Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

увеличение размеров почки, расширение чашечно-лоханочной системы, понижение эхогенности паренхимы в результате отека, очаги пониженной эхогенности округлой формы (воспаленные пирамиды), увеличение ренально-кортикального индекса, превышая 25% (до 3337%), неровные контуры почки.

Клиническая картина. Гестационный пиелонефрит возникает, как правило, у первородящих женщин во второй половине беременности или в первую неделю после родов. Риск развития инфекции и количество микробов в моче особенно велики в первые сутки после родов. Это обусловлено увеличением количества остаточной мочи (в 1-2-е сутки 32 мл, а затем 13 мл). Принципиальное отличие нижних и верхних ИМП состоит не в характеристиках анализа мочи, а в особенностях клинической картины: пиелонефрит обязательно сопровождается общей реакцией организма. Характерные клинические признаки гестационного пиелонефрита - лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боль в пояснице, дизурия. При остром процессе беременные часто занимают в постели вынужденное положение на боку, противоположном локализации пиелонефрита. Нередко наблюдаются потрясающие ознобы с высокой температурой, головная боль, тошнота, рвота. Затем температура тела снижается до нормальной с одновременным обильным потоотделением. В промежутках между ознобами больные вялые, адинамичные. Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной температуре тела, без выраженной интоксикации и болей в пояснице. Следует помнить, что во II и III триместрах беременности имеется функциональная дилатация верхних отделов мочевыводящих путей, поэтому даже значительно нарушенный пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей может не сопровождаться сильными болями в пояснице. При подозрении на патологический процесс в почках необходим тщательный опрос врача, заостряющий внимание пациентки на инфекции мочевых путей в анамнезе, на наличии болей в поясничной области.

Как правило, при пиелонефрите присутствует пиурия (≥104 лейкоцитов/мл мочи), бактериурия (≥104 КОЕ/мл). В крови наблюдаются лейкоцитоз, ней-трофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипохромная анемия, дис-протеинемия, лейкоцитурия, гипо- и изостенурия.

Деструктивные формы встречаются в 4% всех случаев гестационного пиелонефрита. Диагностика деструктивного процесса в почках представляет значительные трудности и должна основываться на совокупности данных исследования, проанализированных в динамике. Ведущим критерием тяжести состояния являются выраженность и обратимость интоксикации. Тревожными признаками считаются высокая, резистентная к антибактериальной терапии температура, повышение биохимических показателей, УЗИ-призна-ки - утолщение паренхимы с очаговыми ослаблениями или уплотнениями без четких границ, бугристость контуров почки.

Лечение. При подозрении на острый гестационный пиелонефрит беременных госпитализируют в дородовое отделение родильного дома. Терапия пиелонефрита беременных и родильниц проводится по общим принципам ведения больных с воспалительными процессами. При лечении беременных следует стремиться не только к ликвидации воспаления, но и, используя лекарственные препараты, не нанести вреда плоду.

Больным показан постельный режим. Следует придерживаться щадящей диеты с обильным кислым питьем. Ограничение поваренной соли не требуется.

Коррекция уродинамики при гестационном пиелонефрите. Лечение беременных с острым пиелонефритом должно начинаться с восстановления оттока мочи из почек. Применяют позиционную дренирующую терапию, для чего беременную укладывают на здоровый бок или рекомендуют коленно-локтевое положение. При отсутствии эффекта от проводимой терапии выполняют катетеризацию лоханки, используя для отведения мочи мочеточниковый катетер или

311

Источник KingMed.info

самоудерживающийся катетер-стент. Реже выполняют чрескожную пункционную нефростомию или открытую нефростомию. Обычно мочеточниковый катетер удаляют на 3-4-й день после ликвидации острых явлений. Более длительное дренирование мочевыводящих путей показано при повторяющихся атаках пиелонефрита, при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Применение консервативных методов дренирования допустимо только при отсутствии клиниколабораторных признаков гнойно-деструктивного пиелонефрита. При деструктивных формах выполняют оперативное лечение, чаще органосохраняющее, реже нефрэктомию.

Применение антибактериальной терапии без предварительно восстановленного оттока мочи из почки, пораженной гнойно-воспалительным процессом, может способствовать образованию высокой концентрации эндотоксинов в чашечно-лоханочной системе и развитию бактериальнотоксического шока.

Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия ИМП при беременности имеет определенные трудности, что обусловлено наличием высоковирулентной грамотрицательной микрофлоры с сильной адгезией к уротелию, снижением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, иммунодефицитом, а также ограниченным выбором антибиотиков и методов обследования у беременных и родильниц.

Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом особенностей фармакокинетики препаратов и их токсического влияния на организм матери и плода.

Во время беременности выбор антибактериальных средств для лечения ИМП резко ограничен. Антибиотики, рекомендуемые для лечения ИМП у беременных, относятся к категории В и включают: пенициллины, цефалоспорины для приема внутрь и фосфомицин. Фосфомицин (Монурал♠) может применяться для лечения инфекций нижних мочевыводящих путей. Для лечения острого пиелонефрита предпочтительнее использовать парентеральные цефалоспорины или комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз.

Каждое новое поколение цефалоспоринов более активно в отношении грамотрицательной микрофлоры, но менее активно в отношении грамположительных организмов. Цефалоспорины третьего поколения (Супракс♠, Це-фотаксим♠, Цефтриаксон♠) отличаются лучшими фармакологическими свойствами. Ингибиторзащищенные аминопенициллины, рекомендуемые при лечении гестационного пиелонефрита, - ампициллин+сульбактам, Ампи-сид♠, Амоксиклав♠.

Вотдельных случаях с целью лечения пиелонефрита при беременности допустимо назначение некоторых антибиотиков из других групп. Так, аминогли-козиды (гентамицин) могут быть использованы, в первую очередь, при неясной этиологии пиелонефрита, при выявлении синегнойной палочки. Тем не менее следует помнить о потенциальной опасности препаратов этой группы для слухового и вестибулярного аппарата плода на 3-5-м месяцах беременности, проявляющейся при длительном лечении (больше 14 дней). Антибиотики группы линкозаминов (линкомицин) активны против кокковой микрофлоры и против анаэробов. При обнаружении анаэробной инфекции рекомендуется применение линкозаминов совместно с метронидазолом.

Впослеродовом периоде, в тяжелых, критических состояниях, по жизненным показаниям могут применяться карбапенемы (Тиенам♠) и фторхинолоны [левофлоксацин (Таваник♠)] при условии исключения грудного вскармливания, поскольку у препаратов данных групп отмечено вредное воздействие на плод.

Вслучае рецидива пиелонефрита целесообразно избрать схему с иным препаратом по сравнению с лечением первого эпизода болезни.

312

Источник KingMed.info

Антибактериальное лечение гестационного пиелонефрита начинают парентерально - внутривенно (наиболее часто) или внутримышечно - и продолжают до снижения лихорадки в течение 48 ч. Как правило, в случае эффективности антибактериальной терапии парентеральное введение длится 3-4 сут, после чего переходят на пероральную форму того же или близкого по своей природе антибиотика и применяют его не менее 10 сут. Общая продолжительность курса антибактериальной терапии гестационного пиелонефрита должна составлять не менее 14 сут.

Не исключается необходимость применения двух антибиотиков одновременно.

При проведении антибактериальной терапии дозы препаратов могут и должны быть уменьшены в случае снижения концентрационной способности почек (плотность мочи менее 1016-1018).

С целью усиления эффективности антибактериальной терапии показана инфузия антиоксидантов (аскорбиновая кислота, Унитиол♠, витамин Е).

В связи с необходимостью длительного лечения гестационного пиелонефрита антибактериальная терапия дополняется применением растительных препаратов. Фитотерапия используется как в фазе активного воспаления (толокнянка, шалфей, шиповник, крапива, ромашка), так и в период ремиссии, когда целесообразно применение растений с регенерационными свойствами (одуванчик, березовые почки, ромашка, брусника). Применяются комплексные фитопрепараты - Канефрон Н♠, Хофитол♠, Цистон♠.

Общепринятые меры при лечении гестационного пиелонефрита. Должно быть обеспечено ежедневное опорожнение кишечника; отсутствие ограничения жидкости, а при восстановленном оттоке мочи - увеличение до 2,5-3 л (с учетом инфузионной терапии). Внутривенное введение кристаллоидных растворов показано с целью детоксикации, под контролем диуреза. Отсутствует необходимость в ограничении соли, показано обильное питье клюквенного морса, содержащего бензойнокислый натрий, преобразующийся в печени в гиппуровую кислоту, обладающую бактерицидным действием в почечных тканях. Проводится также десенсибилизирующая терапия [дифенгидрамин (Димедрол♠), хлоропирамин (Супрастин♠), прометазин (Пипольфен♠), мебгидролин (Диазолин♠)], применение спазмолитиков, противоанемическая терапия.

