Психиатрия

Характерна алло- и аутопсихическая дезориентировка. Реальность, даже в искаженном виде, перестает восприниматься: больные полностью отрешены от реальности. Наблюдается нарушение самосознания (дробление, перевоплощение личности).

Галлюцинаторный бред имеет образный, фантастический характер. Аффективные переживания достигают степени экстаза. Сознание больных заполнено грезами, они погружены в мир фантастических переживаний. Наблюдается полная отрешенность от окружающего. Перед «внутренним оком» разворачиваются красочные фантастически-романтические события (волшебные посвящения, апокалиптические сцены и пр.).

Характерны грубые расстройства самосознания («дробление», «растворение», чудовищные метаморфозы «Я»).

Максимально выражены кататонические расстройства: ступор с мутизмом и эпизоды возбуждения. Резко выражена соматическая симптоматика, возможно развитие фебрильной температуры (фебрильный онейроид).

Этап аментивного помрачения сознания с фрагментацией онейроидных переживаний:

Симптоматика теряет целостность, становится фрагментарной. Тотальная дезориентировка, преобладает аффект растерянности, недоумения.

Фантастические переживания становятся спутанными, бессвязными. Речь невнятная, прерывается периодами мутизма. Возбуждение приобретает характер аментивного, в пределах постели.

Этот этап напоминает аментивное помрачение сознания и обычно амнезируется.

Соматическое состояние крайне тяжелое, характерная постоянная фебрильная температура, полиорганная недостаточность, грубые трофические расстройства.

25. Аменция. Клиника. Нозологическая принадлежность.

Аментивное помрачение сознания – форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи, моторики и растерянностью.

Нозологическая принадлежность:

•Острые и затяжные симптоматические психозы различного генеза (инфекции, интоксикации)

•Злокачественный нейролептический синдром

Часто развивается при сепсисе, панкреатитах, ожоговой болезни, при гнойных осложнениях после тяжелых полостных операций, при кахексии у онкологических больных, в терминальных стадиях тяжелых хронических заболеваний.

Отражает выраженное истощение и длительную интоксикацию, свидетельствует о крайне неблагоприятном течении заболевания.

Клиника:

Контакт с больным невозможен.

Речь больных состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков произносимых тихо, громко или нараспев с одними и теми же интонациями. Часто наблюдаются персеверации.

Настроение больных изменчиво – то подавленно–тревожное, то несколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное.

61

Двигательное возбуждение при аменции происходит на ограниченном пространстве, обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, не составляющими законченного двигательного акта движениями: больные вертятся, совершают вращательные движения, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасываются в постели. Такого рода возбуждение называют метанием (яктации). В ряде случаев двигательное возбуждение на короткое время сменяется ступором. Речевое и двигательное возбуждения могут сосуществовать, но могут возникать и в отдельности.

Бред при аменции отрывочен, галлюцинации – единичны. Продолжительность аменции может составить несколько недель. Период аментивного состояния полностью амнезируется.

При отсутствии адекватного лечения основного заболевания заканчивается смертью больного.

При выздоровлении аменция сменяется или продолжительно существующей астенией, или психоорганическим синдромом.

26. Сумеречное помрачение сознания. Клиника. Нозологическая принадлежность.

Сумеречное помрачение сознания – внезапная и кратковременная (минуты, часы, дни – реже более продолжительные сроки) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.

Нозологическая принадлежность:

•Эпилепсия

•Поражения головного мозга различного генеза, протекающие с эпилептическим синдромом

Клиника:

Для сумеречного помрачения сознания характерны внезапное возникновение и завершение.

Нарушение восприятия окружающего: от фрагментарного восприятия до полной отрешенности и дезориентировки.

После выхода из помрачения сознания — полная амнезия (на реальные события и свои переживания), зачастую после выхода — слабость, тяга ко сну, поэтому засыпают в неподходящих местах.

