Психиатрия

Ответы и действия прямо противоположны ожидаемым.

Бросается в глаза типичный для данного состояния контраст между проявлениями слабоумия в простых ситуациях при одновременной сохранности правильных действий в гораздо более сложных ситуациях.

Развитие постепенное. Длительность до нескольких недель с полной редукцией симптоматики и развитием амнезии на период психоза.

Синдром Ганзера:

Остро возникающий тяжёлый вариант псевдодеменции, характеризующийся явлениями мимоговорения, «приблизительными ответами».

Например, на вопрос «сколько будет 2+2? Ответит: 5».

На первый взгляд, больные действуют невпопад, но у них тем не менее сохраняется общее направление требуемого действия.

Например, при просьбе зажечь спичку больной чиркает ею о коробок, но другим концом.

Пациенты дезориентированы в окружающем, безразличны к происходящему вокруг, бессмысленно хохочут, иногда выглядят испуганными; они бывают суетливы, непоседливы. Может включать в себя явления пуэрилизма.

Продолжительность синдрома Ганзера составляет несколько дней. После выхода из состояния наблюдается амнезия.

Истерическое сумеречное помрачение сознания:

Истерическое сумеречное помрачение сознания (синдром Ганзера) – сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия отражающие психотравму, демонстративность поведения больных (смех, пение, плач, судорожные припадки и т.д.), частичная последующая амнезия.

Длительность иногда до 1-2 недель. Выход постепенный.

Синдром одичания:

Синдром одичания или регресса личности – характеризуется утратой навыков человеческого поведения: больные лишаются речи, навыков самообслуживания, передвигаются на четвереньках, едят руками и т.д.

Ходит на четвереньках, рычит, кусается, скалится, обнюхивает предметы, лакает из миски и т.п.

Характерна мозаичность, например, больной передвигается на четвереньках и может петь песню.

Истерический ступор:

Истерический ступор – сопровождается выраженным психомоторным торможением, мутизмом, помрачением сознания.

Поведение больных отражает напряженный аффект (отчаяние, страдание, злобу).

Синдром включает рудиментарную симптоматику, свойственную состояниям, предшествующим формированию истерического ступора (симптомы пуэрилизма, псевдодеменции и т.д.).

141

Поведение больного отвечает критериям ступора, но отсутствуют физические или другие психические расстройства, которые могли бы объяснить ступор, и есть сведения о недавних стрессах или текущих проблемах (психотравматизации).

Дифференциальная диагностика реактивных психозов:

•Эндогенные психические расстройства (эндогенные депрессии и мании, шизоаффективные психозы, шизофрения)

•Органические заболевания ЦНС

•Атрофические процессы позднего возраста

•Синдром зависимости от ПАВ

Лечение реактивных психозов:

Тактика определяется остротой, длительностью и особенностями клиники, с учетом характера и актуальности психотравмы, механизмов возникновения психогенной реакции.

При острых реакциях проводятся неотложные организационные, социальные, психотерапевтические мероприятия. Необходимо изолировать больного от психотравмирующих воздействий.

При необходимости проводится госпитализация.

Для купирования тревоги, страха, депрессии, двигательных нарушений используют антипсихотики, транквилизаторы, антидепрессанты, гипнотики.

Психотерапия: динамическая, поведенческая, групповая.

52.Затяжные реактивные психозы. Варианты. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Реактивная депрессия:

40% всех реактивных психозов.

Чаще развиваются в ситуации эмоциональной утраты (смерть близкого человека), в связи с событиями, угрожающими благополучию.

Может быть острой, чаще - затяжная. Чаще нетяжелые.

Характеризуются депрессивной триадой.

В картине доминируют переживания связанные с психотравмой, подавленность, слезливость, чувство безнадежности, вегетативные расстройства, бессонница, кошмарные сновидения.

Витальный компонент неотчетливый, идеи самообвинения встречаются редко, чувство вины обращено на окружающих.

