Психиатрия

Абстинентное состояния – группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества.

Компоненты:

•Нейровегетативный компонент

•Соматический компонент

•Психопатологический компонент

Клинические варианты ААС:

•Нейровегетативный вариант (базовый, наблюдается при любой форме ААС)

oнарушения сна, астения, вялость, потливость, отечность лица, снижение аппетита, жажда, сухость во рту, колебания АД, тахикардия, тремор;

•Церебральный вариант

oприсоединяются сильная головная боль, тошнота, головокружения, гиперакузия, обмороки, эпилептиформные пароксизмы;

•Соматический (висцеральный) вариант

oприсоединяются боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, диспепсия, субиктеричность склер, стенокардия, аритмии, одышка;

•Психопатологический вариант

oтревога, страх, суицидальные тенденции, дисфория, идей отношения и самообвинения, тотальная бессонница, гипногонические галлюцинации, иллюзии, просоночные состояния с дезориентировкой.

Клиника:

Абстинентный синдром при алкоголизме – болезненное состояние, возникающее во второй стадии вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Абстиненция проявляется психическими, соматовегетативными и неврологическими расстройствами. Больные жалуются на головную боль, сердцебиение, диспептические расстройства, утрату аппетита, чередование озноба и проливного пота. Артериальное давление часто повышено, иногда значительно. Характерны мышечный тремор, особенно крупноразмашистый тремор пальцев рук). Астения, раздражительность, беспричинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном, кошмарными сновидениями, ранним пробуждением.

Особенность абстинентного синдрома состоит в том, что все нарушения на время смягчаются или устраняются приемом спиртных напитков.

В зависимости от типа личностной акцентуации могут наблюдаться идеи ревности, преследования, отношения, истерическое поведение с демонстративными суицидными попытками или депрессия с истинными суицидными намерениями.

Симптомы алкогольной абстиненции появляются через 12-24 часа после последней выпивки, продолжительность ее зависит от тяжести – от 1-2 суток до 1-2 недель.

В тяжелых случаях могут развиваться алкогольный делирий («белая горячка») и судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»).

Основные типичные клинические проявления:

•Тревога и двигательное беспокойство (вплоть до психомоторного возбуждения)

•Выраженный тремор рук и туловища

•Тахикардия, гиперемия кожных покровов, гипергидроз

•Артериальная гипертензия

211

•Бессонница

•Выраженное влечение к алкоголю (после тяжелых запоев может наблюдаться отвращение к алкоголю)

Диагностические критерии:

•Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах.

•Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (смотри ниже в соответствующих подрубриках).

•Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

Могут присутствовать признаки из числа следующих:

•желание употреблять алкоголь

•тремор языка, век или вытянутых рук

•потливость

•тошнота или рвота

•тахикардия или артериальная гипертензия

•психомоторное возбуждение

•головная боль

•бессонница

•чувство недомогания или слабости

•эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии

•большие судорожные припадки

•депрессивные и дисфорические расстройства

Лечение:

Цель терапии: интенсивное устранение нарушений, вызванных, с одной стороны, хронической интоксикацией, с другой – резким прекращением употребления алкоголя либо снижением его дозы.

Терапия может осуществляться как в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара), так и в амбулаторных условиях.

•Инфузионная терапия

oКристаллоиды + фуросемид

oГлюкоза + тиамин

oГлюкоза + калий + магний

•Бензодиазепины

oЛоразепам, зопиклон

•Антипсихотики

oПри возбуждении, агрессивном, суицидальном поведении

•Антиоксиданты

oМексидол, метадоксин, левокарнитин

69.Корсаковский психоз. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Корсаковский психоз – заболевание, включающее в себя острую и хроническую стадии нейродегенеративного процесса, которое возникает в результате дефицита тиамина и развивается, как правило, у лиц с тяжелыми формами алкоголизма.

212

Клиника:

В большинстве наблюдений вначале возникают развернутые или абортивные делирии, которые могут принять затяжной характер.

