Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

или дексаметазон в суточной дозе 8 мг в течение 3 дней, которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс глюкокортикоидной терапии можно повторить.

Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития ОВ. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии матери и плода и сроке беременности до 34 нед можно пролонгировать беременность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные подкладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль выявления первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созреванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию.

Активная тактика угрожающих и начавшихся родов проводится при тяжелых соматических заболеваниях беременной, тяжелой ПЭ, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Предпочтительно применение регионарных методов обезболивания - перидуральной анестезии, которая обеспечивает хороший аналгетический, спазмолитический эффект в отношении шейки матки, расслабляет мускулатуру тазового дна, а также безопасна для недоношенного плода.

Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением окситоцина под тщательным контролем КТГ. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показана токолитическая терапия β-адреномиметиками (Гинипрал♠). Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.

Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без защиты промежности, в условиях РА или с ее рассечением.

В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровотечений.

Родоразрешение путем КС при преждевременных родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, ПОНРП, эклампсия, поперечное положение плода. В настоящее время в связи с развитием перинатального направления в акушерстве, расширением возможностей по выхаживанию маловесных новорожденных происходит расширение показаний к КС в интересах плода при наличии многоплодия, тазового предлежания недоношенного плода, ПлН, тяжелой формы ГемБ.

У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости, поэтому первичная обработка и все лечебные мероприятия должны проводиться в кювезе. На родах недоношенным новорожденным обязательно присутствует неонатолог-реаниматолог. Это связано с высокой частотой необходимости применения ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких из-за развития синдрома дыхательных расстройств (СДР) различной степени.

391

Источник KingMed.info

Оценка недоношенного новорожденного. Рождение плода до 22 нед беременности независимо от того, проявлял плод признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем. Если плод при сроке гестации меньше 22 нед, массой менее 500 г прожил 7 дней, то его переводят в группу живорожденных, родившихся при преждевременных родах.

Принято выделять четыре степени недоношенности детей в зависимости от массы тела при рождении: I степень недоношенности - 2500-2001 г; II степень - 2000-1501 г; III степень - 15001001 г; IV степень - 1000 г и менее. Несмотря на удобство подобной группировки, следует помнить, что масса тела не является универсальным критерием недоношенности. Исследования последних лет показали, что 18-30% новорожденных, родившихся с массой тела менее 2500 г, являются доношенными, а 4-8% новорожденных с массой тела более 3000 г - недоношенными. Несоответствие степени зрелости новорожденного сроку беременности наблюдается при СД, когда зрелость новорожденного отстает от гестационного срока в среднем на 2 нед.

При определении зрелости и незрелости следует принимать во внимание не только срок беременности, массу тела и длину ребенка, но и учитывать другие признаки незрелости. Внешний вид недоношенного ребенка своеобразный: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткие, пупочное кольцо расположено низко, головка относительно большая. Кости черепа податливы, швы и малый (задний) родничок открыты. Ушные раковины мягкие. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах отмечается обильный рост пушковых волос. Кожа тонкая: отчетливо выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не достигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яички не опустились в мошонку.

Недоношенные дети имеют функциональные особенности: для них характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного или сосательного рефлекса, несовершенство терморегуляции.

В связи с переходом на рекомендованные ВОЗ критерии живорожденности введены понятия «очень низкой массы тела» (ОНМТ) при рождении - менее 1500 г и «экстремально низкой массы тела» при рождении - менее 1000 г. Для этой группы новорожденных характерна крайняя незрелость всех органов и структур: легких, сердца, зрения и слуха, головного мозга. Развитие этих новорожденных часто характеризуется формированием бронхолегочной дисплазии, пороков сердца, слепоты и глухоты, детского церебрального паралича, заболеваний ЦНС. Неблагоприятные отдаленные результаты развития этой группы новорожденных ставят под вопрос необходимость проведения активных реанимационных мероприятий при преждевременных родах в сроке 22-24 нед.

Как всем новорожденным, так и недоношенным детям через минуту и повторно через 5 и 10 мин после рождения проводят оценку состояния по шкале Апгар. Кроме того, для диагностики и оценки тяжести СДР у недоношенных новорожденных предложена шкала СильверманаАндерсена (Silverman W., Andersen D., 1956). Оценка с помощью этой шкалы проводится в динамике каждые 6 ч после рождения на протяжении 1-2 дней (табл. 23.2).

