Психиатрия

Расстройство личности – врожденное болезненное состояние, конституциональная аномалия, своеобразное характерологическое уродство, которое проявляется прежде всего поведенческими расстройствами.

Критерии П.Б. Ганнушкина:

Основные диагностические критерии психопатий (триада П.Б. Ганнушкина, 1933):

•тотальность психопатических особенностей личности, проявляющаяся в дисгармонии всего психического склада;

•относительная стабильность: наличие патологической дисгармонии характера на протяжении всей жизни, отсутствие прогредиентности;

•нарушение социальной, семейной, профессиональной адаптации.

Ананкастное расстройство личности:

•чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности

•озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками

•перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач

•чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям

•повышенная педантичность и приверженность социальным условностям

•ригидность и упрямство

•необоснованные настойчивые требования того, чтобы другие все делали в точности, как и он сам, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям

•появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений

Дифференциальная диагностика:

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР):

Пациенты с ОКР имеют истинные обсессии (повторяющиеся, нежелательные, навязчивые мысли, которые вызывают заметное беспокойство) и компульсии (ритуальное поведение, в выполнении которого они чувствуют необходимость, чтобы контролировать свои навязчивые идеи). Пациенты с ОКР часто огорчены отсутствием контроля над компульсивными движениями; у больных с ананкастным расстройством личности потребность в контроле обусловлена их зацикленностью на том, чтобы их поведение, ценности и чувства являлись приемлемыми и соответствовали их самоощущению.

Избегающее расстройство личности:

Оба расстройства характеризуются социальной изоляцией; однако у пациентов с ананкастным расстройством изоляция становится результатом предоставления приоритета работе и производительности, а не отношениям, кроме того, эти больные не доверяют другим только из-за их способности вторгнуться в перфекционизм пациентов.

Шизоидное расстройство личности:

Оба расстройства личности как шизоидное, так и обсессивно-компульсивное характеризуются кажущейся формальностью и обособленностью в межличностных отношениях. Однако мотивы разные: основная неспособность к интимности у пациентов с шизоидным расстройством личности противопоставляется эмоциональному дискомфорту и приверженности к работе у больных с ананкастным расстройством личности.

Лечение:

Цель лечения – купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.

111

Из немедикаментозных методов лечения всем пациентам с РЛ рекомендуется применение методов долгосрочной индивидуальной психотерапии: психодинамическая терапия, гештальт-терапия, когнитивно-поведенческая терапия, терапия творческим самовыражением.

Всем пациентам с РЛ рекомендуется долгосрочная психотерапия. Курс терапии – 10-40 сеансов c периодичностью посещения психотерапевта 1-2 раза в неделю.

Целью долгосрочной психотерапии является достижение понимания и решение бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических отклонений и аномального поведения пациента через раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем.

Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально.

Используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотические средства и противоэпилептические препараты, вводимые при необходимости парентерально.

41.Диссоциальное расстройство личности. Клиника. Критерии диагностики. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Расстройство личности – врожденное болезненное состояние, конституциональная аномалия, своеобразное характерологическое уродство, которое проявляется прежде всего поведенческими расстройствами.

Критерии П.Б. Ганнушкина:

Основные диагностические критерии психопатий (триада П.Б. Ганнушкина, 1933):

•тотальность психопатических особенностей личности, проявляющаяся в дисгармонии всего психического склада;

•относительная стабильность: наличие патологической дисгармонии характера на протяжении всей жизни, отсутствие прогредиентности;

•нарушение социальной, семейной, профессиональной адаптации.

Диссоциальное расстройство личности:

Личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами, характеризующееся следующим:

•бессердечное равнодушие к чувствам других;

•грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;

•неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении;

•крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;

•неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;

•выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

Вкачестве дополнительного признака может иметь место постоянная раздражительность. В детском и подростковом возрасте подтверждением диагноза может служить расстройство поведения, хотя оно и необязательно.

112

Для них характерно непостоянство в побуждениях и устремлениях в сочетании с неспособностью к целенаправленной деятельности. С детского возраста они игнорируют общепринятые правила поведения, требования дисциплины, педагогические запреты.

Все, что требует напряжения воли, целеустремленности усилий, оставляет их равнодушными или вызывает негативную реакцию. По этой причине они малоспособны к приобретению прочных знаний, навыков общежития, предпочитая полезной деятельности праздность и развлечения.