Состояния делириозной спутанности наблюдаются на протяжении 2-3 недель, и постепенно вырисовываются грубые нарушения памяти.

Характерна триада симптомов:

•фиксационная амнезия

•псевдореминисценции и конфабуляции

•амнестическая дезориентировка

Прежние навыки и знания хорошо сохраняются, давних знакомых узнают сразу. Психоз нередко сопровождается формированием полиневропатии с проявлением чувствительных и двигательных нарушений.

Может наблюдаться частичное сознание болезни, стремление замаскировать имеющиеся нарушения памяти.

В целом критика снижена, почти все больные уверены, что могут выполнять свои профессиональные обязанности.

Психоз протекает хронически, многие месяцы и даже годы.

Под влиянием правильного лечения и времени постепенно наступает улучшение, но в большинстве случаев полного выздоровления не наблюдается.

Для амнестического синдрома характерна дисмнезия с амнестической дезориентировкой. На фоне сохранной ориентировки в своем прошлом нарушено запоминание нового, даже совсем недавних фактов и событий обыденной жизни (фиксационная амнезия): не помнят где и как он оказался, чем был занят на протяжении минувших часов, кто его окружает, с кем он за последние дни встречался, что ел на завтрак и на обед, как зовут врача, о чем они только что беседовали; выслушав напоминания, немедленно их забывает.

Пробелы памяти восполняются ложными воспоминаниями, которые пациенту нетрудно внушить «подсказкой», даже если она нелепа по содержанию. Конфабуляции и псевдореминисценции отличаются нестойкостью и неуверенностью воспроизведения событий. В случае псевдореминисценций воспоминания описываются больными конкретно, в деталях и более уверенно.

Несмотря на жалобы на плохую память, критика к своему состоянию недостаточная, озабоченности происходящим нет.

Описанные тяжелые мнестические расстройства могут частично подвергаться обратному развитию, но в большинстве случаев им сопутствует картина слабоумия апатоабулического или эйфорического типа со снижением критики и противоречивостью суждений.

Дифференциальная диагностика:

Подобный симптомокомплекс может развиться вследствие отравления угарным газом, после повешения, у перенесших клиническую смерть и реанимированных.

Лечение:

Первичная медико-санитарная помощь при амнестическом сндроме легкой степени тяжести (имеются нарушения памяти на недавние события, связанные с ними нестойкие ложные воспоминания и

213

дезориентировка во времени при сохранности ориентировки в месте и окружающем) оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Лечение амнестического синдрома средней степени тяжести (нарушения памяти на события прошлого и настоящего, дезориентировка в месте и во времени, признаки ретроградной и антероградной амнезии) и тяжелой степени (беспомощность и опасность для жизни, связанная с амнестической дезориентировкой, неспособность к самообслуживанию; ложные воспоминания) помощь оказывается в условиях, предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение: наркологические больницы, научно-практические центры.

Задачи терапии:

•коррекция мнестических расстройств

•стабилизация эмоциональной сферы

•выработка установки на воздержание от алкоголя Медикаментозные средства для лечения амнестического синдрома:

•Селективный блокатор N-метил-D-аспартат (NMDA) — глутаматных рецепторов (мемантин)

•Ноотропные препараты;

•Препараты метаболического действия;

•Препараты, воздействующие на церебральное кровообращение;

•Гепатотропные препараты;

•Витамины.

+психотерапия.

70.Алкогольный делирий. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Алкогольный делирий – острый метаалкогольный психоз, протекающий в форме сужения сознания с возникновением комплексного истинного галлюциноза с чувственным бредом и напряжением аффекта с двигательным возбуждением и сохранностью самосознания.

Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием – преходящее, чаще всего кратковременное, потенциально опасное для жизни острое психотическое состояние, протекающее с расстройством сознания, галлюцинациями и сопутствующими соматическими и неврологическими расстройствами.

