Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

органов и тканей женщины. Формируется маточно-плацентарная недостаточность и, как следствие ее, страдание плода.

На фоне анемии возникают многочисленные осложнения беременности и родов. Даже при скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечается неблагоприятное течение беременности. При наличии анемии частота осложнений беременности крайне высока, возникают угроза прерывания беременности (20-42%), ранний токсикоз (29%), ПЭ (40%), артериальная гипотензия (40%), преждевременная отслойка плаценты (25-35%), преждевременные роды (1142%), ПлН, синдром задержки развития плода (25%). Наличие анемии может привести к возникновению преждевременного излития ОВ (30%), слабости родовой деятельности (10-37%), преждевременной отслойке плаценты (10%), антенатальной и интранатальной гипоксии плода (35%). Анемия является фактором риска, оказывающим влияние на становление внешнего дыхания у новорожденных: до 29% новорожденных рождаются в состоянии асфиксии. Перинатальная смертность при анемии составляет от 4,5 до 20,7?. Врожденные аномалии развития плода имеют место в 17,8% случаев. Около 40% материнской смертности имеет связь с анемией. С анемией связаны атонические и гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде (до 50%), ДВС-синдром и коагулопатические кровотечения, гнойно-септические заболевания в родах и послеродовом периоде (10-12%), гипогалактия (3040%). Дефицит железа вызывает отставание в психосоматическом и умственном развитии в первые годы жизни ребенка.

Общепринятой классификации ЖДА не существует. По выраженности клинических проявлений условно выделяют следующие стадии развития железодефицитного состояния.

I стадия - потеря железа превышает его поступление, постепенное истощение запасов, всасывание в кишечнике компенсаторно увеличивается.

II стадия - латентный железодефицит. Истощение запасов в депо железа препятствует нормальному эритропоэзу, эриропоэз начинает снижаться.

III стадия - манифестный железодефицит, или ЖДА, со снижением цветового показателя и других индексов насыщения эритроцитов гемоглобином.

У беременных в зависимости от уровня гемоглобина (Hb) принято различать три степени тяжести анемии:

1- я степень - легкая: уровень гемоглобина ниже 110 до 100 г/л; 2- я степень - средней тяжести: от 99 до 90 г/л; 3- я степень - тяжелая: ниже 90 г/л.

Клинические проявления ЖДА многообразны по характеру и интенсивности. Часть из них объясняется количеством гемоглобина, а часть - дефицитом железосодержащих ферментов.

Первая группа симптомов ассоциируется с недостаточным обеспечением тканей кислородом. Женщин могут беспокоить слабость, быстрая утомляемость, сонливость днем и нарушение сна ночью, головокружение, обморочные состояния, сердцебиение, одышка. Вторая группа клинических признаков связана с дефицитом железа. К таким симптомам принадлежат изменения кожи, ногтей, волос, извращения вкуса и обоняния. Кожа у беременных становится сухой, ногти - ломкими, волосы - сухими и секущимися. Может появиться желание есть мел или глину, нюхать резко и даже неприятно пахнущие вещества.

321

Источник KingMed.info

Предположительный диагноз устанавливается на основании анамнеза (наличие предрасполагающих факторов) и на особенностях клинического течения заболевания (появление жалоб, свидетельствующих о кислородной недостаточности и дефиците железа). Для точной диагностики необходимы результаты лабораторных исследований.

