Психиатрия

•Эхопраксия – непроизвольное повторения жестов, движений и поз окружающих

•Эхомимия – непроизвольное повторение мимики окружающих

Негативизм:

Немотивированное противодействие больного словам и особенно действиям лица, вступающего с ним

вобщение.

•Пассивный негативизм: больной не выполняет обращенные к нему просьбы, а при вмешательствах извне — попытке его накормить, переодеть, обследовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резким повышением мышечного тонуса

•Активный негативизм: сопровождается выполнением других действий вместо предлагаемых (садиться при просьбе лечь и т.п.),

•Парадоксальный негативизм: больной выполняет действия прямо противоположные тем, о которых его просят.

Пассивная подчиняемость:

Является частым симптомом кататонического синдрома: у больного отсутствует сопротивление изменениям положения его конечностей, позы и другим производимым с ним действиям, пассивно выполняет любые просьбы и инструкции, даже нелогичные или асбурдные.

20. Гебефренический синдром. Клиника. Нозологическая принадлежность.

Гебефренический синдром – сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом.

Существует в развернутом виде у больных молодого возраста. У больных зрелого возраста, в первую очередь у женщин, проявляется преимущественно чертами детскости с капризностью и сюсюканьем.

Двигательное возбуждение сопровождается:

•паясничаньем, кривлянием, гримасничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих; стремлением им в чем-либо помешать, бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя;

•элементами регресса поведения (больные отказываются садиться есть за обеденный стол и едят стоя, в других случаях они забираются на стол с ногами, едят не пользуясь ложкой, а хватают еду руками, чавкают и прочее);

•изменением речи: та или иная степень бессвязности может сопровождаться неологизмами, использованием малоупотребительных слов и вычурных по конструкции фраз, эхолалией; в других случаях больные распевают скабрезные частушки или сквернословят;

•измененным аффектом (больные то веселы, не к месту смеются и гогочут, то начинают хныкать, визжать, рыдать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивными).

Дополнительные симптомы:

•нестойкие галлюцинаторные расстройства

•нестойкие, отрывочные бредовые расстройства

•кататонические симптомы (достаточно часто), если они постоянны, говорят о гебефренокататоническом синдроме

Нозологическая принадлежность:

•Шизофрения

•При эпилепсии в состояниях изменённого сознания (редко)

•Психозы при ЧМТ

51

•Реактивные психозы

•Интоксикационные психозы

21.Синдромы выключения сознания. Клиника. Дифференциальная диагностика. Нозологическая принадлежность.

Состояния выключения сознания оцениваются через оценку уровня бодрствования, т.е. по способности реагировать на происходящее вокруг, возможности активной умственной и физической деятельности.

Таким образом, при оценке степени выключения сознания в первую очередь оценивают реакцию на речевой контакт и болевой раздражитель по трем параметрам:

•Открывание глаз

•Речевая реакция

•Двигательная реакция

На этом построена шкала комы Глазго, которая широко используется в мире.

Нельзя путать оценку уровня сознания и выявление рефлексов (физиологических и патологических).

Состояния выключения сознания свидетельствуют о тяжелом соматическом или неврологическом состоянии пациента и требуют оказания неотложной помощи по основному заболеванию.

Имеют важное общемедицинское значение т.к. в большинстве случаев связаны не с психическими заболеваниями, а с соматической и неврологической патологией. Чаще всего носят симптоматический характер – т.е. отражают какое-либо тяжелое экстрацеребральное состояние с вторичным повреждением нейронов головного мозга.

Всегда отражают тяжелое поражение головного мозга (обратимое или необратимое) и являются неотложными угрожающими жизни состояниями.

52

Оглушение – понижение, вплоть до полного исчезновения, ясности сознания и одновременное его опустошение, при повышении порога возбудимости для всех внешних раздражителей.

Причины:

•поражения головного мозга различного генеза (травматического, инфекционного, медикаментозного, интоксикационного)

•гипоксия и асфиксия

•новообразования головного мозга

Больные безучастны, окружающее не привлекает их внимания, задаваемые им вопросы воспринимают не сразу, способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые.

Мышление замедлено и затруднено. Словарный запас обеднён. Ответы односложные, часто отмечают персеверации. Представления бедны и неотчётливы.

Двигательная активность снижена, движения совершаются больными медленно; отмечают двигательную неловкость. Обеднены мимические реакции, выражено нарушение запоминания и репродукции.