Делирий развивается при II и III стадиях алкоголизма, давность существования синдрома похмелья ко времени возникновения первого в жизни делирия обычно превышает 5-летний срок, средний возраст больных - около 40 лет. Длительность ежедневного потребления алкоголя обычно превышает неделю, в сутки больные употребляют более 500 мл водки.

Оно возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема вещества (преимущественно алкоголя и некоторых других ПАВ) у лиц с зависимостью от него, употребляющих вещество в течение долгого времени.

В подавляющем большинстве случаев белая горячка возникает в первые 3 суток после прекращения злоупотребления алкоголем, реже - на 4-6-е сутки.

Часто делирий провоцируется развитием острого соматического заболевания (панкреатит, пневмония, рожистое воспаление, гнойная хирургическая патология и др.) или травмы во время запоя. Может возникать в раннем послеоперационном периоде после экстренных операций (травмы, панкреатит, кровотечения в ЖКТ, перфорация язвы и др.) у больных алкоголизмом.

Клиника классического делирия:

214

Продромальной стадией следует считать алкогольный абстинентный синдром, который перед возникновением белой горячки отличается большей тяжестью (грубые нарушения сна, более выраженный тремор и другая неврологическая симптоматика). Днем обычно наблюдают астенические проявления с тревогой и беспокойством.

В первой стадии развития делирия (гиперстетической) к вечеру и особенно к ночи у больных повышается общее беспокойство, они становятся настороженными, говорливыми, появляется суетливое поведение, чрезмерная экспрессивность мимики и жестов. Характерна гиперстезия и повышенная отвлекаемость (гиперметаморфоз).

Во второй (иллюзорной) стадии появляются парейдолические иллюзии, яркие гипнагогические галлюцинации, обычно сочетающиеся с аффектом страха. При закрытых глазах возникают сценические галлюцинации с дезориентировкой. При открывании глаз зрительные и слуховые галлюцинации исчезают, ориентировка восстанавливается.

Затем появляются обманы восприятия при открытых глазах. Резко ухудшается сон, при частых пробуждениях больные не могут отличить сновидения от реальности.

Развивается преходящая дезориентировка в окружающем вне связи со сном.

Больные становятся чрезвычайно внушаемыми, у них легко можно вызвать галлюцинации внушением (попросить «прочитать» текст с чистого листа бумаги, «разговаривать» по отключенному телефону; показывая на стену, можно заставить «увидеть» на ней несуществующих животных, насекомых). Нередко можно выявить симптом Липмана (при надавливании на закрытые глаза у больных возникают соответствующие вопросу врача зрительные галлюцинации).

В развёрнутой (галлюцинаторной) стадии делирия наблюдают галлюцинаторное помрачение сознания.

На фоне бессонницы у больных нарушается ориентировка в месте, времени и окружающих лицах. Аутопсихическая ориентировка сохраняется.

Преобладают истинные зрительные галлюцинации, но возможны и слуховые, тактильные, термические, кинестетические, в редких случаях - вкусовые и обонятельные.

Мышление становится поверхностным, нецеленаправленным, ассоциации - случайными. Внимание всё время остаётся неустойчивым, больные легко отвлекаются на любые раздражители.

Грубо нарушается память, уже через несколько минут больные не помнят, что они рассказывали врачу.

Больные не в состоянии использовать накопленный жизненный опыт и приобретённые знания для оценки ситуации. Этим объясняется крайняя нелепость многих ответов и полное отсутствие критики к своему состоянию.

Речь больных отрывистая, грамматически правильная, но упрощённая, нередко торопливая и не очень чёткая.

Характерно суетливое поведение, соответствующее содержанию галлюцинаторных переживаний, порывистые, плохо координированные движения. Больные стряхивают с себя мелких животных, паучков, ищут под кроватью спрятавшихся туда людей, пытаются вытащить изо рта какие-то нити, проволоку, отдают распоряжения мнимым собеседникам, возмущаются. Нередки нарушения схемы тела.