Длительность — в большинстве случаев от нескольких минут (обычно) до нескольких часов (реже).

По особенностям клинических проявлений сумеречное помрачение сознания разделяется на простую и «психотическую» формы, между которыми нет четких границ.

Простая форма:

Внезапное, резкое сужение сознания, восприятие окружающего крайне фрагментарное. Контакт невозможен.

Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. Движения то обеднены и замедлены — вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний, то возникают эпизоды импульсивного возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последовательные, чаще — сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об амбулаторном автоматизме.

62

Длящийся минуты амбулаторный автоматизм с двигательным возбуждением называют фугой, без возбуждения – трансом; амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна, – сомнамбулизмом или лунатизмом.

Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может сопровождаться возникновением ступидности – преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем больные кажутся слабоумными.

В ряде случаев наступает терминальный сон.

Простая форма сумеречного помрачения сознания длится обычно минуты-часы и сопровождается полной амнезией.

«Психотическая форма»:

Возникает относительно постепенно.

Продуктивному контакту больной недоступен, но по его поведению можно предположить, что во время помрачения сознания он испытывает различные виды галлюцинаций (зрительные, слуховые, в том числе императивные, обонятельные и т.п.), вместе с которыми формируется вторичный чувственный бред (преследования, величия).

Дополнительно присутствуют аффективные расстройства — выраженный страх, тревога, злоба, восторженность, экстаз. Иногда они могут сопровождаться резко выраженным возбуждением с агрессией и разрушительными действиями.

Восприятие больными окружающего искажено существованием продуктивных расстройств. О них можно узнать из спонтанных высказываний больных: слова и действия больных отражают существующие патологические переживания.

Из галлюцинаций преобладают зрительные с устрашающим содержанием. Нередко они чувственно ярки, сценоподобны, окрашены в разные цвета (красный, желтый, белый, синий), мерцают или сверкают. Характерны подвижные теснящие зрительные галлюцинации – надвигающаяся группа людей или приближающаяся отдельная фигура; мчащийся на больного транспорт – автомобиль, самолет, поезд; подступающая вода, погоня, обрушивающиеся здания и т.п.

Галлюцинации слуха – это фонемы, часто оглушительные – гром, топот, взрывы; Галлюцинации обоняния чаще неприятны – запах горелого, мочи, жженного пера.

Преобладает образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно–мистические бредовые высказывания. Бред может сопровождаться ложными узнаваниями.

Аффективные расстройства интенсивны и отличаются напряженностью: страх, исступленная злоба или ярость, экстаз.

Двигательные расстройства проявляются чаще всего возбуждением в форме бессмысленных разрушительных действий, направленных на неодушевленные предметы, окружающих людей. Его могут сменять непродолжительные состояния обездвиженности вплоть до ступора.

Отдельно обозначают варианты сумеречного помрачения сознания, возникшие в условиях, которые заставляют их дифференцировать с «физиологическими» состояниями: патологический аффект и патологическое опьянение (см. вопрос 27).

27.Патологический аффект. Патологическое опьянение. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

63

Патологический аффект.

Аффект - кратковременная и сильная эмоция (положительная или отрицательная).

Аффект физиологический — состояние выраженного аффекта гнева, не сопровождаемого помрачением сознания. Может наблюдаться лишь сужение круга представлений, концентрирующихся на событиях, связанных с возникающим аффектом; в данном состоянии часто совершаются противоправные деяния.

Аффект патологический — кратковременное психическое расстройство, возникающее в ответ на внезапную, интенсивную психическую травму.

Патологический аффект — сумеречное помрачение сознания, развившееся в ответ на психотравмирующее событие (психотравма, обычно незначительная, может стать лишь триггером для развития помрачения сознания). Дифференцируют с физиологическим аффектом (сильным душевным волнением).

