Учебник (Айламазян) - акушерство

Источник KingMed.info

связи с этим излитие вод может сопровождаться выпадением петель пуповины, начавшейся гипоксией и даже антенатальной гибелью плода. Во избежание подобных осложнений за 2-3 нед до родов (36-37 нед) при неправильном положении плода беременную госпитализируют в акушерский стационар. В условиях женской консультации при сроке беременности 32-34 нед беременным с неправильным положением плода назначают корригирующую гимнастику. Комплекс упражнений, разработанный И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой, обеспечивает ритмичные сокращения мышц брюшного пресса и туловища в сочетании с ритмичным глубоким дыханием. Для исправления неправильного положения плода может быть использована схема, предложенная И.Ф. Диканем: попеременное положение на правом и левом боку длительностью по 10 мин (повороты проводят 3 раза в день). При поперечном положении плода беременным рекомендуют больше лежать на боку, одноименном позиции плода, а при косом положении - на стороне нижерасположенной крупной части. Эффективность упражнений лечебной физкультуры достаточно высокая (исправление неправильных положений плода может быть достигнуто в 75% случаев).

Наружный профилактический поворот плода на головку (в 34-36 нед) в настоящее время применяется редко. Эффективность этой операции невысокая, так как не устраняется причина неправильного положения плода (и он вновь занимает поперечное или косое положение). Для этой операции существует много противопоказаний, в ряде случаев могут возникнуть тяжелые осложнения (отслойка плаценты, гипоксия плода, разрыв матки). В сроки до 3435 нед беременности плод обладает большой подвижностью и в ряде случаев возможно самопроизвольное изменение неправильного положения плода на продольное.

Роды при неправильных положениях плода являются патологическими и самопроизвольно через естественные родовые пути при живом доношенном плоде невозможны. Единственным способом родоразрешения является КС.

В тех случаях, когда за роженицей нет наблюдения, она находится дома, в начале I периода родов происходит раннее излитие вод, сопровождающееся, как правило, выпадением петель пуповины и/или мелких частей плода (во влагалище). При продолжающейся СДМ пуповина выпадает из влагалища, наступает гипоксия или интранатальная гибель плода. Вслед за выпавшей ручкой опускается плечико плода. Формируется запущенное поперечное положение плода. Из влагалища свисает отечная синюшная ручка (рис. 30.1). Нижний сегмент матки перерастягивается, контракционное кольцо (граница между сокращающимся верхним сегментом матки и перерастянутым нижним) поднимается выше пупка и располагается косо - признак угрожающего разрыва матки, а затем (при отсутствии соответствующей помощи) происходит разрыв матки. Плод погибает.

451

Источник KingMed.info

Рис. 30.1. Запущенное поперечное положение плода

При запущенном поперечном положении плода, мертвом плоде, отсутствии симптомов угрожающего разрыва матки роды заканчивают операцией эмбриотомии. Под продолжающимся наркозом производят ручное отделение плаценты, выделение последа и ручное обследование полости матки.

При запущенном поперечном положении плода и симптомах угрожающего разрыва матки роды заканчивают операцией КС. При наличии инфекции после операции КС удаляют матку, дренируют брюшную полость и проводят антибактериальную терапию.

Классический наружно-внутренний поворот плода на ножку с последующим извлечением за тазовый конец применяют редко (при ведении родов у женщин с двойней и поперечным положением второго плода).

Самопроизвольно роды при поперечном положении плода заканчиваются крайне редко (глубоко недоношенный плод, широкий таз) в результате самоповорота в тазовое или головное предлежание или родов сдвоенным туловищем.

Контрольные вопросы

1.Сформулируйте определение понятия «неправильное положение плода».

2.Какие факторы способствуют формированию неправильных положений плода?

3.Назовите методы диагностики неправильных положений плода.

4.Каковы особенности ведения беременных при неправильных положениях плода?

5.Каковы принципы выбора метода родоразрешения при неправильном положении плода?

6.Сформулируйте определение понятия «запущенное поперечное положение плода».

7.Каковы показания и условия для выполнения эмбриотомии?