Ведущей причиной развития реактивных депрессий является наличие психосоциального стресса (без которого она бы не развилась), в то же время не менее значима роль личностных особенностей. Чаще такие расстройства возникают у лиц прямолинейных, ригидных, бескомпромиссных.

Депрессия развивается обычно спустя некоторое время (до нескольких дней) вслед за психотравмой после внутренней переработки случившегося с оценкой значимости потери, что является попыткой психологически справиться с лишением (утратой).

Клинические проявления и выраженность психогенных депрессивных переживаний могут быть различными.

142

•Острый психогенный параноид.

•Подострые: параноиды внешней обстановки, индуцированный параноид, конформный бред.

•Затяжные психогенные параноиды.

Острый психогенный параноид

Для острого психогенного параноида свойственны простота, элементарность, образность, эмоциональная насыщенность бреда и резко выраженный аффект тревоги и страха.

Бред отражает психотравмирующую ситуацию. Чаще бред преследования и отношения. Возможны зрительные и слуховые галлюцинации.

На высоте переживаний резко нарушается поведение, которое может быть опасно для больного и окружающих.

Варианты психогенных параноидов:

•Подострые параноиды внешней обстановки: военного времени, железнодорожные параноиды, бред в иноязычном окружении, миграционный психоз, бред тугоухих, тюремные параноиды, параноиды бизнесменов.

•Подострый индуцированный бред - самая редкая форма реактивных психозов у детей и подростков. Характерны для военного времени.

•Затяжные психогенные параноиды (паранойяльные развития, затяжные сутяжные реакции).

Дифференциальная диагностика реактивных психозов:

•Эндогенные психические расстройства (эндогенные депрессии и мании, шизоаффективные психозы, шизофрения)

•Органические заболевания ЦНС.

•Атрофические процессы позднего возраста.

•Синдром зависимости от ПАВ.

Лечение реактивных психозов:

Тактика определяется остротой, длительностью и особенностями клиники, с учетом характера и актуальности психотравмы, механизмов возникновения психогенной реакции.

При острых реакциях проводятся неотложные организационные, социальные, психотерапевтические мероприятия. Необходимо изолировать больного от психотравмирующих воздействий.

При необходимости проводится госпитализация.

Для купирования тревоги, страха, депрессии, двигательных нарушений используют антипсихотики, транквилизаторы, антидепрессанты, гипнотики.

Психотерапия: динамическая, поведенческая, групповая.

53. Умственная отсталость. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

144

! ДОПИСАТЬ ИЗ МКБ-11 и клинических рекомендаций

Интеллект — обобщенная характеристика познавательных (когнитивных, умственных) способностей; способность к приобретению и эффективному использованию знаний.

Патология интеллекта (слабоумие) может быть врожденной и приобретенной.

Умственная отсталость — состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей.

Отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без него.

Однако, у умственно отсталых может наблюдаться весь диапазон психических расстройств, частота которых среди них по меньшей мере в 3-4 раза выше, чем в общей популяции. Кроме того, умственно отсталые лица чаще становятся жертвами эксплуатации и физических и сексуальных оскорблений.

Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может не иметь явного характера.

145

Врожденное слабоумие: умственная отсталость — врожденное или приобретенное в раннем детстве (до 3 лет) состояние общего недоразвития психики с существенной недостаточностью интеллектуальных способностей.

Умственная отсталость может быть обусловлена различными этиологическими и патогенетическими факторами, действующими во время внутриутробного развития, родов или в первые годы жизни. Критерием диагностики умственной отсталости является IQ <70.

Долгое время общепринятым термином для обозначения состояний умственной отсталости был термин «олигофрения», однако в современных классификациях психических болезней он заменен на термин «умственная отсталость».

Как было отмечено выше, в формировании интеллекта участвуют биологические и социальные факторы. В тех случаях, когда можно предполагать, что отставание в развитии ребенка преимущественно связано с социальными факторами (семейное и социальное неблагополучие, беспризорность, вынужденная ограниченность социальных контактов, недоступность обучения, «педагогическая запущенность», соматические заболевания и т.д.), часто говорят о «задержке психического развития», подразумевая тем самым, что в случае уменьшения воздействия неблагоприятных факторов и при соответствующем обучении и коррекции может наблюдаться компенсация отставания психического развития.

