Психиатрия

•Персеверации — возвращения к мысли, которая уже была высказана ранее.

•Вербигерации — стереотипное, часто ритмичное повторение отдельных слов или звуков. Нередко сочетается со стереотипными движениями. Характерны для шизофрении (особенно кататонической)

•Стоячие обороты — короткие стереотипные выражения, которые в значительной степени заполняют речь больного.

7.Бред. Классификация. Дифференциальная диагностика. Нозологическая принадлежность.

Бред – совокупность идей, суждений и выводимых из них умозаключений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении, возникающих на патологической почве, сопровождающихся бредовым аффектом и бредовым поведением.

Бред – ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного процесса, овладевающие сознанием больного и не поддающиеся разубеждению или коррекции.

Нозологическая принадлежность:

Входит в структуру большинства психотических синдромов.

•Хронические бредовые психозы (например, инволюционные)

•Шизофрения

•ЧМТ

•Декомпенсация расстройства личности

Основные признаки бреда (К. Ясперс, 1913):

1.несоответствие субъективных убеждений объективной реальности (ложное, ошибочное суждение)

2.субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений (овладевает всем сознанием больного, имеет большую значимость)

3.невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов (не поддаётся разубеждению)

Дополнительный критерий: возникает на основе болезни («патологической почве»).

Этот дополнительный критерий приводится во многих учебниках и руководствах, однако, его не всегда правильно трактуют, смешивая причины и последствия (все психопатологические симптомы возникают на основе тех или иных «болезней», но сами психические расстройства диагностируют на основе выявления психопатологических симптомов, а не наоборот).

Данное свойство бреда выделил К. Ясперс, который считал, что в основе первичного (истинного) бреда лежит первичное патологическое переживание, которое трудно описать и объяснить, но можно отметить по непонятности, невыводимости бреда из прочей психической жизни индивида, его чрезмерной убежденности в истинности своей идеи, построении бредовой фабулы вокруг своего

«Я».

Классификация бреда:

По фабуле (содержанию):

•бред преследования

•бред величия

•бред самообвинения

Подтипы, входящие в три основные фабулы:

21

•бред преследования

•сутяжный бред (кверулянтов)

•бред самообвинения

•любовный бред

•бред реформаторства

•бред изобретательства

•религиозный бред и т.п.

По уровню систематизации:

•Систематизированный

oИмеет систему доказательств и тенденцию к усложнению, хорошо структурирован

oБольной в этих случаях приводит целую систему подробно продуманных и взаимосвязанных доказательств для своих утверждений, множество конкретных фактов, даты, людей, которых он подозревает, и прочие обстоятельства

oОбычно это свидетельствует о длительном, постепенном развитии бреда; имеет неблагоприятный прогноз

•Несистематизированный

oНе имеет системы доказательств

oПредставляет собой нагромождение бредовых идей, которые могут быть совсем не связаны между собой или иметь случайную связь, которую больной выводит непосредственно во время рассказа о своих переживаниях

oМожет свидетельствовать об остром формировании бреда, однако в некоторых случаях наблюдается и при длительно существующем бреде

По степени размаха:

•Мегаломанический, грандиозный

oНелепый, фантастический бред с переживаниями грандиозного масштаба

oМожет быть представлен как идеями величия («мне 40 тысяч лет, я — королева Франции, мой отец с планеты Орион, я спасаю все человечество от голода, управляя всеми деньгами мира», «я — тринадцатое зодиакальное созвездие — созвездие Сковороды», «у меня десять тысяч голов»), так и идеями самообвинения («из-за меня началась Вторая мировая война», «я сдвинул Землю со своей орбиты, теперь она упадет на Солнце»).

oСиндром Котара: мегаломанический ипохондрический бред («все внутренности сгнили,

внутри меня совсем ничего нет — мозга нет, сердца нет, кишечника нет...», «я болен самой страшной болезнью, она вызовет эпидемию по всему миру, от которой на Земле вымрет все живое») в сочетании с депрессией; обычно развивается в инволюционном возрасте

•Малого размаха, обыденных отношений, «кухонный бред»

oОхватывает бытовые ситуации с участием одного или нескольких лиц из ближайшего окружения больного (соседей или родственников)

oОбычно представлен идеями ущерба, имеющими относительно реалистическое конкретное бытовое содержание («соседи по коммунальной квартире включают мою лампочку в коридоре, чтобы на моем счетчике набежал счет», «свекровь меняет в холодильнике мою хорошую петрушку на свою завядшую»).