452

Источник KingMed.info

Глава 31. РОДЫ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Код по МКБ-10: О84.0 Роды многоплодные, полностью самопроизвольные

Беременность и роды при многоплодии являются важной проблемой современного акушерства, поскольку сопровождаются высоким уровнем осложнений, перинатальной заболеваемости и смертности. Материнская смертность при многоплодной беременности выше в 2-4 раза, а перинатальная в 3-7 раз, чем при одноплодной беременности. Высокая перинатальная смертность обусловлена глубокой недоношенностью, высокой частотой ХПлН, сопровождающейся синдромом ЗВУР, а также ФФТС и синдромом обратной артериальной перфузии при монохориальной диамниотической двойне. Многоплодная беременность является важным фактором риска перинатального поражения ЦНС, при этом частота детского церебрального паралича значительно превышает таковую при одноплодной беременности, составляя при двойне 8,6?, при тройне 34,6?.

Этиология и патогенез. Частота многоплодной беременности составляет от 1,5 до 3%. Основными факторами, способствующими наступлению многоплодной беременности, являются возраст беременной 35 лет и старше, наличие в родословной многоплодия, особенно по материнской линии, высокий паритет. В последние годы существенно возросла доля индуцированной многоплодной беременности, наступившей в результате применения ВРТ - стимуляций овуляции, ЭКО, которая составляет не менее 50% общего количества многоплодных беременностей.

Развитие многоплодной беременности может происходить из одной яйцеклетки (однояйцевая или монозиготная двойня) или из разных яйцеклеток (двух и более). Чаще плоды развиваются из двух яйцеклеток, созревших в одном или в двух яичниках, оплодотворенных двумя различными сперматозоидами (двуяйцевая или дизиготная двойня). Дизиготная беременность может наступать как в одном менструальном цикле (суперфекундация), так и в двух следующих друг за другом (суперфетация), и частота ее среди двоен составляет 70%.

30% двоен развиваются из одной яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, и носят название монозиготной или однояйцовой двойни (рис. 31.1). Для прогноза беременности очень важен момент, когда происходит расщепление зиготы. При разделении в первые 3 дня развития зиготы каждый из зародышей получает собственные плодные оболочки (амнион и хорион). Если разделение происходит на стадии морулы (4-7-й день от оплодотворения), то плоды развиваются в разных амниотических оболочках, но имеют один хорион и, следовательно, одну плаценту. При разделении на 8-13-й день после оплодотворения плоды развиваются в общей амниотической оболочке и имеют одну плаценту. Если разделение происходит после 13-го дня от момента оплодотворения, близнецы имеют общие органы и части тела (сиамские близнецы). Плоды, развивающиеся из одного плодного яйца, имеют одинаковые генотипические и фенотипические признаки. При большом количестве плодов (тройня, четверня и более плодов) плоды могут быть как монозиготными, так и дизиготными.

453

Источник KingMed.info

Рис. 31.1. Механизм формирования монозиготных двоен: 1 - двухклеточная стадия; 2 - хорионическая полость; 3 - амниотическая полость; 4 - общий амнион; 5 - общий хорион; 6 - дихориальная диамниотическая двойня; 7 - отдельная плацента; 8 - сращенная плацента; 9 - монохориальная диамниотическая двойня; 10 - монохориальная моноамниотическая двойня; 11 - монохориальная моноамниотическая сросшаяся двойня (сиамские близнецы) (Williams

Obstetrics, 2010)

Диагностика беременности производится с учетом анамнеза беременной (многоплодные беременности по материнской линии, применение вспомогательных репродуктивных методик), сопоставления предполагаемого срока беременности с величиной матки, пальпации в матке трех и более крупных частей плодов и выслушивания двух и более различных по частоте сердцебиений плодов во второй половине беременности. Наиболее точно установить хориальность при многоплодии, от которой зависит прогноз беременности, можно при УЗИ в I триместре беременности, при котором определяется наличие двух отдельно расположенных плацент и толстой (более 1 мм) межплодовой перегородки (рис. 31.2). Макроскопическое и гистологическое исследование плацент и плодных оболочек после родоразрешения не является в достаточной степени информативным. Чувствительность пренатального биохимического скрининга при многоплодии снижена, поэтому для исключения маркеров хромосомной патологии, ВПР и осложнений многоплодной беременности особое значение приобретают УЗИ в диагностические сроки: 12-13, 20-22 и 34 нед беременности. После 30 нед беременности рекомендуется регулярное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов и допплерометрия кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и сосудистой системе плодов. Кроме того, помимо скрининговых исследований во второй половине беременности рекомендуется проводить динамическое наблюдение за ростом и развитием плодов (фетометрия), а также исследование ППК (допплерометрия). При дихориальной двойне эти

