Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

Рис. 27.1. Различные формы таза: а - нормальный; б - общеравномерносуженный; в - простой плоский; г - общесуженный плоский; д - поперечносуженный; е - кососуженный; ж - остеомалятический

II степень - истинная конъюгата менее 9 и более 7,5 см.

III степень - истинная конъюгата менее 7,5 см и более 6,5 см. IV степень - истинная конъюгата менее 6,5 см.

Школа И.И. Яковлева придерживается иной классификации степеней сужения таза: I степень - истинная конъюгата менее 11 до 9 см.

II степень - истинная конъюгата от 9 до 8 см.

III степень - истинная конъюгата от 8 до 7 см.

IV степень - истинная конъюгата менее 7 см.

431

Источник KingMed.info

Необходимо отметить, что III и IV степени сужения таза в настоящее время практически не встречаются. Напротив, в связи с акселерацией отмечено увеличение средних размеров нормального женского таза на 0,3-0,6 см.

Поперечносуженные тазы классифицируются в зависимости от величины поперечного размера плоскости входа в полость малого таза (Калганова Р.И., 1965).

I степень - поперечный размер 12,4-11,5 см.

II степень - поперечный размер 11,4-10,5 см. III степень - поперечный размер менее 10,5 см.

Диагностика. При сборе анамнеза следует обращать внимание на особенности протекания предшествующих родов, массу тела детей, наличие родового травматизма матери и плода, перенесенные детские инфекции, рахит, условия жизни, характер питания, травмы таза, физические нагрузки.

Оценка состояния костного скелета должна включать измерение роста и массы тела беременной, особенностей строения позвоночника, толщины костей (измерение индекса Соловьева). Необходимо произвести измерение размеров большого таза: d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugata externa. Для определения предполагаемой величины истинной конъюгаты из величины наружной конъюгаты при индексе Соловьева 14,5 см и более следует вычесть 9 см. Необходимо определить угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе часто увеличен), форму живота (отвислая), форму и диагонали крестцового ромба Михаэлиса. При поперечносуженном тазе будет наблюдаться уменьшение горизонтальной диагонали ромба Михаэлиса, при плоском тазе - уменьшение вертикальной диагонали. При общеравномерносуженном тазе отмечается уменьшение обеих диагоналей ромба Михаэлиса до 10 см и менее. Кососуженный (кососмещенный таз) характеризуется асимметрией правой и левой половин ромба Михаэлиса, а измерение косых размеров таза (расстояние между лоном и крестцово-подвздошным сочленением справа и слева) показывает разницу между правым и левым размером в 2 см и более. Вертикальная диагональ крестцового ромба равна величине истинной конъюгаты.

При наружном акушерском исследовании обращают внимание на высокоподвижную головку плода при доношенном сроке у первородящих. Измеряют предполагаемую массу плода по таблице Рудакова. При вагинальном исследовании определяют емкость таза, симметричность его правой и левой половины, высоту лона, емкость крестцовой впадины, расстояние между остями и буграми седалищных костей, наличие костных экзостозов, измеряют размеры плоскости выхода из полости малого таза. Если мыс достигается, необходимо измерить диагональную конъюгату. Далее высчитывают предполагаемую величину истинной конъюгаты, которая определяется как разница между диагональной конъюгатой и половиной высоты лонного сочленения. Для определения внутренних размеров таза применяют также ультразвуковую пельвиометрию и рентгенопельвиометрию, которую следует применить до беременности либо на сроке более 38 нед.

Особенности биомеханизма родов при различных формах сужения таза. При поперечносуженном тазе вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Этот таз напоминает мужской и часто встречается при гипер-андрогении. Для биомеханизма родов характерно длительное высокое прямое стояние головки плода стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в полость малого таза. При заднем виде высокого прямого

432

Источник KingMed.info

стояния головки плода часто выявляется клиническое несоответствие размеров головки размерам таза матери, в связи с чем необходимо применить экстренное КС.