Им редко удается завершить даже среднее образование. Находясь в постоянном конфликте с окружающими, они с трудом удерживаются в коллективе, не испытывают привязанности не только к тем, с кем вместе учатся или работают, но и к близким родственникам. Часто такие подростки совершают побеги из дома, живут или бродяжничают в компании себе подобных. Не имея моральноэтических установок, определенных жизненных планов, они живут одним днем, «плывут по течению».

Весьма часто по причине безволия и повышенной внушаемости эти личности становятся членами антисоциальных групп, совершают правонарушения, злоупотребляют спиртными напитками, принимают наркотики. Подобное поведение не является результатом каких-либо мировоззренческих установок и чаще оправдывается наивно-лживыми упреками окружающим или вообще остается без объяснений.

В редких случаях при постоянном принуждении и строгом внешнем контроле им удается частично компенсироваться, с трудом приспосабливаясь к требованиям соответствующей социальной роли.

Дифференциальная диагностика:

Расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ:

Может возникнуть сложность в дифференцировании является ли импульсивность и безответственность результатом злоупотребления психоактивных веществ или вследствие антисоциального расстройства личности. Диагностику проводят на основе анализа истории пациента, в том числе ранней истории, чтобы изучить периоды воздержания. Иногда антисоциальное расстройство личности можно легче определить во время лечения сопутствующей зависимости, но также антисоциальное расстройство может быть обнаружено и при наличии зависимости.

Расстройства поведения:

Пациенты с расстройством поведения имеет похожую тенденцию к нарушению общественных норм и законов, но расстройство поведения должно присутствовать до возраста 15-ти лет.

Нарциссическое расстройство личности:

Пациенты также склонны к эксплуатации и не способны к эмпатии, но они, как правило, не склонны к агрессии и лжи, как при антисоциальном расстройстве личности.

Пограничное расстройство личности:

Пациенты также склонны к манипуляциям, но в основном, с целью получения поддержки, а не с целью получения желаемого (например, деньги, власть), как это происходит при антисоциальном расстройстве личности.

Лечение:

Цель лечения – купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.

113

Из немедикаментозных методов лечения всем пациентам с РЛ рекомендуется применение методов долгосрочной индивидуальной психотерапии: психодинамическая терапия, гештальт-терапия, когнитивно-поведенческая терапия, терапия творческим самовыражением.

Всем пациентам с РЛ рекомендуется долгосрочная психотерапия. Курс терапии – 10-40 сеансов c периодичностью посещения психотерапевта 1-2 раза в неделю.

Целью долгосрочной психотерапии является достижение понимания и решение бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических отклонений и аномального поведения пациента через раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем.

Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально.

Используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотические средства и противоэпилептические препараты, вводимые при необходимости парентерально.

42.Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности. Клиника. Критерии диагностики. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Расстройство личности – врожденное болезненное состояние, конституциональная аномалия, своеобразное характерологическое уродство, которое проявляется прежде всего поведенческими расстройствами.

Критерии П.Б. Ганнушкина:

Основные диагностические критерии психопатий (триада П.Б. Ганнушкина, 1933):

•тотальность психопатических особенностей личности, проявляющаяся в дисгармонии всего психического склада;

•относительная стабильность: наличие патологической дисгармонии характера на протяжении всей жизни, отсутствие прогредиентности;

•нарушение социальной, семейной, профессиональной адаптации.

Тревожное расстройство личности:

•постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия

•представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим

•повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях

•нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться

•ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности

•уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения

Дополнительные признаки могут включать гиперсенситивность в отношении отвержения и критики.

Дифференциальная диагностика:

Социофобия:

Различия между социофобией и тревожном расстройством личности едва различимы. При тревожном расстройстве личности тревожность и избегание преобладают больше, чем при социофобии, зачастую характерной для ситуаций, в которых присутствует риск публичного унижения (например, публичная речь, выступление на сцене). Тем не менее, социофобия может включать в себя более широкую модель

114

избегания и, таким образом, может быть трудно различима. Эти 2 вида нарушения часто встречаются вместе.

Шизоидное расстройство личности:

Оба расстройства характеризуются социальной изоляцией. Однако пациенты с шизоидным расстройством личности замкнуты, так как не заинтересованны в других, в то время как пациенты с тревожным расстройством личности оказываются изолированными из-за гиперчувствительности к возможному отвержению или критике.

Лечение:

Цель лечения – купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.

Из немедикаментозных методов лечения всем пациентам с РЛ рекомендуется применение методов долгосрочной индивидуальной психотерапии: психодинамическая терапия, гештальт-терапия, когнитивно-поведенческая терапия, терапия творческим самовыражением.