По механизму бредообразования:

•Первичный бред (истинный, интерпретативный)

22

oСамостоятельное расстройство сферы мышления, вытекает непосредственно из расстройств мышления и сводится к установлению неправильных связей, неправильному пониманию взаимоотношений между реальными объектами.

oНе связано с другими симптомами психических расстройств; основу составляют ложные интерпретации/толкования, развивается по собственным закономерностям

oДля возникновения первичного (истинного) бреда должна быть своя собственная предпосылка, некая болезненная почва (нарушение мышления), не обусловленная другой психопатологической симптоматикой

oИзолированно первичные бредовые идеи наблюдаются при сравнительно легких психических заболеваниях

•Вторичный бред (бредоподобные идеи, чувственный бред)

oВозникает при наличии других психических расстройств — галлюцинаций, психических автоматизмов, помраченного сознания, измененного аффекта

oВытекают из обусловливающих их симптомов, имеют с ними непосредственную связь и могут быть поняты через них

oВ некоторых случаях, даже при значительном количестве, они сами по себе не нуждаются в лечении, а теряют свою актуальность по мере купирования расстройств, которые их вызывают

Резидуальный бред – бредовые идеи, еще остающиеся у больного после того, как основная часть бредовых расстройств подверглась редукции.

Обычно такой бред колеблется в своей интенсивности и сочетается с легкими аффективными нарушениями; реже такой бред остается в форме моносимптома, не меняющегося в своей интенсивности и содержании.

Индуцированный бред – разновидность психогенного бреда, при котором бред психически больного человека «передается» лицам, являющимся до того психически здоровыми.

Бред индуцированных, по сравнению с бредом индуктора, как правило, менее систематизирован, беднее содержанием, излагается нередко в самых общих чертах с использованием перенятых у индуктора слов и выражений.

Необходимые условия:

•продолжительное общение индуктора и индуцируемого (индуцируемых), в первую очередь совместное проживание, индуцированный бред чаще всего возникает между лицами, находящимися в родственных или супружеских отношениях

•бред индуктора должен развиваться исподволь, а его содержание отличаться известным правдоподобием, т.е. явно не противоречить тому, что встречается в обыденной жизни, а также соответствовать установкам индуцируемого

•доводы индуктора должны обладать выраженной аффективной «заряженностью», своего рода страстностью

•индуцируемый должен обладать определенной психической предиспозицией (инфантилизм, врожденная или приобретенная умственная слабость, характерологические аномалии)

Первичный бред:

Стадии первичного бреда:

1)Стадия инкубации

a.Возникают догадки, предположения, разнообразные сопоставления; патологически истолковываются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства.

23

b.Возникают самые различные, разрозненные, противоречивые умозаключения. У многих больных постоянно существует недоверие и настороженность ко всему, что окружает.

c.Фон настроения определяется напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угнетенностью.

2)Стадия кристаллизации (систематизации)

a.Остро возникает чувство «озарения», «прозрения», «откровения». Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: «Все становится понятным».

b.Начинается объединение в одно целое прежних разрозненных фактов. Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого.

c.Создается разработанная и в целом, и в деталях бредовая концепция.

3)Стадия стереотипизации

a.Содержание бреда «застывает» в одной форме, его усложнение или не происходит, или же отдельные видоизменения касаются второстепенных деталей.

b.Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда.

c.Периодически могут возникать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция и возникают отчетливые аффективные расстройства.

4)Терминальная стадия (распада бредовой системы)

a.Наступает спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, при этом происходит постепенный распад бредовой системы.

b.Бредовая система становится фрагментарной, однако полного исчезновения бреда не происходит.

