Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

►преждевременная отслойка плаценты;

►нарастание почечно-печеночной недостаточности;

►полный HELLP-синдром. Показания к плановому КС:

►другие тяжелые осложнения ПЭ (прогрессирующая ретинопатия, субклиническая функциональная почечная и печеночная недостаточность);

►отсутствие эффекта от интенсивной терапии ПЭ при неподготовленных родовых путях;

►сочетание ПЭ с акушерской патологией (тазовое предлежание, многоплодие, крупный плод). Показания к КС в родах:

►нарастание тяжести ПЭ;

►ухудшение общего состояния роженицы (тахикардия, одышка, снижение диуреза, появление неврологических жалоб);

►гипоксия плода в процессе родовой деятельности;

►аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

►отсутствие эффекта от родовозбуждения.

При полном HELLP-синдроме оперативное родоразрешение проводится под общим наркозом с использованием системы для возврата аутологичной крови Cell Saver 5+ (Heamonetics, США), с максимальной профилактикой кровотечения.

Ведение послеродового периода. После родоразрешения пациентки проводится наблюдение в ПИТ в течение суток. Введение антигипертензивных препаратов должно быть продолжено после родов в зависимости от уровня АД. Магния сульфат назначается по показаниям [1-2 г/ч внутривенно в течение не менее 24 ч (при тяжелой ПЭ и эклампсии)]. Продолжается введение окситоцина 10 ЕД. Обязательно назначается профилактика тромбоэмболических осложнений: введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина через 6-12 ч после родоразрешения и до выписки; эластическая компрессия нижних конечностей.

Изучение клинико-физиологических особенностей послеродового периода у женщин, перенесших ПЭ в различных стадиях и формах, показало, что исчезновение отеков происходит, как правило, быстро - в течение 2-3 дней. Лишь в отдельных случаях, при тяжелых формах, отечность тканей сохраняется до 5-8 дней. Суточный диурез становится положительным с 1-го дня послеродового периода. Быстрое исчезновение отеков можно объяснить нормализацией коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы и восстановлением нарушенного при ПЭ баланса осмолярности, регулирующего распределение жидкости между внутри- и внесосудистым пространствами. У родильниц с сочетанными формами ПЭ умеренная гипертензия и протеинурия держатся дольше, в течение нескольких недель. Нарушение концентрационной функции почек обычно отмечается у лиц с хроническими заболеваниями почек, особенно с пиелонефритом.

Учитывая, что обратимость клинических, функциональных, биохимических и нефрологических изменений при тяжелой ПЭ неодинакова, следует отказаться от обычной, ранней, выписки таких родильниц. Родильницам, перенесшим тяжелую ПЭ, рекомендуется проводить комплексную интенсивную терапию в условиях стационара не менее 2 нед, начиная ее буквально сразу после родов. После выписки из стационара таких женщин наблюдают не только в женской

281

Источник KingMed.info

консультации, они должны состоять на учете у терапевта, окулиста, невропатолога, нефролога. Подобная ранняя и длительная целенаправленная медицинская реабилитация женщин, перенесших ПЭ, может минимизировать отдаленные последствия. Отдаленный прогноз таких женщин характеризуется повышенной частотой развития ожирения, СД, ИБС, инсультов. В тщательном наблюдении нуждаются и новорожденные, родившиеся от матерей, перенесших ПЭ: дети также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Профилактика. Профилактические мероприятия в отношении возможного развития ПЭ у беременных складываются из ряда мер, осуществляемых главным образом женской консультацией:

1)правильное ведение всех беременных, находящихся под ее наблюдением;

2)взятие на особый учет женщин, составляющих группу повышенного риска развития ПЭ;

3)выявление и взятие на особый учет женщин с преморбидными состояниями и предотвращение у них развития ПЭ путем назначения соответствующего режима и своевременной терапевтической коррекции;

4)ранняя диагностика клинических проявлений ПЭ с обязательной госпитализацией больных для проведения необходимого обследования и лечения и, соответственно, предупреждения прогрессирования ПЭ.