Лабораторные признаки ЖДА:

1)уровень гемоглобина ниже 110 г/л;

2)количество эритроцитов менее 3,5 млн/л;

3)цветовой показатель менее 0,85;

4)гематокрит менее 0,33;

5)изменение морфологии эритроцитов (пойкилоцитоз, анизоцитоз);

6)микроцитоз (наличие эритроцитов средним объемом ниже 80 мкм3);

7)уровень сывороточного железа менее 12,5 мкмоль/л;

8)содержание ферритина менее 12 мкг/л;

9)средняя концентрация гемоглобина в эритроците менее 33%;

10)коэффициент насыщения трансферрина железом ниже 16%. Гипохромная анемия [железодефицитная и анемия хронических воспалений

(АХВ)] составляет до 85% всех анемий. Редко встречающиеся формы анемий при беременности - талассемия, сидеробластная анемия, анемия при свинцовых отравлениях. При талассемии или иной гемоглобинопатии требуются электрофоретический или хроматографический методы диагностики. В случае подтвержденной гемоглобинопатии (обычно гетерозиготной) следует выполнить диагностическое обследование партнера и, при наличии риска для плода, использовать ИПД. В редких случаях, сложных в диагностическом плане, приходится прибегать к стернальной пункции. Показания к ней определяют специалисты-гематологи.

«Золотым стандартом» диагностики гипохромной анемии является определение уровня ферритина. Определение ферритина в сыворотке крови используется для диагностики и мониторинга дефицита или избытка железа, дифференцированной диагностики анемий.

Ферритин - растворимый в воде комплекс гидроксида железа с белком апоферритином. Он находится практически во всех тканях, но преимущественно в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах. Ферритин является основным белком человека, депонирующим железо. Он содержит 20% общего количества железа в организме. Низкие значения ферритина - это первый показатель уменьшения запасов железа. Снижение уровня СФ во время беременности связано с расходом запасов материнского железа на нужды плодовоплацентарного комплекса. Вне беременности его уровень не должен быть менее 60-80 нг/мл, к середине беременности - не менее 30-40 нг/мл, а в III триместре - не менее 12 нг/мл. Крайне опасно снижение уровня ферритина менее 8 нг/мл.

Хронический или острый воспалительный процесс в организме исключает использование сывороточного ферритина как показателя оценки запасов железа. При наличии в организме воспалительного процесса определяемый уровень ферритина в сыворотке крови может быть «ложно нормальным» или

322

Источник KingMed.info

«ложно повышенным», так как ферритин и белки острой фазы реагируют одинаково, то есть ферритин также проявляет себя в качестве активного участника воспаления. По этой причине рекомендуют определять уровень СРБ параллельно с определением уровня ферритина. При АХВ информативны также параметры системы гемостаза, так как любой воспалительный процесс в организме инициирует активацию гемостатического потенциала и сопровождается повышением таких маркеров, как ПДФ - D-димер. Кроме того, фибриноген является не только прокоагулянтом, но и белком острой фазы воспаления, поэтому его концентрация при инфекционных процессах всегда повышается. Лечение беременных, страдающих ЖДА, реализуется по двум направлениям:

1)обязательная адекватная коррекция дефицита железа;

2)терапия экстрагенитальных заболеваний и/или осложнений беременности при их наличии.

Следует помнить, что ликвидировать дефицит железа в организме можно только назначением железосодержащих лекарственных средств. Известно, что при анемии всасывание железа в кишечнике активизируется, но максимальное количество железа, которое может поступить из пищи, составляет 2,5 мг/сут, в то время как из лекарственных препаратов может усвоиться в 1520 раз больше, поэтому диета, богатая железом, белком и витаминами, служит только фоном для медикаментозного лечения. Из 2,5 мг железа, максимально всасываемого из пищи, 1/3 поступает в виде гема, из мясных продуктов. Гемо-вое железо дополнительно переносится гаптоглобином, поэтому его всасывание больше, чем из растительной пищи. Так, из мяса всасывается 6% железа, а из растительной пищи - 0,2%. Наибольшее количество железа содержится в свиной печени, в сердце, говядине, какао, яичном желтке. Современные железосодержащие поливитаминные комплексы, в которых железо присутствует в необходимой суточной дозе, являются хорошими средствами профилактики железодефицита, но также, как и диета, не могут ликвидировать уже имеющуюся ЖДА.

В распоряжении врача имеется большой выбор препаратов железа для перорального и парентерального использования.

