Психиатрия

•Расплывчатость, разноплановость, витиеватость

•Резонёрство

•Аутистическое мышление

•Символизм, неологизмы

Когнитивные расстройства представлены умеренно выраженными расстройствами ряда познавательных функций (рабочей памяти, скорости обработки информации, внимания, исполнительных функций и пр.).

Выраженных интеллектуально-мнестических нарушений (амнезии, деменции и пр.), свойственных грубо органическим заболеваниям головного мозга, при шизофрении не встречается.

Во многих случаях когнитивные расстройства при шизофрении могут быть отражением волевых расстройств (т.е. как неспособность использовать свои когнитивные способности), позитивной симптоматики, депрессии или побочных эффектов лекарств.

Тем не менее, отмечается, что собственно когнитивный дефицит при шизофрении, даже не будучи выраженным, является предиктором плохого социального и трудового прогноза с одной стороны, а с другой рассматривается как связующее звено (эндофенотип) между структурными и функциональными изменениями в головном мозге и клинической симптоматикой шизофрении (в т.ч. продуктивной).

36. Разновидности психосоматических отношений.

Психосоматическая медицина – научно-практическое направление медицины, исследующее роль психосоциальных факторов в этиологии, патогенезе и динамике соматических заболеваний и использующее полученные знания в их профилактике и терапии.

В более широком смысле психосоматическая медицина понимается как медицина, реализующая комплексный биопсихосоциальный подход к больному, учитывающая своеобразие взаимодействия (взаимозависимостей) психического и соматического в норме и при патологии.

При рассмотрении психосоматического аспекта этого взаимодействия исследуются, например, роль острого или хронического эмоционального стресса в развитии соматического заболевания; роль личностных особенностей и особенностей семейных взаимоотношений в развитии соматической патологии; влияние эмоциональных состояний на течение заболевания; влияние отношения к болезни (внутренней картины болезни) и личностных особенностей на успешность преодоления стресса болезни, добросовестность в выполнении медицинских рекомендаций, в целом на результаты терапевтического процесса и т.п.

При изучении соматопсихического аспекта зависимостей между психическим и соматическим в центре внимания могут находиться психические нарушения вследствие нейротоксических эффектов соматического заболевания; закономерности многоуровневого отражения заболевания в психике больного (механизмы формирования внутренней картины болезни); особенности формирования личности и системы ее ценностных ориентаций в ситуации хронической болезни (изменение иерархии мотивов и ценностей в связи с угрозой базовым потребностям; переосмысление ценности здоровья и духовных ценностей; изменение системы отношений) и т.п.

Представление о сложных соотношениях между психическим и соматическим, обеспечивающих функционирование человека, отражено в понятии кольцевых психосоматических-соматопсихических зависимостей. Примеры подобных зависимостей многообразны.

В частности, установлено, что депрессия повышает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, ухудшает медицинский прогноз за счет сопутствующих нейроэндокринных изменений, снижения приверженности больного лечению, повышения напряженности и стрессогенности взаимоотношений в его семье, затруднения взаимодействия с врачом и т.д.

101

С другой стороны, сами соматические заболевания, приводя к системным физиологическим, биохимическим сдвигам в организме, выступая в качестве источника эмоционального стресса и психотравмы, способствуют развитию депрессии и в целом ухудшают прогноз при уже имеющихся психических нарушениях.

Психосоматические расстройства – соматические заболевания, в патогенезе которых существенную роль играют психосоциальные факторы.

В настоящее время, когда общепризнанным является наличие психосоциальных предпосылок (например, поведенческих факторов риска, эмоциональных расстройств, хронического стресса) для любого соматического заболевания, приписывание отдельным соматическим расстройствам статуса «психосоматических» считается некорректным, поскольку при этом создается ложное впечатление, что другие заболевания развиваются независимо от действия психосоциальных факторов.

Однако в ряде случаев роль психосоциальных факторов в развитии и динамике соматического заболевания становится настолько существенна, что без их учета эффективное лечение соматического расстройства оказывается невозможным. В таких случаях говорят о «психосоматическом варианте» развития заболевания.

