Психиатрия

•Ипохондрическое расстройство

•Нозофобия

•Депрессия

•Шизофрения

Клиника:

Постоянная озабоченность возможностью или наличием тяжелого прогрессирующего заболевания физической природы или уродства.

Нормальные ощущения чаще интерпретируются больным как признаки заболевания. Внимание сконцентрировано на одном или двух органах или системах.

Нередко попытки манипулировать в семье и др. социальных сферах, используя симптомы.

Ипохондрические идеи могут быть: Навязчивыми идеями (наиболее часто):

Больные в этом случае приходят к врачам различных специальностей, чтобы снять, развеять свои страхи (нозофобии) в отношении наличия у себя различных заболеваний.

Даже если они попали на прием к врачу на высоте своего страха, когда у них нет критического отношения к его содержанию, а присутствует убежденность в действительном наличии болезни, эта убежденность и страхи легко снимаются результатами обследований, успокаивающей беседой с врачом или назначением плацебо, т.е. неких препаратов и манипуляций, не обладающих способностью реального воздействия на здоровье (к сожалению, часто эта склонность реагировать на плацебо делает таких пациентов жертвами различных мошенников от медицины).

В большинстве случаев после приема у врача они испытывают успокоение, однако через некоторое время страхи возвращаются вновь (они ведь «навязчивые»). Тогда пациент идет к другому врачу или просит дополнительных методов обследования.

Людям с ипохондрическими идеями навязчивого уровня может быть рекомендовано обращение к психиатру или психотерапевту в плановом порядке.

Сверхценными идеями:

В этом случае у пациента тоже есть сложившаяся концепция о состоянии своего здоровья и путях исцеления, однако, в отличие от бреда, в ней отражаются распространенные среди населения околомедицинские теории, лишь только чрезмерно утрированные.

Например, использование уринотерапии, обтирания сырой овсянкой, изнуряющие гимнастики и методы закаливания начинают использоваться без чувства меры, учета реальных возможностей организма.

К сожалению, из-за того, что такие идеи не поддаются логической коррекции, они тоже могут наносить существенный вред здоровью пациента и сказываться на его комплаентности (готовности следовать предписаниям врача).

Например, мать молодого больного, страдающего шизофренией, по профессии врач-терапевт, убеждена в том, что причина болезни ее сына в дисбалансе кишечной микрофлоры. Она приносит врачам психиатрической больницы многочисленные научные статьи, в которых хоть как-то отдаленно обсуждается возможность такой взаимосвязи, утомляет их пространным изложением своих предположений. После выписки сына из стационара она сразу же прекращает давать прописанные ему психотропные препараты, а сама назначает многочисленные лекарства для

31

нормализации кишечной флоры. В результате сын быстро возвращается в больницу с тяжелым обострением психического состояния, но мать не признает, что это хоть как-то связано с ее подходами к лечению.

Бредовыми идеями:

В этом случае больной приходит к врачу с уже сформированным убеждением в отношении своей болезни, ее происхождении и необходимом лечении. Таким образом, врач обычно нужен для осуществления того лечения, которое считает важным осуществить больной и которое он не может провести себе сам дома. Логическому разубеждению он не поддается.

Например, больной обратился к врачу-стоматологу с просьбой удалить ему «как можно больше зубов», выяснилось, что он считает, что его сердце страдает от недостатка в организме кальция, который в излишнем количестве идет в зубы.

Может проявляться в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо (больной считает, что его заболевание вызвано чужим воздействием).

Может проявляться в виде синдрома Котара, с утверждением, что у больного сгнили все внутренности, или они отсутствуют и т.п.

14. Синдромы нарушений эмоций. Клиника. Дифференциальная диагностика.

Разнообразные варианты патологии эмоциональных явлений удобно разделить на три группы:

•Патология эмоциональных реакций. Здесь традиционно рассматривают только аффекты, прочие варианты неадекватного эмоционального реагирования обусловлены либо патологией эмоциональных свойств, либо патологическими эмоциональными состояниями, поэтому рассматриваются в соответствующих разделах.

•Патологические эмоциональные состояния: тревога, депрессия, мания, дисфория и др.

•Патология эмоциональных свойств: эмоциональная лабильность, эксплозивность, эмоциональная черствость, эмоциональная тупость, апатия и пр.

Симптомы нарушения эмоций.

На всякий случай.