Определение интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной информации, включая клинические данные, адаптивное поведение (с учетом культуральных особенностей) и продуктивность по психометрическим тестам.

Для достоверного диагноза должен устанавливаться пониженный уровень интеллектуального функционирования, приводящий к недостаточной способности адаптироваться к повседневным запросам нормального социального окружения.

Сопутствующие психические или соматические расстройства оказывают большое влияние на клиническую картину и использование имеющихся навыков. Диагностика должна основываться на общей оценке способностей, а не на оценке какой-либо отдельной области или одного типа навыков.

Коэффициент умственного развития должен определяться по индивидуально назначаемому стандартизованному тесту, для которого установлены местные культуральные нормы, и выбранный тест должен быть адекватен уровню функционирования и дополнительным специфическим неблагоприятным для функционирования условиям, в которых находится индивидуум, например, должны учитываться нарушения экспрессивной речи, нарушения слуха, соматические факторы.

Шкалы социальной зрелости и адаптации, также стандартизованные с учетом местных условий, должны по возможности заполняться на основании расспроса родителей или лиц, обеспечивающих уход за больным, которые знают способности индивидуума в повседневной жизни. При невыполнении стандартизованных процедур диагноз должен устанавливаться лишь как временный.

Умственная отсталость является не болезненным процессом, а патологическим состоянием, результатом когда-то подействовавшей вредности и не имеет тенденции к прогрессированию.

Классификация по степени умственной отсталости:

Прежде выделяли три степени тяжести умственной отсталости:

•Идиотия

•Имбецильность

•Дебильность

146

ВМКБ-10 умственная отсталость подразделена на четыре степени:

•Легкую (=дебильность)

•Умеренную (=имбецильность)

•Тяжелую (=имбецильность)

•Глубокую (=идиотия)

Классификация по этиологии:

•обусловленная предшествующей инфекцией или интоксикацией

oпренатальные инфекции, такие как краснуха, сифилис, токсоплазмоз; постнатальные инфекции, такие как абсцесс мозга, энцефалит;

oинтоксикации, такие как токсикоз беременности, желтуха, свинцовое отравление

•обусловленная предшествующей травмой или физическим агентом

oмеханическая травма или гипоксия (асфиксия) при родах

oпостнатальная травма или гипоксия, когда не удается установить процесс формирования интеллектуального снижения

•обусловленная фенилкетонурией

•связанная с хромосомными нарушениями

oболезнь Дауна, синдром Клайнфельтера, другие хромосомные болезни

•обусловленная гипертиреозом

•обусловленная гипотиреозом

•связанная с недоношенностью

oбез упоминания о другом патологическом состоянии

•обусловленная другими уточненными причинами

oнарушения обмена веществ, роста или питания, такие как врожденная аномалия головного мозга, краниостеноз, микроцефалия и др.

•обусловленная неуточненными причинами.

Классификация в зависимости от наличия нарушения поведения:

•с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения

•значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения

•другие нарушения поведения

•без указаний на нарушение поведения

Клинико-физиологическая классификация (по Мнухину и Исаеву):

•астеническая

oнеглубокая степень отсталости

oнесоответствие уровня одних психических процессов по отношению к другим

oнеустойчивое внимание, эмоциональная лабильность

oнарушение пространственных представлений

oнарушения координации и моторики

•атоническая

oвыраженная неспособность к психическому напряжению: отвлекаемость, неспособность сосредотачиваться

oповторяющиеся стереотипные движения, повторение слов

oнеразвитая тонкая моторика

•стеническая

oотносительная равномерность недоразвития

oлучший прогноз

oэмоциональная привязанность к близким

147

oмогут быть суетливы и эмоционально неустойчивы

•дисфорическая

oвспышки агрессии, раздражительность, капризность, возбудимость

oвыраженное нарушения внимания

Легкая степень умственной отсталости (=дебильность):

На легкую умственную отсталость указывают показатели коэффициента умственного развития в диапазоне 50-69.