Взаимосвязь между психическим и физическим (соматическим) является естественным интегрирующим механизмом функционирования человека. Однако наибольшее внимание психосоматические и соматопсихические соотношения привлекают тогда, когда они сопряжены с проявлениями болезни – патологическими феноменами.

В «психосоматической медицине», соматопсихиатрии и неврозологии выделяют следующие виды психосоматических и соматопсихических нарушений:

1.Психосоматические расстройства

a.Соматические нарушения, возникающие вследствие воздействия комплекса психосоциальных факторов при наличии биоконституциональной предрасположенности.

2.Нозогенные расстройства

a.Патологические личностные реакции на психотравмирующий факт болезни и ее последствий.

3.Ятрогенные расстройства

a.Эмоционально-личностные расстройства, развивающиеся в связи с неосторожными замечаниями врача и проявляющиеся преимущественно неправильным интерпретированием симптомов и уверенность в наличии серьезного заболевания.

4.Соматогенные расстройства

a.Психические нарушения, развивающиеся вследствие нейротоксического эффекта соматического заболевания.

5.Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией (например, алкоголизм, расстройства пищевого поведения).

6.Соматоформные расстройства

a.Психические расстройства, проявляющиеся соматическими жалобами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют выявляемым соматическим расстройствам.

7.Диссоциативные (конверсионные) расстройства движений и ощущений

a.Психические расстройства, проявляющиеся нарушением двигательных и сенсорных функций, которые имитируют органическую патологию и не могут быть объяснены структурным поражением нервной системы.

102

Необходимо также учитывать такой вариант соотношений соматических и психических нарушений, когда психическое расстройство провоцируется соматическим заболеванием, то есть, манифестирует или обостряется на фоне соматической патологии. Соматические жалобы также могут отмечаться при любых психических расстройствах, в структуре психопатологических синдромов как невротического, так и психотического уровней.

Общие признаки психосоматических расстройств:

•Хроническое течение.

•Значительная роль психического стресса в проявлении, развитии и динамике заболевания.

•Преморбидные характеристики личности больного, определяющие эмоциональную лабильность, трудности в межличностных взаимоотношениях, недостаточность навыков эффективного преодоления стресса и др.

•Недостаточная эффективность традиционных схем и методов лечения соматической патологии.

•Положительный эффект при применении психофармакотерапии и психотерапии.

Выделяют следующие варианты развития психосоматического заболевания (Ю.М. Губачев):

•Ситуационный (первично-психогенный) вариант

oХарактеризуется ведущей ролью в патогенезе заболевания длительно воздействующих психотравмирующих условий.

•Личностный вариант

oОпределяется приоритетным значением в патогенезе заболевания личностных особенностей больного, связанных с эмоциональной лабильностью, склонностью к затяжным и сверхинтенсивным эмоциональным реакциям.

•Церебральный вариант

oХарактеризуется важной ролью органических нарушений центральной нервной системы, обусловливающих недостаточность регуляторных механизмов эмоциональных переживаний и, соответственно, специфические («органические») особенности эмоционального реагирования: застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональных процессов, тенденция к саморазвитию аффекта.

Врамках классической психосоматической традиции к психосоматическим заболеваниям относят большинство хронических соматических расстройств, прежде всего следующие (так называемую

«психосоматическую семерку»):

•Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония);

•Ишемическая болезнь сердца;

•Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстно кишки;

•Язвенный колит;

•Бронхиальная астма;

•Нейродермит;

•Гипертиреоз.

ВМКБ-10 наличие выраженного и специфического психосоматического компонента заболевания фиксируется кодом F54 – «Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках».

Эта категория должна использоваться для регистрации наличия психологических или поведенческих факторов, которые, как предполагается, сыграли важную роль в этиологии физических расстройств, классифицируемых в других Классах МКБ-10.

Возникающие в результате психические нарушения обычно являются легкими и часто пролонгированными (такие как беспокойство, эмоциональные конфликты, дурные предчувствия), сами

103

по себе они не оправдывают использование какой-либо из категорий, описанных в других частях этой книги.

Для регистрации соматического расстройства следует использовать дополнительный код. В редких случаях, когда предполагается, что явное психическое расстройство вызвало соматическое расстройство, при регистрации психического расстройства следует использовать второй дополнительный код.