Продуктивные психопатологические расстройства отсутствуют (могут возникать в рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения). Период оглушения обычно подвергается полной или почти полной амнезии.

В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания выделяют следующие стадии

оглушения:

•обнубиляция

•сомнолентность

•сопор

•кома

Обнубиляция:

«облачность сознания», «вуаль на сознании». Лёгкая степень оглушения.

•Психический статус: сознание сохранено, доступен продуктивному контакту, но внимание рассеянно, речь обеднена, пассивен, беспечен.

•Двигательно чаще заторможен, но возможно возбуждение с суетливостью.

•Неврологический статус: асимметрия сухожильных рефлексов.

•Соматический статус: поверхностные реакции (сухость/гипергидроз, гиперсаливация, сосудистые реакции), лабильность пульса и АД.

Сомнолентность:

•Психический статус:

oсостояние «полусна», характеризуется повышение порога к внешним раздражителям.

oсознание сохранено, но продуктивный контакт затруднен: на простые отвечает верно, но односложно, более сложные вопросы не осмысляются, возможны речевые персеверации.

•Двигательно заторможен, наблюдается снижение мышечного тонуса, большую часть времени сидит/лежит с закрытыми глазами (производит впечатление «засыпающего» человека).

•Неврологический статус: ослабление сухожильных рефлексов при сохранении черепно– мозговых.

•Соматический статус: выраженные поверхностные реакции (сухость/гипергидроз кожных покровов, сосудистые реакции), лабильность пульса, артериального давления, частоты дыхания.

53

Сопор:

•Характеризуется утратой сознания, отсутствием реакции на внешние раздражители, сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и изредка голосовые реакции.

•Контакту не доступен.

•Лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично.

•Неврологический статус: отсутствие сухожильных рефлексов, ослабление черепно–мозговых рефлексов, возможно появление патологических рефлексов.

•Соматический статус: тяжелые, опасные для жизни нарушения – тенденция к брадикардии, снижение артериального давления, нарушение функции тазовых органов.

Кома:

•Полная утрата сознания с отсутствием реакции на все раздражители.

•Неврологический статус: отсутствие сухожильных и черепно–мозговых рефлексов, появление патологических рефлексов.

•Соматический статус: опасные для жизни нарушения – сердечная аритмия, падение артериального давления, угнетение дыхания, нарушение функции тазовых органов.

Варианты развития синдромов выключения сознания:

Взависимости от скорости появления и обратного развития симптомов:

•быстрое выключение сознания с развитием сопора или комы, сознание утрачивается на длительный период времени.

•сознание быстро выключается и быстро восстанавливается

•постепенное выключение сознания (легкое оглушение сменяется глубоким оглушением, далее развивается сопор, сопор переходит в кому, кома углубляется), сознание утрачивается на длительный период времени.

Взависимости от отсутствия или наличия очаговых неврологических симптомов:

•утрата сознания с появлением очаговых неврологических симптомов

•утрата сознания без появления очаговых неврологических симптомов.

Разделение на указанные варианты крайне важно т.к. позволяет сделать предположение о причинах выключения сознания и предпринять неотложные диагностические и лечебные мероприятия.

Дифференциальная диагностика:

Дифференцируем причину + синдромы (уровни, стадии) между собой.

Наличие очаговых неврологических симптомов указывает на непосредственное очаговое повреждение вещества головного мозга – в большинстве случаев острое нарушение мозгового кровообращения (инфаркт мозга или внутримозговое кровоизлияние) или ЧМТ (ушиб головного мозга).

Отсутствие очаговых неврологических симптомов указывает на интоксикацию, нарушения системной гемодинамики, тяжелые метаболические расстройства, тяжелые системные инфекции или субарахноидальное кровоизлияние.

Наиболее частые причины – отравления алкоголем и его суррогатами, наркотиками, седативными и снотворными средствами; декомпенсация сахарного диабета (кетоацидоз), передозировка сахароснижающих лекарственных препаратов (гипогликемическая кома). Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных данных. Обязательно проведение токсикологического исследования, особенно в том случае, если выход из комы затягивается.

54

Внезапная утрата сознания обычно связана с нарушениями системной гемодинамики, острыми нарушениями мозгового кровообращения или ЧМТ. Пример: пароксизм желудочковой тахикардии, ТЭЛА, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, массивное внутреннее кровотечение.