Виды первичного бреда:

•Интерпретативный бред (толкования)

oВысокосистематизированный первичный бред, характеризующийся наличием одной или нескольких бредовых идей, на основании которых происходит формирование бредовой картины, накопление «клубка» ложных интерпретаций, затрагивающих как настоящее, так и прошлое пациента, а также интенсивной «бредовой работы» - поиска, накопления и систематизации фактов, подтверждающих бредовую идею.

oПризнак хронического течения

•Бред притязания

oПервичный бред, содержащий идеи, обусловливающие активную борьбу больного за восстановление якобы нарушенных прав, попранной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений, или изменение существующих общественных институтов (политических, религиозных, экономических и т.д.)

oОсновными формами являются:

▪Сутяжный бред

▪Бред реформаторства

▪Бред изобретательства

▪Религиозный бред

▪Бред «любовного очарования»

•Бред воображения (конфабуляторный; бредовая мифомания)

oВозникающее на фоне ясного сознания и сохранного восприятия патологическое состояние, основу которого составляет вымысел фантастического содержания, относящийся по преимуществу к событиям прошлого времени

oВысказывания больных развертываются наподобие сцен повествования, свойственных рассказу, не прибегая к каким-либо логическим построениям. Высказанное является для

24

них истиной, не нуждающейся в доказательствах, оно не обосновывается, а лишь констатируется.

oРасспрос больного врачом постоянно влечет за собой увеличение числа бредовых высказываний и расширение их содержания.

oСодержание всегда тяготеет к мегаломании и сопровождается грезоподобностью.

Бредовые синдромы:

•Паранойяльный синдром

•Параноидный синдром

•Парафренный синдром

•Острый параноид

Подробнее про каждый синдром см. ниже.

Дифференциальная диагностика:

Бред является наиболее яркой или единственной клинической характеристикой. Он должен присутствовать не менее 3-х месяцев и носить личностный характер, а не субкультуральный.

Депрессивные симптомы, или даже выраженный депрессивный эпизод, могут присутствовать периодически при том условии, что бред продолжается вне периода расстройства настроения.

Признаков органической мозговой патологи или данных за шизофреническую симптоматику (идеи воздействия, передача мыслей) не должно быть, слуховые галлюцинации могут возникать лишь изредка.

Дифдиагностика с параноидным расстройством личности.

8.Паранойяльный синдром. Разновидности. Клиника. Нозологическая принадлежность.

Паранойяльный синдром – бредовой синдром, в котором доминирует первичный систематизированный бред, развивающийся при ясном сознании; характерна моноидея.

Бредовые идеи хорошо систематизированы, наиболее часто встречаются идеи ущерба, ревности, изобретательства, сутяжничества, ипохондрические (в т.ч. дисморфомания).

Развитие паранойяльного бреда обычно длительное, постепенное, часто формированию бреда предшествует этап длительного существования сверхценных идей, само содержание бреда на первых порах производит впечатление относительного правдоподобия.

Бред при паранойяльном синдроме тесно спаян с особенностями личности больного в виде склонности к одностороннему, тенденциозному мышлению и возникновению на этой почве сверхценных идей.

Больные с этим видом бреда весьма активны, при этом большую часть времени они занимаются борьбой за свои мнимые права и достижения.

Хронический сопровождается постепенным развитием бреда, его расширением и систематизацией; клиническая картина, как правило, исчерпывается бредовыми переживаниями.

Острый возникает при развитии в форме приступа. В этих случаях бред обычно сочетается с элементами образного бреда. Систематизация бреда происходит лишь в общих чертах. Существуют отчетливые аффективные расстройства — тревога, страх, восторженность с элементами экстаза.

Нозологическая принадлежность:

•Хронические бредовые психозы (например, инволюционные)

25

•Шизофрения

•Декомпенсация паранойяльного расстройства личности

Прежде такие состояния обозначали термином «паранойя», однако в настоящее время самостоятельное существование такого заболевания признается далеко не всеми психиатрами.

9.Параноидный синдром. Клиника. Нозологическая принадлежность.

Параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторно-бредовой синдром, синдром Кандинского-Клерамбо) – сочетание интерпретативного (бред толкования) или интерпретативно-образного бреда преследования (отравления, нанесения физического или морального вреда, уничтожения, материального ущерба, слежки), с сенсорными расстройствами в форме психических автоматизмов и/или вербальных псевдогаллюцинаций.

Два варианта:

•Бредовой вариант

oбред систематизирован в большей степени, среди сенсорных расстройств преобладают психические автоматизмы

•Галлюцинаторный вариант

oпреобладают истинные вербальные галлюцинации, психические автоматизмы остаются зачастую неразвернутыми

Бред при параноидном синдроме в большинстве случаев сочетается с другими продуктивными психопатологическими расстройствами. Варианты синдрома зависят от этих дополнительных расстройств:

•Параноидный синдром (в узком смысле)

o представлен лишь бредом преследования, немногочисленными иллюзиями или галлюцинациями

•Галлюцинаторно-параноидный (галлюцинаторно-бредовой) синдром o Сочетание галлюцинаций и бреда

o Один из наиболее типичных вариантов - синдром Кандинского-Клерамбо, подробнее см. вопрос 11

▪Компоненты:

•Психические автоматизмы

•Вербальные псевдогаллюцинации

•Бред преследования / воздействия

•Аффективно-бредовой синдром

oСочетание измененного настроения (мании или депрессии) и бреда

oВ рамках типичных аффективных синдромов (маниакального и депрессивного) может наблюдаться вторичный бред, соответствующий (конгруэнтный) аффекту (например, идеи самообвинения при депрессии)

oПро аффективно-бредовой синдром говорили при сочетании измененного настроения с несоответствующим аффекту первичным бредом (идеи преследования) и галлюцинациями.

Нозологическая принадлежность:

Параноидные синдромы встречаются как при экзогенных, так и при эндогенных психозах. Синдром Кандинского-Клерамбо – диагностический критерий шизофрении.

10. Синдром острого параноида. Клиника. Нозологическая принадлежность.

26

Острый параноид – острый бредовой синдром, в основе которого лежит острый чувственный бред преследования, сопровождающийся иллюзиями, отдельными вербальными галлюцинациями, аффектом страха, тревоги, растерянностью.

Длительность – от нескольких часов до нескольких дней.

Виды:

•параноид внешней обстановки

o«железнодорожный» параноид

oбред в иноязычном окружении

oбред тугоухих

•острый интоксикационный параноид

•острый алкогольный параноид

Кразвитию психоза в этих случаях приводят переутомление, длительное нахождение в тревожном ожидании, интоксикация психоактивными веществами или отмена алкоголя.

Впервые этот вариант был описан в середине XX в. при длительных железнодорожных переездах, поэтому получил соответствующее название; также подобная симптоматика была описана у мигрантов и лиц со сниженным слухом, когда они, попав в незнакомую ситуацию, оказываются не в состоянии понять, что говорят и как относятся к ним окружающие.

Больные вдруг «понимают», что окружающие что-то замышляют против них, и начинают воспринимать все их слова и действия в угрожающем для себя ключе, пытаются спастись бегством, а иногда нападают на своих преследователей. В этих случаях больные часто рассказывают, что, например, на улице «видели» переодетых преследователей и прочее, но в данной ситуации это чаще всего не галлюцинации или иллюзии, а просто бредовая трактовка окружающей действительности.

Острый чувственный бред также может быть представлен синдромом Капгра, включающим, помимо тревоги и идей инсценировки, симптом двойников.

При симптоме отрицательного двойника больной утверждает, что близкий человек, например мать или отец, не является таковым, а представляет собой подставную фигуру, загримированную под его родителей.

Симптом положительного двойника заключается в убеждении, что незнакомые лица, специально изменившие свой облик, представляются больному в качестве близких людей.

Синдром Котара (нигилистический бред, бред отрицания) выражается в ошибочных умозаключениях мегаломанического, ипохондрического характера по поводу своего здоровья.