Люди с легкой умственной отсталостью приобретают речевые навыки с некоторой задержкой, но большинство из них способны использовать речь в повседневных целях, поддерживать беседу и участвовать в клиническом расспросе.

Большинство из них достигают полной независимости в сфере ухода за собой (прием пищи, умывание, одевание, контроль за функциями кишечника и мочевого пузыря) и в практических и домашних навыках, даже если развитие происходит значительно медленнее, чем в норме.

Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости, в частности, чтение и письмо.

Познавательные расстройства в этих случаях заключаются в затруднении формирования сложных понятий и обобщений, невозможности или затруднении абстрактного мышления. При интерпретации пословиц и решении задач на логическое мышление склонны давать конкретные толкования или случайные ответы.

Мышление преимущественно наглядно-образное, зачастую достаточно хорошо развита обиходная речь (иногда в ней используются и сложные абстрактные понятия, но их значение не всегда хорошо понимают).

Они с трудом формируют собственные суждения, зачастую несамостоятельны в принятии решений, внушаемы, поэтому легко перенимают чужие взгляды, иногда попадая под нездоровое влияние окружающих (например, могут вовлекаться в бредовые переживания психически больных с формированием индуцированного бреда или становиться орудием в руках злоумышленников, манипулирующих ими для получения собственной выгоды).

Они способны к усвоению специальных программ обучения и овладению несложными трудовыми навыками.

Вбольшинстве благоприятных случаев легкой умственной отсталости возможно трудоустройство, в сфере практической деятельности, включая неквалифицированный и полуквалифицированный ручной труд.

Вцелом, у лиц с легкой степенью умственной отсталости поведенческие, эмоциональные и социальные нарушения и возникающая в связи с ними потребность в терапии и поддержке гораздо больше напоминают проблемы у людей с нормальным уровнем интеллектуальности, нежели специфические проблемы у лиц с умеренной и тяжелой степенями умственной отсталости.

С разной частотой встречаются сопутствующие состояния, такие как аутизм, другие расстройства развития, эпилепсия, расстройства поведения и физическая инвалидность.

Умеренная умственная отсталость (=более легкие варианты имбецильности):

Коэффициент умственного развития обычно находится в диапазоне от 35 до 49.

Для этой группы характерны расхождения в профилях тестирования способностей, когда у некоторых лиц достигаются высокие уровни по тестам на оценку зрительно-пространственных навыков по

148

сравнению с результатами заданий, зависящих от развития речи, а в других случаях значительная неуклюжесть сочетается с радостью от социального взаимодействия и простой беседы.

Уровни развития речи варьируют: одни пациенты могут принимать участие в простых беседах, а другие обладают речевым запасом, достаточным лишь для сообщения о своих основных потребностях.

Некоторые пациенты никогда не овладевают использованием речи, хотя и могут понимать простые инструкции и обучаться мануальным знакам, позволяющим в некоторой степени компенсировать недостаточность их речи.

Относительная адаптация этих лиц возможна лишь в хорошо знакомых им условиях, любое изменение ситуации может поставить их в затруднительное положение из-за невозможности перехода от конкретных (полученных при непосредственном опыте) представлений к обобщениям, позволяющим переносить имеющийся опыт в новые ситуации.

Ограничены школьные успехи, но часть пациентов осваивает основные навыки, необходимые для чтения, письма и счета.

Образовательные программы могут дать им возможности для развития своего ограниченного потенциала и приобретения некоторых базисных навыков; такие программы соответствуют замедленному характеру обучения с небольшим объемом усваиваемого материала.

Они овладевают навыками самообслуживания, могут освоить простейшие трудовые операции путем тренировки подражательных действий. В зрелом возрасте лица с умеренной умственной отсталостью обычно способны к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.