Внезапная утрата сознания с его быстрым восстановлением характерна для сотрясения головного мозга, преходящих нарушений ритма сердца (пароксизм тахиаритмии, эпизод асистолии, приступ Морганьи-Эдемса-Стокса), преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Постепенная утрата сознания обычно связана с интоксикацией, метаболическими расстройствами, тяжелой системной инфекцией. Пример: отравление транквилизаторами и алкоголем, гипогликемическая кома, диабетический кетоацидоз, уремия, сепсис, печеночная недостаточность.

22. Синдромы помрачения сознания. Общие характеристики (К. Ясперс).

Основные признаки (К. Ясперс, 1965):

•отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием;

•различные виды дезориентировки — в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно;

•та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;

•полная или частичная амнезия периода помрачения сознания; сохраняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот период психопатологических расстройств — галлюцинаций, бреда, значительно реже — фрагменты событий окружающего.

55

Виды:

•Делирий / делириозное помрачение сознания

•Сумерки / сумеречное помрачение сознания

•Онейроид / онейроидное помрачение сознания

•Аменция / аментивное помрачение сознания

Подробнее про каждый синдром см. ниже

23. Делириозное помрачение сознания. Клиника. Нозологическая принадлежность.

Делириозное помрачение сознания (делирий) – галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх, двигательное возбуждение.

Нозологическая принадлежность:

Делирий – самая частая форма помрачения сознания.

•Интоксикации различного генеза

•Алкоголизм и наркомания

•Травматическое и инфекционное поражение головного мозга

•Новообразования головного мозга

Этапы:

1.Инициальный этап / предделириозное состояние,

2.Этап иллюзорных обманов восприятия,

3.Этап истинных галлюцинаций (истинный делирий).

Инициальный этап делирия:

•Симптомы становятся заметными к вечеру

•Сон поверхностный, прерывистый, сопровождающийся яркими, обычно – кошмарными сновидениями, страхом и тревогой

•Появляется общая возбужденность: оживляются и убыстряются речевые, мимические и двигательные реакции, больные говорливы, в их высказываниях легко возникает непоследовательность, достигающая временами степени легкой бессвязности

•Испытывают наплывы образных, чувственно–наглядных, в ряде случаев сценоподобных воспоминаний, относящихся к прошлому

•Гиперестезия постоянна: больные вздрагивают при незначительных звуках; им неприятен яркий свет; привычная еда имеет интенсивный запах и вкус

•Настроение изменчиво, необоснованная радость с оттенком восторженности или умиления легко сменяется подавленностью, беспокойством, раздражением, капризностью

Этап иллюзорных обманов восприятия:

•На фоне усиления перечисленных ранее расстройств, возникают зрительные иллюзии, часто – парейдолии;

•В одних случаях они обыденны по содержанию и немногочисленны; в других – множественны;

•Эпизодически может возникать неточная ориентировка в месте и времени, с длительными «окнами» прояснения сознания;

•Перед засыпанием, при закрытых глазах возникают отдельные или множественные, калейдоскопически сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации;

•Поведение значительно не нарушается.

56

Этап истинных галлюцинаций:

•Наплыв истинных сценоподобных, преимущественно зрительных и слуховых галлюцинаций,

•Чаще галлюцинации носят неприятный, угрожающий характер, вызывают страх,

•Поведение соответствует галлюцинаторным переживаниям (наблюдает или бежит, прячется), мимика соответствует господствующему аффекту (страх, радость и т.п.), речевое возбуждение ограниченно отдельными выкриками, фразами.

•Критики к переживаниям нет,

•Нарушена ориентировка в месте и времени, сохранена ориентировка в собственной личности,

•Доступен контакту, способен рассказать о содержании своих переживаний,

•Высокая готовность продуцировать галлюцинации (пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана).

Пробы на готовность к галлюцинациям:

•Проба Ашафенбурга – больному предлагается разговаривать по отключенному телефону;

•Проба Рейхардта – больному предъявляется чистый лист бумаги и предлагается прочитать то, что на нем написано;

•Проба Липмана – после надавливания на веки больному предлагается описать, что он видит.

Длительность делирия – от трех до семи дней.

Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после продолжительного сна, реже — литически, с постепенным уходом симптомов.

В тех случаях, когда делирий проявляется расстройствами, свойственными первой и второй стадиям, и продолжается около суток, говорят об абортивном делирий.

У соматически ослабленных больных, в первую очередь у лиц пожилого возраста, развернутые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение ряда недель – пролонгированный делирий.

Атипичные формы делирия:

•Профессиональный делирий

•Мусситирующий делирий

Более тяжелые формы делирия, имеют неблагоприятный прогноз и характеризуются полной амнезией на время расстройства.