Пациентки, имеющие риск развития ПЭ, должны быть ограждены от значительных физических и психических нагрузок и иметь возможность чередовать небольшие нагрузки с максимальным отдыхом. В качестве медикаментозной профилактики показано применение прогестерона для поддержки плацен-тации, а также средств, обладающих эндотелиопротекторными эффектами: поливитаминных и минеральных комплексов, особенно витамина D в дозе 1000 МЕ. Целесообразно применение препаратов органических солей магния, препаратов ω3- полиненасыщенных жирных кислот, дезагрегантов и антикоагулянтов. Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (Аспирин♠, 75 мг в сутки), начиная с 12 нед и минимум до 32 нед. Беременным с низким потреблением Са (<600 мг в день) - назначение в виде препаратов Са - не менее 1 г в день.

Контрольные вопросы

1.Какова частота ПЭ и какое влияние она оказывает на исход беременности для матери и плода?

2.Укажите общепринятые классификации ПЭ (гестоза).

3.Опишите современное представление о патогенезе ПЭ.

4.Какие клинические и лабораторные методы используются в диагностике ПЭ?

5.Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой ПЭ.

5.Каковы принципы и методы лечения умеренной и тяжелой ПЭ?

6.В чем состоит неотложная помощь и принципы лечения у больных с эклампсией?

9.Каковы особенности клинической картины, диагностики и терапии HELLP-синдрома?

10.Назовите сроки и способы родоразрешения беременных с ПЭ.

11.Какие беременные составляют группу риска по развитию ПЭ и в чем заключается его профилактика?

282

Источник KingMed.info

Глава 20. БЕРЕМЕННОСТЬ НА ФОНЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Экстрагенитальная патология занимает первое место в структуре материнской летальности в РФ, достигая 40% всех погибших.

Довольно часто беременность наступает у женщин, страдающих экстра-генитальными заболеваниями, поэтому врачи-акушеры должны иметь представление о влиянии этих болезней на течение беременности и родов, а врачи других специальностей обязаны знать об особенностях течения экстрагени-тальных заболеваний у беременных.

20.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Код по МКБ-10: О99.4 Болезни системы кровообращения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период

Среди соматической патологии у беременных заболевания сердечнососудистой системы занимают одно из первых мест. К этим заболеваниям относятся ХАГ, пороки сердца, артериальная гипотензия, варикозная болезнь. Наиболее часто акушерам приходится сталкиваться с варикозной болезнью (у 40%), артериальной гипотензией (30%) и сосудистой дистонией (25%), а также с ГБ (5%) и пороками сердца (5%) как с врожденными, так и приобретенными. При этом наибольшую опасность для матери и плода представляют гипертензивные расстройства и пороки сердца.

20.1.1. Хроническая артериальная гиπертензия

АГ встречается, по разным данным, у 3-29% беременных и лежит в основе таких тяжелых осложнений беременности, как ПЭ, преждевременные роды, отслойка плаценты, ПлН, антенатальная гибель плода. Подъем АД, наряду с тромбоэмболией, кровотечением и инфекционно-воспалительными заболеваниями, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности.

При физиологической беременности с первых недель и до конца I триместра у пациенток отмечается снижение АД. Это происходит вследствие значительного снижения сосудистого тонуса. К концу I триместра АД достигает своего минимума и на протяжении II триместра не меняется, оставаясь стабильным. По сравнению с уровнем АД до беременности САД снижается на 10-15 мм рт.ст., а ДАД - на 5-15 мм рт.ст. от исходного уровня. С III триместра АД постоянно растет и к моменту родов достигает уровня АД до беременности или даже на 10-15 мм рт.ст. выше. Подобная динамика АД может быть и у женщин, страдающих АГ. Однако следует помнить, что АГ (эссенциальная или симптоматическая) - это фактор риска развития гестоза. В четверти случаев АГ приобретает кризовое течение во время беременности.