Такие люди не могут жить самостоятельно, нуждаются в постоянном руководстве и контроле.

Некоторые из них могут выполнять простейшую работу в специально созданных условиях (например, в лечебно-трудовых мастерских).

Тем не менее, такие люди в общем полностью мобильны и физически активны и большинство из них обнаруживают признаки социального развития, что заключается в способности к установлению контактов, общению с другими людьми и участию в элементарных социальных занятиях.

У большинства больных с умеренной умственной отсталостью может быть выявлена органическая этиология. В меньшинстве случаев имеют место детский аутизм и другие общие расстройства развития, оказывающие большое влияние на клиническую картину и необходимые реабилитационные мероприятия.

Часты эпилепсия, а также неврологические и соматические нарушения, хотя большинство пациентов с умеренной умственной отсталостью способны ходить без посторонней помощи.

Иногда возможно установить другие психиатрические диагнозы, но ограниченность речевого развития делает диагностику затруднительной и зависимой от информации, получаемой от тех, кто знаком с пациентом.

Тяжелая умственная отсталость (=тяжелые варианты имбецильности):

Коэффициент умственного развития обычно находится в пределах от 20 до 34.

По клинической картине, наличию органической этиологии и сопутствующих расстройств эта категория во многом сходна с категорией умеренной умственной отсталости.

Познавательная деятельность ограничена возможностью формировать только простейшие представления; абстрактное мышление, обобщения недоступны.

149

Больные овладевают лишь элементарными навыками самообслуживания, их обучение невозможно.

Словарный запас ограничен одним-двумя десятками слов, достаточных для сообщения о своих основных потребностях.

Больные нуждаются в постоянном присмотре и обслуживании.

У большинства больных здесь наблюдается выраженная степень моторного нарушения или другие сопутствующие дефекты, указывающие на наличие клинически значимого повреждения или аномального развития центральной нервной системы.

Глубокая умственная отсталость (=идиотия):

Коэффициент умственного развития ниже 20.

Большинство таких больных неподвижны или резко ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала и с ними возможны лишь самые рудиментарные формы невербальной коммуникации.

Они неспособны или малоспособны заботиться о своих основных потребностях и нуждаются в постоянной помощи и надзоре.

Понимание и использование речи ограничивается в лучшем случае выполнением основных команд и выражением элементарных просьб. Воспринимают интонацию, но часто не понимают смысла обращённой речи.

Могут приобретаться наиболее базисные и простые зрительно-пространственные навыки и при адекватном надзоре и руководстве больные могут принимать участие в домашних и практических делах.

Предоставленные самим себе, многие из них остаются неподвижными, другие находятся в бесцельном постоянном движении, ползают, хватают предметы, могут быть агрессивны или же отмечается аутоагрессия.

Страдающие глубокой умственной отсталостью не в состоянии освоить даже простейшие навыки самообслуживания (одеться, умыться, пользоваться столовыми приборами и пр.), их речь либо совсем не сформирована, либо состоит из небольшого числа простейших слов, обращенную к ним речь понимают мало, могут не узнавать людей, ухаживающих за ними (например, мать), не отличать съедобного от несъедобного (проглатывают несъедобные предметы), часто не имеют представлений о пространственных отношениях (например, о высоте: падают с большой высоты), редко формируют представления о горячем, остром и др. (могут получать повреждения, ожоги).

В большинстве случаев устанавливается органическая этиология.

Часты оказывающие влияние на подвижность тяжелые неврологические и другие соматические нарушения, такие как эпилепсия, а также расстройства зрения и слуха.

Особенно часты общие расстройства развития в наиболее тяжелых формах, в частности атипичный аутизм.

Другие формы умственной отсталости:

В тех случаях, когда оценка степени интеллектуального снижения посредством обычных процедур затруднена или невозможна из-за сопутствующих сенсорных или соматических нарушений, например, слепоты, глухонемоты и при тяжелых поведенческих расстройствах или соматической инвалидизации.

Критерии диагностики:

150