Целесообразно назначение мочегонных средств - салуретиков, которые способствуют эвакуации из почечной ткани воспалительного детрита. Дробное назначение салуретиков создает «пассивную гимнастику нефрона», усиливает терапевтический эффект лекарственных средств.

При наличии тяжелого и/или рецидивирующего инфекционного процесса в верхних мочевыводящих путях целесообразно применение эфферентной терапии. У беременных с гестационным пиелонефритом применяются плазмафе-рез и ультрафиолетовое облучение крови. Возможно проведение сеансов ГБО.

При наличии инфекционного процесса в почках появляются признаки досрочного прерывания беременности, что требует дополнительной токолити-ческой терапии.

Острый пиелонефрит не является показанием к прерыванию беременности, поскольку родоразрешение на пике воспалительного процесса в почках может спровоцировать развитие сепсиса. Целесообразно проводить родораз-решение только при достижении ремиссии пиелонефрита.

Ведение беременности и родов. ИМП у беременных являются частой причиной недонашивания беременности, в два раза повышают риск преждевременных родов, увеличивают перинатальную заболеваемость и смертность. Ге-стационный пиелонефрит способствует

313

Источник KingMed.info

увеличению частоты гестоза, анемии беременных, ПлН, преждевременному излитию ОВ, развитию в родах хорио-амнионита, а также хронической ИМП в будущем.

Роды следует вести через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков и полноценного обезболивания. Следует помнить о возможности обострения воспалительного процесса в послеродовом периоде.

Принято выделять три степени риска для беременных с пиелонефритом.

I степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности. II степень - хронический пиелонефрит, существовавший до беременности.

III степень - хронический пиелонефрит с гипертензией, азотемией, пиелонефрит единственной почки.

При III степени риска беременность противопоказана.

Гломерулонефрит. Гломерулонефрит - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и интерстициальную ткань. Возбудителем в большинстве случаев является 12-й или 49-й тип гемолитического стрептококка А. Источником инфекции являются миндалины и реже - кожные болезни (пиодермия, рожа). Гломерулонефрит часто развивается при иммунологической недостаточности. Предрасполагающим фактором является переохлаждение, причем хуже - однократное резкое, нежели привычное пребывание на холоде. Гломерулонеф-ритом болеют 0,1-0,2% беременных, и частота его не увеличивается.

Острый гломерулонефрит во время беременности встречается редко, поскольку заболевание в основном возникает в детском и юношеском возрасте. Кроме того, гиперпродукция глюкокортикоидов, наблюдаемая при беременности, по-видимому, препятствует развитию процесса. У больных острым гло-мерулонефритом беременность редко завершается благополучно. Происходит внутриутробная гибель плода или преждевременное прерывание беременности. Во II триместре острый гломерулонефрит может быть ошибочно принят за ПЭ, дифференциальными признаками служат гематурия и цилиндрурия.

Вылеченный острый гломерулонефрит, перенесенный за год и более до беременности, не отражается отрицательно на течении беременности и состоянии плода. Если в течение года острый гломерулонефрит полностью не излечивается, его считают перешедшим в хронический.

В свою очередь, хронический гломерулонефрит может протекать в виде четырех основных клинических форм: нефротической, гипертонической, смешанной и латентной. При значительном поражении почечной паренхимы детородная функция резко снижается, поэтому большинство беременных страдает латентными формами болезни.

Клиническая картина. Латентная форма встречается у большинства беременных с гломерулонефритом, клинически проявляется стойкой гематурией при незначительной протеинурии и минимум других симптомов. Для нефротической формы характерны выраженные отеки, протеинурия, гипопротеи-немия на фоне высокого уровня холестерина крови. Гипертоническая форма встречается реже и проявляется высоким АД с умеренным мочевым синдромом. Для смешанной формы характерно разнообразие симптомов.

Диагностика гломерулонефрита основана на данных анамнеза, объективного и лабораторного исследования. При исследовании мочи в осадке обнаруживаются эритроциты, цилиндрурия, лейкоциты. Количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов. Концентрационная

314

Источник KingMed.info

способность почек снижается. Наблюдается изостенурия. Величина клубочковой фильтрации снижается на 40-50% по сравнению с нормой.