Под ХАГ подразумевается АГ, диагностированная до беременности или до 20-й недели гестации. Диагностическим критерием считается САД ≥140 мм рт ст., ДАД ≥90 мм рт.ст. АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов, также классифицируется как ХАГ, но уже ретроспективно.

Таким образом, ХАГ - это гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ) или симптоматическая гипертензия.

Классификация уровней АД представлена в табл. 20.1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то речь может идти о более высокой степени АГ. Наиболее точно степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты.

283

Источник KingMed.info

Очень важно оценить и при планировании беременности, и при постановке на учет беременной с АГ наличие поражений органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС), так как именно эти факторы будут иметь определяющее значение при планировании беременности и при определении тактики ведения беременности.

Поражение органов-мишеней:

►гипертрофия левого желудочка;

►ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии, атеросклеротические бляшки магистральных сосудов;

Таблица 20.1. Классификация уровней артериального давления

Примечание: АГ - артериальная гипертензия; АД - артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; САД - систолическое артериальное давление.

►небольшое повышение сывороточного креатинина 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл);

►МАУ 30-300 мг/сут;

►отношение альбумин/креатинин в моче ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль). Ассоциированные клинические состояния:

►цереброваскулярная болезнь: ишемический мозговой инсульт, геморрагический мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки;

►заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная рева-скуляризация, хроническая сердечная недостаточность;

►поражение почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность: сывороточный креатинин >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл), протеинурия (>300 мг/сут);

►заболевания периферических артерий, расслаивающая аневризма аорты;

►гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва. АГ классифицируется также по стадиям: АГ I стадии предполагает отсутствие ПОМ;

АГ II стадии предполагает присутствие изменений со стороны одного или нескольких органовмишеней;

АГ III стадии устанавливается при наличии АКС.

В современной кардиологии учитываются также условия, при которых возрастает риск серьезных осложнений ГБ, таких как инфаркты, инсульты, внезапная сердечная смерть. В настоящее время разработана классификация, которая, с учетом наличия у пациентов ПОМ и ассоциированных состояний, определяет степень риска осложнений ХАГ. В соответствии с этой классификацией, названной «стратификацией риска больных с артериальной гипертензией», всех

284

Источник KingMed.info

людей, страдающих ГБ, можно разделить на пять групп риска (Фремингемская модель) (табл.

20.2):

1)незначительный риск - шанс сердечно-сосудистых осложнений и смерти, связанной с ними, в течение ближайших 10 лет составляет менее 5%;

2)низкий риск - шанс осложнений и смерти в течение 10 лет <15%;

Таблица 20.2. Стратификация риска больных с артериальной гипертензией

Примечание: АД - артериальное давление; СД - сахарный диабет.

3)умеренный риск - шанс осложнений и смерти в течение 10 лет 15-20%;

4)высокий риск - шанс осложнений и смерти в течение 10 лет 20-30%;

5)очень высокий риск - шанс осложнений и смерти в течение 10 лет более 30%. Факторы риска ХАГ представлены в табл. 20.3.

Для обозначения степени тяжести ГБ у беременных используется классификация, предложенная в середине ХХ века А.Л. Мясниковым, в которой каждая стадия заболевания дополнительно подразделяется на две фазы.

I стадия, фаза А - латентная. Имеется только тенденция к повышению АД под влиянием невротических реакций.

I стадия, фаза Б - транзиторная. Повышение АД кратковременное и нестойкое, нормализующееся в покое или без видимых причин.

II стадия, фаза А - неустойчивая. Характеризуется лабильностью постоянно повышенного АД, терапия эффективна.

II стадия, фаза Б - устойчивая. АД стабильно повышено. Имеются клинические признаки умеренных функциональных нарушений органов. Терапия менее эффективна.

