Психиатрия

1

42.Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности. Клиника. Критерии диагностики. Дифференциальная диагностика.

60.Психические нарушения при гипертонической болезни и атеросклерозе сосудов головного мозга. Клиника. Дифференциальная

2

1.Иллюзии. Общая характеристика, клинические варианты, нозологическая принадлежность.

Иллюзии – нарушение восприятия, при котором изменяется восприятие реально существующих в данный момент предметов или явлений.

Иллюзии могут встречаться как у здоровых, так и у больных людей.

Виды иллюзий:

•Физические

oОбусловлены особенностями среды

▪Пример: трубочка в стакане с водой выглядит изломанной на границе между водой и воздухом

•Физиологические

oСвязаны с условиями функционирования рецепторов

▪Пример: после пребывания на морозе холодная вода воспринимается тёплой

oОптико-геометрические иллюзии

▪Пример: иллюзия Мюллера-Лайера: длина горизонтальных линий на самом деле одинаковая

▪

• Психические (см. далее)

По органам чувств (функциональные):

•Слуховые, в т.ч. вербальные (чаще)

•Зрительные (чаще)

•Тактильные

•Обонятельные

•Вкусовые

По механизму возникновения:

•Аффективные

•Парейдолические

•Связанные с нарушением внимания

Аффективные иллюзии:

Возникают на фоне пониженного аффекта, сопровождаемого тревогой, страхом.

При зрительных аффективных иллюзиях неодушевленные предметы или живые существа воспринимаются как совершенно иные, способные обычно так или иначе повредить больному. Возникновению зрительных аффективных иллюзий часто способствует нечеткость восприятия окружающего, обусловленная освещением (полумрак, солнечные блики и т.п.).

Пример: висящий в тёмной комнате халат – силуэт человека.

При аффективных слуховых иллюзиях различные обыденные посторонние звуки (стуки, шум шагов, хлопанье дверьми) воспринимаются как приготовления к чему-то страшному, например, к пытке, осуждению, расправе и т.д., слышат отрывки траурной музыки или похоронного пения.

Пример: тревожный человек, идя ночью по тёмной улице, слышит шаги преследователя.

3

При словесных иллюзиях в разговорах или отдельных репликах окружающих слышат обвинения, угрозы, насмешки, циничные замечания в свой адрес или в адрес своих близких, слышат, как близкие зовут на помощь, как они плачут или стонут.

Вербальные аффективные иллюзии, существующие в форме фраз, составляющих в своей совокупности пусть краткое, но законченное по смыслу повествование, называют иллюзорным галлюцинозом.

Могут встречаться у здоровых людей при выраженных аффективных состояниях (страхе, тревоге, экстазе).

Иллюзии данного типа обычно понятны с точки зрения преобладающего в настоящий момент аффекта и могут приводить к поступкам, отражающим эти переживания (например, защищая себя от мнимых преследователей, больной может напасть на них сам).

Нозологическая принадлежность:

•Острые тревожно-депрессивные синдромы

•Начальные этапы делирия

•Острые парафренные и параноидный синдромы

Иллюзии, связанные с нарушением внимания:

Слуховые, но особенно зрительные иллюзии, возникающие при ухудшении внимания, обычно лишены аффективного компонента.

Возникают при недостатке внимания или в условиях, затрудняющих восприятие (шум, недостаток освещения, большое расстояние и др.).

Например, вместо одного слова слышится другое, близкое по звучанию (к примеру, на вечеринке, когда рядом играет громкая музыка), незнакомый человек издалека принимается за знакомого и т.д.

Возникновению подобных иллюзий часто способствуют ожидание восприятия определенного объекта

(«человек видит то, что ожидает увидеть»): например, человеку, собирающему грибы в лесу, в первое мгновение опавший лист может показаться грибом, так как его восприятие в настоящее время настроено на восприятие грибов.

Иллюзии этого типа исправляются сразу же, как только мы сосредоточим наше внимание на воспринимаемых объектах или получим о них дополнительную информацию (например, рассмотрим человека, вначале принятого за знакомого, с более близкого расстояния).

Нозологическая принадлежность:

•Астенический синдром

•Органические заболевания головного мозга

Парейдолические иллюзии:

Зрительные иллюзии фантастического содержания, возникающие при рассматривании конфигураций линий (узоров), теней, расцветок различных объектов или поверхностей, в которых эти реальные объекты претерпевают причудливо-фантастическую трансформацию:

В рисунках обоев, пятен или бликов света на стенах, облаках и т.д. видят необычные, подчас экзотические растения, необыкновенные картины различного содержания, архитектурные сооружения, несуществующих в природе животных.

