Психиатрия

Диагноз впервые устанавливается в детском возрасте (как правило, до 6-8 лет). После 18 лет у взрослых диагностика проводится участковым врачом-психиатром в условиях психоневрологического диспансера.

Анамнестические данные:

•оценка выраженности интеллектуального дефекта

•наличие сопутствующих нарушений

•степень адаптации к среде

Данные физикального обследования:

•оценка соматической и неврологической патологии

•стигмы дизэмбриогенеза (не всегда, но часто) Данные иных методов диагностики:

•тестирование интеллекта (методика Векслера, тест Равена)

Дифференциальная диагностика:

Сприобретёнными формами нарушений интеллекта (деменция, сосудистые нарушения, болезнь Альцгеймера): (наличие периода нормального развития; постепенная утрата навыков, амнезии; отсутствие стигм дизэмбриогенеза).

Сдетской (и не только) шизофренией со сформировавшимся дефектом (нет врожденного нарушения интеллекта, часто дети с шизофренией изначально опережают в развитии; присутствуют несвойственные возрасту интересы, обширное фантазирование; прогрессирующая утрата эмоций и переживаний, нарастание бездеятельности).

Сзадержками психического развития (предполагается компенсация имеющегося дефекта; часто в анамнезе эмоциональная депривация (дети-сироты, асоциальные семьи); лучше отклик на обучение, лучше выражено эмоциональное развитие; стигмы дизэмбриогенеза чаще отсутствуют)

Лечение:

•Коррекция сопутствующих расстройств

•По возможности – этиотропное лечение (если не произошло необратимого повреждения)

•Устранение поведенческих нарушений

•Психотерапия / трудотерапия / социальная работа с семьёй

•Коррекционная педагогика

•Профессиональная реабилитация

Коррекция поведенческих нарушений:

•Рисперидон: раздражительность, агрессия, самоповреждение [до 6 недель]

•Левомепромазин: психомоторное возбуждение, тревога

•Клозапин: коморбидная психотическая симптоматика (беспокойство, психомоторное возбуждение, агрессия, негативизм и др.)

•Тиоридазин: для седативного эффекта при гиперактивности, возбуждении

•Хлорпромазин: психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации

54.Биполярное аффективное расстройство. Классификация. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Биполярное аффективное расстройство – хроническое рецидивирующее расстройство аффективной сферы, характеризующееся повторными эпизодами нарушения настроения и уровня

151

активности, не обусловленные соматическими расстройствами, употреблением ПАВ или органическим психическим расстройством.

БАР — это эндогенное психическое заболевание, которое проявляется в виде периодически возникающих маниакальных / гипоманиакальных, депрессивных или смешанных состояний, с полной редукцией симптоматики в период интермиссии.

Классификация:

По DSM-V:

•БАР I типа

oНаличие хотя бы одного развернутого маниакального эпизода и одного депрессивного эпизода

•БАР II типа

oНаличие хотя бы одного гипоманиакального эпизода + депрессивного эпизода, при отсутствии маниакальных состояний

Классификация (по презентации):

•Мания (Биполярное I)

oЧасто имеет место резкий («взрывной») маниакальный дебют, за которым следуют депрессивные и/или смешанные эпизоды.

•Депрессия с гипоманией (Биполярное II)

oБольшие депрессии с вкраплениями гипоманиакальных эпизодов.

•Циклотимическая депрессия

oПовторяющиеся шаблонные короткие гипоманиакальные эпизоды, за которыми следуют «минидепрессии», иногда может наблюдаться большой депрессивный эпизод.

•Фармакологическая гипомания

oРекуррентные депрессивные эпизоды сочетаются с индуцированной антидепрессантами гипоманией.

•Гипертимия и депрессия

oКлиническая депрессия и пожизненный гипертимический темперамент (повышенная активность, неспровоцированная ситуационно)

По МКБ-10:

•БАР, текущий эпизод гипомании

•БАР, текущий эпизод мании без психотических симптомов

•БАР, текущий эпизод мании с психотическими симптомами

•БАР, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии

•БАР, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

•БАР, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

•БАР, текущий эпизод смешанного характера

•БАР, текущая ремиссия

•Другие биполярные аффективные расстройства

•БАР неуточненное

По вариантам течения:

•Альтернирующее

oЭутимный (нормальный) период после очередной аффективной фазы

•Континуальное

oНепрерывная смена фаз

•Быстроциклическое

152

oНе менее 4 аффективных фаз в течение года

•Ультрабыстрые циклы

o4 и более аффективные фазы в течение месяца

•Ультра-ультрабыстрые циклы

oСмена фаз в течение одного дня

Клиническая картина:

Отдельно смотрим вопрос про депрессии и мании.

Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены.

Эти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия).

Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами), а заболеваемость как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова, в отличие от других расстройств настроения. Поскольку больные, страдающие повторными эпизодами мании, сравнительно редко встречаются и могут напоминать (по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех, у которых бывают также хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные должны квалифицироваться как биполярные.

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев (средняя продолжительность эпизода около 4-х месяцев).

Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста).

И те и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и кончая старостью. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся чаще и продолжительнее после среднего возраста.

153

Критерии диагностики:

Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный (маниакальный, депрессивный и др.) эпизод:

•Текущий эпизод отвечает критериям гипомании (мании, депрессии и т.д., подставь нужное)

•В анамнезе был по крайней мере еще один аффективный эпизод (гипоманиакальный, маниакальный, депрессивный или смешанный)

Гипомания:

•Повышенное или раздражительное настроение, которое является явно анормальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня подряд.

•Должны быть представлены минимум три симптома из числа следующих, что сказывается на личностном функционировании в повседневной жизни:

o повышенная активность или физическое беспокойство; o повышенная говорливость;

o затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость; o сниженная потребность во сне;

o повышение сексуальной энергии;

o небольшие кутежи или другие типы безрассудного или безответственного поведения; o повышенная общительность или фамильярность.

•Расстройство не отвечает критериям мании, депрессивного эпизода, циклотимии или нервной анорексии.

154

•Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ или любому органическому психическому расстройству.

Мания без психотических симптомов:

•Преимущественно повышенное, экспансивное, раздражительное или подозрительное настроение, которое является анормальным для данного индивидуума. Это изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжение по меньшей мере недели (если только его тяжесть недостаточна для госпитализации).

•Должны присутствовать минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то четыре), приводя к тяжелому нарушению личностного функционирования в повседневной жизни:

o повышение активности или физическое беспокойство; o повышенная говорливость («речевой напор»);

o ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»;

o снижение нормального социального контроля, приводящее к поведению, которое неадекватно обстоятельствам;

o сниженная потребность во сне;

o повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);

o отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;

o опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;

o заметное повышение сексуальной активности или сексуальная неразборчивость.

•Отсутствие галлюцинаций или бреда, хотя могут быть расстройства восприятия (например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких).

•не может быть объяснен употреблением ПАВ или любым органическим психическим расстройством.

Мания с психотическими симптомами:

•Эпизод отвечает критериям мании без психотических симптомов, за исключением критерия 3

•Эпизод не отвечает одновременно критериям шизофрении или маниакального типа шизоаффективного расстройства.

•Присутствуют бред или галлюцинации, но помимо тех, что перечислены в качестве типичных для шизофрении

•Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ или любому органическому психическому расстройству

Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные или неконгруентные настроению.

«Неконгруентные» включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или голоса, которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения.

Депрессивный эпизод:

Депрессивный эпизод (ДЭ) должен длиться, по крайней мере, две недели. Эпизод нельзя приписать употреблению ПАВ (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (F00-F09).

Критерии депрессивного эпизода при БАР и РДР, к сожалению, не различаются, хотя есть очевидные клинические особенности и различия.

155

Для депрессии при БАР более характерны по сравнению с депрессией при РДР такие признаки, как начало в более молодом возрасте (до 25 лет) или в послеродовый период, острое начало (дни или часы) симптоматики и ее быстрое завершение, черты атипичной депрессии с гиперфагией, гиперсомнией, инвертированной суточной ритмикой и т.д., наличие психотической симптоматики, затяжной характер течения, низкая чувствительность к терапии антидепрессантами (АД).

Некоторые депрессивные симптомы, имеющие особенное клиническое значение, обозначаются как «соматические» (в других классификациях для этих синдромов используются такие термины, как биологические, витальные, меланхолические или эндогеноморфные).

Для определения соматического синдрома четыре из следующих симптомов должны быть представлены:

•Снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;

•Отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают;

•Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени;

•Депрессия тяжелее по утрам;

•Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);

•Заметное снижение аппетита;

•Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце);

•Заметное снижение либидо.

Депрессивный эпизод без психотических симптомов:

Если выражены важные симптомы, такие как ажитация или заторможенность, больной может быть не

всостоянии или не испытывать желания детально сообщить о значительной части симптоматики.

•Соответствует общим критериям для депрессивного эпизода (F32).

•Отсутствие галлюцинаций, бреда, либо депрессивного ступора.