Препараты железа для приема внутрь. Современные пероральные железосодержащие препараты отличаются удобством применения, хорошей переносимостью и достаточной эффективностью (табл. 20.9). В состав многих препаратов входят витамины (аскорбиновая и фолиевая кислоты, витамины группы В) и другие компоненты. Препараты двухвалентного железа всасываются с помощью циркулирующего в крови дивалентного транспортера металлов; трехвалентное железо проникает диффузно.

Для лечения латентного железодефицита (сниженный уровень ферритина при нормальном уровне гемоглобина) необходимо назначать 50-100 мг элементарного железа в сутки, что может быть достигнуто при приеме 100 мг препарата трехвалентного железа или 150 мг препарата двухвалентного железа. При манифестном железодефиците суточная доза элементарного железа должна составлять 120-160 мг, что соответствует 300-350 мг препарата двухвалентного или 200 мг препарата трехвалентного железа. Терапия препаратами железа должна быть длительной. Увеличение содержания гемоглобина отмечается лишь к концу 3-й недели лечения. Нормализация всех показателей красной крови наступает только через 5-8 нед. При благоприятных клинических и лабораторных результатах через 2-3 мес лечения можно снизить дозу препарата вдвое и продолжить терапию еще на 2-3 мес.

323

Источник KingMed.info

Таблица 20.9. Препараты железа для приема внутрь

При наличии у беременных заболеваний ЖКТ или при индивидуальной непереносимости препаратов, принимаемых внутрь, при медленном или недостаточном эффекте от пероральной терапии следует использовать парентеральный метод введения препаратов железа.

Показания к внутривенной ферротерапии при беременности: отсутствие ответа на прием железа внутрь (повышение уровня гемоглобина менее чем на 10 г/л через 14 дней лечения); несоблюдение назначенного лечения; непереносимость пероральных препаратов железа (побочные эффекты со стороны ЖКТ), тяжелая, запущенная или прогрессирующая анемия (уровень гемоглобина ниже 90 г/л), стремление быстро достичь эффекта (на поздних сроках беременности), при лечении и в ряде других случаев.

При гипохромной анемии на фоне хронических воспалений наиболее часто наблюдается низкая эффективность пероральной терапии железосодержащими препаратами. И в патогенезе развития АХВ, и в низкой эффективности ее пероральной ферротерапии большую роль играет белок гепсидин.

Железо может быть токсичным. Оно катализирует образование активных форм кислорода и в высоких концентрациях повреждает клетки. В связи с этим абсорбция железа находится в организме под жестким контролем. Геп-сидин является гормоном, регулирующим содержание железа и ответственным за развитие анемий при хронических заболеваниях. Он продуцируется гепатоцитами и при этом относится к белкам острой фазы, участвующим в инфекционных и воспалительных процессах. Уровень гепсидина растет при инфекциях или воспалении и падает при гипоксии или анемии. Связь между воспалением/инфекцией и продукцией гепсидина в печени осуществляется через выработку цитокинов, в первую очередь ИЛ-6.

Кроме того, уровень гепсидина повышается при ХБП, что способствует развитию нефрогенной анемии и резистентности к стимуляторам эритропоэза.

Обходя действие гепсидина, внутривенная ферротерапия обеспечивает прямой транспорт железа к клеткам костного мозга. Внутривенное введение препаратов железа при АХВ обеспечивает:

324

Источник KingMed.info

1)достижение эффективной стимуляции эритропоэза: переключает гипо-пролиферативный и неэффективный варианты эритропоэза на гипер-пролиферативный;

2)ускорение темпов прироста запасов железа;

3)преодоление блокады белком гепсидином трансмембранного транспорта ионов железа в энтероцитах.

Современные препараты железа для внутривенного применения - карбок-симальтозат железа (Феринжект♠), изомальтозат железа (Монофер♠), сахарат железа (Венофер♠) и декстран железа (КосмоФер♠), которые представляют собой сферические железоуглеводные коллоиды (табл.