От парейдолий следует отличать здоровые фантазии, когда мы видим, например, в облаке фигуру какого-то животного.

4

Иногда эти образы как бы оживают, начинают трансформироваться, что воспринимается как их движение или развитие некого сюжета.

Парейдолии возникают непроизвольно (помимо воли), обычно они мало связаны с каким-либо аффектом и не исчезают, когда внимание сосредотачивается на восприятии тех объектов (узоров и пр.), на основе которых они развиваются.

Нозологическая принадлежность:

Парейдолии возникают на фоне снижения активности психического тонуса, часто в инициальном периоде психотических состояний:

•в состояниях опьянения некоторыми наркотическими средствами (препараты опия, гашиш, ЛСД и т.д.)

•при состояниях помрачения сознания (делирий, онейроид) (предшествуют галлюцинациям)

•при измененном настроении, в частности, при экстазе

Иногда выделяют еще один вид иллюзий — иллюзии узнавания:

•Симптом «отрицательного двойника» (синдром Капгра) — знакомые люди воспринимаются как незнакомые (например, родственники или близкие были заменены двойниками, злоумышленниками, которые являются их точной копией).

•Симптом «положительного двойника» (синдром Фреголи) — незнакомые люди воспринимаются как знакомые (в посторонних, случайных людях узнают своих знакомых, родных и пр.).

Воснове иллюзий узнавания может быть нарушение восприятия лиц (патология, близкая к прозопагнозии, — гипоили гиперидентификация лиц), но может быть и нарушение мышления — бред.

2.Галлюцинации. Синдромы галлюциноза. Общая характеристика, клинические варианты, нозологическая принадлежность.

Галлюцинации – расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реального раздражителя, реального объекта.

Указывают на наличие грубого расстройства психики (психоза), и, в отличие от иллюзий, не могут наблюдаться у здорового человека.

Нозологическая принадлежность:

Не являются специфическим признаком какого-либо заболевания, встречаются в рамках всех психотических синдромов.

Редко встречаются как изолированное расстройство, обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (бред, психомоторное возбуждение и др.).

Классификация:

По органам чувств:

•Слуховые или акустические

•Зрительные или оптические

•Обонятельные

•Вкусовые

•Тактильные (осязательные)

•Галлюцинации общего чувства

5

Истинные и ложные галлюцинации (псевдогаллюцинации). Особые варианты галлюцинаций:

•Гипнагогические

•Гипнопомпические

•Рефлекторные

•Функциональные

По степени сложности:

•Элементарные (акоазмы, фотопсии)

oпростейшие феномены, не достигающие степени сформированного образа

•Простые (затрагивают 1 анализатор)

•Сложные / комплексные (затрагиваются 2 и более анализаторов)

oСценоподобные - комплексные галлюцинации с последовательной сюжетной сменой одного галлюцинаторного эпизода другим

▪Одновременно с этим может полностью изменяться восприятие всей окружающей больного обстановки (например, кажется, что он находится не в больничной палате, а на кладбище, на Луне и пр.).

Слуховые галлюцинации:

Являются самой частой формой галлюцинаций.

Виды:

•Элементарные – акоазмы (шум, свист, треск, оклики и т.п.);

•Вербальные (словесные) – «голоса» (междометия, обрывки слов, отдельные слова или разговорная речь)

Имеют различную громкость (могут проявляться в форме шепота, высказываний, произносимых с громкостью, обычной для повседневного разговора, быть неестественно громкими — вплоть до оглушающих больного),

Имеют различную локализацию, могут сохранять неизменное расстояние, удаляться или, напротив, приближаться.

Могут принадлежать одному (моновокальные), двум и большему (поливокальные) числу людей. В последнем случае больные нередко говорят, что слышат «хор голосов». «Голоса» могут принадлежать мужчинам, женщинам, детям, знакомым и незнакомым больному лицам.

Обычно слуховые галлюцинации воспринимаются больным обоими ушами (билатеральные); реже - одним ухом (унилатеральные).