Каждый симптом в графе «стадия 0» оценивается в 0 баллов; в графе «стадия 1» - в 1 балл; «стадия 2» - в 2 балла. Оценка в 0 баллов свидетельствует об отсутствии СДР. Оценка от 1 до 3 баллов - начальные признаки СДР. Оценка 4-5 баллов - средняя степень тяжести СДР. При суммарной оценке 6 баллов и более у новорожденных констатируется тяжелый СДР.

392

Источник KingMed.info

Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдение

за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12, 16, 20, 24 и 28 нед) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.

Таблица 23.2. Шкала Сильвермана-Андерсена

Контрольные вопросы

1.Сформулируйте определение понятий «невынашивание беременности» и «привычное невынашивание беременности».

2.Как подразделяются самопроизвольные выкидыши в зависимости от срока беременности?

3.Назовите варианты преждевременных родов по классификации ВОЗ в зависимости от срока беременности.

4.Какие причины приводят к самопроизвольным выкидышам и преждевременным родам?

5.Какие выделяют клинические стадии самопроизвольных выкидышей?

6.Какие клинические, лабораторные и аппаратные методы используются для диагностики самопроизвольных выкидышей?

7.Какие методы применяются для лечения угрожающего выкидыша?

8.Каковы причины и проявления истмико-цервикальной недостаточности?

9.Назовите факторы риска преждевременных родов.

10.В чем особенности клинического течения преждевременных родов?

11.Назовите принципы ведения преждевременных родов.

12.Назовите принципы профилактики невынашивания беременности.

393

Источник KingMed.info

Глава 24. ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Код по МКБ-10: О48 Переношенная беременность

Классификация. Беременность, продолжающаяся дольше физиологической (290-294 дня) на 1014 дней и заканчивающаяся рождением ребенка с признаками перезрелости,

называется переношенной.

Частота переношенной беременности колеблется по данным разных авторов от 2 до 14% (в среднем составляет 8%). Различают истинное (биологическое) перенашивание и мнимое (хронологическое).

Истинно переношенная беременность продолжается более 290-294 дней и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости (его жизнь находится в опасности - fetal distress) с патологическими изменениями плаценты. По сроку гестации, определяемому в I триместре при УЗИ, частота истинного перенашивания составляет 1-3%.

Признаками перезрелости плода (синдром Беллентайна-Рунге) являются: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, дряблость, мацерация, десквамация кожи («банные» стопы и ладони), изменение ее цвета (желтый, зеленый) из-за пропитывания меконием; повышенная плотность ушных раковин и хрящей носа; длинные ногти; уменьшение или полное отсутствие сыровидной смазки. При сочетании даже 2-3 из перечисленных признаков плод считается переношенным.

Хронологическое перенашивание - физиологически удлиненная или пролонгированная беременность, продолжающаяся более 294 дней и заканчивающаяся рождением доношенного, функционально зрелого ребенка.

Роды при переношенной беременности являются патологическими и называются запоздалыми. Роды при пролонгированной беременности называются физиологическими, своевременными.

Этиология и патогенез. Преморбидным фоном в развитии перенашивания могут быть детские инфекционные заболевания, экстрагенитальная патология, оказывающие влияние на формирование репродуктивной системы женщины. Инфантилизм, эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы способствуют развитию перенашивания. Привести к перенашиванию могут изменения в нервно-мышечном аппарате матки, вызванные перенесенными в прошлом абортами, воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. Определенная роль в развитии этой патологии отводится наследственным (указание на перенашивание беременности в анамнезе), иммунологическим факторам (срок родов определяется иммунной зрелостью плода), нарушениям функции гипофизарно-надпочеч- никовой системы плода, аномалиям развития плода (особенно аномалиями развития ЦНС). Роды начинаются при сформированной родовой доминанте. Имеющиеся функциональные сдвиги в ЦНС, вегетативные и гормональные нарушения у женщин с переношенной беременностью свидетельствуют об отсутствии признаков сформировавшейся родовой доминанты.