Проявляется сумеречным помрачением сознания, содержанием которого является травмирующее переживание. Сопровождается неистовым двигательным возбуждением, бесцельным или агрессивным, вегетативными симптомами — побледнением или, напротив, покраснением кожных покровов, в первую очередь лица, учащенным дыханием и т.д.

Наступает внезапно, абсолютно неожиданно как для самого индивида, так и для окружающих. В этот период могут быть различные аффективные нарушения (гнев, отчаяние, растерянность, другие проявления, скрытые под основным аффектом), иллюзии, нестойкие бредовые идеи, нарушения схемы тела и другие проявления нарушения самовосприятия.

Возбуждение может быть хаотическим, бесцельным или выглядеть как вполне упорядоченное с направленной на определенную цель агрессией. Действия производятся при этом «с жестокостью автомата или машины» (Корсаков, 1901).

Иногда они совершаются по типу двигательных итераций: например, уже бездыханной жертве продолжает наноситься бесчисленное множество ранений, ударов или выстрелов.

Индивид совершает те или иные действия без понимания реальной ситуации, не осознавая их последствий. Характер действий — особая их жестокость, тотальность производимых разрушений не соответствуют или даже противоречат личностным качествам индивида. Встречаются, например, пациенты, не уверенные в себе, беззащитные, лишенные каких бы то ни было агрессивных тенденций. Жестокие и крайне агрессивные индивиды обычно совершают правонарушения вне состояния патологического аффекта.

Заключительная фаза патологического аффекта проявляется резким истощением психических и физических сил, которое влечет за собой сон или прострацию. Последняя определяется речевой и двигательной заторможенностью — вплоть до ступора, выраженным снижением или отсутствием реакций на внешние раздражители.

Воспоминания о происшедшем или отсутствуют (амнезия), или носят отрывочный характер.

Рекомендуется при подозрении на патологическое алкогольное опьянение у всех пациентов, с целью подтверждения данного диагноза, опираться на следующие признаки:

•внезапное изменение психического состояния после приема небольшого количества алкоголя

•психомоторное возбуждение

•резкая смена аффекта (обидчивость, неадекватная ситуации веселость, тревога, страх, ярость)

•нарушение поведения (дурашливость, бегство, агрессия)

•сумеречное помрачение сознания

64

• полная, реже частичная амнезия произошедших событий после продолжительного сна

Дифференциальная диагностика:

При отсутствии других психических нарушений лечение патологического аффекта не требуется, прогноз благоприятный.

При выявлении психопатии, невротического расстройства, наркомании, алкоголизма и других состояний проводят соответствующие терапевтические мероприятия, прогноз определяется течением основного заболевания.

Патологическое опьянение.

Патологическое алкогольное опьянение – острое, кратковременно протекающее психотическое расстройство, возникающее при приёме алкоголя (как правило, в небольших дозах).

Патологическое опьянение — сумеречное помрачение сознания, развившееся на фоне употребления небольшого количества спиртного (алкоголь являлся лишь триггером для состояния, самого выраженного опьянения не было).

Патологическое опьянение может возникать у практически здоровых лиц, но значительно чаще психотический эпизод развивается на фоне постоянных и временных дополнительных вредностей:

•остаточные явления перенесенных органических заболеваний (ЧМТ, нейроинфекции)

•переутомление, недосыпание

•сопутствующие соматические и инфекционные заболевания

•предшествующие психогенные расстройства

Дифференцируют с состоянием обычного опьянения.

Клиника:

65

Представляет собой форму сумеречного помрачения сознания и характеризуется внезапным возникновением искажённого, бредового восприятия обстановки в сочетании с аффектами страха, тревоги, гнева, ярости, с развитием резкого двигательного возбуждения; часто с агрессивными действиями в отношении окружающих.

Развивается сразу после употребления небольшой дозы алкоголя, как правило, после переутомления, длительного эмоционального перенапряжения, иногда на фоне приема бензодиазепинов и барбитуратов.

