Психиатрия

Монотерапия. Необходима постепенная титрация дозы антипсихотика со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку.

•антипсихотики первого поколения (типичные) o аминазин, трифтазин, галоперидол и др.

•антипсихотики второго поколения (предпочтительнее)

oклозапин, оланзапин, кватиапин, рисперидон и др.

•антипсихотики третьего поколения (предпочтительнее)

oарипипразол, карипразин

Терапевтическая резистентность:

Отсутствие эффекта после двух адекватных курсов антипсихотиками различных классов длительностью 4-6 недель.

•Клозапин

•Клозапин + АВП (рисперидон или арипипразол)

Депрессивный синдром:

•АВП (кроме рисперидона)

•СИОЗС → СИОЗСН / ТЦА

Возбуждение и агрессия:

•Лоразепам

•Галоперидол

•Хлорпромазин

•Фиксация, изоляция

Кататонические симптомы:

•Бензодиазепины (диазепам, лоразепам)

•ЭСТ

АВП не рекомендуются, т.к. высокий риск утяжеления симптоматики и развития злокачественного нейролептического синдрома. Исключение – клозапин (в низких дозах, на поздних этапах).

Длительная противорецидивная терапия:

•АПП

•АВП (предпочтительнее)

Психотерапия и психосоциальная реабилитация.

56. Параноидная форма шизофрении. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторной, бредовой, кататонической, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.).

Шизофрения – эндогенное психическое заболевание с дисгармоничностью и утратой единства психических функций, длительным непрерывным или приступообразным течением, выраженными в различной степени продуктивными психическими расстройствами и приводящее к особым изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.

161

Клиника:

Доминирует выраженный галлюцинаторно-бредовой синдром, чаще всего в форме синдрома психических автоматизмов (в русскоязычной психиатрии обычно называют синдромом КандинскогоКлерамбо, в зарубежной — симптомами I ранга К. Шнайдера).

Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, часто параноидным, бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами восприятия.

Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены.

Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов:

•бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;

•галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, как-то свист, смех, гудение;

•обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом.

Вострых стадиях могут быть выраженными расстройства мышления, но они препятствуют отчетливому присутствию типичных бредовых или галлюцинаторных расстройств.

Аффект менее изменен, чем при других формах шизофрении, но обычны некоторая эмоциональная неадекватность и расстройства настроения, такие как раздражительность, внезапный гнев, страхи и подозрительность.

Присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине негативные симптомы, такие как эмоциональная сглаженность и измененные волевые функции.

Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным), или хроническим (непрерывным). В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало параноидной шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической.

Критерии диагностики:

•Должны выявляться общие критерии шизофрении

•Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; "голоса" угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации).

•Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Дифференциальная диагностика:

•органические расстройства и эпилепсия с психотической симптоматикой

•расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

•шизотипическое расстройство

•хронические бредовые расстройства

•острые транзиторные психотические расстройства

•шизоаффективное расстройство

•рекуррентное депрессивное расстройство с психотическими симптомами

162

•биполярное аффективное расстройство с психотическими симптомами

•расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

Лечение:

Всем пациентам с установленным диагнозом рекомендуется медикаментозное лечение с целью купирования симптомов.

Длительность лечения – не менее 1 года. У пациентов с несколькими эпизодами – 2-5 лет, при сохраняющейся симптоматике – пожизненно.

Базовая группа препаратов – антипсихотические средства (нейролептики). Первый эпизод (манифестный приступ):

Монотерапия. Необходима постепенная титрация дозы антипсихотика со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку.

•антипсихотики первого поколения (типичные) o аминазин, трифтазин, галоперидол и др.

•антипсихотики второго поколения (предпочтительнее)

oклозапин, оланзапин, кватиапин, рисперидон и др.

•антипсихотики третьего поколения (предпочтительнее)

oарипипразол, карипразин

Терапевтическая резистентность:

Отсутствие эффекта после двух адекватных курсов антипсихотиками различных классов длительностью 4-6 недель.