Для гломерулонефрита характерны гипо- и диспротеинемия, повышение уровней фибриногена, холестерина. Для больных гломерулонефритом характерна нормохромная анемия, обусловленная уменьшением продукции почками эритропоэтина.

Хронический гломерулонефрит следует дифференцировать от пиелонефрита (табл. 20.8). Таблица 20.8. Дифференциально-диагностические признаки гломерулонефрита и пиелонефрита у беременных (по М.М. Шехтману)

Беременность может быть сохранена и пролонгирована при латентной и гипертонической формах гломерулонефрита, если АД до беременности было нормальным или слегка повышенным. При остром нефрите, обострении хронического или наличии азотемии беременность противопоказана.

Лечение. Женщины, страдающие хроническим гломерулонефритом, должны быть госпитализированы в стационар в I триместре беременности для уточнения клинической формы заболевания и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Частота последующих госпитализаций определяется течением основного заболевания. Учитывая необходимость досрочного прерывания беременности при нарастании клинических признаков гломерулонефрита, целесообразна госпитализация беременных за 3-4 нед до ожидаемого срока родов.

Значительная роль в лечении гломерулонефрита отводится полноценной диете. Ограничивают потребление поваренной соли и жидкости. Вопрос о количестве белка решают индивидуально в зависимости от формы гломерулонефрита.

При латентном течении гломерулонефрита беременные, как правило, не нуждаются в специализированной лекарственной терапии. Лечение почечной гипертензии осуществляется антагонистами кальция, β-адреноблокаторами, диуретиками. Антагонисты кальция кроме гипотензивного действия обладают нефропротективным эффектом. В процессе терапии желательно добиться нормализации АД.

Для лечения гипопротеинемии используют свежезамороженную плазму. Использование плазмозамещающих растворов представляется необоснованным. Большие дозы

315

Источник KingMed.info

глюкокортикоидов не используются из-за отрицательного действия на плод (гипотрофия, синдром Кушинга, аномалии развития лицевого черепа и др.). Антибиотики не оказывают существенного влияния на течение гломерулонефрита. Нередко используется ФТЛ (гальванизация воротниковой зоны, микроволновое воздействие на область почек, ультразвуковая терапия в импульсном режиме).

Течение и ведение беременности и родов. При гломерулонефрите отмечается осложненное течение беременности. Почти у половины беременных наблюдаются явления ПЭ и гипотрофии плода, повышается риск ПОНРП. Хроническая ПлН приводит к отставанию в развитии плода. Даже при минимально выраженных проявлениях гломерулонефрита высок риск антенатальной гибели плода. Нарастание клинических признаков гломерулонефрита может потребовать досрочного прерывания беременности.

Роды ведут через естественные родовые пути с применением спазмолитиков и профилактики гипоксии плода при полноценном обезболивании. Широко используются гипотензивные препараты. II период родов ведут с учетом величины АД и состояния плода. Укоротить период изгнания следует с помощью перинеотомии. В ряде случаев прибегают к наложению акушерских щипцов. КС проводят по акушерским показаниям.

Мочекаменная болезнь. Распространенность уролитиаза в мире растет, достигнув 1-3% (гиподинамия, обилие пуринов в пище). МКБ наблюдается у 0,2-0,8% беременных. Мочевые камни образуются чаще всего в детородном возрасте, механизм камнеобразования разнообразен и к настоящему моменту недостаточно изучен. Большая роль в происхождении мочевых камней принадлежит инфекции.

Во время беременности не отмечается повышенного выпадения солей, которые могут служить исходным материалом для камнеобразования. Наоборот, беременность сопровождается повышением коллоидальной активности мочи, предотвращающей развитие МКБ. При прогрессировании беременности коллоидальная активность мочи увеличивается. Благодаря этому камни не образуются, несмотря на наличие во время беременности всех основных факторов, способствующих литогении: стаз мочи в сочетании с инфекцией и изменениями в минеральном обмене.