Всем пациентам с РЛ рекомендуется долгосрочная психотерапия. Курс терапии – 10-40 сеансов c периодичностью посещения психотерапевта 1-2 раза в неделю.

Целью долгосрочной психотерапии является достижение понимания и решение бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических отклонений и аномального поведения пациента через раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем.

Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально.

Используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотические средства и противоэпилептические препараты, вводимые при необходимости парентерально.

43.Неврастения. Клиника. Критерии диагностики. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Внастоящее время термин не употребляется, исключен из МКБ-11

Неврастеническое расстройства (астенический невроз) определяется повышенной возбудимостью и быстрым истощением психической деятельности (нервная слабость).

В МКБ-10 входит в рубрику F48 - «Другие невротические расстройства».

Встречаются два типа жалоб:

• на повышенную умственную утомляемость, проявляющуюся снижением социальной активности

• на повышенную физическую утомляемость, неспособность осуществить даже небольшое физическое напряжение

! При тех же нагрузках, которые человек нормально переносил ранее.

В первом случае преобладают жалобы на повышенную утомляемость после умственной нагрузки, с которой часто связано некоторое снижение производственных показателей или продуктивности в повседневных делах. Умственную утомляемость больные описывают как возникновение рассеянности, ослабление памяти, невозможность сосредоточения и неэффективность умственной деятельности.

115

При втором типе неврастении ощущение физической слабости и изнеможения возникает даже после минимальной нагрузки, характерны мышечные боли и невозможность расслабления.

При обоих типах расстройства возникает ряд общих неприятных физических ощущений (головокружение, головная боль напряжения и др.), а также беспокойство по поводу снижения умственных и физических способностей, повышенная раздражительность, незначительно выраженные депрессия и тревога.

Сон часто нарушен в своей начальной и средней фазе, но может также быть выраженной и сонливость.

Кнаиболее типичным симптомам следует относить разнообразные изменения чувствительности.

Кпримеру, чувствительность зрительного анализатора иногда достигает такой степени, что даже рассеянный свет «режет», раздражает глаза, вызывает слезотечение. В особо тяжелых случаях вне всякого раздражителя могут появиться фосфены (полосы, блики, и др.)

Гиперакузия может сопровождаться акоазмами, шумом, гулом в голове, головокружениями.

Крайне разнообразны и гипералгии, из которых наиболее выражены миалгии (мышечные боли) и цефалгии (головные боли).

Довольно часто цефалгии при неврастении сопутствует парестезия в виде опоясывающего сдавления в голове — т.н. «каска неврастеника». Головная боль усиливается при надавливании на кожу головы в сочетании с гиперестезией волосяного покрова головы. По природе своей цефалгии при неврастении относятся к типу тензионных (нервно-мышечных) цефалгий.

Наряду с головными болями часто возникают головокружения, субъективно переживаемые больным как состояния близкие к обмороку. Причем всякое напряжение в деятельности, смены температур, езда в транспорте способствуют возникновению либо усилению головокружений. Иногда головокружения приобретают вид приступов с подташниванием, шумом в ушах.

Практически облигатными симптомами неврастении следует считать соматовегетативные расстройства. Особенно наглядно они выступают в роли сосудистой лабильности (гипо — либо гипертензии, тахи — либо дизритмии, красный стойкий дермографизм, легкое покраснение или побледнение и пр.).

В клинике неврастении богато представлены диспепсии (отрыжка, тошнота, затруднение глотания, сухость слизистых оболочек, ощущение давления, полноты в области желудка даже при отсутствии переполнения и пр.), что побуждало ранее выделять даже специальную желудочно-кишечную форму неврастении.

Одно из типичных проявлений вегетативных расстройств при неврастении — гипергидроз (усиление выделения пота). Любые волнения и душевные конфликты легко приводят к гипергидрозу (в виде потения лба, ладоней, головы во время сна и пр.).

Отмечаются так же такие вегетативные проявления как: парадоксальная саливация (при волнении снижается, вызывая сухость во рту), усиление секреции слизи в носу и секреции слезных желез (при волнении возникает заложенность носа, слезливость глаз), преходящие или стойкие дизурические проявления (полиурия, слабость струи, трудность начала акта мочеиспускания, частые позывы и пр.).

Отмечаются и более выраженные нарушения в виде невротических вегетативных кризов.

Одним из ранних и постоянных проявлений клиники неврастении являются разнообразные невротические нарушения сна.