Депрессивный эпизод с психотическими симптомами:

•Соответствует общим критериям ДЭ

•Отсутствуют критерии шизофрении или шизоаффективного расстройства, депрессивного типа

•Должны присутствовать бред или галлюцинации, кроме перечисленных в качестве типично шизофренических (т.е. бреда, иного, чем полностью невероятного по содержанию или культурально неадекватного и галлюцинаций, которые не обсуждают больного в третьем лице или ведут текущий комментарий)

o наиболее частые примеры включают депрессивный бред, бред вины, отнесения к себе, бред ипохондрического, нигилистического или персекуторного содержания; депрессивный ступор.

Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод:

•Текущий эпизод характеризуется или смешанной, или быстрой сменой (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов.

•И маниакальные, и депрессивные симптомы должны быть выраженными в большую часть периода продолжительностью по крайней мере в две недели.

•Наличие в прошлом, по крайней мере одного хорошо описанного гипоманиакального или маниакального эпизода, депрессивного или смешанного аффективного эпизода

Биполярное аффективное расстройство, ремиссия:

156

•Настоящее состояние не подпадает под критерий для депрессии или мании любой тяжести, или других расстройств настроения в F30-F39 (возможно из-за терапии, направленной на снижение риска будущих эпизодов).

•В прошлом, по крайней мере хорошо описанный гипоманиакальный или маниакальный эпизод и также по крайней мере еще один аффективный эпизод (гипомания или мания), депрессивный или смешанный

Дифференциальная диагностика:

С рекуррентным депрессивным расстройством.

При наличии психотических симптомов – с шизофренией и другими психозами.

С аффективными расстройствами при органических заболеваниях головного мозга.

Лечение:

Купирующая терапия маниакальных состояний:

Препараты первого выбора при гипомании и нетяжелой мании:

•Нормотимики (лития карбонат, вальпроевая кислота [предпочтительнее], карбамазепин)

•АВП (в т.ч. как второй препарат при неэффективности)

Пациентам с тяжёлой манией – сразу с комбинированной терапии (! парентерально).

У пациентов с психомоторным возбуждением – производные бензодиазепина (мидазолам, диазепам) парентерально.

При неэффективности: клозапин ИЛИ 2 АВП + топирамат. Купирующая терапия депрессивных состояний:

•АВП (кветиапин)

•Нормотимики (лития карбонат, ламотриджин)

При неэффективности – их комбинация (нормотимик + АВП). При неэффективности – нормотимик / АВП + СИОЗС.

При неэффективности - +арипипразол / карбамазепин Терапия смешанного состояния:

•Оланзапин

•Луразидон (преобладание депрессии) / зипрасидон (преобладание мании)

•ЭСТ

Поддерживающая терапия:

Если преобладают маниакальные состояния – вальпроевая кислота; депрессивные – ламотриджин. Психотерапия.

157

158

заболевания, либо тем, что изначально в отношении своей продуктивной симптоматики пациент был по бредовому недоступен (т.е. по тем или иным причинам, например, из-за подозрительности, скрывал, не рассказывал окружающим, в т.ч. врачам, о галлюцинаторных переживаниях, идеях преследования и воздействия).

Нечастое расстройство, при котором отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности.

Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер как гебефренная, параноидная и кататоническая формы шизофрении.

Характерные негативные признаки развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности может появиться бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели.

В данной рубрике рассматривается простой тип шизофрении как вариант непрерывно-текущей злокачественной шизофрении.

Критерии диагностики:

•Медленное прогрессирующее развитие на протяжении не менее года всех трех признаков:

oотчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;

oпостепенное появление и углубление «негативных» симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность невербального общения (определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы);

oотчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.

•Клинический случай никогда не должен отвечать критериям любого другого типа шизофрении или любого другого психотического расстройства.

•Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство

Дифференциальная диагностика:

•органические расстройства и эпилепсия с психотической симптоматикой

•расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

•шизотипическое расстройство

•шизоаффективное расстройство

•рекуррентное депрессивное расстройство с психотическими симптомами

•биполярное аффективное расстройство с психотическими симптомами

•расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

Лечение:

Всем пациентам с установленным диагнозом рекомендуется медикаментозное лечение с целью купирования симптомов.

Длительность лечения – не менее 1 года. У пациентов с несколькими эпизодами – 2-5 лет, при сохраняющейся симптоматике – пожизненно.

Базовая группа препаратов – антипсихотические средства (нейролептики). Первый эпизод (манифестный приступ):

160