Психиатрия

Абстинентный синдром при опийной наркомании:

Абстинентный синдром развивается через 6-24 ч. (в зависимости от вида наркотика и наличия примесей) после последнего употребления наркотика.

Основные клинические проявления АС включают:

•Вегетативные проявления: зевота, слезотечение, ринорея с частым чиханием, диарею, расширение зрачка, повышение температуры тела, учащение сердцебиения, артериальную гипертензию, повышенную потливость, озноб.

•Психопатологические проявления: тревожность, раздражительность, чувство дискомфорта, дисфория, нарушения сна.

•Болевые проявления: «ломка» на жаргоне наркоманов – важный ДД признак. На вторые сутки после последнего приёма наркотиков развивается состояние в виде мышечных и суставных болей в конечностях, спине, иногда распространённых по всему телу, описываемых больными как «выкручивающие» боли. Болезненные расстройства крайне тягостны и мучительны, могут принимать характер сенестопатий.

Пациенты в абстинентном состоянии совершают наибольшее число правонарушений, возрастает опасность суицида.

Максимальной выраженности абстинентные расстройства при употреблении опиоидов достигают на 2-3 сутки, а их продолжительность зависит от вида наркотика, длительности заболевания, проводимого лечения.

Абстинентные расстройства при героиновой зависимости в условиях лечения редко продолжаются более 7-10 дней.

Клиническая картина передозировки препаратами опия:

Для передозировки опиоидов характерно коматозное состояние, при осмотре отмечают резко суженные зрачки, цианоз, влажность и липкость кожных покровов, снижение температуры тела. При тяжёлой гипоксии мозга суженные зрачки расширяются, отсутствует реакция зрачков на свет. Отмечают урежение дыхательных движений и уменьшение их глубины, нередко полную остановку дыхания.

Угнетение дыхания с некардиогенным отёком лёгких – основная причина смертельного исхода при передозировке опиоидов.

Терапия острой опийной интоксикации:

•Госпитализация, поддержание жизненно важных функций.

•Срочное введение налоксона 0,8 мг в/в в 10-20 мл физраствора

oПри отсутствии реакции в течение 15 мин – 1,6 мг налоксона в/в

oПри отсутствии реагирования через 15 мин – 3,2 мг налоксона в/в

oВ случае получения эффекта следует продолжить в/в введение налоксона по 0,4 мг каждый час.

oМаксимальная суммарная доза – 10 мг

66.Синдром зависимости от алкоголя. Клиника. Лечение.

Синдром зависимости – сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума.

201

Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак.

Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

Структура синдрома зависимости:

•Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;

•Сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, употребление вещества в больших количествах и на протяжении большего периода времени, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;

•Состояние отмены или абстинентный синдром, возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены.

•Повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту.

•Поглощенность употреблением вещества, полный или частичный отказ от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов ради приема вещества, трата большого количества времени на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

•Продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Наличие трёх или более вышеперечисленных признаков одновременно в течение года позволяет поставить диагноз.

Алкогольная зависимость – патологическое влечение к спиртным напиткам (психическая и физическая зависимость) с развитием дисфункционального состояния при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях – со стойкими соматоневрологическими расстройствами и психической деградацией.

Алкоголизм – хроническое психическое заболевание, характеризующееся синдромом наркоманической зависимости от алкоголя, то есть совокупностью симптомов, вызывающихся чрезмерным потреблением алкоголя, в результате которого наступают специфические психические, соматические и неврологические расстройства, а также социальные конфликты.

Бытовое пьянство как предшественник алкоголизма:

Бытовое пьянство представляет собой вредную привычку, которая может перейти в болезнь – алкоголизм.

Бытовым пьянством принято считать такие многократные и регулярные выпивки, которые наносят ущерб соматическому здоровью или создают социальные проблемы в обществе, в семье, на работе.

Основной показатель бытового пьянства – частота и количество употребляемого алкоголя как средства решения психологических, социальных и биологических проблем.

202

Многократное и регулярное употребление алкоголя даже с выраженным опьянением не является алкоголизмом, если не сопровождается характерными для этого заболевания признаками.