Содержание:

•Императивные галлюцинации (приказы)

oВажно! Больные им могут подчиняться, совершая агрессивные, насильственные действия по отношению к себе и другим

•Комментирующие галлюцинации

oОбсуждение поступков и высказываний больного с соответствующим определением того, что больной говорит и делает в данный момент

•Повествовательные галлюцинации

oСообщения о различных событиях настоящей и прошлой жизни больного

•Антагонические галлюцинации

6

oСменяющееся, противоположное по смыслу содержание — то обвиняет, то защищает больного

•Сценоподобные галлюцинации

oПоследовательно развивается определенная тема, например, связанная с судопроизводством (следствие, сам суд, осуждение и обсуждение наказания))

oИногда производят впечатление, что больной видит, а не слышит происходящее

Зрительные галлюцинации:

Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченного сознания. Виды:

•элементарные – фотопсии (пятна, вспышки, блики, искры и т.п.)

•сложные - имеют форму конкретных предметов, сцен или картин

Могут быть бесцветными, напоминая черно-белые фотографии, и окрашенными в самые различные цвета — в один или во многие. Эти цвета могут быть обычными, в частности, присущими в жизни данному предмету, но нередко они меняют свой тон, становясь то более блеклыми, то неестественно яркими.

Взависимости от субъективной оценки больным размеров галлюцинаций:

•нормоптические галлюцинации — галлюцинаторный образ соответствует в своих размерах предмету в его обычном представлении;

•микроптические (лилипутские), т.е. галлюцинации уменьшенных размеров;

•макроптические (гигантские), т.е. галлюцинации увеличенных размеров.

Неподвижные и неменяющиеся (стабильные галлюцинации), и изменчивые по содержанию, подвижные. Одной из форм подвижных галлюцинаций, преимущественно в виде быстро перемещающихся мелких животных и насекомых, являются «снующие» галлюцинации.

Находятся от больного на одном и том же расстоянии, могут удаляться или приближаться к нему, в ряде случаев множественные зрительные образы, обычно люди, надвигаются на больного, приближаясь к нему — теснящие галлюцинации.

Зрительные галлюцинации в форме подвижных, последовательно сменяющихся картин, изображающих то или иное событие, называют сценоподобными или кинематографическими.

В тех случаях, когда зрительные галлюцинации изображают пейзажи, говорят о панорамических галлюцинациях.

Тактильные галлюцинации:

Возникают в форме неприятных, а чаще мучительных ощущений наличия одушевленных (насекомые, черви, колдуны и т.д.) или неодушевленных (стекло, металлическая пыль, гвозди, песок) объектов (! отличие от сенестопатий) на поверхности кожи, внутри нее или под кожей.

При тактильных галлюцинациях всегда существует предметность патологического ощущения — больные способны достаточно точно описать ряд физических признаков того, что вызывает ощущение.

Варианты:

•Термические (ощущения холода, тепла или жара на поверхности кожи, прикосновения к ней холодных или горячих предметов)

•Гигрические галлюцинации (ощущение появления влаги на поверхности тела)

7

•Гаптические галлюцинации (ощущение хватания, давления на поверхности тела или прикосновения к нему)

Висцеральные галлюцинации:

Ощущения наличия во внутренних органах и полостях тела инородных предметов или живых существ

— то неподвижных, то передвигающихся по организму.

В ряде случаев такое передвижение происходит в определенной последовательности. Например,

висцеральные галлюцинации возникли первоначально в эпигастрии, далее они переместились в область груди, затем шеи и т.д.

Обонятельные галлюцинации:

Ощущение запахов несуществующих веществ, без реального стимула.

Чаще такие запахи носят неприятный или вызывающий отвращение характер: запах гнили, мочи, горелого; реже — приятного, например, запах цветов.

Иногда больные считают, что сами стали источником неприятных запахов (исходящих изо рта, от тела или связанных с деятельностью кишечника), в этих случаях они начинают избегать общественных мест, пытаются «замаскировать» мнимый запах и др.

Вкусовые галлюцинации:

Появление в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений, обычно неприятных (горького, соленого, жгучего) без приема пищи или жидкостей.

Часто обонятельные и вкусовые галлюцинации сосуществуют; могут приводить к отказу больного от еды.

Особые варианты галлюцинаций:

•Галлюцинации, связанные со сном: гипнагогические, гипнопомпические

•Галлюцинации, связанные с наличием реального раздражителя: рефлекторные, функциональные

•Галлюцинации, возникающие при острой психической травме: психогенные галлюцинации.

Галлюцинации, связанные со сном:

•гипнагогические галлюцинации – возникают при засыпании

•гипнопомпические – при пробуждении

Могут быть единичными и простыми по содержанию, но нередко (особенно зрительные) принимают сценоподобный характер с последовательной сменой различных картин — как если бы больному показывали киноленту.