Примеры использования настоящей рубрики:

•астма (F54 плюс J45.-)

•дерматит и экзема (F54 плюс L23-L25)

•язва желудка (F54 плюс K25.-)

•мукозный колит (F54 плюс K58.-)

•язвенный колит (F54 плюс K54.-)

•крапивница (F54 плюс L50.-)

37.Истерическое расстройство личности. Клиника. Критерии диагностики. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Расстройство личности – врожденное болезненное состояние, конституциональная аномалия, своеобразное характерологическое уродство, которое проявляется прежде всего поведенческими расстройствами.

Критерии П.Б. Ганнушкина:

Основные диагностические критерии психопатий (триада П.Б. Ганнушкина, 1933):

•тотальность психопатических особенностей личности, проявляющаяся в дисгармонии всего психического склада;

•относительная стабильность: начало проявлений в детском возрасте, наличие патологической дисгармонии характера на протяжении всей жизни, отсутствие прогредиентности (стабильного ухудшения течения);

•нарушение социальной, семейной, профессиональной адаптации.

Клиника истерического расстройства личности:

•самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций

•внушаемость, легкое влияние окружающих или обстоятельств

•поверхностность и лабильность эмоциональности

•постоянное стремление к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой пациент находится в центре внимания

•неадекватной обольстительностью во внешнем виде и поведении;

•чрезмерной озабоченностью физической привлекательностью.

Дополнительные черты могут включать эгоцентричность, потворство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным, легкость обиды и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей.

Главным признаком истерической психопатии П.Б. Ганнушкин (1933) считал стремление обратить на себя внимание окружающих любой ценой. Эта черта проявляется в неестественности поведения, театральности, позерстве, демонстративности, ретушированности экспрессивных, речевых реакций, телесной пластики. Имея завышенный уровень притязаний и будучи высокого мнения о себе, эти личности требуют соответствующего отношения со стороны окружающих.

104

Интеллектуальная ограниченность, несоответствие, как правило, заурядных способностей и внешних данных избранной роли компенсируется хвастовством, лживостью, патологическим фантазированием. В отличие от обычных лгунов эти пациенты убеждены в реальности своих фантазий, живут в выдуманном ими, воображаемом мире, где им отводится особая, исключительная роль.

Довольно часто эти построенные на экзальтированных чувствах «воздушные замки» лишены элементарных реальных рациональных оснований.

Конфликты, связанные с невозможностью удовлетворить завышенные эгоистические потребности за счет окружающих, разрешаются, как правило, на основе шантажного принципа или посредством бурных протестных реакций.

В зависимости от степени выраженности конфликта они располагаются в диапазоне от легких поведенческих нарушений до клинически оформленных стигм.

Истерические реакции могут включать аффективные расстройства, аггравационное, симулятивное поведение, демонстративную ипохондричность.

В тяжелых случаях (при декомпенсациях ядерных форм) в клинической картине наблюдаются суицидные поступки, судорожные припадки, сумеречные расстройства сознания, практически весь ассортимент фантомных симптомов и псевдосоматических заболеваний. Среди прочих наблюдаются истерические слепота, глухота, парезы, параличи, заикание, неукротимая рвота, аналгезия, астазия, абазия и т.д.

Истерические проявления могут временно компенсироваться, если окружающие по каким-либо причинам принимают правила навязываемых им отношений. Однако при отсутствии внешних проявлений в этих случаях происходит дальнейшее углубление психопатических черт и завышенных экзистенциальных притязаний, что становится предпосылкой еще более тяжелых конфликтов в будущем при изменении жизненной ситуации. Так, например, воспитание по типу «кумира семьи», компенсирующее поначалу истерические проявления, в дальнейшем становится причиной невозможности адаптироваться в условиях самостоятельной жизни (при поступлении в вуз, на работу, военную службу или замужестве), что чаще всего сопровождается клиническими проявлениями.

В зрелом возрасте чаще у женщин видимость компенсации возможна при благоприятно складывающейся семейной ситуации – отсутствии материальных проблем при наличии мужа, покровителя, любовника, готового (по разным причинам) исполнить любой каприз своей избранницы.