Для биомеханизма родов при плоском тазе характерно длительное стояние головки плода стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в полость малого таза. Приспособительным механизмом является формирование разгибательных вставлений, II-III степени переднего или заднего асинклитизма и выраженной конфигурации головки, что, как правило, приводит к клиническому несоответствию и требует экстренного родоразре-шения путем КС.

Для общеравномерносуженного таза характерно максимальное сгибание головки плода в плоскости входа в полость малого таза, в результате чего малый родничок располагается по проводной оси таза. При хорошей конфигура-бельности головки плода и небольших степенях сужения возможно завершение родов через естественные родовые пути.

Планирование метода родоразрешения у беременных с анатомически узким тазом. Плановое КС показано при редких формах узкого таза, I степени сужения таза и

предполагаемой массе плода более 3500 г, II степени сужения таза и предполагаемой массе плода свыше 3000 г, III и IV степени сужения таза, крупном плоде, многоплодии, тазовом предлежании и любой предполагаемой массе плода, переношенной беременности, рубце на матке. Показана госпитализация в отделение патологии беременности в сроке 38 нед.

Особенности ведения родов при узком тазе. При анатомически узком тазе в 3 раза чаще наблюдаются разгибательные вставления головки плода и в 4-6 раз чаще выпадение петель пуповины и мелких частей плода. Вследствие отсутствия вставления головки плода более часто наблюдается несвоевременное (преждевременное и раннее) излитие вод. Характерна первичная и вторичная слабость родовой деятельности, значительно чаще наблюдается родовой травматизм матери - угрожающий разрыв матки, длительное сдав-ление мягких тканей между головкой и костями таза, расхождение лонного сочленения, перелом копчика, а также родовой травматизм плода - кефалоге-матомы, переломы ключицы, нарушения мозгового кровообращения травма-тически-гипоксического генеза и кровоизлияния в головной мозг. Роды при анатомически узком тазе ведут под постоянным кардиомониторным контролем состояния плода и функциональной оценкой таза. Необходимо следить за особенностями вставления головки плода, соответствием особенностей биомеханизма родов

виду сужения таза, продвижением головки плода по родовому каналу. Наличие II и III степени переднего и заднего асинклитизма свидетельствует о несоответствии размеров таза размерам головки плода и является показанием к экстренному родоразрешению путем операции КС.

Функционально (клинически) узкий таз. Несоответствие между размерами головки плода и таза матери возможно при нормальных размерах последнего. Для клинически узкого таза характерны отсутствие поступательного движения головки плода при энергичной родовой деятельности, формирование разгибательных вставлений головки плода, II и III степени переднего или заднего асинклитизма, выраженная конфигурация головки, нарастание родовой опухоли, сдавление мочевого пузыря, аномалии СДМ и признаки начавшейся гипоксии плода. Необходимо оценить признаки Вастена (рис. 27.2) и Цангемейстера.

433

Источник KingMed.info

Рис. 27.2. Признак Вастена: а - положительный; б - вровень

После излития вод при наличии фиксированной головки во входе в таз и интенсивной родовой деятельности следует положить ладонь на область лонного сочленения и вести ее вверх по направлению к головке плода. Если головка плода находится выше плоскости лонного сочленения, то признак Вастена положительный, роды не смогут закончиться через естественные родовые пути в связи с наличием клинического несоответствия. Если головка плода находится ниже плоскости лонного сочленения, то прогноз родов благоприятный, если вровень, то сомнительный, требуется динамическое наблюдение в течение 1 ч.

Для оценки признака Цангемейстера измеряют наружную конъюгату, а затем пуговку тазомера перемещают на наиболее выступающую точку головки плода. Если полученный размер больше наружной конъюгаты, то признак Цангемейстера положительный, если меньше - то отрицательный.

Большинство исследователей различают две степени клинического несоответствия - относительное и абсолютное. При относительном несоответствии биомеханизм родов соответствует виду сужения таза, отмечаются умеренная конфигурация головки, эффективная родовая деятельность, признак Вастена (Цангемейстера) отрицательный или вровень.