Профессиональный делирий:

•делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда, питье, уборка и т.п., или же действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего — отпуск товаров, шитье, работа на кассовом аппарате и т.д.

•Двигательное возбуждение происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оно сопровождается или произнесением отдельных слов или же является «немым». Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны. Речевой контакт часто невозможен.

Угнетение сознания приводит к тому, что среди переживаний больных остаются только те, что связаны с наиболее автоматизированной для них деятельностью. Обычно такой деятельностью является работа.

Данные пациенты обычно уже не в состоянии встать с постели, но активно размахивают руками, будто бы выполняя профессиональную деятельность (например, токарь как бы работает на своем станке, вытачивает детали, водитель — ведет машину, временами кричит, чтобы кто-то ушел с дороги, и др.).

57

Так как для многих лиц, страдающих алкоголизмом, наиболее прочно усвоенным «профессиональным» навыком является ситуация, связанная с застольем и употреблением алкоголя, у многих из них в этом состоянии переживания связаны именно с этим.

Мусситирующий делирий:

•Делирий с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий и однообразно по своим проявлениям, происходит в пределах постели: больные чтото снимают, стряхивают, ощупывают, хватают (эти действия часто определяют словом «обирание»).

•Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное произнесение отдельных звуков, слогов, междометий.

•Вступить в контакт с больными невозможно, они полностью отрешены от окружающего. Сопровождается тяжелыми соматическими нарушениями (отек мозга, нарушения сердечно– сосудистой и дыхательной систем).

Еще большее угнетение сознания приводит к тому, что у пациентов сохраняется лишь возбуждение в пределах постели, мышление теряет какую-либо связность, больные невнятно что-то бормочут, речь бессвязная, судить о содержании переживаний в этом состоянии невозможно. Обычно продуктивному речевому контакту больные практически не доступны, иногда могут лишь ответить на самые простые вопросы (например, назвать свое имя). После выхода из этого состояния характерна тотальная амнезия.

Нарастание симптомов выключения сознания при делирии свидетельствует о тяжести состояния больного и неблагоприятном прогнозе.

24. Онейроидное помрачение сознания. Клиника. Нозологическая принадлежность.

Онейроидное помрачение сознания (онейроид) – помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, отличающихся сценоподобностью; постоянными аффективными (депрессивными или маниакальными) и двигательными, в том числе кататоническими расстройствами, алло- и аутопсихической дезориентировкой, частичной или полной амнезией реальных событий при достаточной памяти на болезненные переживания.

Нозологическая принадлежность:

•Шубообразная шизофрения

•Фебрильная кататония

•Шизоаффективный психоз

•Энцефалиты инфекционной природы

oэтапность развития онейроида при этом обычно не соблюдается

Клиника:

Зрительные представления и псевдогаллюцинации следуют одни за другими так, что одна ситуация как бы вытекает из другой (сценоподобность, сноподобность — подобно тому, как мы видим сон, только этот «сон» пациент видит в состоянии бодрствования и не может от него избавиться), эти образы могут переплетаться с деталями окружающей обстановки или восприниматься изолированно от того, что окружает пациента.

Больные ощущают себя участниками действия, находящимися в «центре борьбы добра и зла». Часто это сопровождается чувством восторженности (при экспансивном варианте; например, пациент чувствует себя спасителем Земли, так как он только что, летая в космосе, остановил руками падающий метеорит), недоумения либо полного ужаса (при депрессивном варианте; больная

58

находится в полном отчаянии, так как видит, как на глазах у нее рушится вся Вселенная, «планеты сходят со своих осей и падают на Солнце», «знает», что это она виновата в этом).

Характерна отрешенность от окружающего — погруженность в свои переживания, в то время как реальную обстановку воспринимают лишь частично. Часто можно отметить феномен «двойной ориентировки» — больной одновременно признает, что он физически находится здесь (например, в больнице), но на некоем другом (духовном, «астральном» и пр.) плане он (его душа, аватар, астральное тело и др.) находится совершенно в другом мире.

Переживания как бы «поглощают», «завораживают», «зачаровывают» больных до состояния двигательного оцепенения — т.е. проявления от кататонического субступора с периодами обездвиженности (застывания) вплоть до развернутого кататонического ступора.

После выхода из состояния обычно наблюдается частичная амнезия реальных событий, воспоминания о болезненных переживаниях сохранены лучше.

