Альцгеймера), в этих случаях возможно проследить динамику постепенного угасания психических функций, а может формироваться сразу в случае единовременного, но массивного или затрагивающего ключевые зоны коры поражения головного мозга (черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекции и т.д.).

Этапы деменции:

•доклинический этап

oмягкое когнитивное снижение, легкое, субъективное нарушение памяти.

•этап мягкой деменции (MMSE 19-26 баллов)

oлегкие нарушения памяти

oтрудно усваивается новая информация

oтрудно выполнять сложные бытовые задачи

oсложно ориентироваться в малознакомой местности

oограничение интересов

oснижение инициативы

•этап умеренной деменции (MMSE 10-18 баллов)

oпрогрессирующий когнитивный дефицит

oнарушение усвоения текущей информации

oнарушения функционирования в быту

•этап тяжелой деменции (MMSE 0-9 баллов)

oтотальная несостоятельность в быту, утрата гигиенических навыков

oизменение ритма сна

oажитация

Диагностика деменции:

•История болезни

oВопросы относительно последних событий

oНазвать 4 слова, которые больной должен повторить, повторить тест через 3 минуты

oРаспознавание, логическое мышление

oРазговор о ежедневных заботах и хобби

oОбъяснение хорошо известных поговорок

oРазличия и сходство (озеро - река; ступени – лестница)

oОриентация

oРечь

oПодбор (поиск) слов, плавность речи, содержание

oЗа одну минуту назвать как можно больше животных (более 17)

oСостояние сознания

oНастроение, движения, психотические симптомы

•Дополнительная информация по истории заболевания от третьих лиц

oНаблюдаемые нарушения в повседневной жизни

80