Попытки психотерапевтической или педагогической коррекции установок психопатической личности могут быть эффективны только в отношении отдельных жизненных ситуаций и не в состоянии изменить характерологических девиаций пациента в целом (критерий «стабильности» П.Б. Ганнушкина). Тем более к этому неспособны сами больные с их эгоизмом, интеллектуальной ограниченностью, эгоцентрической направленностью эмоционально-волевой активности. По этим причинам они лишены возможности длительно и серьезно стремиться к позитивной внутренней трансформации (перфекционизму), и без того считая себя безупречными. Все усилия направляются исключительно на то, чтобы убедить в этом других.

Декомпенсации в зависимости от тяжести психопатических отклонений проявляются в виде ярких аффективных или протестно-поведенческих реакций, стойкими симптомами истерического невроза и даже истерическими психозами.

Механизмами психологической защиты являются вытеснение, регрессия, идентификация и диссоциация.

105

Дифференциальная диагностика:

От других расстройств личности на основе характерных особенностей:

•Нарциссическое расстройство личности:

oПациенты с нарциссическим расстройством личности также ищут внимания, но они, в отличие от страдающих истероидным расстройством, хотят чувствовать восхищение и возвышение со стороны других;

oпациенты с истерической психопатией не столь разборчивы в том, какого рода внимание они получают и не против прослыть милыми или глупыми.

•Пограничное расстройство личности:

oпациенты с пограничным расстройством личности считают себя плохими и испытывают глубокие и интенсивные эмоции;

oв то время как больные истерическим расстройством личности не считают себя плохими, даже если их зависимость от реакции других обусловлена низкой самооценкой.

•Зависимое расстройство личности:

oПациенты с зависимым расстройством личности, подобно людям с истероидным расстройством личности, стараются быть рядом с другими, но более беспокойно, сдержано, и безропотно (из-за боязни быть отвергнутыми);

oПациенты с истерической психопатией менее замкнуты и более яркие.

Дифференциальную диагностику расстройства личности истерического типа проводят с соматическими заболеваниями и истерическим расстройством.

Истерический припадок дифференцируем от эпилептического припадка.

Демонстративные суициды и акты самоповреждения от «истинных» суицидов/аутоагрессии при депрессии и других расстройствах.

Лечение:

Цель лечения – купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.

Из немедикаментозных методов лечения всем пациентам с РЛ рекомендуется применение методов долгосрочной индивидуальной психотерапии: психодинамическая терапия, гештальт-терапия, когнитивно-поведенческая терапия, терапия творческим самовыражением.

Всем пациентам с РЛ рекомендуется долгосрочная психотерапия. Курс терапии – 10-40 сеансов c периодичностью посещения психотерапевта 1-2 раза в неделю.

Целью долгосрочной психотерапии является достижение понимания и решение бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических отклонений и аномального поведения пациента через раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем.

Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально.

Используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотические средства и противоэпилептические препараты, вводимые при необходимости парентерально.

38.Шизоидное расстройство личности. Клиника. Критерии диагностики. Дифференциальная диагностика. Лечение.

106

Расстройство личности – врожденное болезненное состояние, конституциональная аномалия, своеобразное характерологическое уродство, которое проявляется прежде всего поведенческими расстройствами.

Критерии П.Б. Ганнушкина:

Основные диагностические критерии психопатий (триада П.Б. Ганнушкина, 1933):

•тотальность психопатических особенностей личности, проявляющаяся в дисгармонии всего психического склада;

•относительная стабильность: наличие патологической дисгармонии характера на протяжении всей жизни, отсутствие прогредиентности;

•нарушение социальной, семейной, профессиональной адаптации.

Клиника

•мало что доставляет удовольствие и вообще ничто;

•эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность;

•неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;

•слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику;

•незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);

•повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;

•почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;

•заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям;

•отсутствие близких друзей или доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи.

Вэту подрубрику включаются аутистические личности с преобладанием сенситивных черт («мимозоподобность» со сверхчувствительной внутренней организацией и подверженностью психогениям с астенодепрессивным типом реакций), а также стеничных шизоидов с высокой работоспособностью в узких сферах деятельности в сочетании с формальным (сухим) прагматизмом и отдельными чертами деспотизма, характеризующими межличностные отношения.