Это могут быть проявления легкой сонливости днем и склонности к длительному сну в первые периоды болезни до бессонницы в разных ее проявлениях. Чаще это нарушения засыпания, укорочение общей

116

продолжительности ночного сна, поверхностный, тревожный сон с частыми пробуждениями. После таких ночей больные чувствуют себя разбитыми, не отдохнувшими, с трудом поднимаются с постели и принимаются за дела.

Субъективному чувству постоянной усталости и утомления, сопутствует повышенная истощаемость психических процессов и переживания ситуации. Возникает чувство утраты трудоспособности, интеллектуальных возможностей, способности запоминания (из-за рассеянного внимания). А из-за всего этого и падение продуктивности в делах. Легко возникает раздражительность по любому поводу, иногда доходящая до гневливости с оттенком злобности к окружающим (тем самым создавая напряженность в отношения с окружающими). Все это на фоне общего снижения тонуса, угнетенности, подавленности, пессимистической оценки состояния своего здоровья (что в дальнейшем может сформировать ипохондрические проявления) и (или) обстоятельств жизни, достигающие иногда уровня невротической депрессии. Однако, при перенесении внимания на захватывающие события, отвлекаясь, больной легко отключается от болезненных переживаний, а самочувствие его выравнивается. Вместе с тем настроение его очень неустойчиво и может колебаться в течение часов и даже минут.

В отечественной литературе принято делить неврастению на гиперстеническую, переходную (раздражительной слабости) и гипостеническую формы, которые одновременно рассматривают и как стадии.

Для гиперстенической формы (стадии) характерны: чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, слезливость, нарушение внимания, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям.

Для гипостенической: более выражены компоненты собственно астении (слабости), снижение работоспособности, интереса к окружающему, усталость, вялость, истощаемость.

Дифференциальный диагноз:

Астенический синдром, соматические заболевания.

Принципы лечения:

Применяют ЛС общетонизирующего, седативного действия растительного происхождения, ноотропные препараты, корректоры мозгового кровообращения, анксиолитики (преимущественно дневные транквилизаторы), иммуномодуляторы, снотворные средства, реже антидепрессанты (предпочтительны малые дозы препаратов мягкого действия без выраженных побочных эффектов - пипофезина, пирлиндола, тианептина). Нередко назначают витаминотерапию.

Психотерапия:

•краткосрочная динамическая;

•поддерживающая;

•релаксационные методы.

Длительность лечения составляет 3-6 недель.

44.Обсессивно-компульсивные расстройства. Критерии диагностики. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Обсессивно-компульсивное расстройство – расстройство, основной чертой которого являются неприятно повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия и их сочетания.

Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны, и больной часто пытается

117

безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы.

Очень различны по содержанию, но почти всегда тягостны и неприятны. Они могут быть:

•агрессивными (например, у матери может возникнуть навязчивое желание убить ребенка)

•непристойными или богохульными и чуждыми «Я» повторяющимися образами (навязчивое представление неприличных образов)

•просто бесполезными (бесконечное квази-философское рассуждение по малосущественным альтернативам) в сочетании с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения

Во всех этих случаях больной пытается безуспешно им сопротивляться.

Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного.

Компульсии сопровождаются ощущением необходимости их выполнить либо в соответствии с обсессиями, либо по определённым правилам для чувства «завершённости действия».

Обычно, хотя необязательно, такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или бесплодное и он повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояниях сопротивление может быть минимальным.

Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без очевидного вегетативного возбуждения.

Умногих пациентов с ОКР обнаруживаются ошибочные убеждения и установки:

•утрированное чувство ответственности за предстоящие события

•склонность преувеличивать негативные последствия неудач

•перфекционизм

•неспособность переносить неопределённость

•переоценка важности силы мыслей

Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может быть у мужчин и женщин, в основе личности часто выступают ананкастные (вопрос 40) черты. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип.

Существует риск суицидального поведения, особенно в сочетании с симптомами депрессии и тревоги.

Обсессивно-компульсивный синдром может быть представлен как в форме отдельно обсессий/компульсий, так и (чаще) в смешанном варианте.

Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка):

Они могут принимать форму идей, психических образов или импульсов к действиям. Они очень различны по содержанию, но почти всегда неприятны для субъекта. Например, женщина мучается страхом, что она может случайно не устоять перед импульсом убить любимого ребенка, или же непристойных или богохульных и чуждых «я» повторяющихся образов.