Таким образом, МКБ обычно не возникает во время беременности, но ее клинические признаки могут стать отчетливо выраженными, если ранее заболевание протекало латентно. Этому может способствовать ускоренный рост уже имеющихся камней, благоприятные условия для перехода камня в мочеточник, легкость присоединения инфекции. Продукты воспаления при пиелонефрите (слизь, гной, эпителиальные клетки) участвуют в образовании ядра почечного камня, на который наслаиваются кристаллы. Связь МКБ с предшествующей беременностью, осложненной пиелонефритом, несомненна.

Клиническая картина. Течение МКБ при беременности имеет свои особенности. Расширение и атония лоханок и мочеточников предрасполагают к движению конкрементов в нижележащие отделы мочевыводящих путей, поэтому приступы почечной колики и гематурия наблюдаются чаще, чем до беременности. Перемещением камней объясняется большая частота диагностики МКБ при беременности. При нахождении камня в мочеточнике почечная колика выражена сильнее. Вероятность развития пиелонефрита чрезвычайно высока, причем, как правило, он развивается уже в I триместре беременности в отличие от некалькулезного гестационного пиелонефрита. Коралловидный нефролитиаз протекает малосимптомно, редко сопровождается почечными коликами, но отличается упорным хроническим пиелонефритом.

316

Источник KingMed.info

Поскольку уролитиаз очень часто осложняется присоединением инфекции, таким больным показаны все диагностические мероприятия, предпринимаемые при пиелонефрите. При отсутствии осложнений такие больные могут наблюдаться амбулаторно. Течение родов не представляет каких-либо особенностей, приступы почечной колики, как правило, снимаются спазмолитическими и наркотическими средствами. Большие камни мочевого пузыря могут привести к остановке родовой деятельности и абдоминальному родоразреше-нию, но это встречается крайне редко.

Лечение. Диета больных МКБ зависит от характера нарушения минерального обмена. При мочекислом диатезе (выделение уратов с мочой) используют продукты, бедные пуринами. Пуриновые основания содержатся в мясе, мозгах, мясном бульоне. Следует отдавать предпочтение молочно-растительной диете. Обильное питье снижает концентрацию уратов в моче. Фосфорнокислый диатез требует ограничения солей кальция. В этом случае ограничивают употребление молочных продуктов, зеленых овощей, картофеля, гороха, фасоли. Диета при щавелевокислом диатезе не должна содержать продуктов, способствующих образованию оксалатов. Из рациона исключают молоко, яйца, щавель, помидоры. Назначают продукты, подщелачивающие мочу: яблоки, арбузы. Возможно употребление отварного мяса и рыбы.

Медикаментозная терапия направлена на снятие болей спазмолитиками, спазмоанальгетиками и препаратами, избирательно расслабляющими мускулатуру мочеточников (Цистенал♠, Ависан♠). При отсутствии эффекта от спазмолитиков следует с осторожностью прибегать к наркотическим веществам. Теплые ванны и грелки при беременности противопоказаны. Если спазмолитические и наркотические средства не купируют приступ почечной колики, следует провести катетеризацию мочеточника. Операция показана при анурии, вызванной обтурацией мочеточника и не поддающейся терапии, при септическом состоянии, обусловленном калькулезным пиелонефритом, при пионефрозе, при часто повторяющихся приступах колик без тенденции к самопроизвольному отхождению камней.

Течение беременности и родов. МКБ редко оказывает влияние на течение беременности, если не присоединяется инфекция. Самопроизвольные выкидыши происходят редко. Преждевременные роды имеют место у 15% беременных с уролитиазом. Перинатальная смертность выше, чем в популяции, и, скорее всего, связана с инфекционным началом. Роды протекают как обычно, через естественные родовые пути. При наличии больших камней в мочевом пузыре может встать вопрос о родоразрешении операцией КС.

Хроническая болезнь почек (ХБП) (коды по МКБ-10: N18.1-N18.5) - над-нозологическое понятие, объединяющее всех больных с сохраняющимися в течение 3 и более месяцев признаками повреждения почек по данным лабораторных и инструментальных исследований и/или снижением их фильтрационной функции.

Классификация. До недавнего времени единая общепринятая классификация хронической почечной недостаточности (ХПН) отсутствовала. На территории России использовались различные классификации - Ратнера (по уровню креатинина), Тареева (по СКФ), Лопаткина (по осмолярности мочи, креатинину, мочевине), Рябова и Кучинского (комплексная).