454

Источник KingMed.info

исследования проводятся не реже 1 раза в месяц, при монохориальной двойне 1 раз в 2-3 нед, в зависимости от акушерских показаний.

Рис. 31.2. Ультразвуковые признаки многоплодной беременности: а - признак «лямбда» при дихориальной двойне; б - Т-признак при монохориальной диамниотической двойне

Особенности течения и ведения беременности. Частота осложненного течения беременности при многоплодии составляет 60-80%. При многоплодии угроза прерывания беременности наблюдается в 2 раза чаще, ЖДА в 1,7 раз и ПЭ в 1,5 раза чаще, чем при одноплодной беременности. В 20% случаев при многоплодной беременности преимущественно в I триместре наблюдается спонтанная редукция одного или нескольких плодов. При многоплодии выше частота развития токсикоза первой половины беременности, ВПР плодов, ХПлН, синдрома ЗВУР плода. Нередко наблюдаются аномалии расположения плаценты (предлежание, низкое расположение); в связи с перерастяжением матки и повышением ее тонуса в 2 раза чаще, чем при одноплодной беременности, происходит ПОНРП.

Беременные с многоплодием посещают врача женской консультации чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (срока выдачи дородового отпуска) и 1 раз в неделю после 28 нед. Назначают полноценное белковое питание, препараты железа, с целью снижения сократительной активности матки препараты магния (Магне В6♠) и β-адреномиметики (Гинипрал♠). При развитии угрозы прерывания беременности, ПЭ, ПлН показана госпитализация в отделение патологии беременности. Начиная со срока 25 нед беременности до достижения 37недельного срока при угрозе преждевременных родов с целью ускорения созревания легочной ткани плодов следует применить бетаметазон или дексаметазон в курсовой дозе 24 мг.

В зависимости от хориальности течение беременности имеет свои особенности. Течение беременности при дихориальной двойне более благоприятно, частота осложнений в 3-4 раза ниже, чем при монохориальной двойне. Самым частым осложнением является угроза прерывания, синдром ЗВУР обоих плодов и диссоциированное развитие плодов с разницей в массе 15% и более.

Из двоен, диагностированных в I триместре, лишь 50% заканчиваются рождением двух живых детей. Внутриутробная гибель одного из плодов до 24 нед при монохориальной двойне происходит в 6 раз, а после 24 нед в 2 раза чаще, чем при дихориальной. При монохориальной диамниотической двойне в 5-25% случаев наблюдается синдром фето-фетальной трансфузии (рис. 31.3). Причиной развития этого синдрома следует считать развитие сети сосудистых анастомозов в общей плаценте, что приводит к смешиванию крови обоих плодов. Плод, кровь которого по анастомозам переходит к другому плоду, называется донором и имеет меньшую массу. Не меньшему воздействию патологических факторов подвергается и плод-реципиент, у

455

Источник KingMed.info

которого в связи с перегрузкой сосудистой системы формируются гиперволемия, кардиомегалия, полиурия, полицитемия, АГ, многоводие. Оба плода страдают от сердечной недостаточности. Диагностика синдрома фето-фетальной трансфузии происходит при УЗИ, когда у плода-донора не визуализируется мочевой пузырь, наблюдается маловодие, плод-реципиент при этом имеет кардиомегалию, переполненный мочевой пузырь, многоводие. На основании этих данных устанавливается стадия фето-фетального синдрома:

I стадия - при УЗИ регистрируется только разница в объеме ОВ между плодом-донором (маловодие) и реципиентом (многоводие);

II стадия - мочевой пузырь у плода-донора не визуализируется, определяется диссоциированное развитие плодов;

III стадия - возникают прогрессирующие нарушения ППК, вплоть до критических, у одного или обоих плодов;

IV стадия - водянка у плода-реципиента;

V стадия - антенатальная гибель одного или обоих плодов. При гибели одного из плодов монохориальной двойни через некоторое время неизбежно происходит гибель и второго близнеца.