Начальная (первая) стадия зависимости:

Критерии синдрома зависимости (для постановки диагноза достаточно двух критериев):

•сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;

•сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени, большего чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;

•повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;

•продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Средняя (вторая) стадия зависимости:

Помимо тех признаков зависимости, которые указаны ранее, дополнительно присутствует, как минимум, один из двух оставшихся критериев синдрома зависимости:

•состояние отмены или абстинентный синдром, возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается

•поглощенность употреблением вещества

Конечная (третья) стадия зависимости:

Помимо признаков синдрома зависимости, указанных ранее, определяются признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом; повышение толерантности к психоактивному веществу может сменяться тенденцией к её снижению.

В конечной стадии зависимости, как правило, определяются стойкие соматоневрологические нарушения (в частности, полиневропатия, мозжечковые расстройства, характерные поражения сердца, печени и других органов и систем).

Условно выделяют три последовательных стадии алкоголизма:

•начальную, неврастеническую (I)

•среднюю, наркоманическую (II)

•конечную, энцефалопатическую (III)

Стадии синдрома зависимости от алкоголя:

I стадия (невротическая):

•Патологическое влечение к алкоголю (обсессивное);

•Снижение количественного контроля за употреблением алкоголя с утратой рвотного защитного рефлекса;

•Рост толерантности к алкоголю;

•Эпизоды перфорационной амнезии;

•Наличие неспецифических изменений в органах и системах, носящих функциональный характер;

•Отсутствие выраженных социальных последствий алкоголизации.

203

IIстадия (наркоманическая):

•Патологическое влечение к алкоголю (компульсивное);

•Снижение количественного и ситуационного контроля за употреблением алкоголя;

•«Плато толерантности» к алкоголю;

•Изменение формы опьянения и частые амнестические формы опьянения (палимпсесты);

•Наличие абстинентного синдрома;

•Изменение формы употребления алкоголя («псевдозапои»);

•Появление металкогольных психозов;

•Нарастающие изменения личности;

•Наличие специфических изменений в органах и системах, носящих функциональный характер;

•Наличие социальных последствий алкоголизации.

IIIстадия (энцефалопатическая):

•Патологическое влечение к алкоголю (достигает максимума, нет борьбы мотивов);

•Отсутствие количественного и ситуационного контроля (возможно возвращение рвотного рефлекса);

•Снижение толерантности к алкоголю;

•Изменение формы опьянения (преобладают дисфороподобные формы; частые палимпсесты);

•Наличие выраженных абстинентных расстройств с частыми психозами после непродолжительных алкогольных эксцессов;

•Изменение формы употребления алкоголя (формирование «истинных» запоев);

•Выраженные алкогольные изменения личности;

•Наличие специфических изменений в органах и системах, носящих органический характер;

•Наличие социальной деградации вследствие алкоголизации.

Ремиссии и рецидивы при алкоголизме:

Ремиссией считается полное воздержание больного от употребления спиртных напитков не менее шести месяцев с сохранением всех расстройств, свойственных алкоголизму.

В период ремиссии улучшается общее состояние больного, исчезают все признаки алкогольной интоксикации.

204

В начале воздержания часто отмечается раздражительность, аффективные колебания настроения, недовольство собой, периодически возникает обсессивное влечение к алкоголю, отмечаются явления псевдоабстинентного синдрома с вегетативными проявлениями. Наиболее стойкая ремиссия формируется только после 3-5 лет воздержания. Особенности ремиссии зависят от стадии алкоголизма.

Выделяют ремиссии терапевтические (наступают после проведенного лечения) и спонтанные (под влиянием соматических и/или социальных факторов).