Эмоция — реакция в виде субъективно окрашенного переживания индивида, отражающая значимость для него воздействующего раздражителя или результата собственного действия (удовлетворения или неудовлетворения).

Гипотимия — пониженное настроение, сопровождающееся уменьшенной двигательной и психической активностью.

Тревога - гипотимия, сочетающаяся с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения. Страх - гипотимия с ощущением непосредственной угрозы для жизни называется страхом.

Ужас - состояние резко выраженного страха с оцепенением или, напротив, с выраженным, нередко хаотическим, двигательным возбуждением.

Раптус - приступ неистового двигательного возбуждения, вызванный чрезвычайно сильным аффектом тоски или страха.

Меланхолической раптус - раптус сопровождается нанесением или попыткой нанесения самоповреждения или попыткой совершить самоубийство.

32

Дистимия - сочетание сниженного настроения (гипотимии) с раздражительностью, недовольством, тревожностью или гневливостью.

Характеризуется длительным – 2 года и более – течением.

Гипертимия (маниакальный аффект, мания) – повышенное настроение, сопровождаемое усилением двигательной и психической активности.

При невыраженной симптоматике – гипомания.

Мория — веселое возбуждение с дурашливостью, детскостью, паясничаньем, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда сопровождается симптомами интеллектуального снижения, нередко выраженными.

Экстаз — гипертимия с преобладанием восторга, вплоть до исступленного восхищения, чувства прозрения, способности постичь смысл не только всего происходящего, но и того, что вообще является недоступным пониманию людей.

Эйфория — повышенно-беспечное настроение с пассивностью, отсутствием или слабостью речевого возбуждения. Сопровождается недостаточностью критики и интеллектуальным снижением.

Аффект - кратковременная и сильная эмоция (положительная или отрицательная).

Впсихиатрии термин «аффект» используется в двух разных значениях:

•более узком — как кратковременная, предельно выраженная эмоциональная реакция на значимый раздражитель

•более широком — как общее обозначение различных эмоций и эмоциональных состояний

Эмоциональная слабость (эмоционально-гиперестетическая слабость) — состояние легко колеблющегося настроения, от пониженно-слезливого до несколько повышенного с умиленностью и (или) сентиментальностью.

Сопровождается утомляемостью, раздражительностью, капризностью, гиперестезией к акустическим, зрительным и т.п. феноменам.

Выраженная степень эмоциональной слабости, сопровождаемая насильственным смехом или плачем, называется аффективным недержанием (аффективной инконтиненцией).

Входит в структуру невротических расстройств, органического поражения головного мозга, деменции.

Эмоциональное обеднение — снижение аффективного резонанса на события окружающего и собственное состояние.

В начальной стадии может сопровождаться повышенной ранимостью (психэстетическая пропорция). Полное равнодушие и безразличие называют аффективной (эмоциональной) тупостью.

Входит в структуру негативных расстройств при шизофрении, встречается при деменции.

Апатия (анормия, атимормия) — выраженное или полное безразличие (паралич эмоций) к себе, окружающим людям и событиям с отсутствием желаний, побуждений, бездеятельностью.

Первоначально возникает к тем явлениям, которые непосредственно не затрагивают интересы личности — такова, например, апатия у старых людей. Апатия может быть преходящим (апатический ступор и др.) или необратимым (болезнь Пика и др.) расстройством.

Паратимия (аффект неадекватный) — несоответствие эмоциональных реакций содержанию переживания или ситуации.

33

Например, шутливое, сопровождаемое смешком замечание в ответ на сообщение о несчастном случае.

Входит в структуру негативных расстройств при шизофрении.

Амбивалентность - одновременное существование двух взаимоисключающих эмоций (любви и ненависти, привязанности и брезгливости).

Входит в структуру негативных расстройств при шизофрении.

Эмоциональная ригидность - тугоподвижность, застревание эмоций, склонность к длительному переживанию чувств (особенно эмоционально неприятных).

Выражением эмоциональной ригидности является злопамятность, упрямство.

Встречается при эпилептическом изменении личности, органических поражениях головного мозга.

Синдромы нарушения эмоций. Депрессивный и маниакальный синдромы см. ниже.

Дисфорический синдром.

Дисфория – гипотимия в сочетании с раздражительностью, тоской, неприязнью или злобой (тоскливозлобное настроение), молчаливым возбуждением.