III стадия, фаза А - компенсированная. АД стойко повышено. Выражены дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей, функция их в значительной степени компенсирована.

III стадия, фаза Б - декомпенсированная. Характеризуется стойким повышением АД и декомпенсацией функции внутренних органов. Больные нетрудоспособны.

Этиология и патогенез гипертонической болезни. Единой этиологической причины развития ГБ нет. Это мультифакториальное заболевание. Считается, что на начальном этапе повышение АД происходит в результате психоэмоционального перенапряжения, приводящего к нарушению функции центральных нервных звеньев регуляции АД - неврозу сосудодвигательного центра.

285

Источник KingMed.info

Таблица 20.3. Факторы риска хронической артериальной гипертензии

Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; ХАГ - хроническая артериальная гипертензия.

В дальнейшем нарушается баланс между системами гуморальной регуляции сосудистого тонуса: происходит чрезмерная активация прессорных факторов (симпатикоадреналовой, ренин- ангиотензин-альдостероновой систем) и угнетение вазодилататорных систем (калликреинкининовой, простагландинов А, Е). Следствием этого являются три основных патогенетических звена ГБ: 1) дисфункция сосудистого эндотелия, приводящая к вазоконстрикции и повышению общего ПСС; 2) увеличение ОЦК в результате нарушения выведения почками натрия из организма; 3) компенсаторное усиление сердечного выброса с формированием гиперкинетического типа кровообращения. Продолжающееся воздействие прессорных факторов на сосудистую стенку приводит к гипертрофии ее гладкомышечного слоя и появлению атеросклеротических отложений. В результате происходит нарушение проницаемости и сужение просвета сосудов, ухудшается кровоснабжение тканей и внутренних органов. В первую очередь страдают сосуды сердца, почек и головного мозга, что приводит к развитию ИБС, почечной недостаточности и высокому риску геморрагического инсульта.

Клиническая картина гипертонической болезни у беременных. У беременных в основном встречаются I и II стадии ГБ, причем уже при II Б стадии заболевания течение беременности сопряжено с высокой частотой осложнений как со стороны матери, так и плода. При III стадии беременность, как правило, не наступает, или ее прерывают по медицинским показаниям из-за тяжелого угрожающего жизни поражения органов и систем.

У каждой четвертой беременной с ГБ имеют место гипертонические кризы, которые можно охарактеризовать как «сгусток» всех симптомов заболевания: резкое повышение АД, сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, красные пятна на коже груди и лица, появление белка в моче после криза. Кроме того, беременных с ГБ часто беспокоят боли в области сердца, носящие кардионевротический характер. У 30% больных имеется гипертрофия левого желудочка, признаки коронарной недостаточности по данным ЭКГ, как правило, отсутствуют. Большинство больных предъявляют жалобы на головные боли (преимущественно в затылочной области), головокружение, невротические расстройства (повышенная возбудимость, сердцебиение, потливость, гиперемия кожи лица и верхней части туловища, плохой сон). У половины беременных с гипертензией имеются изменения сосудов сетчатки в виде гипертонической ангиопатии (равномерное

286

Источник KingMed.info

сужение артериол и расширение вен). При прогрессировании заболевания появляются признаки гипертонической ретинопатии (отек и кровоизлияния в сетчатку), что является показанием для досрочного прерывания беременности. На II стадии заболевания развиваются изменения в почках, выражающиеся в снижении почечного кровотока и микропротеинурии.

Планирование беременности. Женщины с АГ должны быть проконсультированы до беременности с целью уточнения диагноза (эссенциальная или вторичная гипертензия), определения степени и стадии АГ, оценки ПОМ, АКС. Должны быть определены возможные противопоказания к беременности, планирование образа жизни, тактика антигипертензивной терапии. При определении прогноза необходимо оценить риск развития осложнений течения беременности у женщины с АГ.