При абсолютном несоответствии появляются потуги при прижатой головке плода, несоответствие биомеханизма родов виду сужения таза, выраженная конфигурация головки и родовая опухоль, ее асинклитическое вставление, отсутствие поступательного движения головки плода при интенсивной родовой деятельности и полном открытии шейки матки, затруднение мочеиспускания, положительный признак Вастена (Цангемейстера), признаки гипоксии плода. Наличие трех и более признаков является показанием для экстренного родоразрешения путем КС. Диагноз клинического несоответствия размеров головки плода размерам таза матери следует ставить при открытии шейки матки 7-8 см, так как операции КС при полном открытии являются технически сложными и имеют более высокую частоту акушерского и родового травматизма, которых следует тщательно избегать.

Профилактика. В детском и подростковом возрасте показано рациональное питание, оптимальные физические нагрузки, прием поливитаминных препаратов, профилактика детских инфекций, рахита, детского травматизма.

Женщинам с узким тазом необходимо планирование беременности с проведением рентгенопельвиометрии. Во время беременности показаны наблюдение в группе высокого риска

434

Источник KingMed.info

и дородовая госпитализация в сроке 38 нед для определения оптимального метода родоразрешения.

Контрольные вопросы

1.Сформулируйте определение понятий анатомически и клинически узкого таза.

2.Какова классификация анатомических узких тазов по форме сужения?

3.Какие выделяют степени сужения таза?

4.Какие диагностические методы используются для определения формы и степени сужения таза?

5.Каковы особенности биомеханизма родов при различных формах узкого таза?

6.Назовите принципы планирования метода родоразрешения у женщин с узким тазом.

7.Каковы особенности течения родового акта при клинически узком тазе?

8.Назовите признаки несоответствия размеров головки плода и таза при клинически узком тазе.

435

Источник KingMed.info

Глава 28. РОДЫ ПРИ КРУПНОМ ПЛОДЕ

Код по МКБ-10: О33.5 Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери

Крупным принято считать плод, масса которого составляет 4000 г и более, гигантским - 5000 г и более. В настоящее время встречается в 8-10% родов, причем подавляющее большинство составляют крупные плоды. Эти термины относятся только к пропорционально развитым плодам. Если масса плода связана с какой-либо патологией (например, с новообразованием, тератомой, гидроцефалией), то его не включают в категорию крупных плодов. Понятия «крупный», и тем более «гигантский» плод не являются синонимами «здорового» плода.

Этиология и патогенез. Роды крупным и гигантским плодом чаще всего наблюдаются в следующих ситуациях:

►у многорожавших женщин старше 30 лет, рожавших ранее крупных детей;

►у женщин, больных СД;

►у женщин, страдающих ожирением;

►при перенашивании беременности;

►при наличии наследственных факторов (крупные родители);

►если беременная принимала препараты анаболического действия (гестагены, глюкокортикоиды, Глюкозу♠, инозин и др.);

►мужской пол ребенка.

При наличии крупного плода существуют некоторые особенности функционирования системы мать-плацента-плод, которые способствуют усиленному переходу глюкозы и жирных кислот к плоду.

Течение беременности и родов. У многих женщин беременность крупным плодом протекает без отклонений от нормы. Однако замечено, что такие осложнения, как ПЭ, многоводие, перенашивание, встречаются у них несколько чаще, чем в популяции.

Родовой акт у женщин с крупным или гигантским плодом нередко имеет осложненное течение. Чаще всего наблюдается первичная или вторичная слабость родовой деятельности, поэтому продолжительность родов увеличивается. Таким же частым осложнением является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие ОВ. Затяжные роды с длительным безводным промежутком способствуют развитию гипоксии плода и восхождению инфекции.

II период родов может осложниться клиническим несоответствием размеров головки плода размерам таза роженицы. Продвижение плода по родовому каналу останавливается. При активной родовой деятельности (в случае недостаточного наблюдения за роженицей) возникает угроза разрыва матки.