Шизоидная психопатия в первую очередь характеризуется интравертированностью, аутистичностью жизненных установок. Все то, что происходит за пределами их внутреннего мира, больных интересует мало или не интересует вообще. Они стремятся к уединенности, ограничению контактов с окружающими, что касается и отношений с близкими людьми. Эта отгороженность, безучастность часто производит впечатление эмоциональной холодности, волевой пассивности, которые наблюдаются при шизофрении.

Вместе с тем их внутренний мир может быть достаточно сложным и содержательно интересным. Они склонны к интроспективным переживаниям, фантазированию, повышенной саморефлексии, необычным увлечениям.

При высоком интеллекте способны к достаточно продуктивной творческой деятельности и при соответствующем выборе профессии могут достигать значительных результатов. Чаще же, как и при шизофрении их внимание занято оторванными от жизни умозрительными вопросами, отвлеченными теориями, абстрактными построениями («философская интоксикация»). Рассуждения на эти темы часто обнаруживают логическую несостоятельность, парадоксальность, внутреннюю противоречивость, также напоминающие формальные расстройства мышления при шизофрении. Будучи малопонятны окружающим, они могут производить впечатление

107

глубокомысленных, фанатически увлеченных своими идеями энтузиастов, занимать лидирующее положение в различных субкультуральных движениях, сообществах.

Вличной жизни они, как правило, обречены на одиночество, проявляя полную беспомощность в бытовых вопросах. Рудименты утраты внутренней цельности (расщепления личности) проявляются в свойственной им амбивалентности. В структуре их характера эмоциональная холодность может сосуществовать с повышенной ранимостью, чувствительностью, сентиментальностью (психэстетическая пропорция по типу «стекла и дерева»).

Вдругих же случаях эти полярные тенденции эмоциональной жизни могут быть представлены по отдельности. У одних пациентов (сенситивных шизоидов) преобладают ранимость, ущемленное самолюбие, неспособность противостоять конфликтным ситуациям. Другие в аналогичных обстоятельствах обнаруживают решительность, непоколебимую беспристрастность, холодную сдержанность, неспособность к сопереживанию (экспансивные шизоиды).

Дифференциальная диагностика:

Шизофрения и сопутствующие расстройства:

У пациентов с шизоидным расстройством личности, в отличие от пациентов с шизофренией, нет когнитивных нарушений или нарушения восприятия (например, паранойи, галлюцинаций).

Расстройства аутистического спектра:

Социальная недостаточность и стереотипные формы поведения или интересы менее выражены у пациентов с шизоидным расстройством личности.

Избегающее расстройство личности:

Социальная изоляция при шизоидном расстройстве личности связана с повсеместной отстраненностью и незаинтересованностью в социальных отношениях, тогда как при избегающем расстройстве личности это происходит из-за страха быть смущенным или отвергнутым.

Сюда ещё можно приплести социофобию, по тем же причинам.

Лечение:

Цель лечения – купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.

Из немедикаментозных методов лечения всем пациентам с РЛ рекомендуется применение методов долгосрочной индивидуальной психотерапии: психодинамическая терапия, гештальт-терапия, когнитивно-поведенческая терапия, терапия творческим самовыражением.

Всем пациентам с РЛ рекомендуется долгосрочная психотерапия. Курс терапии – 10-40 сеансов c периодичностью посещения психотерапевта 1-2 раза в неделю.

Целью долгосрочной психотерапии является достижение понимания и решение бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических отклонений и аномального поведения пациента через раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем.

Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально.

Используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотические средства и противоэпилептические препараты, вводимые при необходимости парентерально.

108

39.Параноидное расстройство личности. Клиника. Критерии диагностики. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Расстройство личности – врожденное болезненное состояние, конституциональная аномалия, своеобразное характерологическое уродство, которое проявляется прежде всего поведенческими расстройствами.

Критерии П.Б. Ганнушкина:

Основные диагностические критерии психопатий (триада П.Б. Ганнушкина, 1933):

•тотальность психопатических особенностей личности, проявляющаяся в дисгармонии всего психического склада;

•относительная стабильность: наличие патологической дисгармонии характера на протяжении всей жизни, отсутствие прогредиентности;

•нарушение социальной, семейной, профессиональной адаптации.