Больные могут высказывать отрывочные бредовые идеи преследования, отличающиеся конкретностью и несистематизированностью. Тематика бредовых высказываний, а также эмоциональное состояние соответствуют содержанию галлюцинаций. Эмоциональное состояние изменчиво - от страха, тревоги, недоумения до веселости.

215

Болезненные симптомы усиливаются к ночи.

Алкогольный делирий сопровождается неврологическими и соматическими симптомами: атаксией, тремором рук, головы, гиперрефлексией, мышечной гипотонией, гипергидрозом, гиперемией кожных покровов, тахикардией, повышением температуры тела до субфебрильных значений, одышкой, колебаниями АД, желтушностью склер, лейкоцитозом, увеличением СОЭ.

Длительность типичного делирия при современных методах лечения редко превышает 3-4 суток. Выздоровление обычно наступает после глубокого продолжительного сна. Амнезия периода психоза отличается избирательностью: больные обычно хорошо воспроизводят содержание галлюцинаторных переживаний, хуже или вообще амнезируют - реальные события и свое поведение. После острого периода в течение нескольких дней наблюдают астеническое состояние.

Ориентировка в месте обычно соответствует степени погруженности в галлюциноз. Ориентировка в собственной личности всегда сохранена.

Исключительно характерным для делирия является расстройство восприятия времени.

Тяжелые формы делирия:

Развиваются, как правило, при возникновении соматического заболевания, травмы или у ослабленных, истощенных больных.

В тяжёлых случаях (тяжелопротекающий делирий) температура тела достигает 40°С и выше. Двигательное возбуждение ограничивается пределами постели. Усиливается тремор, появляются стереотипные движения рук: ощупывание, стряхивание, разглаживание чего-то на теле, перебирание пальцами, стягивание постели. Речь состоит из невнятного бормотания (мусситирующий делирий). Появляются патологические рефлексы, менингеальные симптомы. Нарастает обезвоживание.

Смерть обычно наступает от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности или от присоединившейся пневмонии.

Неблагоприятным считают и профессиональный делирий, при котором больной имитирует свою профессиональную деятельность. Этот делирий нередко сменяется корсаковским синдромом или псевдопараличом. В случае выздоровления наблюдают полную амнезию.

Делирий может перетекать в алкогольную энцефалопатию Гайе-Вернике, Корсаковский синдром и грубые органические дефекты.

216

Тяжелые формы делирия. Профессиональный делирий:

Характеризуется молчаливым двигательным возбуждением, имеющим характер автоматически повторяемых движений, связанных с привычной профессиональной деятельностью, и слабо выраженными вовне галлюцинациями и бредом с обрывками комментариев привычного профессионального характера.

Тяжелые формы делирия. Мусситирующий (бормочущий) делирий:

Больной беспокоен в пределах постели, бормочет, перебирает пальцами по постели; движения конечностями не координированы, бессмысленны и сводятся к движениям типа «собирания» и хватательным. Нередко данное состояние переходит в сопор или кому.

Другие формы делирия. Редуцированный делирий (делирий без делирия):

Характеризуется кратковременностью, фрагментарностью психотической симптоматики с полным сохранением всех остальных расстройств, считая и расстройство ориентации во времени. Иллюзорные, галлюцинаторные расстройства нестойкие, нарушение ориентировки возникает только во времени. Психоз длится так же, как и развернутый делирий, но может в некоторых случаях продолжаться несколько часов, а может тянуться неделями с переходом в выраженный органический синдром с преимущественным поражением аффективной сферы, злобностью, с выраженным выхолащиванием личности.

Другие формы делирия. Атипичный, смешанный делирий:

Характеризуется наличием в структуре делирия симптоматики, характерной для эндогенных психозов: дереализации и деперсонализации, расстройства схемы тела и развитием синдрома Кандинского-Клерамбо, разрешающегося вместе с разрешением острого состояния.

Дифференциальная диагностика:

217

Для делирия органического происхождения характерно наличие: сведений о воздержании от алкоголя в течение более 7 суток перед госпитализацией; соматической патологии в стадии декомпенсации, значимой ЧМТ, а также отсутствие четких указаний на алкоголизацию пациента и затяжное течение делирия (более 14 суток).