Незначительная диспропорция между размерами головки плода и таза матери в сочетании с хорошей конфигурабельностью головки и активной родовой деятельностью позволяет родам совершиться через естественные родовые пути. При этом вставление головки происходит с некоторым запозданием стреловидным швом в одном из косых размеров входа в малый таз. Малый родничок обращен кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головки, малый родничок устанавливается точно по проводной оси таза. Крестцовая ротация и внутренний

436

Источник KingMed.info

поворот головки требуют длительного времени. Разгибание головки происходит типично, но также в замедленном темпе. Наружный поворот головки затруднен из-за большого размера плечевого пояса. Рождение плечевого пояса совершается с некоторым трудом, может сопровождаться переломом ключицы даже при правильном биомеханизме: под симфизом фиксируется верхняя треть плеча, рождается задняя ручка, а затем передняя.

Однако при наличии крупного плода в 6,4-12,0% случаев роды осложняются дистоцией плечиков (Чернуха Е.А., 2005). Чаще всего биомеханизм этого осложнения состоит в том, что переднее плечико задерживается выше симфиза, а заднее плечико оказывается сжатым в крестцовой впадине. Продвижение плода прекращается. Это осложнение, вызванное увеличением объемов плечевого пояса плода, особенно характерно для новорожденных с признаками диабетической фетопатии от матерей с некомпенсированным СД 1-го и 2-го типа и диабетом беременных.

В раннем послеродовом периоде существует угроза гипотонического кровотечения.

Особенностью родов крупным плодом является повышенная травматиза-ция родовых путей матери, а также травматизация, асфиксия и заболеваемость новорожденных.

Ведение беременности и родов. Для уточнения диагноза и решения вопроса о методе родоразрешения беременная должна быть госпитализирована в акушерский стационар не позднее 40-й недели беременности, где для диагностики крупного плода используют:

►данные анамнеза (масса плодов при предыдущих родах, определение срока беременности по дате последних месячных, началу шевеления плода и сроку первой явки в женскую консультацию, сведения о приеме во время беременности анаболических препаратов, росте и массе тела будущего родителя);

►оценку состояния здоровья женщины (СД, ожирение), роста и массы тела беременной;

►данные акушерского обследования (при доношенной беременности высота стояния дна матки более 42 см, ОЖ более 100 см, прямой размер головки при измерении тазомером или специальным циркулем превышает 12 см, определение массы плода по Рудакову);

►оценку размеров и формы таза;

►оценку состояния плода по результатам КТГ, допплерометрии и цветного допплеровского картирования;

►обязательное УЗИ (в результате фетометрии БПР и окружности головки плода, ОЖ, длины бедренной и плечевой кости акушерская программа УЗ-прибора позволяет оценить срок гестации, массу плода и предполагаемую дату родов, а также признаки возможной диабетической фетопа-тии).

План родоразрешения составляют с учетом: акушерского анамнеза, готовности организма женщины к родам, предполагаемой массы и состояния плода, размеров таза.

Плановое КС проводится у беременных с крупным плодом по следующим показаниям:

►тазовое предлежание плода;

►перенашивание;

►анатомически узкий таз любой степени сужения;

►рубец на матке;

437

Источник KingMed.info

►миома матки, пороки развития матки;

►тяжелая ПЭ;

►экстрагенитальные заболевания, при которых требуется укорочение периода изгнания;

►отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, привычное невынашивание, длительное бесплодие);

►диабетическая фетопатия.

Кроме того, вне зависимости от дополнительных факторов риска, родораз-решение путем КС применяется при гигантских размерах плода.

В остальных случаях роды могут быть предоставлены естественному течению. Однако следует помнить, что роды крупным плодом часто осложняются слабостью родовой деятельности, требующей своевременного и адекватного лечения. Соответственно наибольшая ответственность падает на врача при ведении активной фазы I периода родов. Именно в этот момент может выявиться клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, требующее изменения ведения родов.