Терапевтические ремиссии обусловлены качеством лечебных мероприятий, тяжестью заболевания и личностными особенностями больного. Воздержание от употребления алкоголя после лечения в течение 6-12 месяцев считается терапевтической ремиссией, в течение 1-5 лет расценивается как хороший, а в течение более 5 лет – как очень хороший результат. Но и в этих случаях любое возобновление употребления алкоголя обычно ведет к потере контроля и возобновлению всех проявлений алкогольной зависимости. Это не исключает, однако, возможности возникновения по случайным обстоятельствам кратковременных «срывов» в периоде ремиссии, которые в случае принятия немедленных лечебных мер не приводят к дальнейшему злоупотреблению алкоголем.

Рецидив при алкоголизме – это возобновление алкоголизации в период ремиссии с появлением симптомов вторичного или первичного патологического влечения.

Они возникают под влиянием как неблагоприятных социально-бытовых факторов, так и в связи с непрекращающимся патологическим влечением к алкоголю, связанным с биологическими механизмами болезни. К первым относятся неблагоприятные условия внешней среды, отрицательные влияния со стороны пьющей компании, конфликты на работе и в семье, разводы, одиночество.

Неудержимое (компульсивное) влечение проявляется чувством внутреннего напряжения, тревоги, подавленным настроением, суетливостью, в результате которых действия больного лишаются сознательного контроля, и он, как бы забывая о прежних своих намерениях и данных им обещаниях, начинает действовать, не отдавая себе в этом отчета, добывает спиртные напитки и доводит себя до состояния тяжелого опьянения.

Нередко рецидив алкоголизма в условиях сохраняющегося и обостряющегося компульсивного влечения возникает в связи с псевдоабстиненцией, когда явления, напоминающие собой абстинентный синдром, возникают спонтанно и без употребления алкоголя.

Лечение:

Терапия синдрома зависимости – процесс многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный. Зависимость от ПАВ является хроническим заболеванием, течение носит рецидивирующий характер, поэтому длительная поддерживающая терапия обязательна. Она может осуществляться в течение нескольких лет.

Медикаментозная терапия:

Блокаторы опиатных рецепторов: налтрексон (в т.ч. с длительным высвобождением)

Основной эффект налтрексона при лечении больных алкогольной зависимостью заключается в уменьшении вызываемой алкоголем эйфории. Как следствие этого, ослабевает влечение к алкоголю, происходит уменьшение потребления алкоголя и снижается частота рецидивов.

Абсолютными противопоказаниями к назначению налтрексона являются печеночная недостаточность и острый гепатит. Относительные противопоказания – повышенный уровень билирубина, беременность, грудное кормление, подростковый возраст. В таких случаях решение принимает врач с оценкой ситуации по принципу «риск-польза».

205

Сенсибилизирующие средства (повышают чувствительность организма к спиртному): дисульфирам, цианамид, метронидазол.

Все они в той или иной мере создают физическую непереносимость алкоголя, связанную с нарушением его метаболизма и с появлением в крови токсичных продуктов его неполного распада, образующих «химическое препятствие» («метаболическую блокаду») дальнейшему потреблению спиртного. В тех случаях, когда больной имеет внутреннюю установку на трезвость и внешний социальный контроль, при отсутствии противопоказаний, сенсибилизирующие ЛС оказывают существенную помощь для становления и поддержания ремиссии.

Антидепрессанты (при наличии депрессивных расстройств в структуре патологического влечения): СИОЗС (сертралин, циталопрам, пароксетин) / СИОЗСН (венлафаксин) / ТЦА (амитриптилин).

Антиконвульсанты (при резких, аффективно насыщенных обострениях влечения к алкоголю): карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин.

Антипсихотики (при наличии возбуждения, агрессивного, суицидального поведения, сверхценных идеях): алимемазин, галоперидол, клозапин, рисперидон.

+Психотерапия.

67.Синдром алкогольной интоксикации. Диагностика алкогольного опьянения. Клиника. Лечение.

Алкогольное опьянение – острая интоксикация, обусловленная психотропным действием напитков, содержащих этиловый спирт (алкоголь), вызывающих торможение центральной нервной системы.

При ОИ алкоголем любой степени тяжести, обусловленной употреблением алкоголя, как правило, наблюдается запах спиртного изо рта.