•Клозапин

•Клозапин + АВП (рисперидон или арипипразол)

Депрессивный синдром:

•АВП (кроме рисперидона)

•СИОЗС → СИОЗСН / ТЦА

Возбуждение и агрессия:

•Лоразепам

•Галоперидол

•Хлорпромазин

•Фиксация, изоляция

Кататонические симптомы:

•Бензодиазепины (диазепам, лоразепам)

•ЭСТ

АВП не рекомендуются, т.к. высокий риск утяжеления симптоматики и развития злокачественного нейролептического синдрома. Исключение – клозапин (в низких дозах, на поздних этапах).

Длительная противорецидивная терапия:

•АПП

•АВП (предпочтительнее)

Психотерапия и психосоциальная реабилитация.

163

oнегативизм (сопротивление без видимых мотивов всем инструкциям и попыткам сдвинуть с места, или даже движение в противоположном направлении);

oригидность (сохранение ригидной позы несмотря на попытки изменить ее);

oвосковая гибкость (сохранение членов тела в положении, которое ему придается другими людьми);

oавтоматическая подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).

Дифференциальная диагностика:

Необходимо иметь в виду, что кататонические симптомы не имеют диагностического значения для шизофрении. Они могут также быть спровоцированы болезнями мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем или лекарственными препаратами, а также возникать при аффективных расстройствах.

•органические расстройства и эпилепсия с психотической симптоматикой

•расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

•шизотипическое расстройство

•хронические бредовые расстройства

•острые транзиторные психотические расстройства

•шизоаффективное расстройство

•рекуррентное депрессивное расстройство с психотическими симптомами

•биполярное аффективное расстройство с психотическими симптомами

•расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

Лечение:

Всем пациентам с установленным диагнозом рекомендуется медикаментозное лечение с целью купирования симптомов.

Длительность лечения – не менее 1 года. У пациентов с несколькими эпизодами – 2-5 лет, при сохраняющейся симптоматике – пожизненно.

Базовая группа препаратов – антипсихотические средства (нейролептики).

!Кататонические симптомы:

•Бензодиазепины (диазепам, лоразепам)

•ЭСТ

АВП не рекомендуются, т.к. высокий риск утяжеления симптоматики и развития злокачественного нейролептического синдрома. Исключение – клозапин (в низких дозах, на поздних этапах).

Первый эпизод (манифестный приступ):

Монотерапия. Необходима постепенная титрация дозы антипсихотика со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку.

•антипсихотики первого поколения (типичные) o аминазин, трифтазин, галоперидол и др.

•антипсихотики второго поколения (предпочтительнее)

oклозапин, оланзапин, кватиапин, рисперидон и др.

•антипсихотики третьего поколения (предпочтительнее)

oарипипразол, карипразин

Терапевтическая резистентность:

165

Отсутствие эффекта после двух адекватных курсов антипсихотиками различных классов длительностью 4-6 недель.

•Клозапин

•Клозапин + АВП (рисперидон или арипипразол)

Депрессивный синдром:

•АВП (кроме рисперидона)

•СИОЗС → СИОЗСН / ТЦА

Возбуждение и агрессия:

•Лоразепам

•Галоперидол

•Хлорпромазин

•Фиксация, изоляция

Длительная противорецидивная терапия:

•АПП

•АВП (предпочтительнее)

Психотерапия и психосоциальная реабилитация.

58. Гебефреническая форма шизофрении. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Шизофрения – психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторной, бредовой, кататонической, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.).

Шизофрения – эндогенное психическое заболевание с дисгармоничностью и утратой единства психических функций, длительным непрерывным или приступообразным течением, выраженными в различной степени продуктивными психическими расстройствами и приводящее к особым изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.

Клиника:

Характерное начало в подростковом, юношеском возрасте (Геба – богиня юности) и неблагоприятное, злокачественное течение с быстрым формированием выраженного эмоционально-волевого дефекта.

Продуктивная симптоматика представлена так называемым гебефренным синдромом: длительно сохраняющееся кататоническое возбуждение с грубыми поведенческими расстройствами на фоне эмоциональной и когнитивной дефицитарности: подвижны, многоречивы, дурашливы, неуместно и грубо шутят, гримасничают, настроение обычно бессодержательно, немотивированное веселое, но также может быстро меняться и становиться злобным.

Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами, гримасами, манерностью, проказами, ипохондрическими жалобами и повторяющимися выражениями.

Форма шизофрении, при которой выражены эмоциональные изменения, отмечаются фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манерность.

Мышление дезорганизовано, речь разорвана.

166

Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски.

Выражены нарушение эмоциональной сферы и побуждений, расстройство мышления. Могут присутствовать галлюцинации и бред, но они не являются ведущим симптомом.

Влечение и решительность утрачены, цели потеряны и таким образом поведение больного становится бесцельным и бессмысленным. Поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями создают трудности в том, чтобы следить за мыслью больного.

Течение гебефренической шизофрении может быть эпизодическим (приступообразнопрогредиентным) и хроническим непрерывным.

Обычно гебефрения должна быть впервые диагностирована в подростковом или юношеском возрасте. Преморбидно такие больные чаще всего застенчивы и одиноки. Для достоверного диагноза гебефрении необходимо наблюдение за больным в течение 2-3-х месяцев, на протяжении которых сохраняется вышеописанное поведение.

Имеет плохой прогноз из-за быстрого развития «негативных» симптомов, особенно из-за уплощенного аффекта и утраты побуждений.

Критерии диагностики:

•Должны выявляться общие критерии шизофрении

•Должны отмечаться отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность ИЛИ отчетливая и продолжительная эмоциональная неадекватность.

•Должно отмечаться поведение, которое характеризуется больше бесцельностью и несуразностью, нежели целенаправленностью ИЛИ отчетливое расстройство мышления, проявляющееся разорванной речью

•В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они и могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Дифференциальная диагностика:

•органические расстройства и эпилепсия с психотической симптоматикой

•расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

•шизотипическое расстройство

•хронические бредовые расстройства

•острые транзиторные психотические расстройства

•шизоаффективное расстройство

•рекуррентное депрессивное расстройство с психотическими симптомами

•биполярное аффективное расстройство с психотическими симптомами

•расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

Лечение:

Всем пациентам с установленным диагнозом рекомендуется медикаментозное лечение с целью купирования симптомов.

Длительность лечения – не менее 1 года. У пациентов с несколькими эпизодами – 2-5 лет, при сохраняющейся симптоматике – пожизненно.

Базовая группа препаратов – антипсихотические средства (нейролептики). Первый эпизод (манифестный приступ):

Монотерапия. Необходима постепенная титрация дозы антипсихотика со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку.

167

•антипсихотики первого поколения (типичные) o аминазин, трифтазин, галоперидол и др.

•антипсихотики второго поколения (предпочтительнее)

oклозапин, оланзапин, кватиапин, рисперидон и др.

•антипсихотики третьего поколения (предпочтительнее)

oарипипразол, карипразин

Терапевтическая резистентность:

Отсутствие эффекта после двух адекватных курсов антипсихотиками различных классов длительностью 4-6 недель.

•Клозапин

•Клозапин + АВП (рисперидон или арипипразол)

Депрессивный синдром:

•АВП (кроме рисперидона)

•СИОЗС → СИОЗСН / ТЦА

Возбуждение и агрессия:

•Лоразепам

•Галоперидол

•Хлорпромазин

•Фиксация, изоляция

Кататонические симптомы:

•Бензодиазепины (диазепам, лоразепам)

•ЭСТ

АВП не рекомендуются, т.к. высокий риск утяжеления симптоматики и развития злокачественного нейролептического синдрома. Исключение – клозапин (в низких дозах, на поздних этапах).

Длительная противорецидивная терапия:

•АПП

•АВП (предпочтительнее)

Психотерапия и психосоциальная реабилитация.

59. Прогностические критерии шизофрении.