Рис. 31.3. Схема развития фето-фетального трансфузионного синдрома: 1 - артериоартериальные анастомозы; 2 - артериовенозные анастомозы; 3 - вено-венозные анастомозы

(Williams Obstetrics, 2010)

Первые клинические признаки синдрома фето-фетальной трансфузии могут появляться уже в конце I триместра беременности. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при его развитии до 25 нед. Крайней степенью синдрома является ситуация, когда формируется обратный кровоток от плода-реципиента к плоду-донору, синдром обратной артериальной перфузии, в результате чего развивается так называемый «акардиальный монстр»: у плодадонора последовательно нарушаются рост, развитие сердца, черепа, мозга, лица, верхних и

456

Источник KingMed.info

нижних конечностей (рис. 31.4). Исход такой беременности зависит от выраженности фетофетальной трансфузии и степени ЗВУР плода-реципиента.

При отсутствии лечения наблюдается внутриутробная гибель плодов. Патогенетическим методом лечения является применение фетальной хирургии - лазерной коагуляции анастомозов плаценты, которая приводит к выживанию одного из плодов в 75-80% случаев и к выживанию двух плодов из двойни в 60% случаев. Одним из осложнений данной операции является септостомия (нарушение целостности амниотической перегородки), в результате чего монохориальная диамниотическая двойня становится моно-хориальной моноамниотической, и возрастает риск переплетения пуповин плодов. Симптоматическими методами терапии являются амниоцентез (ам-ниодренивание) и септостомия, позволяющие пролонгировать беременность на несколько недель до достижения срока жизнеспособности плодов. При наличии плода «акардиального монстра» выполняется коагуляция его пуповины.

Рис. 31.4. Схема формирования «акардиального монстра» (Williams Obstetrics, 2010)

При монозиготной моноамниотической двойне резко возрастает частота пороков развития плодов и сиамских близнецов (рис. 31.5). Сращение близнецов возможно в области грудной клетки (торакопаги), пупка и хряща мечевидного отростка (омфалопаги), черепа (краниопаги) и других частей тела. Диагностика осуществляется с помощью УЗИ, в том числе в I триместре беременности, для подтверждения диагноза применяется МРТ. Прогноз зависит от возможности хирургического разделения близнецов, при выявлении сиамских близнецов в ранние сроки беременность прерывают.

Особенности течения и ведения родов. Частота оперативного родоразре-шения при многоплодной беременности составляет от 41 до 63%, что связано с высокой частотой осложненного течения настоящей беременности. При многоплодии в 20% случаев наблюдается тазовое предлежание первого плода и в 35-40% случаев - поперечное или косое положение второго и последующих плодов (рис. 31.6). Плановое КС необходимо выполнять при беременности тройней и большим количеством плодов, при тазовом предлежании первого плода из двойни и поперечном или косом положении второго плода

457

Источник KingMed.info

у первородящих женщин, при ПлН, сопровождающейся развитием синдрома ЗВУР плодов и нарушением гемодинамики в маточных артериях и в артерии пуповины (при любом типе хориальности), при монохориальной моноамнио-тической двойне в сроке 34 нед для исключения коллизии с пуповинами, при наличии сросшихся близнецов после 26 нед беременности.

Рис. 31.5. Сросшиеся близнецы (сиамские): 1 - вентральные; 2 - дорсальные; 3 - ростральные; 4 - каудальные; 5 - латеральные; 6 - омфалопаги; 7 - торакопаги; 8 - цефалопаги; 9 - ишиопаги; 10 - парапаги дипрозопы; 11 - парапаги дицефалы; 12 - краниопаги; 13 - рахипаги; 14 - пигопаги

(Williams Obstetrics, 2010)

Рис. 31.6. Варианты расположения плодов при двойне

Роды через естественные родовые пути возможны при спонтанном наступлении беременности двойней, преимущественно дихориальном типе плацен-тации, недиссоциированном развитии плодов, отсутствии ПлН, продольном

положении плодов с головным предлежанием первого плода, зрелой шейке матки. Среди осложнений родового акта наблюдаются преждевременное и раннее излитие ОВ, выпадение пуповины и мелких частей плода, вследствие перерастяжения матки возможно развитие слабости родовой деятельности и гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. При тазовом предлежании первого плода и головном второго возможно развитие коллизии плодов - сцепления их головками, что требует экстренного родоразрешения путем КС

(рис. 31.7).