При перенашивании выявляется снижение биоэлектрической активности миоцитов матки, чувствительности рецепторов шейки матки, нарушается синаптическая передача нервных раздражений в миометрии. У беременных при перенашивании выявляются значительные функциональные нарушения в системе мать-плацента-плод. Отмечается снижение уровня эстрогенных гормонов, кортикостероидов, ПЛ, ХГ, окситоцина, АХ (при повышении активности холинэстеразы). Содержание прогестерона существенно не отличается от его уровня при доношенной беременности. В 1/3 случаев при перенашивании выявляется локализация

394

Источник KingMed.info

плаценты в дне матки, создается локальная диффузия прогестерона из плаценты в миометрий («прогестеро-новый блок»). Об изменениях в симпатоадреналовой системе свидетельствует снижение содержания катехоламинов. При перенашивании в крови и в плаценте снижается содержание БАВ: серотонина (способствующего увеличению содержания кальция в мышце матки), гистамина (что свидетельствует о нарушении состояния плода). Изменяется активность калликреин-кининовой системы. Снижена концентрация простагландина F2α в АЖ (его уровень почти в 3 раза ниже, чем при доношенной беременности: 1445,7 и 4276,7 пг/мл соответственно).

Перенашиванию беременности может способствовать дефицит витаминов С, группы В, Р, Е, а также микроэлементов меди, марганца, цинка. Энзимные нарушения в плаценте (снижение уровня термостабильной щелочной фосфатазы, повышение почти в 2 раза уровня ЛДГ) являются, скорее всего, следствием перенашивания беременности.

Всвязи с редукцией плодовоплацентарного кровообращения при перенашивании в плаценте происходит снижение числа функционирующих капилляров терминальных ворсин, спазм и облитерация артерий стволовых ворсин, открытие артерио-венозных анастомозов, сужение интервиллезного пространства, накопление фибриноида и атрофические изменения ворсин хориона с уплотнением их стромы.

Вплаценте при перенашивании беременности наблюдается склерозирование стромы ворсин и сосудов, избыточное отложение фибриноидных масс в межворсинчатых пространствах, инфаркты, участки обызвествления. Указанные нарушения в плаценте приводят к ее дисфункции, нарушению продукции гормонов, водно-электролитного баланса и газообмена между матерью и плодом. У плода происходит централизация кровообращения, повышается потребность в кислороде, в то время как напряжение кислорода в вене пуповины снижается. При переношенной беременности почти в 2 раза повышается риск синдрома аспирации мекония и перинатальной смертности.

Клиническая картина и диагностика. Ярко выраженных клинических проявлений при переношенной беременности нет, в связи с чем бывает затруднена диагностика.

У женщин часто наблюдается угроза прерывания в разные сроки беременности. Чаще, чем при физиологической беременности, развивается ПЭ, анемия, гипоксия плода. При отсутствии наблюдения за беременной и длительном сроке перенашивания может наступить антенатальная гибель плода, связанная с функциональными и структурными изменениями плаценты.

Данные анамнеза позволяют определить срок беременности (см. главу 9) и предполагаемый срок родов. «Золотой стандарт» - определение срока геста-ции с помощью УЗИ в 12 нед беременности. Чем раньше произведено УЗИ, тем точнее можно определить срок беременности. При измерении КТР эмбриона в I триместре погрешность в определении срока беременности составляет +3-5 дней. В III триместре ошибки в определении срока беременности по УЗИ могут достигать +3-4 нед. При динамическом наблюдении в женской консультации после 290-294 дней выявляются уменьшение ОЖ на 5-10 см, высоты стояния дна матки, прекращение прироста или снижение массы тела женщины на 1 кг и более. Эти симптомы связаны с уменьшением количества ОВ. Могут развиваться маловодие, ограничение подвижности плода.

Диагностика перенашивания беременности во многом зависит от точности определения гестационного срока. При подсчете срока необходимо руководствоваться несколькими точками отсчета. Дату родов вычисляют:

►по дате последних месячных - (+280 дней);

►по дате оплодотворения - (+266 дней);

395

Источник KingMed.info

►по овуляции - (+266 дней);

►по первой явке в женскую консультацию;

►по УЗИ в I и II триместре.

Кроме перечисленных данных для установления диагноза перенашивания беременности важны показатели состояния фетоплацентарного комплекса:

►ультразвуковая плацентометрия (дольчатость, кальцификаты);

►состояние плода (плотные кости черепа, узкие швы и роднички);

►состояние вод (маловодие, «мутность» ОВ);

►кольпоцитология (3-й и 4-й тип мазка);

►снижение эстриола в моче, увеличение или снижение ОЩФ и ПЩФ более чем на 30%. При влагалищном исследовании можно обнаружить повышенную плотность костей черепа плода (через передний свод влагалища). «Незрелая» шейка матки не указывает на наличие перенашивания, а свидетельствует об отсутствии готовности организма женщины к родам.