I степень риска - минимальная - соответствует I стадии ГБ. Беременность протекает относительно удовлетворительно, хотя и при этой начальной стадии заболевания гестоз развивается у 20% беременных, а роды начинаются преждевременно у 12%. У таких больных редко развиваются гипертонические кризы. Беременность при I степени риска допустима.

II степень риска - выраженная - соответствует II стадии ГБ (имеется ПОМ). В этой стадии частота осложнений беременности значительно возрастает. У половины беременных присоединяется ПЭ; у каждой пятой больной происходят преждевременные роды; у стольких же женщин плод погибает антенатально. У лиц этой группы чаще развиваются гипертонические кризы. В этой ситуации необходима беседа с больной и объяснение потенциальной опасности осложнений беременности для принятия осознанного решения о продолжении беременности.

III степень риска - максимальная - соответствует III стадии ГБ (поражены органы-мишени и имеются АКС). Тяжелые осложнения беременности и родов возникают более чем у 50% женщин, перинатальная смертность составляет выше 200?. При этой степени риска беременность абсолютно противопоказана, поскольку она редко завершается благополучно, и существует опасность летального исхода не только для плода, но и для самой женщины.

Ведение беременности. У молодых женщин с предшествующей или ранней гестационной гипертензией высока вероятность вторичной гипертензии (на фоне заболевания почек, реноваскулярной гипертензии, первичного альдо-стеронизма, синдрома Кушинга и феохромоцитомы). Если есть подозрение на такие формы вторичной гипертензии, то пациентки нуждаются в дополнительном обследовании, поскольку при вторичной АГ развиваются максимально тяжелые осложнения для матери и плода.

При постановке на учет необходимо обязательное (скрининговое) обследование, включающее общеклинический анализ крови и мочи, определение МАУ, БАК (общий белок и фракции, креатинин, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, глюкоза, холестерин), коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, исследование глазного дна, УЗИ почек и надпочечников. Дополнительно по показаниям проводится определение суточной потери белка, проба Реберга (СКФ), посев мочи на микробную культуру, УЗИ щитовидной железы и определение уровня гормонов (ТТГ, Т3, Т4, 17-КC, 17-ОКС и др.), тест толерантности к глюкозе и липидо-грамма. Необходимы консультации кардиолога, нефролога, уролога, эндокринолога и других специалистов.

Для выявления индивидуальных особенностей и характера гипертензии необходимо суточное мониторирование АД.

Тактика антигипертензивной терапии на этапе планирования беременности: до зачатия целесообразно назначение лекарственного средства или комбинации препаратов для достижения целевого АД (менее 140/90 мм рт.ст.).

287

Источник KingMed.info

Антигипертензивная терапия при различных формах артериальной гипертензии у беременных

Немедикаментозные методы. ХАГ, существовавшая до беременности, требует внесения изменений в образ жизни. Прежде всего, беременным следует ограничивать себя в физической активности. Женщинам с АГ, а следовательно с риском развития ПЭ, рекомендуется воздерживаться от занятий аэробикой. Снижение массы тела, даже тучным женщинам, во время беременности не рекомендуется. Хотя ожирение может быть фактором риска развития ПЭ, нет данных, что снижение массы тела в период беременности снижает этот риск. Хотя данных о целесообразности ограничения соли у беременных недостаточно, многие эксперты рекомендуют ограничение потребления натрия до тех же 2,4 г, рекомендованных для пациентов с эссенциальной гипертензией. (В то же время при развитии ПЭ нет необходимости в ограничении соли. Более того, эта мера может усугубить нарушение плодовоплацентарного кровотока.) Употребление табака и алкоголя при беременности очень нежелательно. И то и другое оказывает вредоносное влияние на мать и плод. Избыточное потребление алкоголя может вызвать или усугубить АГ у матери. Табак может повышать риск отслойки плаценты и ЗВУР плода. Медикаментозная терапия. Антигипертензивная терапия, кроме своего основного гипотензивного действия, косвенно способствует пролонгированию беременности и, соответственно, увеличению зрелости плода.