Больные убеждены в наличии у них тяжёлого, смертельного заболевания (сифилиса, рака), «воспаления всех внутренностей», говорят о поражении отдельных органов или частей тела («сердце перестало работать, сгустилась кровь, кишечник сгнил, пища не перерабатывается и из желудка поступает через лёгкие в мозг» и т.п.). Иногда они утверждают, что умерли, превратились в гниющий труп.

Нозологическая принадлежность:

Характерен для любых острых психозов (алкогольные, эндогенные, и т.д.).

11. Синдром психического автоматизма. Клиника. Нозологическая принадлежность.

Психические автоматизмы – отчуждение или утрата принадлежности своему «я» собственных психических процессов (мыслительных, чувственных, двигательных), сочетающееся с ощущением влияния посторонней силы.

27

Психические автоматизмы – чувство утраты контроля над собственными процессами с бредовой интерпретацией существования этих процессов как вызванных внешним воздействием (бред воздействия, т.е. чувство «сделанности» этих процессов).

Компонент синдрома Кандинского-Клерамбо, который специфичен для шизофрении (симптомы 1-го ранга при диагностике шизофрении, они входят в диагностические критерии шизофрении по МКБ).

Течение синдрома психических автоматизмов может быть как относительно острым, так и хроническим. При острых состояниях более выражена эмоциональная реакция на симптоматику, при хронизации эмоции становятся все более сглаженными.

Находясь под мнимым управлением извне, больные могут совершать опасные как для них самих, так и для окружающих поступки.

3 вида автоматизмов:

•ассоциативные (идеаторные, идеовербальные, высшие психические);

•сенсорные (сенестопатические, чувственные);

•двигательные (моторные, кинестетические).

Ассоциативные (идеаторные) автоматизмы:

Характеризуются отчуждением собственной мыслительной активности.

Влегких вариантах – непроизвольность течения мыслей: ускорение, замедление; остановка мыслей (шперрунг), ментизм (наплыв мыслей, обычно неприятного содержания), возникновение «параллельных», «пересекающихся» мыслей.

Втяжелых вариантах – полное отчуждение всех мыслительных процессов (вкладывание мыслей – мысли формируются вовне и лишь затем «передаются» больному, отнятие мыслей – чувство, что извне «забирают» собственные мысли больного).

Характерны:

•симптом открытости мыслей

oположительный – больной «читает» мысли окружающих

▪+ может влиять на их мысли, настроение, поступки – инвертированный синдром Кандинского-Клерамбо

oотрицательный – окружающие «читают» мысли больного»

•симптом эхо-мыслей

oокружающие начинают произносить вслух то, о чем думает больной

Также относятся: «сделанные сновидения и воспоминания» («разматывание воспоминаний»), псевдогаллюцинаторные воспоминания.

Сенсорные автоматизмы:

Обонятельные, тактильные, висцеральные псевдогаллюцинации, сенестопатии с убежденностью, что они вызваны воздействием извне.

Возникновение, чаще во внутренних органах, неприятных, тягостных или болевых ощущений, сопровождаемых убежденностью в том, что они вызываются со специальной целью воздействием извне, больные сообщают об ощущениях сдавления, стягивания, перекручивания, натяжения, боли, холода, жжения и т.д.

28

К сенсорному автоматизму относится также и воздействие на физиологические отправления организма больного: извращают аппетит, обоняние, вкус, задерживают или, напротив, вызывают дефекацию и мочеиспускание.

Двигательные (моторные) автоматизмы:

Убежденность больных в том, что совершаемые ими движения и поступки происходят под воздействием внешней силы, т.е. их движениями и действиями кто-то управляет.

Вначале появляются отдельные ненужные, непроизвольные жесты или мимические движения, возникают мгновенно проходящие состояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроизвольности и чуждости субъекту. Развернутый двигательный автоматизм сопровождается бредовой убежденностью в том, что поступки обусловлены воздействием извне.

Синдром Кандинского-Клерамбо.

Бонус. Не уверена, что это здесь нужно, но вдруг спросят.

Синдромом психических автоматизмов в России часто называют синдром Кандинского-Клерамбо — по имени авторов, описавших его.