При проведении амниоскопии в случае перенашивания определяют плотные плодные оболочки, малое количество ОВ. Воды могут быть мутными, окрашенными меконием, в них уменьшается количество хлопьев сыровидной смазки.

При проведении амниоцентеза в ОВ определяется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты. Снижение концентрации глюкозы при перенашивании (до 0,04 ммоль/л) по сравнению с доношенной беременностью (1,08 ммоль/л) указывает на угрожающее состояние плода. В АЖ отмечается высокое содержание безъядерных жировых клеток (в 2 раза больше, чем при доношенной беременности). Для определения степени зрелости сурфактантной системы плода определяют фосфолипиды (лецитин и сфингомиелин) и их соотношение. Коэффициент лецитин/сфингомие-лин при перенашивании составляет 4:1 (при доношенной беременности 2:1).

Ультразвуковое исследование позволяет выявить гемодинамические нарушения в маточноплацентарном и плодово-плацентарном кровотоке и маловодие, свидетельствующие о развитии ПлН и угрожающей гипоксии плода. Изменения на ФКГ, ЭКГ, КТГ плода свидетельствуют о гипоксии, но не позволяют поставить диагноз перенашивания.

Ведение беременности и родов. При переношенной беременности создаются неблагоприятные условия для существования плода (fetal distress) и по мере увеличения срока перенашивания прогрессивно ухудшается прогноз для плода. Активная тактика ведения беременности и родов позволяет снизить перинатальную смертность в 2-3 раза.

Срок беременности более 40 нед и отсутствие родовой деятельности являются показанием для госпитализации в дородовое отделение акушерского стационара (уточняется диагноз, контролируется состояние плода, выбирается рациональный способ родоразрешения). При удовлетворительном состоянии плода (по данным КТГ, допплерометрии, ЭКГ, ФКГ), наличии готовности организма к родам в сроке беременности 41 нед проводят родовозбуждение с преждевременной амниотомией.

При отсутствии признаков готовности организма женщины к родам и удовлетворительном состоянии плода в течение 3-7 дней проводят терапию, направленную на нормализацию нарушенных нейрорефлекторных и нейрогуморальных механизмов (анодическая гальванизация головного мозга, воротник по Щербаку, электроакупунктура), на ускорение созревания шейки матки (спазмолитики, простагландины, антигестагены - мифепристон). При развитии родовой

396

Источник KingMed.info

деятельности, отсутствии признаков гипоксии плода и других отягощающих факторов роды ведут через естественные родовые пути. В родах проводят постоянный мониторинг за состоянием плода и СДМ, профилактику гипоксии плода.

Учитывая большое количество осложнений во время родов: слабость родовой деятельности, гипоксия плода, крупные размеры плода, плохую способность к конфигурации головки, переношенная беременность в 2-3 раза чаще, чем доношенная, заканчивается оперативным путем.

КС в плановом порядке производят беременным с перенашиванием при наличии гипоксии плода, мекония в ОВ, акушерской и/или экстрагениталь-ной патологии (тазовое предлежение, крупный плод, узкий таз, бесплодие в анамнезе, первородящая старшего возраста, СД, рубец на матке и др.).

Появление осложнений в течение родов (слабость родовой деятельности, не поддающаяся терапии в течение 3-4 ч, гипоксия плода, клиническое несоответствие между головкой плода и плоскостью входа в малый таз) является показанием к родоразрешению операцией КС.

Окончательный диагноз «переношенная беременность» ставят после рождения ребенка и последа.

Выделяют три степени (или стадии) перенашивания по Клиффорду (S.Н. Clifford). При I

степени адаптационная способность новорожденного нормальная или слегка снижена. Кожные покровы нормального цвета, количество сыровидной смазки уменьшено. ОВ светлые, но их количество уменьшено.