В настоящее время общее признание получила концепция ХБП, впервые предложенная на рассмотрение американскими нефрологами в 2002 г. По рекомендации ВОЗ в 2007 г. соответствующие изменения были внесены и в МКБ-10, в которой устаревший термин «хроническая почечная недостаточность» был заменен на термин «хроническая болезнь почек». Отличие классификации ХБП, в первую очередь, в том, что она шире понятия хронической почечной недостаточности (ХПН) и включает ранние стадии заболевания, когда имеются

317

Источник KingMed.info

признаки повреждения почек, но сохранена фильтрационная функция. Кроме того, в отличие от старых классификаций ХПН, за основу взят только один показатель функции почек - СКФ (креатинин и мочевина крови имеют теперь только вспомогательное значение), что значительно ее упрощает, делает удобной и более надежной, легко применимой врачами всех специальностей.

Критерии диагностики ХБП:

1) наличие любых маркеров повреждения почек:

а) клинико-лабораторных (в первую очередь протеинурии/МАУ), подтвержденных при повторных исследованиях и сохраняющихся в течение не менее 3 мес;

б) необратимых структурных изменений почки, выявленных при лучевом исследовании или морфологическом исследовании почечного биоптата и/или

2) снижение СКФ до уровня <60 мл/мин на 1,73 м2, сохраняющееся в течение 3 мес и более.

Уровень СКФ в пределах 60-89 мл/мин на 1,73 м2 при отсутствии признаков почечного повреждения обозначается как «начальное снижение СКФ», диагноз ХБП не ставится. Таким пациентам рекомендуют контроль состояния почек не реже одного раза в год и активную профилактику ХБП.

Стадии ХБП по МКБ-10:

N18.1 ХБП стадия 1, повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин); N18.2 ХБП стадия 2, повреждение почек с незначительно сниженной СКФ (60-89 мл/мин); N18.3 ХБП стадия 3, повреждение почек с умеренно сниженной СКФ (3059 мл/мин); N18.4 ХБП стадия 4, повреждение почек с выраженным снижением СКФ (15-29 мл/мин);

N18.5 ХБП стадия 5, хроническая уремия, терминальная стадия заболевания почек (включая случаи заместительной терапии - диализ и трансплантацию).

В данной классификации термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идет о терминальной стадии ХБП. Значение СКФ <60 мл/мин (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия на этом этапе гибели более 50% нефронов. Существует достаточно близкое соответствие более ранних классификаций ХПН и классификации ХБП: ХПН I степени соответствует

3- й стадии ХБП (таких больных больше всего в популяции), ХПН II степени - 4- й стадии ХБП, ХПН III степени - 5-й стадии ХБП.

ХБП занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена в популяции и составляет не менее 10%, а у отдельных категорий, например, у больных инсулинозависимым СД, достигает 20% (для сравнения: хроническая сердечная недостаточность встречается у 1% населения).

К развитию ХБП может привести первичная патология почек: хронический или подострый гломерулонефрит (40% больных с ХБП), хронический пиелонефрит (32%), поликистоз и амилоидоз почек, лекарственный интерстициаль-ный нефрит, туберкулез почек. Однако самые распространенные в популяции заболевания почек - это вторичные нефропатии, когда ХБП развивается в результате вторичного поражения почек на фоне таких заболеваний, как СД, ГБ,

318

Источник KingMed.info

септический эндокардит, системные заболевания соединительной ткани, гиперкортицизм, гипернефрома, гемолитические анемии, гемобластозы (лейкозы).

Несмотря на многообразие этиологических факторов, большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования, а морфологические изменения в почках при почечной недостаточности одно-

типны и сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью и сморщиванию почек.

У женщин с тяжелой ХПБ зачатие не происходит. При латентной стадии беременность обычно протекает как при 2-й степени риска. 4-я стадия ХПБ (II степень ХПН) соответствует 3-й степени риска для беременности и родов, а сама беременность способствует прогрессированию процесса, поэтому беременность в этой стадии противопоказана.

Лечение. Обязательно применяется лечебно-охранительный режим - сокращение нагрузки. Используется диета с ограничением белка (но не менее 80-100 г) наряду с достаточным введением аминокислот. Высокая калорийность обеспечивается за счет дополнительного введения жиров и углеводов (полиненасыщенные жирные кислоты), потребления значительного количества овощей и фруктов. Требуется ограничение соли - не более 5 г. При сохранной выделительной функции - количество выпиваемой жидкости существенно не ограничивается, до

2 л.