Дисфория — внезапно развивающиеся приступы раздражительности, недовольства окружающими и самим собой; люди в таком состоянии способны на оскорбления, иногда жестокие, агрессивные действия; в основе лежит гипотимия, одновременно сочетающаяся со злобой, тревогой и тоской.

Легкие формы дисфории выглядят как обидчивость, придирчивость, ворчливость, недовольство, иногда больше проявляются как сарказм и язвительность. Такие случаи обычно просматриваются, их принимают за присущие индивидууму характерологические черты.

При тяжелых дисфориях выражены тоска и тревога, создающие чувство отчаяния, безысходности, напряжения, страха.

Тоска может сочетаться с тревогой, отчаянием, безысходностью, страхом; злоба, обычно напряженная, может перемежаться эпизодами ярости, сопровождающимися двигательными расстройствами, степень которых колеблется от непоседливости или легкой заторможенности до психомоторного возбуждения или субступора.

Возбуждение при дисфории обычно лишено гиперэкспрессивности («скупое») и проявляется в форме однообразных движений. При выраженных дисфориях могут возникать раптусы. Чаще возбуждение «молчаливое».

Считается, что дисфория — аутохтонное расстройство, т.е. возникающее без значимых внешних причин. Однако в ряде случаев ее начало может совпадать с различными психотравмирующими обстоятельствами, при этом обращает на себя внимание несоответствие выраженности реакции раздражения поводу, за которым она последовала. Начало дисфории обычно внезапное, продолжительность — от часов до нескольких дней. Непродолжительные дисфории часто заканчиваются так же внезапно, как и начались, затянувшиеся — чаще постепенно.

Дисфории наиболее характерны для лиц с органическими поражениями головного мозга (например, перенесших черепно-мозговую травму, страдающих эпилепсией и др.).

Дифференциальная диагностика:

Нигде толком ничего не написано, поэтому импровизируем.

34

Лучше всего, наверное, дифференцировать депрессию и манию при чистых заболеваниях (т.е. непосредственно при депрессивном расстройстве и, допустим, БАР) от симптоматических, сопровождающих, например, ту же шизофрению (критерий – наличие другой симптоматики, галлюцинаций, например, или стойкого продолжающегося уплощения аффекта и т.д.).

Вопрос со звёздочкой: дифдиагностика с апатоабулическим синдромом (при шизофрении и органической патологии лобных долей, см. вопрос 18). Критерием будет наличие других симптомов, плюс при депрессии состояние будет беспокоить больного, а при шизофрении – нет. И при лечении депрессии оно пройдёт, при шизофрении останется, т.к. дефицитарная симптоматика (и тем более органическая) обычно более стойкая.

Можно дифференцировать соматизированную депрессию от соматических заболеваний (основной критерий – наличие реальных подтверждающих инструментальных и лабораторных исследований).

Уровень попроще – дифференцировать депрессию как заболевание от сниженного настроения при каких-то грустных, тяжёлых событиях.

Уровень посложнее – депрессии могут сопутствовать обсессивные, фобические расстройства. И тут дифдиагностика опять между фобией (особенно социофобией) на фоне депрессии и чистой фобией (опираемся на наличие всей триады симптомов).

Ещё сложнее – депрессия и астения, т.к. клиника очень схожая, даже выделяют некий смешанный астено-депрессивный синдром.

При депрессии жалобы на повышенную утомляемость и отсутствие сил возникают как субъективная оценка пациентом возникающего у него психомоторного торможения (это компонент депрессивной триады). При астении подобные жалобы — результат истощения сил в результате хронического перенапряжения и/или истощения сил при соматическом заболевании.

И маленький момент лично от меня – помним про дереализацию/деперсонализацию; негативная оценка происходящего, окраска в мрачные тона будет говорить за депрессию, а не астению.

15.Депрессивный синдром. Общая характеристика, клинические варианты, нозологическая принадлежность.

Депрессивный синдром – сочетание подавленного настроения, снижения психической и двигательной активности с соматическими, в первую очередь вегетативными, расстройствами.

Нозологическая принадлежность:

•Рекуррентное депрессивное расстройство

•Биполярное аффективное расстройство

•Реактивная депрессия

•Шизофрения и др.