У женщин с длительно существующей АГ, сопровождающейся ПОМ, а также требовавшей до наступления беременности приема больших доз антигипертензивных препаратов, терапия во время беременности должна быть обязательно продолжена. Женщины, у которых АД хорошо корригировалось до беременности, могут оставить те же препараты [за исключением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и антагонистов рецепторов к АТII].

Практически все гипотензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и на дальнейшее развитие ребенка. Врачу необходимо учитывать не только показания со стороны матери, но и влияние фармакотерапии на внутриутробное развитие плода, а также оценивать риск отдаленных эффектов лекарственной терапии в отношении здоровья ребенка. Известно, что снижение АД благоприятно для матери, но может быть сопряжено с ухудшением маточноплацентарного кровотока, гемодинамики плода и ЗВУР плода.

Основными принципами лекарственной терапии в период беременности являются доказанная эффективность и доказанная безопасность. Именно таким препаратом является Метилдопа♠, препарат, который не только широко используется при лечении АГ беременных, но и признается средством выбора в большинстве стран. Кроме того, препаратами для лечения АГ беременных, отвечающими требованиям к фармакотерапии в период беременности, являются клонидин (Клофелин♠), β-адреноблокаторы, α-β-блокатор лабеталол, блокаторы медленных кальциевых каналов и некоторые вазодилататоры мио-тропного действия.

Противопоказаны - ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к АТII.

В случае, если женщина во время зачатия принимала ингибиторы АПФ, не требуется прерывания беременности. Необходима отмена препарата и переход на препараты, безопасные для плода. Доказан тератогенный эффект ингибиторов АПФ только во II и III триместрах.

Лечение сохраняющейся после родов АГ. У женщин с ХАГ в послеродовом периоде могут развиться гипертоническая энцефалопатия, сердечная недостаточность и отек легких, почечная недостаточность.

288

Источник KingMed.info

Факторами риска развития этих осложнений являются сопутствующее заболевание сердца, хроническое заболевание почек, присоединившаяся ПЭ, отслойка плаценты, осложненная ДВСсиндромом, и необходимость многокомпонентной антигипертензивной терапии.

Возможные осложнения, спровоцированные беременностью, обычно исчезают быстро в течение нескольких дней после родов. Разрешение АГ может быть длительным у пациенток с тяжелой ПЭ. Эта задержка, очевидно, обусловлена временем, необходимым для восстановления эндотелия.

Если АД до беременности было нормальным или неизвестным, имеет смысл прекратить прием препаратов через 3-4 нед после родов и измерять АД с 1-2-недельными интервалами в течение месяца, а затем с 3-6-месячными интервалами в течение года. Если АГ в течение этого срока не купируется - требуется лечение под наблюдением терапевта и кардиолога.

Лечение артериальной гипертензии во время лактации. Кормление грудью может осуществляться безопасно с определенными ограничениями в выборе ан-тигипертензивных средств. У женщин с АГ I степени, желающих кормить грудью в течение нескольких месяцев, может быть рассмотрен вопрос о временной отмене медикаментозной антигипертензивной терапии с мониторингом АД. После прекращения кормления антигипертензивная терапия может быть возобновлена. Для пациентов с более серьезным повышением АД можно решать вопрос лишь об уменьшении дозы антигипертензивных средств с последующим пристальным контролем состояния не только матери, но и ребенка.