Возникает отрешённость от окружающего, сопровождаемая дезориентировкой всех видов, но при этом сохраняются привычные автоматизированные поступки, в частности способность к передвижению пешком или на транспорте.

Больные говорят мало, преимущественно о своих болезненных переживаниях.

Поступки больных целиком определяются возникшими психотическими расстройствами, реальная ситуация для их действий значения не имеет. В поведении лиц в состоянии патологического опьянения обычно выявляют две основные тенденции: оборона со стремлением уничтожить источник опасности и бегство от угрожающей жизни ситуации.

Патологическое опьянение заканчивается сном так же внезапно, как и начинается.

После пробуждения развивается амнезия или сохраняется смутное воспоминание о происходившем.

Судебно-психиатрическая экспертиза признаёт лиц, совершивших в этом состоянии преступление, невменяемыми и к ним обычно применяются принудительные меры медицинского характера.

Формы патологического алкогольного опьянения:

Эпилептоидная форма характеризуется внезапным развитием нарушения ориентировки, потерей контакта с реальностью, резким двигательным возбуждением, подозрительностью, злобностью, аффектами страха и гнева. Двигательное возбуждение проявляется интенсивными, бессмысленными, хаотичными действиями, носящими характер автоматизмов и стереотипий, совершаемыми с невероятной злобностью и жестокостью. Нападение на мнимых врагов происходит обычно без речевой продукции или с бормотанием, реже с криком.

Параноидная (галлюцинаторно-параноидная) форма характеризуется внезапным появлением бредовых переживаний, утратой контакта с реальностью, психомоторным возбуждением. Больные могут совершать сложные действия, их поведение отражает искажённо воспринимаемую ими окружающую обстановку. Речь отрывочна, в виде отдельных слов, фраз, которые нередко носят характер приказаний, угроз.

Лечение:

При госпитализации в остром периоде для устранения возбуждения – транквилизаторы и нейролептики (феназепам, диазепам, фиксация).

Выявление и лечение сопутствующих заболеваний (как соматических, так и психических).

28. Астенический синдром. Клиника. Нозологическая принадлежность.

Астенический синдром, астения — патологическое состояние, характеризующееся быстро наступающей усталостью после активности обычной интенсивности.

Нозологическая принадлежность:

•Все среднетяжелые и тяжелые заболеваниях и инфекциях

66

oЯвляется самым частым синдромом в медицине (!), непременным компонентом многих болезней

•Хроническое переутомление (физическое и/или психическое)

•Депрессия (в рамках астено-депрессивного синдрома)

Например, при гриппе или ОРВИ повышенная утомляемость присутствует:

1)в продромальном периоде (слабость, разбитость, утомляемость являются главными компонентами этого периода);

2)на высоте лихорадки (слабость вплоть до максимальной выраженности — «астенической прострации»);

3)в период реконвалесценции (повышенная утомляемость опять является ведущей характеристикой состояния).

Переутомление может быть обусловлено объективными причинами (например, болезнью ребенка, тяжелыми материально-бытовыми условиями, в том числе у мигрантов и вынужденных переселенцев и т.д.), но в современном мире чаще имеет «психогенную» природу (прежде такие случаи рассматривались, как один из видов неврозов — неврастения).

В этих случаях перенапряжение обусловлено особенностями субъективной оценки своей ситуации человеком, когда тот предъявляет завышенные требования к самому себе, планирует для себя больше дел, чем реально может выполнить, желает для себя большего, чем может достичь, загоняя себя тем самым в состояние хронического переутомления (в настоящее время такой тип формирования переутомления относят не к психическим расстройствам, а к психологическим, немедицинским проблемам).

Жалобы на повышенную утомляемость, слабость и отсутствие сил часто имеются не только при астении, но и при депрессии. Более того, они являются одним из диагностических критериев депрессии. Астению и депрессию действительно трудно различить, поэтому иногда в клинической практике врачи выставляют предварительный диагноз - «астено-депрессивный синдром».