Критерии МКБ-10:

Основные симптомы:

1.Сниженное настроение

2.Утрата интересов и удовольствий (ангедония)

3.Снижение энергичности, приводящее к повышенной утомляемости и сниженной активности

Дополнительные симптомы:

1.Сниженная способность к сосредоточению и вниманию

2.Сниженная самооценка и чувство уверенности в себе

35

3.Идеи виновности и уничижения

4.Мрачное и пессимистичное видение будущего

5.Нарушенный сон

6.Сниженный аппетит

7.Идеи или действия по самоповреждению или суициду

Минимальная продолжительность всего эпизода – 2 недели.

Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания.

В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями.

Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и обнаруживают характерные признаки, которые считаются как имеющие специальное клиническое значение.

Пониженное настроение в выраженной степени определяется тоской с тягостными или просто мучительными ощущениями в области груди, реже живота (предсердечная тоска). При дальнейшем усилении депрессии появляются жалобы на «щемящую тоску», на то, что «душу сдавило, ломит, жжет, рвет на части».

Жалобы на сниженное настроение есть не всегда. Нередко больные говорят, что настроение у них обычное.

Жалуются на «вялость, апатию, потерю стимулов, беспокойство, психический дискомфорт», а нередко встречаются и такие определения своего состояния, как грусть, скука, подавленность, угнетенность. Иногда больные отмечают у себя постоянное чувство раздражения, недовольства, повышенную склонность к слезам и обидчивость.

Один из характерных признаков депрессии – идеи малоценности и самообвинения. В зависимости от тяжести и клинического варианта депрессии они могут проявляться в виде психологически понятных переживаний заниженной самооценки и идей малоценности, которые могут быть нестойкими, изменчивыми, чаще зависят от ситуации; сверхценных идей, которые уже отличаются стойкостью, малой изменчивостью, потерей прямой связи с ситуацией; бредовых идей. По содержанию это могут быть идеи малоценности, самоуничижения, самообвинения, греховности, ипохондрии и пр.

Характерны суточные колебания: утром состояние хуже, чем вечером.

Ангедония проявляется в отсутствии интереса к самым различным событиям, им ничего не хочется, ничто не возбуждает желаний.

Наиболее распространёнными и, как правило, наиболее значимыми для больных являются переживания утраты естественных чувств к близким. Также возможны чувства утраты эмоционального отношения к окружающему с безразличием к работе, к деятельности, к развлечениям; способности радоваться (ангедония); откликаемости на печальные события; способности к состраданию и др.

Особо мучительны переживания угнетения «витальных эмоций»: чувства голода, жажды, насыщения и удовольствия при приёме пищи, полового удовлетворения, чувства телесного комфорта, «мышечной радости» и утомления при физической нагрузке; естественного отрицательного эмоционального тона болевых ощущений.

36

При отчетливом тоскливом аффекте появляется тягостное ощущение равнодушия, доходящее в выраженных случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности, потери всех чувств — anaesthesia psychica dolorosa. Описывая психическую анестезию, больные нередко говорят о том, что они «окаменели, отупели, сделались деревянными» и т.д.

Сниженная способность к сосредоточению и вниманию проявляется в рассеянности,

забывчивости, трудностях сосредоточения на одном вопросе. Привычная деятельность выполняется (в том числе трудовые обязанности), одна выполнение нового, особенно требующего длительного сосредоточения, вызывает затруднения. Больные с трудом принимают решения, испытывают длительные сомнения.

Возможна своеобразная избирательная гипермнезия, касающаяся неприятных или трагических событий прошлого, печальных воспоминаний с постоянным возвращением к ним. Больные «извлекают из памяти» именно те ситуации, в которых они могут выявить, предположить свои упущения, промахи, ошибки или непосредственную вину.

Это способствует снижению самооценки, больные чувствуют себя несостоятельными, «поглупевшими», но обычно расценивают прежде всего как «безволие, лень, неумение взять себя в руки»; досадуют на свое состояние, но перебороть его не в силах.

Сознательное сопротивление болезни с помощью волевого усилия, например сосредоточение на наиболее значимой деятельности, обращение к специальным упражнениям, физическим нагрузкам, тоже может приносить положительный, но чаще всего лишь временный результат. При сформировавшемся депрессивном синдроме такого рода усилия в конечном итоге оказываются непродуктивными и приводят к кризам самооценки с драматичным осознанием несостоятельности, неполноценности. Депрессивные переживания лишь усугубляются.