При II степени перенашивания адаптационные способности ребенка резко снижены и часто требуется проведение реанимационных мероприятий. У новорожденного выявляется выраженная сухость кожи. Кожа, пупочный канатик, ОВ окрашены в зеленый цвет. Сыровидная смазка отсутствует. У новорожденного могут быть приступы цианоза, пневмо- и энцефалопатии, которые при лечении исчезают в течение 3-4 дней.

При III степени адаптационная способность также резко снижена. Кожа и ногти окрашены в желтый цвет (признак глубокой гипоксии), кожа сухая, дряблая. Новорожденные склонны к асфиксии, пневмо- и энцефалопатии, из которых они выводятся с трудом. Патологические проявления при интенсивной терапии исчезают к 5-10-му дню периода новорожденности.

У переношенных детей по сравнению с родившимися в срок чаще встречаются поведенческие и эмоциональные расстройства, а также синдром гиперактивности и дефицита внимания.

Контрольные вопросы

1.Сформулируйте определение понятия «переношенная беременность».

2.Каковы признаки переношенного новорожденного?

3.Какие изменения происходят в системе мать-плацента-плод при перенашивании беременности?

4.С помощью каких методов диагностируется перенашивание беременности?

5.Каковы показания и условия для родовозбуждения при перенашивании беременности?

6.Каковы показания к кесареву сечению при перенашивании беременности?

397

Источник KingMed.info

Глава 25. ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Эктопическая (внематочная) беременность - патологическое состояние, при котором плодное яйцо прикрепляется и развивается вне полости матки. Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая представляет непосредственную угрозу не только здоровью, но и жизни женщины.

Частота встречаемости внематочной беременности варьирует от 0,8 до 2,4 случаев на 100 родоразрешившихся женщин и в последние годы неуклонно растет. В некоторых источниках можно увидеть, что около 1% всех беременностей оказываются внематочными. Этот факт можно связать с высокой частотой воспалительных заболеваний органов малого таза, ростом гинекологических оперативных вмешательств у пациенток репродуктивного возраста, более широким использованием методов ВРТ.

Несмотря на серьезные достижения в диагностике и лечении гинекологических заболеваний проблема эктопической беременности сохраняет свою актуальность. Серьезность данной патологии подтверждает тот факт, что эктопическая беременность занимает второе место среди острых гинекологических заболеваний и первое - среди причин внутрибрюшного кровотечения. Среди больных, госпитализирующихся в гинекологические отделения, до 10% имеют подозрение на внематочную беременность.

Классификация. В МКБ-10 принято топическое разделение форм внематочной беременности. Коды по МКБ-10:

О00 Внематочная (эктопическая) беременность О00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность О00.1 Трубная беремен ность О00.2 Яичниковая беременность

О00.8 Другие формы внематочной беременности

О00.9 Внематочная беременность неуточненная Локализация плодного яйца выше полости матки относится к проксимальным варинтам эктопической беременности. Если беременность развивается в шейке матки, то она называется шеечной беременностью (ШБ) или перешеечношеечной беременностью (ПШБ) и относится к дистальным вариантам.

Проксимальная эктопическая, или внематочная, беременность является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Она составляет 0,8-2,4 случая на 100 родоразрешившихся женщин.

В зависимости от локализации имплантации плодного яйца внематочную беременность подразделяют на трубную, яичниковую, расположенную в рудиментарном роге матки и брюшную (рис. 25.1). Трубная беременность делится на ампулярную, истмическую и интерстициальную. Яичниковая беременность может существовать в двух вариантах: развивающаяся на поверхности яичника и внутри фолликула. Брюшная беременность делится на первичную, когда имплантация первоначально происходит на париетальной брюшине, сальнике или любых органах брюшной полости, и вторичную, если прикрепление плодного яйца в брюшной полости происходит после изгнания его из маточной трубы. Беременность в рудиментарном роге матки, строго говоря, следует относить к эктопической разновидности

398

Источник KingMed.info

маточной беременности, но особенности ее клинического течения заставляют рассматривать данную локализацию в группе проксимальных вариантов внематочной беременности.

Рис. 25.1. Внематочная беременность: 1 - интерстициальная трубная; 2 - истмическая трубная; 3 - ампулярная трубная; 4 - трубно-яичниковая; 5 - яичниковая; 6 - первичная брюшная беременность

Среди всех видов внематочной беременности принято различать часто встречающиеся и редкие формы. К первым относят ампулярную и истмическую локализации трубной беременности, на долю которых приходится 93-98,5% случаев. Ампулярная беременность встречается несколько чаще, чем истмическая.