Каждое обострение шизофрении – это:

•Биологические изменения головного мозга;

•Прогрессирование симптомов шизофрении;

•Нарастание нейрокогнитивного дефицита;

•Снижение социального функционирования;

•Увеличение частоты и длительности госпитализаций;

•Резистентность к проводимой терапии;

•Ухудшение долгосрочного прогноза заболевания;

•Снижение качества жизни;

Достоверно предсказать прогноз при шизофрении невозможно, однако существует несколько признаков, на основе которых можно предполагать то или иное течение заболевания.

168

Худший прогноз определяется нарастанием выраженной негативной симптоматики.

При адекватно подобранной терапии и хороших социальных условиях возможна хорошая адаптация больных в социуме и качество жизни.

60.Психические нарушения при гипертонической болезни и атеросклерозе сосудов головного мозга. Клиника. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Сосудистая деменция – клинически выраженное и стойкое нарушение когнитивных функций (памяти, внимания, исполнительских функций и др.) вследствие поражения мозговых сосудов, приводящее к ухудшению повседневного функционирования.

Внастоящее время СД рассматривается в широких рамках сосудистого когнитивного снижения. В эту категорию расстройств, помимо деменции (слабоумия), включаются не достигающие степени деменции когнитивные дисфункции в виде синдрома мягкого когнитивного снижения.

Вамериканской классификации DSM-5 понятие деменции заменено термином «нейрокогнитивное расстройство». СД диагностируется как большое нейрокогнитивное расстройство, а когнитивное снижение, не достигающее порога деменции, - как малое нейрокогнитивное расстройство.

Этиология:

Основными факторами риска развития сосудистых когнитивных расстройств (СКР) являются факторы, общие для всех цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), включающие артериальную гипертензию (АГ), атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, курение, ожирение, высокий уровень холестерина, высокий уровень гомоцистеина.

Реже СКР развиваются в результате поражения церебральных сосудов при ревматических заболеваниях и васкулитов иной этиологии, патологии свертывающей или противосвертывающей

169

системы крови, амилоидной ангиопатии, врожденных сосудистых аномалий, наследственной артериопатии (например, ЦАДАСИЛ – церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) и иных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Клиника:

Экзогенно-органические психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга носят либо преходящий, либо стойкий характер.

Преходящие психотические нарушения:

Наиболее частое расстройство, возникающее во время острых нарушений мозгового кровообращения (инсульты, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертонические кризы), - оглушенность. Глубина и продолжительность оглушенности отражают тяжесть нарушения мозгового кровообращения.

Острые нарушения мозгового кровообращения могут сопровождаться и состоянием спутанности (неустойчивость и истощаемость внимания, растерянность, дезориентировка во времени и месте, снижение памяти и фрагментарность мышления). Возможны отдельные симптомы делирия или онейроидного состояния.

Эмоциональное состояние пациентов колеблется от благодушно-эйфоричного до вялоапатического. Двигательное возбуждение сопровождается страхом и тревогой. Возможны конфабуляции с картинами жизни в прошлом, фрагментами профессиональной деятельности.

Симптоматика усиливается в ночное время.

Тяжесть состояния может варьироваться от лёгкой заторможенности и растерянности до состояния глубокого нарушения сознания с инкогерентным мышлением.

Возможны истинные слуховые и зрительные галлюцинации. Длительность состояния спутанности от нескольких дней до нескольких недель.

При рудиментарной неврологической симптоматике состояния спутанности могут быть основным клиническим проявлением нарушения мозгового кровообращения. Этот вариант считают прогностически неблагоприятным, так как он свидетельствует о высоком риске развития в последующем деменции и летального исхода.

Стойкие психические нарушения:

Астенические состояния сопровождают либо начальные этапы сосудистого процесса, либо возникают после нарушений мозгового кровообращения.

Синдром характеризуется психической и физической истощаемостью различной степени выраженности, сочетающейся с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, на нарушение сна; эмоциональной лабильностью, признаками слабодушия и различными невротическими реакциями (ипохондрическими, фобическими и др.).

Нарушение когнитивных функций затрагивает прежде всего процесс внимания и память (трудно быстро вспомнить нужную информацию).

Психоорганические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга возникают на фоне медленно прогрессирующего «безинсультного» течения болезни, а также в результате нарушений мозгового кровообращения различной степени тяжести.

170