Однако этиология и патогенез этих состояний различны и для назначения более эффективного лечения их следует стремиться дифференцировать. При депрессии жалобы на повышенную утомляемость и отсутствие сил возникают как субъективная оценка пациентом возникающего у него психомоторного торможения (это компонент депрессивной триады). При астении подобные жалобы — результат истощения сил в результате хронического перенапряжения и/или истощения сил при соматическом заболевании.

Клиника:

Астению следует отличать от усталости как физиологического (нормального) состояния:

Физическая — слабость (в том числе в мышцах, конечностях), усталость, желание отдохнуть, прервать работу, сниженная продуктивность.

Психическая — в первую очередь трудности с удержанием внимания. Из-за этого жалобы на ухудшение сообразительности и памяти, ошибки в связи с невнимательностью, незаконченные дела, неэффективно потраченное время (работа занимает гораздо больше времени, чем требуется в обычном состоянии).

Нарушения эмоций:

Гиперестезия, придирчивость, ворчливость, раздражительность, колебания настроения по незначительному поводу (эмоциональная лабильность).

Можно упрощенно сказать, что у людей в этом состоянии не хватает сил, чтобы «сдержаться» (контролировать себя), оставить при себе свое недовольство чем-либо или раздражение.

Нарушения сна:

Расстройства сна при астении присутствуют на протяжении не только ночи, а по сути, на протяжении всех суток.

Вечер: трудности с засыпанием. Характерны явления гиперестезии, когда привлекает внимание малейшее неудобство, шум от соседей, стук собственного сердца, неудобная постель и пр. Иногда мешают засыпать обилие мыслей (при этом они обычно нейтрального в эмоциональном отношении содержания; тревожные, волнующие мысли таким же образом мешают засыпать при тревожных состояниях).

Ночь: поверхностный, беспокойный сон, частые пробуждения, кошмары.

Утро: трудности с пробуждением, отсутствие чувства отдыха после сна. Часто именно в момент звонка будильника наваливается (наконец!) сонливость, после подъема с постели уже выражено чувство усталости и утомления (с утра, еще до начала какой-либо деятельности!).

День: дневная сонливость, трудности с концентрацией внимания, необходимы дополнительные усилия, чтобы преодолеть сонливость, сосредоточиться на работе (из-за этого тратятся дополнительные силы, замыкается порочный круг астении). Во второй половине дня становится более активным, собранным, работоспособным, но из-за этого не может уснуть или откладывает отход ко сну позже необходимого времени.

Далеко не все люди с астенией жалуются на затруднения засыпания, часто они не мучаются из-за того, что ложатся и не могут заснуть, но из-за своего состояния (недостатка процессов торможения; см.

68

далее «порочный круг» астении) откладывают отход ко сну позже необходимого времени (отвлекаются на незначительные дела, которые можно было бы сделать и в другое время, например, на просмотр телевизора, общение в социальных сетях и пр.). Признаком в этом случае будет общее сокращение продолжительности сна.

Разнообразные вегетативные нарушения:

•Головные боли

oдавящая, сжимающая подобно «каске» или «тугому обручу», двусторонняя, обычно распространяется с затылка, связана с напряжением мышц скальпа и шеи

•Гипергидроз, потливость, приступы жара или, наоборот, зябкость, в том числе в конечностях

•Сердцебиения

oнарушения ритма сердца, увеличение количества экстрасистол

•Головокружения

•Диспептические расстройства

Процессы возбуждения и торможения в нервной системе и «порочный круг» астении.

Стадии или степени тяжести астении:

Клиническая картина астенического синдрома изменчива, динамична, во многом определяется текущим балансом процессов торможения и возбуждения, что рождает разнообразие клинических проявлений. С клинической и нейрофизиологической точки зрения выделяют три степени выраженности (или стадии развития) астении:

1)Астения с гиперстенией — характерны выраженная гиперестезия, повышенная раздражительность, отвлекаемость внимания и вызванные этим снижение работоспособности и продуктивности труда. Жалобы на слабость и отсутствие сил могут отсутствовать.