Иногда идеи просто бесполезны, включая бесконечные квази-философские рассуждения по малосущественным альтернативам. Эти не приводящие к решению рассуждения по альтернативам

118

являются важной частью многих других обсессивных размышлений и часто сочетаются с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения.

Взаимосвязь между обсессивными размышлениями и депрессией особенно тесная: диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства должно отдаваться предпочтение только если размышления возникают или продолжают оставаться при отсутствии депрессивного расстройства.

Преимущественно компульсивное действие (навязчивые ритуалы):

Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения чистоты (особенно мытья рук), непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе внешнего поведения лежит страх, обычно опасности для больного или опасности, вызываемой больным, а ритуальное действие является бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Они в равной степени встречаются у обоих полов, но ритуалы мытья рук более характерны для женщин, а медлительность без повторения - для мужчин.

Компульсивные ритуальные действия менее тесно связаны с депрессией, нежели обсессивные мысли, и более легко поддаются поведенческой терапии.

Помимо компульсивных действий (навязчивых ритуалов) - действий, непосредственно связанных с навязчивыми мыслями и/или тревожными опасениями и направленных на их предотвращение, сюда следует относить и компульсивные действия, выполняемые больным в целях избавления от спонтанно возникающего внутреннего дискомфорта и/или тревоги.

Если компульсивные действия подавляются, тревога становится более выраженной.

Смешанные навязчивые мысли и действия:

Большинство обсессивно-компульсивных больных имеют элементы как обсессивного мышления, так и компульсивного поведения.

Эта субкатегория должна применяться если оба расстройства в равной степени выражены, как часто бывает, но целесообразно устанавливать только одно, если оно явно доминирует, поскольку мысли и действия могут реагировать на разные виды терапии.

Критерии диагностики:

Для точного диагноза, обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере 2 недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности.

Обсессивные и компульсивные симптомы должны иметь следующие характеристики:

•должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного

•мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным)

•должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется

•мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися

•симптомы вызывают дистресс и мешают социальной и/или индивидуальной деятельности

•не должны являться результатом других психических расстройств

Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.

119

Дифференциальная диагностика:

Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями, и депрессией. У больных с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются депрессивные симптомы, а у больных, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством, могут развиваться обсессивные мысли в течение депрессивных эпизодов. В обеих ситуациях, нарастание или снижение тяжести депрессивных симптомов обычно сопровождается параллельными изменениями в тяжести обсессивных симптомов.

Дифференциальный диагноз между обсессивно-компульсивным расстройством и депрессивным расстройством может вызывать трудности, поскольку эти 2 типа симптомов часто возникают вместе. В остром эпизоде предпочтение должно отдаваться расстройству, симптомы которого возникли первыми; когда представлены оба, но ни один не доминирует, обычно лучше считать депрессию первичной. При хронических расстройствах должно отдаваться предпочтение тому из них, симптомы которого сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого.

Случайные панические атаки или легкие фобические симптомы не являются препятствием для диагноза. Однако, обсессивные симптомы, развивающиеся при наличии шизофрении, синдрома Туретта, или органического психического расстройства, должны расцениваться как часть этих состояний.

Хотя обсессивные мысли и компульсивные действия обычно сосуществуют, целесообразно устанавливать один из этих типов симптоматики в качестве доминирующего у некоторых больных, поскольку они могут реагировать на разные виды терапии.

Лечение:

Всем пациентам рекомендуется психотерапия в сочетании с медикаментозной терапией. Медикаментозная терапия:

•Антидепрессанты

oПервая линия: СИОЗС (эсциталопрам, пароксетин, сертралин)

oВторая линия: ТЦА (кломипрамин), СИОЗСН (венлафаксин) [предпочтительнее]

•Антипсихотические средства

o! при неэффективности терапии первого выбора (АД)

oДобавляются к уже проводимой терапии

oРисперидон, арипипразол, галоперидол,

oАмисульприд (при неэффеткивности или непереносимости вышеперечисленных)

•Противосудорожные препараты

oДополнительная терапия при резистентности

oЛамотриджин

Психотерапия:

•Когнитивно-поведенческая терапия

•Экспозиционная терапия (осознанное погружение в стрессовые ситуации)

45.Паническое расстройство: клиника, критерии диагностики, дифференциальная диагностика, лечение.

Паническое расстройство – повторные непредсказуемые приступы выраженной тревоги (паники) в течение одного месяца, которые возникают при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой, не ограничиваются предсказуемой ситуацией, и между которыми есть свободные от тревоги периоды.

120