20.10). Эффективность и безопасность внутривенных препаратов железа зависят от их молекулярной массы, стабильности и состава. Стабильность такому комплексу придает углеводная оболочка, которая замедляет высвобождение железа и поддерживает образующиеся формы в коллоидной суспензии. Комплексы с низкой молекулярной массой в настоящее время не используются, поскольку они менее стабильны и быстрее высвобождают в плазму железо, которое в свободном виде может катализировать образование реактивных форм кислорода, вызывающих ПОЛ и повреждение тканей. Препараты декстрана железа обладают большой молекулярной массой и высокой стабильностью, но характеризуются повышенным риском аллергических реакций, поэтому не показаны к применению в акушерстве.

Таблица 20.10. Препараты железа для внутривенного использования

Препаратами выбора для внутривенной ферротерапии во время беременности и в послеродовом периоде являются Венофер♠, Феринжект♠ и Моно-фер♠. Феринжект♠ и Монофер♠, в отличие от сахарата железа, благодаря высокой молекулярной массе и низкой аллергенности могут вводиться однократно в высокой дозе.

Оценка эффективности внутривенной ферротерапии производится на 7-10-й день после однократной инфузии Феринжекта♠ или Монофера♠ (или 3-5 инфузий Венофера♠), при недостаточном повышении уровня гемоглобина курс можно повторить.

Однако следует помнить, что подходы к внутривенной терапии ЖДА и АХВ различны. При ЖДА у беременных накануне родоразрешения и, особенно, у родильниц после кровопотери возможно введение однократной общей дозы Феринжекта♠ или Монофера♠, рассчитанной по формуле:

(Целевой уровень гемоглобина - Реальный уровень гемоглобина) × × Масса тела х 0,24 + 500 мг.

325

Источник KingMed.info

При АХВ первостепенной задачей является снижение реакции воспаления. Железосодержащие препараты могут вводиться внутривенно только дробно, по 100-200 мг 2 раза в неделю. По необходимости добавляют препараты эри-тропоэтина.

При ЖДА II и III степени тяжести для стимуляции эритропоэза можно использовать подкожные инъекции рекомбинантного эритропоэтина - Эпо-крина♠. Известно, что эритропоэтин является одним из главных факторов, регулирующих эритропоэз. Насыщение организма беременной железом и в этой ситуации остается обязательным.

Профилактика ЖДА должна распространяться на всех беременных. На фоне рационального питания обязателен прием препаратов железа. По рекомендации ВОЗ, все женщины с самого начала беременности (не позднее 12-й недели и до родов) должны принимать 60 мг элементарного железа и не менее 400 мг фолиевой кислоты в сутки. Такие комплексные препараты, как Витрум Пренатал♠, Элевит Пронаталь♠, ЖЕЛЕЗО ПЛЮС Леди'с формула♠, Пренатал Оптима♠, можно назначать курсами по 3 нед с перерывами на 3 нед.

К гипохромным анемиям относится также талассемия.

Талассемия - это группа похожих болезней, передающихся по наследству и вызванных нарушенным синтезом белковой части гемоглобина. Заболевание

передается ребенку с вероятностью в 100%, даже в гетерозиготной форме (если только один из родителей содержит измененный ген), поэтому талассемия является одной из наиболее часто встречающихся наследственных патологий. Наибольшее число случаев зарегистрировано в странах, расположенных по берегам Средиземного моря, на африканском континенте, в Средней Азии, Индии, Айзербаджане. Причину возникновения мутации связывают с возбудителем малярии - плазмодием. Талассемия по территории распространенности совпадает с эпидемическими зонами малярии.