2)Стадия «раздражительной слабости» — сохраняется гиперестезия, характерны непродолжительные вспышки раздражительности, которые быстро истощаются и часто заканчиваются слезами («слезы бессилия»). Внимание и работоспособность снижены сильнее, активно начинают работу, но быстро устают.

3)Гипостеническая астения (стадия «чистой астении») — характерен «полный упадок сил», адинамия, истощение всех психических процессов.

29.Синдромы расстройств памяти. Клиника. Нозологическая принадлежность.

Память – психический процесс запечатления, хранения и воспроизведения информации (данных прошлого опыта).

Составные части памяти:

•запечатление (запоминание) – фиксация нового опыта, научение;

•сохранение запечатления (ретенция);

•воспроизведение прошлого опыта – репродукция, воспоминание.

Расстройства памяти:

•Количественные – затрагивают только составные части памяти (запечатление, хранение и воспроизведение)

o Гипермнезия o Гипомнезия o Амнезия

•Качественные (парамнезии) – сочетание количественных расстройств памяти с ложными воспоминаниями, смешением прошлого и настоящего, реального и воображаемого.

69

oПсевдореминисценции

oКонфабуляции

oКриптомнезии

Количественные расстройства памяти

Виды количественных расстройств памяти:

•Дисмнезия (гипомнезия)

•Амнезия

•Гипермнезия

Гипомнезия (дисмнезия)

Гипомнезия – расстройство памяти, характеризующееся снижением возможности запоминания, уменьшением запасов памяти и ухудшением воспроизведения.

Характеризуется неравномерностью нарушений памяти, сначала забываются недавние, наименее важные для индивидуума факты.

Ранний симптом – нарушение элективной (избирательной) репродукции, трудности вспоминания отвлеченных данных, чисел, дат.

Обычно пациенты с гипомнезией предъявляют жалобы на затруднения с запоминанием новой информации, трудности с припоминанием в нужный момент номеров, дат, имен и названий (часто такие слова как бы «вертятся на языке», но без дополнительной подсказки их не удается вспомнить), ошибки или снижение эффективности в работе либо в домашних делах, связанные с забыванием той или иной информации.

В большей степени страдают воспоминания о недавнем прошлом, текущих событиях (классический пример — долгий поиск очков или документов, которые только что были убраны «в хорошее место, чтобы не забыть»).

Люди с гипомнезией обычно в достаточной степени замечают свои проблемы с памятью (т.е. относятся к ним с критикой), могут жаловаться на них, часто пытаются как-то их преодолеть, например, начинают записывать важную для себя информацию, делают узелки на носовых платках, для того чтобы вспомнить о чем-то, оставляют важные вещи на видном месте, чтобы их не забыть и т.д.

При более выраженной гипомнезии пациенты иногда испытывают трудности с припоминанием некоторых значимых событий своей и общественной жизни, но полного их забывания (забвения) не происходит (это наблюдается при амнезии), т.е. после напоминаний они обычно вспоминают все существенные моменты.

Постоянным свойством гипомнезии является неравномерность поражения запасов памяти — одно помнят хуже, другое лучше.

Для объективной оценки памяти существуют специальные тесты: тесты на запоминание ряда слов, узнавание данных прежде слов, вербальную беглость (для оценки семантической амнезии: например, за 1 минуту просят назвать как можно больше названий любых животных или слов, начинающихся на определенную букву) и т.д.

При прогрессирующих органических изменениях головного мозга выраженность гипомнезии постепенно нарастает (в том числе в последующем может переходить в прогрессирующую амнезию). При этом некоторые колебания в выраженности гипомнезии в этих случаях могут быть обусловлены дополнительным присоединением астенической или депрессивной симптоматики.

70