Отдых с освобождением от привычных нагрузок или особых тягостных обязанностей без переключения на какую-либо иную активную занятость практически никогда не облегчает состояния и не препятствует развитию уже начавшейся депрессии.

Нарушения сна:

Ночной сон становится поверхностным, прерывистым, сопровождается тревожными сновидениями, ранними пробуждениями, утратой чувства сна (вроде спал 10-12-14 часов, а вообще не отдохнул, всё ещё уставший и хочет опять спать).

Нарушения аппетита:

•снижение/отсутствие аппетита,

•жалобы на «безвкусную еду» («как солома») → похудание (но! может быть заедание стресса и набор веса, характерно для атипичной депрессии)

Соматические нарушения при депрессивном синдроме:

Триада В.П. Протопопова:

•Тахикардия

•Расширение зрачков (мидриаз)

•Запоры

Вцелом могут быть любые вегетативные нарушения (по типу симпатикотонии).

Даже при легкой депрессии имеют место потливость, колебания уровня артериального давления, ощущения жара, холода, зябкости, диспептические расстройства — изжога, отрыжка, метеоризм, тошнота, снижение влечений (аппетита, полового влечения и пр.).

37

Внешний вид при депрессии:

•Человек выглядит старше своего возраста: низкий тургор кожи, заметны морщины, нездоровый цвет лица

•Поза «кучера»: сутулость, руки и голова опущены

•Лицо выглядит осунувшимся, скорбная мимика («маска Пьеро»)

•Голос тихий, часто – осипший, речь медленная, теряет живость, образность; темп беседы низкий

•Депрессия всегда старит человека

Суицидальные тенденции:

Имеют разную степень оформленности, стойкости и интенсивности в зависимости от характера депрессии. Суицидальный риск выше в случаях депрессий лёгкой и средней степени выраженности, а также у «открытых» для влияния средовых воздействий и личностных установок больных.

Попытки суицида чаще отмечают в ранние предутренние часы, а также в начале и окончании депрессивной фазы. Преобладают мотивы, обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, депрессивной деперсонализацией, ощущением душевной боли.

Суицидальные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскливом аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз, у больных с астеническими, сенситивными и истероидными чертами личности в преморбиде. На высоте развития депрессивного состояния возможны импульсивные суициды.

Синдромы в структуре депрессивного расстройства:

•Астено-депрессивный синдром

oУмеренно выраженные симптомы триады

oВыраженные астенические расстройства (повышенная утомляемость, слабость, гиперестезия)

oВстречается при широком круге заболеваний непсихотического уровня

•Депрессивно-ипохондрический синдром

oУмеренная выраженность триады;

oПреобладание соматических симптомов;

oВысказывают утверждения, что они страдают тяжелым неизлечимым заболеванием, часто посещают медицинские учреждения;

•Депрессивно-параноидный синдром

oДепрессивные симптомы разной степени выраженности;

oБольные переживают тревогу, формулируют бредовые идеи преследования, отравления, которые имеют склонность к систематизации;

•Синдром Котара (меланхолическая парафрения)

oСложный депрессивный синдром, включающий депрессивные переживания и ипохондрические идеи, имеющие характер громадности и отрицания;

oБольные считают себя великими грешниками, им нет оправдания на земле, из-за них страдает все человечество и т.п.;

oПри нигилистическом бреде Котара больные высказывают ипохондрический бред (у них гниют все внутренности, кости, от них ничего не осталось, они заражены «страшной» болезнью и могут заразить весь мир и др.);

oСиндром Котара наблюдают редко, преимущественно при шизофрении, инволюционной меланхолии;

•Депрессивно-деперсонализационный синдром

oВариант депрессивного синдрома, при котором в клинической картине ведущее место занимает депрессивная деперсонализация;

38

Клинические варианты депрессивного синдрома. Меланхолическая (тоскливая, классическая, эндогенная) депрессия:

Болезненно пониженное настроение с тоскливым компонентом + замедленный темп мышления + психомоторная заторможенность (вплоть до депрессивного ступора).

Гнетущая тоска переживается как душевная боль, сопровождается тягостными ощущениями в области сердца, эпигастрия.

Настоящее, будущее и прошлое видятся мрачными, всё утрачивает смысл, актуальность; стремление к деятельности отсутствует.

Снижение влечений.

Идеи самоуничижения, виновности, греховности, ипохондрические. Могут возникать суицидальные мысли и тенденции.