Параноидное расстройство личности:

•чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам

•тенденция постоянно быть недовольным кем-то, то есть отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока

•подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных

•воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации

•возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера

•тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет

•охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире

Эти лица характеризуются с одной стороны ригидностью, односторонностью, снижением критических способностей мышления, ведущих к неправильному толкованию реально существующих фактов, а с другой – нарушением эмоциональной координации мышления и поведения. Вследствие этого чаще в ситуации конфликта у них легко возникают сверхценные идеи различного содержания (преследования, ревности, отношения, изобретательства, ипохондрические, дисморфоманические и др.).

Эмоциональная фиксированность на своих переживаниях, бескомпромиссный эгоцентризм определяют тенденцию к игнорированию всего того, что противоречит представлениям больных. И наоборот – побуждают их к систематизации, патологической оценке особой значимости часто реально существующих фактов, приобретающей в конце концов вид некой жизненной концепции. Она определяет патологическую деятельность больных, характеризующуюся реформаторской, сутяжнической, кверулянтской стигматизированностью. Этим пациентам свойственна переоценка собственной личности, отсутствие критического отношения к своим мнениям и поступкам. Попытки окружающих корригировать их ошибки в еще большей степени провоцируют стеничную напряженность, часто вызывают агрессивное негодование, обвинения в предвзятом отношении, злом умысле или предательстве. По этим признакам мотивы поведения больных в состоянии декомпенсации могут квалифицироваться как паранойяльный бред. Паранойяльные развития личности имеют тенденцию к хроническому течению с дальнейшим расширением, систематизацией бредовых идей. Наряду с этим как правило наблюдается нарастание личностных изменений с окончательной потерей пластичности, компромиссности, эмоциональным оскудением,

109

грубой неадекватностью поведения, а иногда жестокостью. В этих случаях дифференциальная диагностика с шизотипическим расстройством или даже с шизофренией бывает крайне затруднительна.

Дело осложняется еще и тем, что даже при наличии эмоционально-волевой дисгармонии признаки нарушения адаптации можно обнаружить не иначе, как в ситуации актуального конфликта, при котором ни одна из сторон не идет на уступки. Весьма часто лица ближайшего окружения по разным причинам готовы проявить щадящую терпимость к неадекватному поведению маргинала, и таким образом конфликт, хотя и инспирируемый им, находит благополучное разрешение за счет окружающих, создавая иллюзию статуса нормы. В не таких уже редких случаях их болезненные притязания могут приобретать более масштабную поддержку, в определенных социальноисторических условиях оформляясь в различные общественные или политические движения. Находя при этих обстоятельствах исключительные возможности для эгоцентрической самореализации, их инициаторы часто предстают перед нами в роли кумиров, вождей, лидеров субкультуральных движений. Нет ничего удивительного в том, что, пребывая и в этом качестве, они почти что никогда не изменяют свою экзистенциальную модальность, в случае жизненного краха трагически становясь жертвами своей роковой бескомпромиссности, а в случае триумфа – кровавыми тиранами.

Преобладающим механизмом психологической защиты у паранойяльных психопатов является проекция.

Дифференциальная диагностика:

Параноидное расстройство личности можно отличить от бредового расстройства, шизофрении и депрессивного или биполярного расстройства с психотическими признаками, так как при этих расстройствах эпизоды психотических симптомов (например, бред, галлюцинации) являются ярко выраженными.

Лечение:

Цель лечения – купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.

Из немедикаментозных методов лечения всем пациентам с РЛ рекомендуется применение методов долгосрочной индивидуальной психотерапии: психодинамическая терапия, гештальт-терапия, когнитивно-поведенческая терапия, терапия творческим самовыражением.

Всем пациентам с РЛ рекомендуется долгосрочная психотерапия. Курс терапии – 10-40 сеансов c периодичностью посещения психотерапевта 1-2 раза в неделю.

Целью долгосрочной психотерапии является достижение понимания и решение бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических отклонений и аномального поведения пациента через раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем.

Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально.

Используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотические средства и противоэпилептические препараты, вводимые при необходимости парентерально.

40.Ананкастное расстройство личности. Клиника. Критерии диагностики. Дифференциальная диагностика. Лечение.

110