Патогенез талассемии связан с нарушением синтеза гемоглобина, структура которого состоит из пигмента (гема), включающего железо, и набора из двух пар белковых цепочек. Их называют по типичному расположению аминокислот α- и β-цепями. Генная мутация нарушает способность составлять необходимый набор аминокислот в цепи. При нарушенном синтезе одного из типов полипептидов накапливается другой вид. В результате разрушаются все клетки эритроцитарного ряда (сами эритроциты и их предшественники), из них выходит гемоглобин. Все виды заболевания связаны с кислородной недостаточностью, наступившей вследствие разрушения эритроцитов. В зависимости от сбоя синтеза полипептидной цепочки различают α-талассемию и β-талассемию. Наиболее распространена β-талассемия. Она характеризуется избыточным накоплением α-цепочек глобина.

Клинические симптомы талассемии зависят от вида генной мутации. Большая талассемия (болезнь Кули) развивается при гомозиготной передаче от родителей. Ее

проявления заметны у детей сразу после рождения. У новорожденного замечают удлиненный вверх череп («башенный»); более развитую верхнюю челюсть; монголоидный тип лицевого скелета. Вследствие хронической гипоксии у ребенка развивается ПОН. В тяжелых случаях продолжительность жизни - не более одного года. Выделяют промежуточную форму β- талассемии с более доброкачественным течением. Она начинается у детей старшего возраста. Внешний вид ребенка не изменяется. Нет отставания в умственном и физическом развитии. Основные проявления - увеличение селезенки и повышенная ломкость костной ткани.

Малая, или гетерозиготная, форма талассемии может длительно не проявляться или вызывать признаки, общие с другими заболеваниями: слабость, повышенная утомляемость, головные боли,

326

Источник KingMed.info

головокружение. При осмотре необходимо обратить внимание на бледность кожи с желтушным оттенком; возможно увеличение печени и селезенки. В анализе крови выявляют снижение уровня гемоглобина до 70-90 г/л; низкий цветовой показатель (менее 0,5), который образуется малым насыщением клеток гемоглобином; рост ретикуло-цитов (предшественников эритроцитов) до 4%. При просмотре окрашенного мазка под микроскопом обращают внимание на наличие слабо окрашенных (гипохромных) эритроцитов, уменьшение их размеров. Биохимические тесты показывают нарушенный обмен железа: высокий уровень свободного билирубина, повышенную концентрацию железа в сыворотке; сниженную способность к связыванию железа. Дополнительным исследованием является использование метода ПЦР для определения строения полипептидных цепочек гемоглобина. Генетический анализ выявляет мутацию в 11-й паре хромосом.

Лечение талассемии зависит от тяжести поражения эритропоэза. Немедикаментозное лечение заключается в диетическом рационе, направленном на снижение всасывания железа в кишечнике: рекомендуются орехи, какао, соя, чай. Тяжелая форма требует регулярного переливания крови, эритроцитарной массы, размороженных и профильтрованных эритроцитов, что дает временный эффект. Терапия дополняется ежедневным устранением излишков железа с помощью введения хелатов. Для связывания железа назначается дефе-роксамин (Десферал♠). Этот препарат предупреждает сидероз (патологическое состояние, вызванное отложением в тканях железа), но на уровень гемоглобина не влияет. Большие дозы аскорбиновой кислоты также помогают вывести излишки железа из организма. При возникновении резкого ухудшения состояния по аналогии с гемолитическими кризами показаны глюкокортикоиды в больших дозах. К симптоматическим средствам относятся препараты гепато-протекторного действия.

Ведение беременности. Пациенткам с подозрением на талассемию показано МГК до плановой беременности. Беременность возможна только у женщин с гетерозиготной формой заболевания. Данная патология не препятствует зачатию, однако может усложнить ход беременности вплоть до летального исхода. Беременных с талассемией ведут и наблюдают совместно гематологи и акушеры-гинекологи. Беременность может спровоцировать различные кризы: гемолитический, апластический, секвестрационный. В гестационный период чаще всего случается гемолитический криз. Для него характерны: резкое ухудшение состояния, фебриальная температура тела, кожа становится бледной с желушным оттенком, развивается гематурия. В I триместре показана госпитализация для коррекции состояния и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. В период беременности регулярно берутся пробы крови для определения процентного содержания распавшихся эритроцитов. Всю беременность следует применять фолиевую кислоту в больших дозах, поскольку неэффективное кроветворение при талассемии значительно увеличивает ее потребление клетками. При беременности, в случае передачи плоду гомозиготного мутационного гена талассемии, у плода внутриутробно может развиться водянка (повышение внутричерепного давления и скопление жидкости в желудочках мозга). Предпочтительно ведение родов через естественные родовые пути. В родах необходима тщательная профилактика кровотечения. Единственным эффективным средством повышения уровня гемоглобина во время беременности и в послеродовом периоде является гемотрансфузия эритроцитарной массы.