Клиника:

Клинические проявления алкогольного опьянения разделяют на следующие основные типы:

•простое алкогольное опьянение

•измененные формы простого алкогольного опьянения

•патологическое опьянение (вопрос 27)

Легкая степень:

Содержание алкоголя 20-100 ммоль/л - 0,5 до 1,5 г/л – 1-1,5‰.

Сопровождается повышением настроения, многоречивостью, ускорением ассоциаций, ростом амплитуды эмоциональных реакций, снижением самокритики, неустойчивостью внимания, неврологической симптоматикой (нарушение координации тонких движений, нистагм, гиперемия лица, тахикардия, гиперсаливация);

Может наблюдаться легкое усиление парасимпатической активности в виде уменьшения ЧСС и АД, гиперемии кожных покровов.

Внешние признаки опьянения обычно полностью контролируются и управляются усилием воли.

Спустя некоторое время с начала опьянения приподнятое настроение постепенно сменяется вялостью и безразличием, двигательная активность уступает место расслабленности; мышление становится более замедленным. Нарастает состояние усталости, появляется желание заснуть.

После легкой степени опьянения, продолжающейся в среднем несколько часов, неприятных психических и физических ощущений не отмечается, воспоминания о периоде опьянения сохраняются.

206

Средняя степень:

Содержание алкоголя 100-250 ммоль/л – 1,5-3 г/л – 1,5-3‰.

Сопровождается снижением живости психических реакций, замедлением мышления, смазанностью и персеверативностью речи, тривиальными суждениями, затруднением понимания и оценки окружающего, огрублением и брутальностью эмоциональных реакций, неврологической симптоматикой (атаксия, некоординированность движений, дизартрия, ослабление болевой и температурной чувствительности, бледность кожных покровов, возможны тошнота и рвота);

Поведение опьяневших постепенно становится все более расторможенным, перестает контролироваться волевым усилием.

Часто наблюдается раздражительность, грубость, агрессивность, назойливость. Речевая продукция становится все более неадекватной и неконтролируемой.

Утрачивается контроль и за мотивационной сферой, могут совершаются неадекватные ситуации поступки.

Очень характерно заострение скрытых в трезвом состоянии индивидуальных черт характера. Движения становятся размашистыми, множественными. Походка становится шаткой, неуверенной.

Характерна активизация симпатического отдела нервной системы, проявляющееся в виде учащения пульса, частоты дыхательных движений, повышение артериального давления также учащено.

Сухожильные рефлексы обычно снижены, появляются нистагмоидные движения глазных яблок. Опьянение средней степени обычно сменяется глубоким сном.

При пробуждении ощущаются последствия интоксикации: слабость, вялость, разбитость, сухость во рту, жажда, чувство тяжести в голове, в ряде случаев раздражительность или угнетенное настроение. Физическая и психическая работоспособность снижены.

О событиях, происходивших в период опьянения, особенно о тех, которые не были эмоционально значимыми, воспоминания бывают смутными, с запамятыванием отдельных эпизодов.

Тяжелая степень:

Содержание алкоголя 250-400 ммоль/л – 3-5 г/л – 3-5‰ и выше.

Сопровождается угнетением уровня сознания вплоть до комы с угнетением стволовых центров (содержание алкоголя 700 ммоль/л и выше).

Двигательная активность снижается, пациенты с трудом стоят на ногах, часто падают. Нарастает физическая слабость.

Речь малоразборчива: опьяневшие произносят обрывки слов и фраз, что-то монотонно бормочут, мимика бедна или отсутствует. Продуктивный речевой контакт с таким субъектом практически невозможен.

Ориентировка в месте и времени часто утрачивается.

Могут наблюдаться рвота, икота, непроизвольное мочеиспускание.

Кожа бледная, холодная, влажная. Тоны сердца глухие, наблюдается сердцебиение, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижается. Дыхание поверхностное, учащенное, может стать патологическим.

207

Выявляются неврологические симптомы: понижение или отсутствие конъюнктивальных, болевых рефлексов, зрачки расширены, реакция на свет слабая, наблюдается спонтанный горизонтальный нистагм.

Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют.

По миновании тяжелой интоксикации в течение нескольких дней наблюдается адинамическая астения, сопровождаемая вначале атаксией, дизартрией и различными вегетативными нарушениями. Характерны анорексия и расстройства ночного сна.

Опьянение тяжелой степени обычно сопровождается полной амнезией – т.н. наркотическая амнезия.

Осложненные формы алкогольной ОИ:

Помимо соматических осложнений и судорожных расстройств могут наблюдаться и психопатологические.

В состоянии опьянения может развиться делирий (как правило у лиц с сопутствующей соматической патологией – острый панкреатит и пр.).

Патологическое опьянение наблюдается довольно редко. Это состояние представляет собой кратковременный острый психоз, возникающий после употребления небольших доз алкоголя, иногда недостаточных для того, чтобы вызвать даже легкое опьянение у большинства людей (ниже 0,40 г/л). В клинической картине преобладает сумеречное помрачение сознания с выраженными аффективными расстройствами (тревога, страх, гнев), галлюцинациями, транзиторным бредом, двигательным возбуждением, агрессией. Кризис завершается глубоким сном, а период психоза, как правило, амнезируется.

Диагностика:

Признаки алкогольной интоксикации средней степени:

•запах алкоголя;

•тошнота и рвота;

•гиперемия кожных покровов;

•мидриаз;

•нистагм;

•нарушение аккомодации;

•гиперемия лица;

•инъецированность склер;

•тахикардия;

•артериальная гипертензия;

•нарушение речи, походки, координации движений;

•быстрая смена настроения, часто дисфория;

•снижение болевой чувствительности;

•психомоторное возбуждение или торможение.

Признаки алкогольной интоксикации тяжёлой степени:

•запах алкоголя

•тошнота и рвота

•бледность кожных покровов

•непроизвольное мочеиспускание

•неспособность стоять и совершать целенаправленные действия

•нарушение речевого контакта (краткие, часто бессмысленные высказывания или звуки)

•сужение и слабая реакция зрачков на свет

208

•угнетение сухожильных и снижение корнеальных рефлексов

•спонтанный нистагм

•снижение болевой чувствительности

•изменение ЧСС (брадикардия или тахикардия), возможны нарушения ритма сердца

•артериальная гипотензия

•психомоторная заторможенность

•оглушение или сопор

Критерии диагноза острой алкогольной интоксикации:

Наличие не менее одного из следующих неврологических нарушений, и не менее одного из следующих поведенческих и когнитивных нарушений:

Измененные (атипичные) формы алкогольного опьянения:

209

Лечение:

Основные принципы терапии острой алкогольной интоксикации:

Предотвратить дальнейшее всасывание алкоголя из желудка: внутрь 2-3 столовые ложки активированного угля, а затем промыть желудок; одновременно принимаются меры предотвращения возможного коллапса (инъекции растворов кордиамина, кофеина).

Метод ускоренного вытрезвления: внутримышечная инъекцию 10 мл 5% раствора витамина B6 и введение внутрь в 50-100 мл воды лекарственной смеси, состоящей из 0,01 г фенамина, 0,2 г коразола и 0,1 г никотиновой кислоты.

Снижению концентрации алкоголя в крови активно способствует внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы, 15 ЕД инсулина, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты.

Наиболее тяжелые состояния острой алкогольной интоксикации, граничащие с коматозными, требуют проведения ургентной терапии в специализированных стационарах

•При возбуждении – фиксация.

•При психомоторном возбуждении, судорогах – диазепам (в/м, в/в); галоперидол

•Промывание желудка и введение кишечных адсорбентов

•При ОИ тяжелой степени – катетеризация мочевого пузыря с контролем диуреза

•Инфузионная терапия кристаллоидами до 3-4 л/сутки + стимуляция диуреза (фуросемид 20-40 мг)

•Поддержание проходимости дыхательных путей

68.Синдром отмены при зависимости от алкоголя. Клиника. Лечение.

Алкогольный абстинентный синдром – комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных алкоголизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного пьянства.

210