В клинической практике важно различать деменцию и делирий, особенно у пожилых пациентов. Несмотря на то, что в обоих случаях страдают когнитивные функции, причина этих нарушений различна: при делирии в основном нарушается внимание, в то время как при деменции – память. Делирий часто развивается у пациентов с деменцией, в этом случае важно тщательно изучать их медицинскую документацию.

Психотическое расстройство – наличие длительно существующих галлюцинаций или иллюзий при отсутствии явлений дезориентировки.

Лечение:

При необходимости применять фиксацию, как медикаментозную, так и физическую, или их сочетания в случае, когда в состоянии возбуждения или спутанного сознания пациенты могут причинить вред себе и/или окружающим.

Бензодиазепины: диазепам, мидазолам (купирование психомоторного возбуждения, седация).

Существует методика «загрузки диазепамом», при которой он в первый день назначается в дозе 20 мг каждые 2 часа до нормализации состояния.

Антипсихотики: галоперидол, дроперидол (с осторожностью, только при неэффективности бензодиазепинов; могут осложнять картину делирия).

Антиконвульсанты: карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, топирамат (лечение и профилактика эпиприпадков, если они уже наблюдались ранее или если у больного коморбидная эпилепсия)

Витамины: тиамин (доза 100 мг в сутки, при энцефалопатиях – до 900 мг/сут), В6, С, В12, альфа-липоевая кислота.

Инфузионная терапия: кристаллоиды (при обезвоживании в результате рвоты, диареи, повышении температуры) [+магний]

Симптоматическая терапия – стабилизация АД, устранение болевого синдрома (бетта-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов)

При отсутствии серьёзной сопутствующей соматической патологии больной после осмотра психиатром бригадой СМП переводится для лечения в психиатрический стационар.

71.Алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Алкогольный галлюциноз – психоз с преобладанием вербальных галлюцинаций с чувственым бредом и аффективными расстройствами (преимущественно тревоги).

По распространенности алкогольные галлюцинозы занимают второе место среди алкогольных психозов после делирия.

Давность существования второй стадии алкоголизма ко времени возникновения первого в жизни галлюциноза в 90% случаев превышает 5 лет, возраст больных колеблется от 25 до 40 лет.

Психоз возникает в первые дни после прекращения злоупотребления алкоголем. Предшествующий запой обычно не менее 3-4 дней.

218

У большинства больных имеется дополнительная патология: остаточные явления органического поражения головного мозга, различные соматические заболевания.

Продромальная стадия алкогольного галлюциноза – алкогольный абстинентный синдром, более тяжелый, чем это свойственно данному больному. Это связано с тем, что перед возникновением первого в жизни галлюциноза возрастает длительность запоя или увеличиваются суточные дозировки алкоголя. Тяжесть абстинентного синдрома меньшая, чем при развитии делирия, судорожные припадки возникают очень редко.

Типы алкогольных галлюцинозов:

Острый алкогольный галлюциноз:

Развивается на высоте запоя или при похмельном синдроме и характеризуется наличием слуховых вербальных галлюцинаций и связанным с их содержанием бредом преследования. Чаще больной слышит несколько «голосов» в форме их диалога между собой о больном, реже «голоса» обращаются к самому больному, иногда угрожают, оскорбляют.

Бредовые идеи преследования связаны с содержанием галлюцинаций, несистематизированы, отрывочны. В настроении преобладает аффект тревоги. В начале галлюциноза имеет место двигательное возбуждение, постепенно сменяющееся заторможенностью. Симптомы заболевания усиливаются в вечернее и ночное время. Длительность острого галлюциноза от 2-3 дней до нескольких недель, редко до месяца.

В клинической картине психоза доминируют истинные вербальные галлюцинации; сознание больного при этом не помрачено.