Недостаточно информации по экскреции антигипертензивных средств в человеческое грудное молоко и их действии на новорожденного. Кроме того, нет информации относительно отсроченных эффектов и состояния здоровья детей, подвергшихся воздействию этих медикаментозных средств при грудном вскармливании. Практически все антигипертензивные препараты экскрети-руются в грудное молоко, хотя разница в концентрациях в молоке и плазме зависит от жирорастворимости и степени ионизации препарата. Нет сведений о ближайших неблагоприятных эффектах у новорожденных при использовании Метилдопы♠ и Клофелина♠ в период лактации. Нет информации по блокаторам медленных кальциевых каналов при лактации. Диуретики могут уменьшить образование молока и подавить лактацию. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к АТII противопоказаны на основании результатов исследования о неблагоприятном влиянии их на функцию почек у новорожденного. Очевиден недостаток научных данных о влиянии лекарств, используемых в периоде лактации, на ребенка. В связи с этим младенцы, чьи матери принимают антигипертензивные средства в период лактации, должны наблюдаться для раннего выявления возможных неблагоприятных эффектов.

Послеродовое наблюдение. Женщины, имевшие АГ во время беременности, должны быть тщательным образом обследованы в последующие после родов месяцы и проконсультированы относительно возможности будущих беременностей и отдаленного риска кардиоваскулярных осложнений. Любое нарушение (изменение лабораторных или физикальных параметров), не подвергшееся обратному развитию до выписки из родильного дома, должно быть оценено в позднем послеродовом наблюдении. Ожидается, что АГ или другие признаки органной дисфункции, ассоциированные с ПЭ, регрессируют через 6 нед после родов, но если они сохраняются, пациентка должна быть повторно обследована еще через 6 нед. В том случае, если гемодинамические и/или метаболические параметры не восстановились, сохраняющаяся патология может быть названа хронической.

Отдаленный сердечно-сосудистый прогноз. АГ в период беременности является фактором риска сердечно-сосудистой патологии в дальнейшей жизни для самой женщины и для ее

289

Источник KingMed.info

ребенка. Беременность может рассматриваться как «стресс-тест», который выявляет предрасположенность к АГ и предсказывает здоровье женщины в последующем. Исследования последних лет показали многократное увеличение заболеваемости и летальности от инфаркта миокарда и инсульта у женщин, имевших в анамнезе выраженную ПЭ с АГ.

20.1.2. Пороки сердца

При беременности возникают повышенные требования к сердечнососудистой системе. Организм беременной должен приспособиться к новым условиям, возникновению функциональной системы мать-плацента-плод. При этом отмечается физиологическая тахикардия, увеличивается ударный и минутный объем сердца. В 25-30 нед величина сердечного выброса возрастает на 30%, достигает максимума ОЦК. Происходит физиологическое снижение ПСС при одновременном снижении вязкости крови, что в совокупности облегчает циркуляцию крови. Нарастающая потребность в кислороде обеспечивается за счет гиперфункции сердечной мышцы. При патологии сердечнососудистой системы повышение нагрузки может привести к декомпенсации сердечной деятельности (табл. 20.4, 20.5).

Таблица 20.4. Материнская смертность при заболеваниях сердца

Особенно велик риск декомпенсации сердечной деятельности в родах, когда кровь из матки (до 500-700 мл) выталкивается в общее русло и на 5-15% увеличивается сердечный выброс и АД. Во время потуг уменьшается венозный возврат, снижается сердечный выброс и повышается ЧСС.

Потребление кислорода во время схваток увеличивается на 100%, а во время потуг - на 150%. В раннем послеродовом периоде резко меняется характер кровообращения, резко увеличивается ОЦК, что может способствовать появлению сердечной недостаточности.

Противопоказаниями для вынашивания беременности являются: активность ревматического процесса в I триместре беременности, декомпенсация гемодинамики, врожденные пороки «синего» типа, легочная гипертензия, нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия), состояние после операции на сердце - рестеноз или установки искусственных клапанов.

Приобретенные пороки сердца в прошлом составляли 90% всех пороков, а в настоящее время имеют тенденцию к снижению. Приобретенные пороки чаще имеют ревматическое происхождение и встречаются у 6-8% беременных.

290