Гиперхромная анемия. Этот вид анемии диагностируют в том случае, если цветовой показатель крови превышает отметку в 1,15. В организме человека может возникнуть нарушение функции кроветворения, как следствие, аномальные эритроциты начинают поступать в лимфу крови. Среди разновидностей ги-перхромной анемии выделяют: фолиеводефицитную анемию, В12- дефицитную анемию, миелопластический синдром. Они соответственно характеризуются недостатком в организме фолиевой кислоты, витамина В12 и нарушением формирования клеток в

327

Источник KingMed.info

костном мозге. Определить концентрацию тех или иных компонентов в крови можно только в ходе дополнительного обследования.

Фолиеводефицитная анемия - вызвана недостатком фолиевой кислоты. При недостатке фолиевой кислоты, участвующей в метилировании ДНК и влияющей на активность митоза в клетках, происходит нарушение деления клеток. В первую очередь страдают быстро делящиеся клетки системы крови и пищеварительного тракта. Клетки становятся большими по размеру, возникает так называемый «мегалобластный тип кроветворения».

Причинами развития фолиеводефицитной анемии являются: недостаточное поступление с пищей фолиевой кислоты, заболевания пищеварительной системы (полипоз, рак желудка, атрофический гастрит, удаление, резекция желудка, поражение слизистой оболочки желудка); повышенное разрушение фолиевой кислоты в кишечнике (дисбактериоз, глистная инвазия); нарушение процесса усвоения фолиевой кислоты костным мозгом.

Диагностика осуществляется на основании данных объективного обследования и лабораторных показателей: повышение цветового показателя (ги-перхромная анемия), эритроциты увеличены в размере (макроцитоз), под микроскопом определяются тельца Жолли и кольца Кебота (остатки ядер эритроцитов, в норме не должны быть); снижение уровня ретикулоцитов (гипорегенераторная анемия), снижение не только уровня эритроцитов, но и лейкоцитов, тромбоцитов. Происходит повышение уровня сывороточного железа в крови. У пациенток наблюдается характерный вид языка - ярко-красный, гладкий. Возможно поражение нервной системы из-за нарушения процесса миелинизации нервных окончаний (при тяжелой степени анемии).

Лечение. При своевременном выявлении возможно быстрое и эффективное лечение. Рекомендуются продукты, богатые фолиевой кислотой: печень (говяжья, телячья, свиная, куриная), капуста, фасоль, зародыши пшеницы, яйцо куриное, сыр, грецкие орехи, шпинат.

Медикаментозная терапия. При беременности повышается потребность в фолиевой кислоте в несколько раз, поэтому очень важно восполнить дефицит этого вещества в организме. В начале лечения применяют фолиевую кислоту по 5 мг/сут (Ангиовит♠, Фолацин♠) затем снижают дозу до 1 мг/сут до нормализации уровня гемоглобина. Как правило, используют поддерживающую дозу фолиевой кислоты 400 мг/сут в течение всей беременности.

Анемия, обусловленная дефицитом витамина В12. Витамин В12 (Cyanocoba-lamin) участвует в процессе деления ДНК-клеток, а также в обмене жирных кислот. При дефиците данного витамина в организме, помимо нарушения деления клеток, возникают расстройства обмена жиров. Тяжелым проявлением расстройства обмена липидов является нарушение образования миелина. Данное вещество покрывает нервное волокно и способствует проведению нервного импульса.