К редким формам внематочной беременности относят интерстициальную трубную (0,4-2,1%), яичниковую (0,4-1,3%), брюшную (0,1-0,9%). Еще реже встречаются случаи беременности, развивающейся в рудиментарном роге матки, в добавочной маточной трубе. К казуистике относят чрезвычайно редкие случаи многоплодной беременности с разнообразной локализацией (гетерото-пическая беременность): сочетание маточной и трубной, двусторонняя трубная и другие сочетания эктопической локализации плодного яйца. Причинами таких состояний могут быть множественная овуляция, миграция трофобласта, суперфетация (сверхоплодотворение).

Особенности клинического течения различных форм заболевания зависят от локализации эктопического плодовместилища. Прерывание беременности может происходить по типу наружного разрыва плодовместилища: разрыв яичника, рудиментарного рога матки, интерстициального отдела маточной трубы, часто - истмического отдела, редко - ампулярного. Другой вариант прерывания беременности - внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт. По такому типу чаще всего происходит прерывание беременности, если плодное яйцо расположено в ампулярном отделе трубы. В последние годы в связи с улучшением диагностических возможностей появилась тенденция к выделению регрессирующей формы эктопической беременности.

Этиология и патогенез. Имплантация плодного яйца вне полости матки может происходить вследствие нарушения транспортной функции маточных труб, а также в связи с изменением свойств самого плодного яйца. Возможны сочетания обоих причинных факторов.

Оплодотворение яйцеклетки, как уже отмечалось, происходит в маточной трубе. За счет перистальтических, маятникообразных и турбулентных движений трубы, а также с помощью мерцания реснитчатого эпителия дробящееся плодное яйцо через 3-4 дня достигает полости матки, где бласто-циста в течение 2-4 дней может находиться в свободном состоянии. Затем, лишившись блестящей оболочки, бластоциста погружается в эндометрий. Таким образом, имплантация осуществляется на 20-21-й день 4-недельного менструального цикла. Нарушение

399

Источник KingMed.info

транспортной функции маточных труб или ускоренное развитие бластоцисты может привести к имплантации плодного яйца проксимальнее полости матки.

Нарушение функции трубы чаще всего связано с воспалительными процессами любой этиологии. Преобладающую роль играет неспецифическая инфекция, распространению которой способствуют аборты, внутриматочная контрацепция, внутриматочные диагностические вмешательства, осложненное течение родов и послеродового периода, перенесенный аппендицит.

Сократительная деятельность трубы также связана с характером гормонального статуса организма. Его нарушения могут способствовать развитию эктопической беременности.

Кроме того, при чрезмерной биологической активности самого плодного яйца, приводящей к ускоренному образованию трофобласта, возможна имплантация за пределами полости матки.

Нарушение транспорта плодного яйца в некоторых случаях можно объяснить особенностями его пути, например трансперитонеальной миграцией яйцеклетки после хирургического вмешательства на придатках: яйцеклетка из единственного яичника через брюшную полость попадает в единственную трубу противоположной стороны. В трубе, яичнике, брюшной полости и даже в зачаточном роге матки нет мощной, специфически развитой слизистой оболочки, свойственной физиологической беременности. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. В зависимости от места имплантации плодного яйца этот процесс протекает быстрее или медленнее, сопровождается большим или меньшим кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, где высота складок слизистой оболочки невелика, ворсины хориона быстро разрушают слизистый, мышечный и серозный слои трубы, уже через 4-6 нед приводят к перфорации стенки с деструкцией сосудов, мощно развитых в связи с беременностью. Происходит прерывание беременности по типу наружного разрыва плодовместилища, то есть разрыва трубы, который сопровождается значительным, нередко массивным кровотечением в брюшную полость (рис. 25.2). Таков же механизм прерывания беременности, если плодное яйцо имплантировалось в интерстициальном отделе трубы. Однако ввиду значительного мышечного массива, окружающего данный отрезок трубы, продолжительность беременности может быть более длительной (до 10-12 нед и более), а вследствие чрезвычайно развитого кровоснабжения этой области кровопотеря, как правило, бывает массивной.

Рис. 25.2. Трубная беременность: а - наружный разрыв плодовместилища; б - внутренний разрыв плодовместилища

400