Галлюцинации истинные, обычно носят неприятное для больного содержание: угрозы, оскорбления, брань. Больного называют «алкоголиком, пропойцей», угрожают расправой. Критика к галлюцинаторным переживаниям отсутствует, при этом сознание больного грубо не нарушено, ауто- и аллопсихическая ориентировка сохранена.

Поведение больных обычно определяется содержанием галлюцинаций. Особенно опасными для окружающих и самого больного являются императивные галлюцинации.

Могут присоединяться нестойкие вторичные бредовые идеи преследования, отношения.

Фон настроения соответствует тематике галлюцинаций, нередко больной насторожен, тревожен, иногда подавлен.

Подострый (затяжной) алкогольный галлюциноз:

Продолжается от 1 до 6 месяцев (чаще 2-3 месяца), редко до года. Начальная симптоматика аналогична симптомам острого галлюциноза, но в дальнейшем присоединяются депрессивные или бредовые расстройства.

Варианты течения:

•с преобладанием вербальных галлюцинаций — на фоне острого галлюциноза постепенно редуцируются аффективные расстройства и бред, поведение больных становится упорядоченным, отношение к галлюцинациям спокойное;

•с преобладанием депрессивного аффекта — на фоне острого галлюциноза тревожный аффект трансформируется в депрессию тоски;

•сочетающийся с бредом — на фоне острого галлюциноза происходит постепенная редукция галлюцинаций с сохранением бредовых идей отношения и длится от 6 месяцев до нескольких лет.

219

Хронический алкогольный галлюциноз: Варианты течения:

•Без бреда (встречается чаще) – вербальные галлюцинации отмечаются в течение всего дня в форме диалога или монолога, носят комментирующий характер, периодически интенсивность галлюцинаций уменьшается, периодически усиливается, отношение больных к галлюцинациям спокойное; длится от 6 месяцев до нескольких лет.

•С бредом – характеризуется наличием стойкого бреда преследования, содержание которого связано с содержанием галлюцинаций, течение перманентное, галлюцинаторные расстройства могут периодически редуцироваться.

Острый алкогольный параноид (алкогольный бред преследования):

Развивается на высоте запоя или на фоне похмельного синдрома, характеризуется наличием бреда, содержание которого, как правило, исчерпывается преследованием со стороны окружающих.

Вряде случаев бред сопровождается необильными вербальными иллюзиями и галлюцинациями, отдельными делириозными симптомами (зрительными галлюцинациями), возникающими в вечернее и ночное время.

Ваффективной сфере – растерянность, тревога, страх. Поведение импульсивное (больной может внезапно броситься в бегство, иногда нападает на воображаемых врагов). Продолжительность психоза от нескольких дней до нескольких недель.

Затяжной алкогольный параноид:

Исчезает иллюзорный компонент бреда, наступает некоторая его систематизация. Фон настроения тревожно-угнетенный, больной недоверчив, избегает контактов с предполагаемыми недоброжелателями. Алкогольные эксцессы обостряют бредовые переживания.

Алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя):

•Возникает почти исключительно у мужчин, как правило, после 40 лет, развивается постепенно.

•Больной начинает утверждать, что жена изменяла ему и раньше, до замужества, что дети родились не от него.

•Систематизация бреда может сопровождаться вербальными иллюзиями.

•Больной начинает следить за женой, может применить в отношении неё насильственные действия.

•Агрессия в отношении мнимого соперника, даже персонифицированного, наблюдается редко.

•Алкогольный бред ревности принимает хроническое течение с периодическими обострениями.

Дифференциальная диагностика:

Шизофрения, орагнические и прочие психозы.

Лечение:

Лечение больных алкогольным галлюцинозом проводится в условиях психиатрического стационара. Основным в лечении является устранение продуктивной психотической симптоматики.

•Фиксация

•Производные бензодиазепина

oДиазепам в/в или в/м

•Антипсихотики

oОланзапин, кветиапин, рисперидон – внутрь

oГалоперидол – в/м, в/в – при психомоторном возбуждении и отказе от приема таблеток

220