Моторные расстройства представлены в виде грустного, застывшего взгляда, страдальческой мимики, понурой позы, опущенных рук и головы, взгляд устремлён в пол.

Ступор может внезапно сменяться приступом возбуждения – взрыв тоски (меланхолический раптус); больные могут биться головой о стену, царапать лицо, выпрыгивать в окно и т.д.

Возможны суточные колебания состояния (вечером легче, чем утром). Бессонница, неглубокий сон с частыми пробуждениями, нарушения чувства сна.

Соматоневрологические проявления (триада Протопопова), нарушения сердечного ритма, выраженное похудение, нарушения менструального цикла.

Меланхолический синдром характерен для клинической картины МДП, аффективных приступов при шизофрении.

Тревожная депрессия:

Депрессивная триада с переживанием тревоги и двигательным беспокойством, вплоть до двигательного возбуждения (ажитированная депрессия).

Идеаторные расстройства: ускорение темпа мышления с неустойчивостью внимания, постоянными сомнениями, прерывистой, плохо разборчивой речью, беспорядочными, хаотическими мыслями.

Идеи самообвинения, каются в «неправильных» поступках прошлого, стонут.

Переживания ориентированы на будущее, которое представляется ужасным, опасным, тягостным.

Взгляд беспокойный, бегающий, с оттенком напряженности; мимика изменчива; напряженная поза с покачиванием или неусидчивость.

Усиление ажитации нередко происходит в связи с дополнительными причинами — после разговоров с врачом, медицинских процедур, разного рода перемещений внутри отделения — симптом расстройства адаптации (симптом Шарпантье)

На высоте высок риск суицидальных попыток. Чаще возникают у пожилых больных.

Апатическая депрессия:

39

Отсутствие или снижение интереса к окружающему, жизни; эмоционального реагирования на происходящие события; безразличие; снижение жизненного тонуса (анергическая депрессия);

Недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя, сделать усилие над собой, принять решение (абулический вариант);

Психическая инертность;

Обеднение ассоциаций, снижение их яркости и чувственной окраски, нарушение фиксации и произвольной направленности внимания и мышления;

Чувство жалости к себе и зависть к окружающим; Взгляд равнодушный, малоподвижный, обеднение мимики, движения вялые, замедленные;

Больные перестают следить за собой, лежат в постели, возможен ступор (адинамическая депрессия) Суицидальные тенденции встречаются редко;

Маскированные (вегетативные, соматизированные, скрытые) депрессии:

Ларвированная (маскированная) депрессия (вегетативная депрессия, депрессия без депрессии, соматизированная депрессия) – атипичная форма депрессивного синдрома, при которой в клинической картине доминируют вегетативно-соматическими расстройствами.

Доминирование соматопсихических, соматовегетативных нарушений или других «масок»; Собственно пониженное настроение присутствует в стёртом виде или отсутствует; Признаки принадлежности к депрессии:

•Фазность течения с сезонными (весенне-осенними) рецидивами;

•Суточные колебания симптоматики;

•Наследственная отягощённость аффективными расстройствами;

•Наличие аффективных (маниакальных и депрессивных) фаз в анамнезе;

•Отсутствие органических причин, подтверждённых объективными обследованиями, отсутствие эффекта от длительного лечения;

•Положительный терапевтический эффект антидепрессантов;

•При отсутствии выраженного гипотимного компонента и при наличии идеаторной и психомоторной заторможенности констатируют скрытую депрессию.

Первоначально такие больные лечатся у врачей самых различных специальностей, чаще всего у терапевтов и невропатологов, и поступают под наблюдение психиатров (если вообще поступают), нередко спустя продолжительные периоды времени после начала заболевания.

Наиболее часто встречаются жалобы:

•на расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы: кратковременные, продолжительные, нередко в форме пароксизмов болевые ощущения в области сердца, сопровождаемые в ряде случаев иррадиацией боли, как при стенокардии; различные нарушения ритма сердечной деятельности, вплоть до пароксизмов мерцательной аритмии, колебания уровня АД

•органов пищеварения: поносы, запоры, метеоризм, боли по ходу желудочно-кишечного тракта и т.д.

•патологические, в частности, болевые ощущения: невралгические парестезии, мигрирующие или локализованные боли (боли, характерные для люмбаго, зубная боль, головные боли)

Существует несколько признаков, позволяющих заподозрить «скрытую депрессию»:

40