Этапы:

1.Инициальный этап онейроида,

2.Этап бредового аффекта,

3.Этап аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации,

4.Этап фантастической аффективно–бредовой деперсонализации и дереализации,

5.Этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации,

6.Этап истинного онейроидного помрачения сознания,

7.Этап аментивного помрачения сознания с фрагментацией онейроидных переживаний

Инициальный этап онейроида:

Продолжительность: от нескольких недель до нескольких месяцев.

Характеризуется аффективными, гиперестетическими и соматическими нарушениями. Аффективные колебания носят стертый характер и сочетаются с психической гиперестезией и нестойкими сверхценными идеями. Выражены соматические нарушения (головные боли, диспепсические нарушения) и нарушения сна.

Инициальный этап развития приступа выражается общесоматическими и аффективными расстройствами. Наблюдаются недомогание, головные боли, парестезии, обмороки, рвота, субфебрилитет и другие общие явления.

Из аффективных расстройств отмечаются легкие депрессии, гипомании, смены гипомании и депрессии. При депрессии имеет место легкая тоскливость с раздражительностью, капризностью, обидчивостью, астения, сонливость, сверхценные образования, сенситивные идеи отношения, ипохондрические расстройства. При повышении настроения обращают внимание чрезмерная активность с гиперсоциальностью, «отличное» самочувствие и другие нарушения. Гипоманиакальное состояние может носить характер продуктивной мании, однако по мере нарастания взбудораженности деятельность больных превращается в цепь незавершенных начинаний.

Этап бредового аффекта: Длительность до нескольких дней.

Начинается остро, нередко после бессонницы. Аффект становится «острым», напряженным, появляется тревога, растерянность, возникают аффективно заряженные бредовые идеи преследования и воздействия, окружающая обстановка кажется «чужой», подозрительной, характерно психомоторное возбуждение.

59

Наблюдаются выраженные аффекты страха, тревоги, усиление растерянности, разнообразные аффективно-насыщенные бредовые идеи, бредовое поведение.

Присоединяются явления деперсонализации (чувство измененности «Я», отчуждение собственных психических актов). Возникают эпизоды бредовой ориентировки в окружающем.

Клиническая картина напоминает острый параноид.

Этап аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации:

Характеризуется феноменом двойной ориентировки с формальным сохранением аутопсихической ориентировки. Аффективные переживания становятся более стойкими.

Происходит усложнение клинической картины (появляются психические автоматизмы, ложные узнавания, симптом Фреголи) и генерализация бреда с формированием бреда значения и интерметаморфозы.

На фоне депрессии с заторможенностью, взбудораженной мании либо лабильного аффекта развиваются бредовые идеи инсценировки, особого значения, интерметаморфозы, положительного и отрицательного двойника. Характерна двойная ориентировка в ситуации: наряду с бредовой дезориентировкой сохраняется в целом правильное понимание окружающего.

Этап фантастической аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации:

Сохраняется двойная ориентировка, но нарастает отрешенность психической деятельности от реальности. Симптоматика приобретает грезоподобный, фантастический характер, характерны парафренные переживания (бред величия, высокого происхождения, бред Котара). Аффект соответствует переживаниям (гипотимия или мания с экстатическим компонентом). Двигательные нарушения приобретают кататонический характер с периодами ступора и возбуждения.

Сохраняется двойная, сменяющаяся временами бредовой, ориентировка в ситуации. Этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации:

Характерно появление ярких псевдогаллюцинаторных сценоподобных картин, наплыва иллюзий.

При сохранении двойной ориентировки превалирует ложная: фантастическое определение даты, течения время (замедление, ускорение), места нахождения больного.

Психические автоматизмы приобретают фантастический характер. Характерны кататонические расстройства: периоды ступора и возбуждения, при котором больной принимает вычурные позы, декламирует, поет.

Иллюзорно-фантастическое восприятие действительности: окружающее воспринимается как часть сказочного сюжета, эпизод исторического события, сцена потустороннего мира и т. д. Возникает бред метаморфозы, чувство собственного перевоплощения в персонажи сказок, мифов, легенд.

В мышлении преобладает символика: вместо каузальных связей и реальных отношений устанавливаются символические связи и магические взаимоотношения.

Среди расстройств восприятия преобладают гиперестезия, кинематографические галлюцинации, отрицательные галлюцинации, псевдогаллюцинации.

Наблюдается частичная амнезия на реальные события с сохранением памяти на болезненные переживания.

Этап истинного онейроидного помрачения сознания:

60