Медикаментозная терапия. Внутривенные инфузии кристаллоидных растворов и растворов Глюкозы♠, кальций, маннитол (500 мл) или фуросемид для стимуляции диуреза. Гипотензивная терапия - метилдопа (Допегит♠), клони-дин (Клофелин♠), антагонисты кальция. При этом стремиться к снижению АД до нормальных цифр не нужно во избежание снижения почечного кровотока и ухудшения функции почек. Нельзя применять магнезиальную терапию, сердечные гликозиды, антикоагулянты. Антибактериальная терапия может применяться только в сниженных дозах.

При умеренно выраженной ХБП консервативная терапия может быть достаточно эффективной.

20.3. Заболевания крови

Коды по МКБ-10:

О99.0 Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовый период

О99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период

20.3.1. Анемия

Анемия (малокровие) - это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина или количества эритроцитов в крови из-за нарушения его продукции, повышенного разрушения, кровопоте-ри или сочетания этих причин.

Анемия является частым осложнением беременности. При этом, несмотря на все многообразие форм малокровия, в 90% случаев диагностируется ЖДА.

Железодефицитная анемия. Существует зависимость между частотой выявления ЖДА беременных и уровнем социально-экономического развития. Так, по данным ВОЗ (2002), в развитых странах она встречается у 20-25%

319

Источник KingMed.info

беременных, а в развивающихся - у 40-80%. Частота анемии у беременных, по данным Минздрава РФ, за последние 10 лет увеличилась в 6,3 раза.

Значение железа в организме велико. Железо является незаменимой составной частью гемоглобина, миоглобина, цитохромов, пероксидаз, ферментов ЖКТ, клеток белой крови, переносчиков электронов по дыхательной цепи митохондрий. Железо участвует в синтезе структур костной ткани, играет значительную роль в снабжении клеток энергией, участвует в синтезе ДНК и в обеспечении функции иммунной системы.

В организме человека содержится 4000-4500 мг железа. Основная масса его сконцентрирована в гемоглобине (1500-3000 мг). От 500 до 1500 мг депонируется в печени, селезенке, костном мозге в виде ферритина и гемосидерина. На долю миоглобина и некоторых жизненно важных ферментов приходится не более 500 мг. Сывороточное (транспортное) железо в форме трансферрина, являющегося переносчиком железа, содержит 3-4 мг. Вне беременности суточный расход и, следовательно, потребности железа не превышают 2 мг.

Во время физиологически протекающей беременности потребность организма женщины в железе возрастает: 500 мг необходимо для усиления эри-тропоэза, 300 мг - на развитие фетоплацентарной системы и рост мышечного слоя матки, 190 мг - текущий расход железа, 230 мг - предполагаемые потери в родах. Таким образом, в целом за весь период беременности расходуется 1220 мг железа. Эта потребность восполняется за счет усиления процессов всасывания железа в кишечнике и мобилизации его из депо. Поступление железа за беременность с пищей составляет в среднем 760 мг, а недостающие 460 мг восполняются за счет запасов депо.

Однако у многих женщин механизмы, обеспечивающие повышенный расход железа, могут оказаться недостаточными по самым разным причинам:

1)несбалансированное питание, бедное железом, белками животного происхождения, витаминами (С, В6, В12, фолиевая кислота), микроэлементами;

2)нарушение всасывания железа при заболеваниях ЖКТ (гастрит, дуоденит, хронический энтерит и др.) и ранних токсикозах;

3)заболевания печени, при которых нарушаются процессы депонирования железа и/или продукции трансферрина;

4)потеря железа в результате повторяющихся кровотечений, не связанных с беременностью

(язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, геморроидальные узлы, МКБ, носовые кровотечения и др.);

5)обильные менструальные кровопотери;

6)частые роды с длительным лактационным периодом;

7)повторные кровотечения при настоящей беременности, осложненной предлежанием плаценты;

8)многоплодная беременность.

С прогрессированием беременности изменения гомеостаза (иммунологические сдвиги и высокий уровень Е2, угнетающие эритропоэз) способствуют переходу латентного дефицита железа в истинную ЖДА. Прогрессирующая анемия сопровождается развитием кислородного голодания, приводящего к функциональным (чаще) и органическим (реже) изменениям всех

320