Компоненты синдрома:

•Бред преследования и воздействия

•Псевдогаллюцинации

•Психические автоматизмы

Возникновение психических автоматизмов:

По мере развития человека большая часть его психических процессов становится автоматизированными (в психологии называют автоматизмами), не требующими контроля сознания, так как сознательный контроль — это ресурсоемкий процесс, он затрудняет выполнение других процессов, соответственно, психике человека «выгодно», чтобы в тех ситуациях, в которых он не нужен, его не было бы.

При возникновении психических автоматизмов сначала происходит дезавтоматизация своих психических процессов. Те процессы, которые уже были отработаны до автоматизма, вновь начинают требовать сознательного контроля. В дальнейшем пропадает чувство собственной активности при их совершении, они начинают восприниматься отчужденными, чуждыми человеку, а потом и навязанными ему извне (сделанными, т.е. бред воздействия).

Содержательно синдром психических автоматизмов, как и сам бред воздействия, может отражать идеи воздействия как техническими средствами (лучами, лазерами, аппаратами и пр.), так и психологическими (например, гипноз, внушение) и сверхъестественными (колдовство, порча, телепатия, воздействие Бога, дьявола, бесов и пр.).

Имеется инвертированный вариант синдрома, когда больные утверждают, что способны влиять на мысли других людей, управлять их поступками и т.д.

При присоединении к синдрому психических автоматизмов мегаломанического (грандиозного) фантастического бреда величия говорят о парафренном синдроме.

12. Парафренный синдром. Клиника. Нозологическая принадлежность.

Парафренный синдром – сочетание фантастического, мегаломаническим бреда величия (что отличает его от синдрома психических автоматизмов), бреда преследования и воздействия, псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами.

29

Больные называют себя властителями Земли, Вселенной, руководителями государств, главнокомандующими армиями; высказывают убеждение, что в их власти настоящее и будущее Вселенной, человечества, от их желаний зависят судьба мира и вечное благоденствие и др. При изложении содержания бреда они употребляют образные и грандиозные сравнения, оперируют огромными цифрами. При рассказах о происходящих фантастических событиях в круг действия вовлекаются не только выдающиеся представители современности, но и исторические персонажи прошлого.

Нередко больные говорят о доброжелательном характере воздействия, часто утверждают, что обладают способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, управлять их поступками (инвертированный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо).

Нозологическая принадлежность:

• Параноидная шизофрения

Клиника:

В содержании экспансивного бреда обычно преобладают идеи величия с различной степенью их систематизации. Наряду с бредом величия могут возникать идеи богатства, реформаторства, мессианства, высокого происхождения. Экспансивный бред часто сосуществует с бредом преследования, отравления, физического уничтожения.

Больной всегда находится в центре необычных, а подчас и грандиозных событий, в ряде случаев возникает антагонистический (манихейский) и ретроспективный бред.

Из сенсорных расстройств чаще всего встречаются различные проявления психического автоматизма, а также вербальный галлюциноз, иллюзии ложного узнавания.

Сенсорные расстройства могут получать фантастическое содержание: больные сообщают о воздействии на них межконтинентальных и космических аппаратов, о мысленных разговорах с историческими личностями и т.п.

Аффективные расстройства чаще проявляются в форме повышенного настроения, способного достигать степени маниакального состояния.

Виды:

•систематизированная парафрения (господствует систематизированный бред преследования, а экспансивный бред отступает на второй план)

•фантастическая парафрения (доминируют множественные, лишенные четкой систематизации экспансивные бредовые идеи, в первую очередь - величия)

•конфабуляторная парафрения (существует ретроспективный бред и нередко псевдогаллюцинаторные воспоминания)

•экспансивная парафрения (характерен выраженный повышенный аффект)

•галлюцинаторная парафрения (преобладание не бреда, а сенсорных расстройств фантастического содержания)

При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза.

13. Ипохондрический синдром. Клиника. Нозологическая принадлежность.

Ипохондрия — необоснованные или преувеличенные опасения за свое здоровье; поиск или уверенность в наличии у себя какого-либо заболевания при отсутствии его объективных признаков.

Нозологическая принадлежность:

30