Характерны для начальных этапов делирия, а также особенно ярко проявляются при нарколепсии.

Галлюцинации, связанные с наличием реального раздражителя:

Функциональные галлюцинации — вербальные и, значительно реже, зрительные галлюцинации, возникающие на фоне реального, стереотипного и монотонного раздражителя (капающая вода, тиканье часов, стук колес вагона, шум ветра и т.п.), сосуществующие с ним, не сливаясь и исчезающие одновременно с прекращением его действия.

Раздражитель действует на тот анализатор, в области которого возникает галлюцинация.

8

Например, слышит стереотипное повторение одного ругательства на фоне шума холодильника, его шум воспринимается отдельно, но, когда прибор замолкает, пропадают и ругательства.

Рефлекторные галлюцинации – возникновение мнимовосприятия в одном анализаторе при наличии раздражения в другом анализаторе.

Психогенные галлюцинации:

Психогенные галлюцинации возникают под влиянием острой психической травмы.

Обычно это слуховые или зрительные галлюцинации, их содержание отражает психотравмирующую ситуацию (мать, пережившая потерю ребенка, временами слышит, как малыш ее зовет, или видит его силуэт на улице, такие галлюцинации обычно мимолетны и могут быть близки к иллюзиям).

Фон настроения определяется напряженной тревогой, страхом, реже подавленностью.

Чаще наблюдается у лиц с демонстративными чертами характера, особенно ярко – при развитии истерического реактивного психоза. Возникают после психотравмирующей ситуации, во время гипноза или при пробах на готовность к галлюцинациям.

Истинные и ложные галлюцинации:

Галлюциноз — синдром, основным проявлением которого являются длительно существующие, непрекращающиеся галлюцинации в одном из анализаторов.

Галлюцинации возникают на фоне ясного сознания.

К ним может отсутствовать критика, т.е. больные воспринимают содержание своих галлюцинаций как реальность, в других случаях к галлюцинациям может формироваться достаточно критичное отношение, т.е. присутствует понимание болезненной природы этих образов.

Подразделяются по виду анализатора (зрительный, вербальный и т.д.) и по продолжительности (острый

– несколько недель; и хронический – вплоть на всю жизнь)

Вербальный галлюциноз.

Например, острый и хронический алкогольные галлюцинозы. Для этих состояний относительно характеры поливокальные галлюцинации (голоса множества разных людей), которые делятся на два лагеря — одни ругают больного «за пьянку» и пр., а другие — напротив, защищают его.

При этом, голоса, как правило, не обращаются к больному, а общаются между собой, говоря о больном в третьем лице.

Галлюцинации истинные — голоса людей слышат откуда-то со стороны («из-под окна» или «из коридора»).

Критического отношения обычно нет.

Зрительный галлюциноз.

Например, галлюциноз Шарля Бонне: возникает при снижении зрения у пожилых людей (из-за катаракты, атрофии зрительного нерва и др.). Больные начинают видеть различные геометрические фигуры (ленты, полосы, квадраты, треугольники, буквы и пр.), людей, зверей.

Эти образы часто находятся на периферии взора, не смешиваются с объективным окружением. Они могут быть статичны или сменять друг друга.

К ним присутствует критическое отношение (т.е. понимание того, что это «видения», а не реальные объекты), часто они утомляют пациентов.

Тактильный галлюциноз.

Мучительные ощущения на коже, в коже, под кожей в виде зуда, жжения, укусов, боли и связанное с ними восприятие в этих зонах ползания, шевеления, скопления неких паразитов (клещей, червяков и пр.).

Может возникать, например при длительном употреблении кокаина (симптом Маньяна), или без внешних причин (чаще в инволюционном (=старческом) возрасте).

Может сопровождаться бредом одержимости (пораженности) паразитами («дерматозойный бред») —

в этих случаях больные проявляют неутомимую бредовую активность, постоянно обращаются к врачам-дерматологам, сами активно борются против паразитов (лечатся мазями, втираниями, постоянно моются, меняют и дезинфицируют белье, иногда самостоятельно пытаются извлечь паразитов иголкой или сделав разрез); дополнительно могут присутствовать зрительные иллюзии

— больные собирают грязь, отшелушенные слои кожи и показывают их окружающим как обнаруженных паразитов.

При отравлении парами бензина может возникать ощущение волос во рту.

3.Психосенсорные расстройства. Клиника. Нозологическая принадлежность.

10