Причинами дефицита витамина В12 являются: недостаточное поступление с пищей; недостаток фактора - гастромукопротеина, вырабатываемого в желудке (полипоз, опухоль желудка, атрофический гастрит, удаление, резекция желудка, поражение слизистой оболочки желудка); нарушение всасывания этого витамина в кишечнике (воспалительные заболевания, резекции кишечника, хронические заболевания, опухоли); повышенное разрушение или связывание витамина В12 в кишечнике (дисбактериоз, глистная инвазия); нарушение процесса усвоения витамина В12 костным мозгом.

Диагностика осуществляется на основании цветового показателя выше нормы, увеличения размеров эритроцитов (под микроскопом определяются тельца Жолли, кольца Кебота - остатки

328

Источник KingMed.info

ядер эритроцитов), снижения ретику-лоцитов (гипорегенераторная анемия), лейкоцитов и тромбоцитов. При этом наблюдается увеличение концентрации сывороточного железа в крови. У беременных отмечается «Гунтеровский язык» - гладкий, ярко-красного цвета. При тяжелой степени анемии возможно поражение нервной системы (фуни-кулярный миелоз - при нарушении образования миелина).

Лечение. В лечении данного вида анемии необходимо сочетанное применение препаратов с соблюдением диеты. Продукты, содержащие большое количество В12: говяжья печень, свиная печень, говяжьи почки, устрицы, телячья печень, свиные почки, сельдь, сыр, молочные продукты.

Медикаментозная терапия - витамин В12 (Sol. Cyanocobalamini) 200 мг/сут внутримышечно. Лечение продолжается до повышения уровня гемоглобина.

Миелодиспластический синдром (МДС) - группа гематологических заболеваний опухолевой природы, характеризующаяся нарушением кроветворения в красном костном мозге. При данном синдроме отмечается ускоренное размножение кроветворных клеток, однако нарушены процессы их созревания. В результате образуется большое количество функционально незрелых клеток крови. Они не способны выполнять свои функции и подвергаются апоптозу (процессу саморазрушения), что проявляется тромбоцитопенией, лейкопенией и анемией при отсутствии характерных симптомов. В начале прошлого века MДС был описан как «предлейкемическое» состояние, и в настоящее время подтверждено, что данная патология с высокой вероятностью может трансформироваться в острый лейкоз, что значительно ухудшает прогноз для жизни. Частота встречаемости различных форм МДС в популяции 10-12:100 000, и по данным последних исследований растет частота выявления его у молодых взрослых. Предполагается, что причиной «омоложения» болезни могло стать существенное ухудшение экологической обстановки. Беременность у больных МДС встречается крайне редко и ассоциирована с повышенным риском осложнений как для матери, так и для плода.

Основным симптомом при МДС является анемия, рефрактерная к стандартной терапии препаратами железа, фолатов и витамина В12. Диагностика МДС осуществляется на основании снижения клеток всех ростков кроветворения и характерных гистологических, морфологических и нередко цито-генетических изменений в костном мозге.

Клиническая картина определяется степенью нарушений миелопоэза. При мягко протекающих расстройствах возможно длительное бессимптомное или стертое течение. Из-за слабой выраженности клинических проявлений некоторые больные не обращаются к врачам, и МДС обнаруживается во время проведения очередного медицинского осмотра. При преобладании анемии наблюдаются слабость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок, бледность кожных покровов, головокружения и обморочные состояния. При МДС с тромбоцитопенией возникает повышенная кровоточивость, отмечаются десневые и носовые кровотечения, на коже появляются петехии. Возможны подкожные кровоизлияния и меноррагии. МДС с выраженными нейтропени-ей и агранулоцитозом проявляется частыми простудами, стоматитом, синуситом или стрептодермией. В тяжелых случаях возможно развитие пневмонии или сепсиса. Инфекционные заболевания нередко вызываются грибками, вирусами или условно-патогенными микробами. У каждого пятого пациента с МДС выявляется увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени.

Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и гематологии. Тактика лечения определяется выраженностью клинической симптоматики и лабораторных изменений. При отсутствии явных признаков анемии, геморрагического синдрома и инфекционных осложнений осуществляется наблюдение. При МДС с выраженной анемией, тромбоцитопенией и ней-

329

Источник KingMed.info

тропенией, а также при высоком риске возникновения острого лейкоза назначают сопроводительную терапию, химиотерапию и иммуносупрессивную терапию. При необходимости осуществляют пересадку костного мозга. Сопроводительная терапия, самый распространенный метод лечения МДС, предусматривает внутривенные инфузии компонентов крови. При длительном применении может провоцировать повышение уровня железа, влекущее за собой нарушения деятельности жизненно важных органов, поэтому переливания гемокомпонентов производят при одновременном приеме хелато-ров (лекарственных средств, связывающих железо и способствующих его выведению). Эффективное лечение этой группы болезней все еще остается одной из самых сложных проблем современной гематологии. Ввиду гетерогенности группы заболеваний МДС различаются как терапевтические подходы, так и прогноз. Выживаемость в группе больных высокого риска ранее не превышала 6 мес, так как эффект от химиотерапии и иммуносупрессии был недостаточным, а возможность проведения аллогенной трансплантации костного мозга существует не всегда. В настоящее время результаты терапии улучшились благодаря применению эпигенетической терапии (курсы де-цитабина или азацитидина), поэтому все больше больных репродуктивного возраста задумываются о возможности рождения детей. Описаны случаи благоприятного исхода беременности для матери и плода на фоне достижения ремиссии МДС.

Нормохромная анемия. К нормохромным анемиям относятся постгеморрагическая, апластическая, гемолитическая, вызванная низким содержанием эритропоэтина (гормона почек, увеличивающего образование эритроцитов в случае нехватки кислорода в тканях). Для возникновения постгеморрагической анемии характерно обильное кровотечение, после которого снижается уровень гемоглобина и эритроцитов. При апластической анемии в костном мозге перестают образовываться клетки крови, а при гемолитической - количество эритроцитов в костном мозге превышено и отличается пониженной продолжительностью жизни.

Гемолитическая анемия. Заболевание связано с процессом внутрисосудистого разрушения клеточной оболочки эритроцитов (гемолизом). При этом нарушаются все функции эритроцитов, самая главная из которых - транспорт кислорода.

Причинами развития являются факторы, способствующие разрушению эритроцитов: отравление гемолитическими ядами (грибной, змеиный, фосфор), ожоги, инфекционные заболевания (малярия, сепсис), переливание крови, несовместимой по группе или резус-системе, применение некоторых препаратов [хлорамфеникола (Левомицетина♠) или некоторых представителей НПВС], бактериальная и вирусная инфекция, аутоиммунные состояния (инициирована тепловыми и холодовыми антигенами при переохлаждении).

Диагностика заключается в выявлении характерных объективных и лабораторных признаков: цветовой показатель не отличается от нормы, имеется резкое снижение гемоглобина (характерно для периода кризов заболевания), разная степень окраски эритроцитов при микроскопии (полихроматофилия), резко повышен уровень ретикулоцитов до 50% (гиперрегенераторная анемия), снижение уровня тромбоцитов. При этом в крови присутствуют АТ к собственным эритроцитам, происходит увеличение концентрации железа в крови. Клиническая картина. Пациентки предъявляют жалобы на боль в области левого подреберья (за счет растяжения капсулы селезенки). Кожные покровы и склеры глаз окрашены в желтоватый цвет. Наблюдается высокий уровень билирубина крови (за счет непрямого билирубина), резкое увеличение размеров селезенки, моча имеет темный цвет - от бурого до черного (за счет содержания гемоглобина в моче).

330