Таким образом, показаниями к экстренному КС являются:

►клинически узкий таз (несоответствие головки плода и таза матери);

►первичная и вторичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся терапии;

►начавшаяся гипоксия плода.

При осложнении периода изгнания дистоцией плечиков немедленно приступают к их освобождению.

Пособие для освобождения плечиков при дистоции состоит в следующем: акушер захватывает головку плода двумя руками в височно-щечных областях и осторожно потягивает ее книзу; в это время ассистент оказывает умеренное давление ладонью над лобком до тех пор, пока переднее плечико подойдет под лонное сочленение; затем головку плода приподнимают кпереди и освобождают заднюю ручку. Передняя ручка рождается как обычно.

Во всех случаях рождения крупных плодов необходимо проведение профилактических мероприятий для предупреждения кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде.

Профилактика. Проблему профилактики родов крупным плодом до настоящего времени нельзя считать окончательно решенной. Главная задача женской консультации - скрининг всех беременных на наличие СД, а также своевременная госпитализация в акушерский стационар для выбора наиболее бережного метода родоразрешения.

Контрольные вопросы

1.Сформулируйте определение понятий «крупный плод» и «гигантский плод».

2.Какие факторы способствуют развитию крупного или гигантского плода?

3.Каковы возможные осложнения течения I, II и III периодов родов у женщин с крупным плодом?

4.Какие методы применяются для диагностики крупного плода?

438

Источник KingMed.info

5.Каковы показания к плановому кесареву сечению у беременных с крупным плодом?

6.Каковы показания к экстренному кесареву сечению у женщин с крупным плодом?

7.Назовите возможные осложнения при ведении родов у женщин с крупным плодом через естественные родовые пути.

439

Источник KingMed.info

Глава 29. РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Код по МКБ-10: О32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери Предлежание плода называется тазовым, если у входа в малый таз беременной (роженицы)

располагаются ягодицы и/или ножки плода.

Из-за большого числа осложнений и высокой частоты оперативных вмешательств роды при тазовом предлежании относятся к патологическим. Тазовые предлежания наблюдаются в 3-5% всех родов, причем у повторнородящих в 2 раза чаще, чем у первородящих. Различают следующие варианты тазовых предлежаний (рис. 29.1):

►чистое ягодичное предлежание;

►смешанное (ягодично-ножное) предлежание, которое может быть полным при предлежании ягодиц и обеих ножек, и неполным при предлежа-нии ягодиц и одной ножки;

►ножное: полное при предлежании обеих ножек и неполное при предлежа-нии одной ножки.

Самым частым вариантом тазового предлежания является чистое ягодичное. Частота его составляет 63-68%. На долю ягодично-ножных предлежаний приходится 20-25%, ножных - 10%. Крайне редко (0,2-0,3%) формируется разновидность ножного предлежания - коленное. На частоту того или иного варианта тазового предлежания плода влияет паритет: ягодично-ножное и ножное предлежания чаще встречаются у повторнородящих.

Этиология. Предлежание плода (головное или тазовое) обычно формируется к 36-й неделе беременности. До этого срока предлежание плода может изменяться. В подавляющем большинстве случаев плод оказывается в головном предлежании, при котором овоидная форма плода, имеющего правильное членорасположение, соответствует овоидной форме полости матки. В формировании тазовых предлежаний нет полной ясности. Определенную роль приписывают форме и размерам полости матки, величине и подвижности плода и, главное, пластическому тонусу маточной мускулатуры (И.И. Яковлев). Известны факторы, способствующие формированию тазовых предлежаний. Их можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные. К материнским факторам относятся аномалии развития матки, миома, узкий таз, большое число родов в анамнезе и др. К плодовым факторам относятся недоношенность, многоплодие, пороки развития плода. Плацентарными факторами считаются: предлежание плаценты, расположение плаценты в области трубных углов, многоводие и маловодие, короткая пуповина.

440