458

Источник KingMed.info

Рис. 31.7. Коллизия головок при двойне

Роды необходимо вести под постоянным кардиомониторным контролем состояния плодов. Обезболивание многоплодных родов не отличается от такового при одноплодной беременности. Во II периоде родов необходима профилактика слабости родовой деятельности внутривенным капельным введением 5 ЕД окситоцина. После рождения первого плода следует наложить зажим на материнский конец пуповины во избежание кровопотери второго плода. При возобновлении схваток производят амниотомию вторым плодом. С целью профилактики кровотечения в III родовом и раннем послеродовом периоде после рождения второго плода следует применить внутривенное болюсное введение 1 мл метилэргометрина и внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина. С целью профилактики кровотечения при многоплодии целесообразно использовать также карбетоцин.

Профилактика многоплодной беременности. В настоящее время при применении ЭКО в ведущих мировых и российских центрах ЭКО преобладающей практикой является подсадка не более двух эмбрионов. Тем не менее при медикаментозной стимуляции овуляции возможно развитие тройни и беременности бóльшим количеством плодов. Для вынашивания беременности до срока жизнеспособности плодов в этом случае возможно выполнение редукции одного или нескольких плодов до двойни. Процедура редукции применяется в I триместре беременности под ультразвуковым контролем по желанию пациентки при отсутствии противопоказаний.

Контрольные вопросы

1.Сформулируйте определение понятий «однояйцевая» (монозиготная) и «двуяйцевая» (дизиготная) двойня.

2.Назовите методы диагностики многоплодной беременности.

3.Каковы особенности течения и ведения беременности при дихориальной двойне?

4.Каковы особенности течения и ведения беременности при монохориальной двойне?

5.Сформулируйте определение понятия «синдром фето-фетальной трансфузии».

6.Каковы показания к кесареву сечению при многоплодии?

7.Каковы особенности ведения родов через естественные родовые пути при многоплодной беременности?

8.Назовите принципы профилактики многоплодной беременности.

459

Источник KingMed.info

Глава 32. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ НЕКОТОРЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 32.1. Миома матки и беременность

Код по МКБ-10: D25.0 Лейомиома матки

Миома матки (синонимы: фибромиома, лейомиома) - доброкачественная гормонозависимая опухоль, растущая из незрелых миоцитов мышечной оболочки сосудов. Миома матки во время беременности встречается в 0,5-6% наблюдений. Увеличение узлов миомы матки во время беременности связано с процессами гиперплазии и гипертрофии миоцита.

Более 70% беременных с миомой матки старше 35 лет и половина из них - первобеременные.

В последние годы увеличилось количество миомэктомий, выполняемых перед планируемой беременностью, что создает опасность разрыва матки при последующей беременности и родах. Разрыв матки после миомэктомии составляет менее 1%, происходит чаще в III, реже во II триместре беременности и приводит к грозным осложнениям (кровотечение, гибель плода, гистерэктомия). Именно поэтому рубец на матке после миомэктомии требует особой настороженности при ведении беременности и родов. Клинические проявления (боли) часто имеют стертый, невыраженный характер, так как механизм разрыва - гистопатический. Болевой синдром при несостоятельном рубце могут ошибочно расценивать как угрозу прерывания беременности. УЗИ для оценки рубца при беременности не всегда информативно, особенно при локализации его на задней стенке.

При разрыве матки по рубцу требуется экстренная операция, удаление плода, ушивание разрыва матки или субтотальная гистерэктомия (рис. 32.1).

Рис. 32.1. Разрыв матки в 34 нед беременности после лапароскопической миомэктомии в анамнезе (диаметр узла 5 см). Выполнено кесарево сечение и субтотальная гистерэктомия

460